定量吸入器を用いたトレプロスチニル投与
トレプロスチニルは定量吸入器を用いて投与することができる。このような投与は患者の自律性を高める。トレプロスチニルを含有する医薬製剤を含んだ定量吸入器を含むキットも開示される。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願との相互参照
本願は、その全体が参照により本明細書に組み込まれる、２００６年５月１５日出願の米国仮出願第６０／８０００１６号に対する優先権を主張する。
【０００２】
発明の分野
本願は、治療処置のための方法およびキット、より特定すれば、定量吸入器を用いたトレプロスチニルの投与を伴う治療法および関連キットに関する。
【０００３】
発明の背景
全ての血液は、何よりも酸素を補給するために、肺循環を介して肺の中を通るが、その酸素は、体循環を介してその他の身体部分周辺にある血液流路に配分される。両循環を通る流れは正常な状況では等しいが、肺循環中にその流れに加わる抵抗は、体循環の抵抗よりは一般にはるかに小さい。肺血流に対する抵抗が増加すると、その循環における圧力は、任意の特定の流れに対して増大する。前記の状態を、肺高血圧（ＰＨ）と称する。一般には、肺高血圧は、同じ標高に居住し、同様の活動に従事している大多数の人々に相応しい正常範囲を超えた圧力の観察により規定される。
【０００４】
肺高血圧は種々の理由により起こり得るものであり、肺高血圧の各種構成要素が、最新のＷＨＯ協定に従って、臨床的および病理的根拠に基づいて５種の区分に分類された。例えば、Simonneau G., et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43(12 Suppl S):5S-12Sを参照されたい。肺高血圧は、肺塞栓による血流障害、肺の中を通過した後の血液を扱う際の心弁もしくは心筋の機能障害、肺疾患もしくは高い標高による肺胞低酸素症に対する反射応答としての肺血管内径の減少、または先天異常における血液のバイパス化や肺組織の外科的除去などの血管容量と必須血流との不適合など、明白または説明可能な抵抗増加の兆候であり得る。加えて、ＨＩＶなどのある種の感染症および門脈圧亢進症を伴う肝疾患も、肺高血圧の原因になり得る。膠原血管病などの自己免疫疾患も、肺血管の狭窄をしばしば起こし、相当数の肺高血圧患者の一因となる。抵抗増加の原因が未だ説明できない肺高血圧の症例の残りは、特発性（原発性）肺高血圧（ｉＰＡＨ）と定義され、続発性肺高血圧の原因を除くことにより、その後で診断され、大多数の例では骨形成タンパク質受容体−２遺伝子の遺伝子突然変異に関係している。特発性肺動脈高血圧の症例は、肺高血圧専門の大型施設で療養している患者の約４０％という認識可能な割合を構成する傾向がある。最も一般的な患者の約６５％が女性および若年の成人であるが、子供および５０歳過ぎの患者にも発症してきた。診断時からの平均余命は、特別の処置をしなければ短く、約３〜５年であるが、診断プロセスの特質によっては、自然寛解および寿命延長の報告を時折期待することができる。しかし、一般的に、疾患は失神を経て容赦なく進行し、右心不全および死が突然襲ってくることが非常に多い。
【０００５】
肺高血圧とは、肺動脈圧（ＰＡＰ）の正常レベルを超えた上昇に付随する状態を指す。人間では、通常の平均ＰＡＰは約１２〜１５ｍｍＨｇである。一方、肺高血圧は、右心カテーテル測定で評価した場合、２５ｍｍＨｇを超える平均ＰＡＰと定義することができる。肺動脈圧は、重度型の肺高血圧では全身圧レベルに達する恐れがあり、またはそれを凌ぐ恐れさえある。肺静脈うっ血のために、即ち左心不全または左心弁機能不全においてＰＡＰが著しく増加すると、血漿は、毛細血管から肺間質および肺胞中に脱け出ることができる。その結果、肺中での体液蓄積（肺浮腫）が起こり、それに伴って、一部の症例では致命的にもなり得る肺機能の低下を起こす恐れがある。しかし、肺浮腫は、この疾患の他の全ての構成要素において、肺血管変化による肺高血圧の重度の場合でさえも特徴とは限らない。
【０００６】
肺高血圧には、急性の場合も慢性の場合もあり得る。急性肺高血圧は、低酸素症（高所病におけるような）、アシドーシス、炎症または肺塞栓などの状態が引き金となり得る、肺血管の平滑筋の収縮を一般的原因とする潜在的に可逆的な現象であることもよくある。慢性肺高血圧は、肺血管の断面積の減少を起こす肺血管系の大きな構造変化を特徴とする。これの原因には、例えば、慢性低酸素症、血栓塞栓症、膠原血管病、左右短絡による過剰肺循環、ＨＩＶ感染症、門脈圧亢進症、または遺伝子突然変異と特発性肺動脈高血圧におけるような未知の原因との併発がなり得る。
【０００７】
肺高血圧は、成人呼吸窮迫症候群（「ＡＲＤＳ」）および新生児持続性肺高血圧（「ＰＰＨＮ」）などの幾つかの生命に危険を及ぼす臨床症状に関与してきた。Zapol et al., Acute Respiratory Failure, p.241-273, Marcel Dekker, New York (1985); Peckham, J. Ped. 93: 1005 (1978). 主に満期出産乳児が罹る疾患のＰＰＨＮは、肺血管抵抗の上昇、肺動脈高血圧、および新生児心臓の動脈管開存および卵円孔開存による血液の左右短絡を特徴とする。致死率は１２〜５０％の範囲にある。Fox, Pediatrics 59:205 (1977); Dworetz, Pediatrics 84:1 (1989). 肺高血圧は、「肺性心」または肺性心疾患の名で知られている潜在的に致死性の心臓病も最終的に発症する恐れがある。Fishman, “Pulmonary Diseases and Disorders” 2nd Ed., McGraw-Hill, New York (1988).
【０００８】
現状では、定量吸入器などの小型吸入装置を用いて投与することのできる、肺高血圧に対する治療薬は存在しない。
【０００９】
発明の概要
一実施形態は、定量吸入器(a metered dose inhaler)を用いてトレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を対象に投与することを含む、トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を、それを必要とする対象に送達する方法である。
【００１０】
別の実施形態は、定量吸入器を用いてトレプロスチニルもしくはその誘導体または医薬として許容可能なその塩を、それを必要とする対象に投与することを含む、肺高血圧を処置する方法である。
【００１１】
更に別の実施形態は、トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩を含有する、医薬製剤を含んだ定量吸入器を含むキットである。
【００１２】
更にまた別の実施形態は、対象における肺高血圧を処置するキットであって、（ｉ）トレプロスチニルもしくはその誘導体または医薬として許容可能なその塩の有効量、（ｉｉ）定量吸入器、（ｉｉｉ）肺高血圧の処置に用いる使用説明書を含むキットである。
【００１３】
定量吸入器を用いたトレプロスチニルの投与によって、肺高血圧患者などの患者は高度の自律性を得ることができる。
【図面の簡単な説明】
【００１４】
【図１】定量吸入器（ＭＤＩ−ＴＲＥ）で投与するプラセボ（白丸）、トレプロスチニル３０μｇ（三角）、トレプロスチニル４５μｇ（四角）またはトレプロスチニル６０μｇ（黒丸）を吸入した後の血行動態の肺および全身の変化を示す図である。トレプロスチニル１回の短い吸入が、ＭＤＩ−ＴＲＥ４５μｇおよび６０μｇの用量で、１２０分の観察期間を超えて続く、ＰＡＰおよびＰＶＲの持続的減少を誘発した。全身動脈の圧力および抵抗は有意な影響を受けなかった。ＰＡＰ＝平均肺動脈圧、ＰＶＲ＝肺血管抵抗、ＳＡＰ＝平均全身動脈圧、ＳＶＲ＝全身血管抵抗。データは平均値±標準誤差（ＳＥＭ）として示してある。
【図２】定量吸入器で投与するプラセボ（白丸）、トレプロスチニル３０μｇ（三角）、トレプロスチニル４５μｇ（四角）またはトレプロスチニル６０μｇ（黒丸）の吸入で誘発された血行動態の変化を示す図である。トレプロスチニルは、心拍出量の持続的増加を誘発した。心拍数は、体循環へのＭＤＩ−ＴＲＥの低溢出量の兆候としてむしろ変化しなかった。ガス交換は負の影響を受けなかった。ＣＯ＝心拍出量、ＨＲ＝心拍数、ＳａＯ２＝動脈血酸素飽和度、ＳｖＯ２＝中心静脈血酸素飽和度。データは平均値±ＳＥＭとして示してある。
【図３】定量吸入器を用いたトレプロスチニル吸入後１２０分の観察期間に対して計算した、肺血管抵抗（ＰＶＲ）の変化に対する曲線下面積を示す図である。ＰＶＲは、トレプロスチニル吸入により顕著に低下した。高い方の２用量を用いた経時的な肺血管拡張の増加は、より持続的な経時的効果に主に依存している。データは平均値±９５％信頼区間として示してある。
【図４】多種類不活性ガス排泄技法で測定した換気・血流均等性を明示する図である。以前よりガス交換障害のある患者５名（ＴＲＥ３０μｇ、ｎ＝２；ＴＲＥ４５μｇ、ｎ＝１；ＴＲＥ６０μｇ、ｎ＝２）に対して、換気・血流比の変化を調べた。患者全員が、かなりの基準バイパス流を示した。バイパス流および低Ｖ／Ｑ領域は、定量吸入器（ＭＤＩ−ＴＲＥ）を用いた一酸化窒素（ＮＯ）吸入またはトレプロスチニル吸入によって有意に変化しなかった。トレプロスチニルを高濃度に投与したＭＤＩ−ＴＲＥは、換気・血流均等性およびガス交換に負の影響を及ぼさなかった。データは平均値±９５％信頼区間として示してある。
【図５】吸入したトレプロスチニル対イロプロストに対する肺血管抵抗（ＰＶＲ）の応答として、時期効果を示す図である。ａ）トレプロスチニルの１回目吸入（ｎ＝２２）対イロプロストの１回目吸入（ｎ＝２２）、ｂ）トレプロスチニルの２回目吸入（ｎ＝２２）対イロプロストの２回目吸入（ｎ＝２２）。トレプロスチニルによるＰＶＲ減少は、イロプロストと比較して遅延し、かつ持続した。第１期間からのキャリーオーバー効果のために、第２期間では両薬物の効果が短縮されているように見えた。データは、基準値に対する比率（％）（平均値±９５％信頼区間）として示してある。
【図６】トレプロスチニル対イロプロストの吸入に対するＰＶＲおよび全身動脈圧（ＳＡＰ）の応答として、用量効果を示す図である。ａ）イロプロスト７．５μｇ（６分で）対トレプロスチニル７．５μｇ（６分）の吸入（ｎ＝１４、無作為化した順で）。ｂ）イロプロスト７．５μｇ（６分）対トレプロスチニル１５μｇ（６分）の吸入（ｎ＝１４、無作為化した順で）。ｃ）イロプロスト７．５μｇ（６分で）対トレプロスチニル１５μｇ（３分）の吸入（ｎ＝１６、無作為化した順で）。データは、基準値に対する比率（％）（平均値±９５％信頼区間）として示してある。イロプロストは黒丸、トレプロスチニルは白三角。
【図７】トレプロスチニル対イロプロストの吸入に対する血行動態応答を示す図である。無作為化した順で両薬物を吸入した患者ｎ＝４４のデータを基準値に対する比率（％）（平均値±９５％信頼区間）として示す。ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＰＡＰ、平均肺動脈圧；ＳＡＰ、平均全身動脈圧；ＣＯ、心拍出量。
【図８】プラセボに対するトレプロスチニル吸入後の薬物動態を示す図である。プラセボまたは３０μｇ、６０μｇもしくは９０μｇ用量のトレプロスチニルを吸入した（平均値±９５％信頼区間）。ＰＶＲの最大減少は全ての用量に対して同等であった。肺血管拡張（ＰＶＲの減少）の持続期間は用量依存的であるように見えた。ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＰＡＰ、平均肺動脈圧；ＳＡＰ、平均全身動脈圧；ＣＯ、心拍出量；ＳａＯ２、動脈血酸素飽和度；ＳｖＯ２＝混合静脈血酸素飽和度。
【図９】プラセボ曲線とトレプロスチニル曲線との間の面積（ＡＢＣ）を示す図である。各ＡＢＣは、ＴＲＥまたはプラセボ吸入後の期間３時間に対して血行動態パラメーターの相対変化から計算した（平均値±９５％信頼区間）。ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＰＡＰ、平均肺動脈圧；ＳＡＰ、平均全身動脈圧；ＳＶＲ、全身血管抵抗。
【図１０】トレプロスチニル１５μｇの吸入に対する血行動態応答を示す図である。トレプロスチニル濃度の増加による吸入時間。１パルスのエアゾールを６秒毎に発生した。ＴＲＥエアゾールを１００μｇ／ｍｌ（１８パルス；ｎ＝６）、２００μｇ／ｍｌ（９パルス；ｎ＝６）、６００μｇ／ｍｌ（３パルス；ｎ＝２１）、１０００μｇ／ｍｌ（２パルス；ｎ＝７）および２０００μｇ／ｍｌ（１パルス；ｎ＝８）の濃度で吸入した。プラセボデータは図８に対応する。データは平均値±９５％信頼区間として示してある。ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＰＡＰ、平均肺動脈圧；ＳＡＰ、平均全身動脈圧；ＣＯ、心拍出量。
【図１１】プラセボ曲線と、吸入時間を最小限にするために濃度を増加させながら投与したトレプロスチニル１５μｇに対する各応答との間の面積を示す図である。血行動態パラメーターの相対変化の平均値±ＳＥＭ（観察時間１２０分）。ＰＡＰ、肺動脈圧；ＳＡＰ、全身動脈圧；ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＣＯ、心拍出量；ＳａＯ２、全身動脈血酸素飽和度；ＳｖＯ２＝肺動脈血酸素飽和度。
【図１２】単回吸入後のトレプロスチニルの薬物動態を示す図である。トレプロスチニル３０μｇ、６０μｇ、９０μｇまたは１２０μｇ吸入後のトレプロスチニル血漿濃度（吸入期間６分；実験は図８および９に示したものに対応する）。誤差棒付きのデータは平均値±ＳＥＭを表わす。
【００１５】
発明の詳細な説明
別途明記しない限り、本明細書で使用する用語「ａ」または「ａｎ」は、「１つまたは複数」を意味するものとする。
【００１６】
本願は、参照によりVoswinckel R, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48:1672-1681の全体を本明細書に組み込む。
【００１７】
本発明者等は、定量吸入器などの小型吸入装置を用いた少数回の単一吸入で、トレプロスチニルの治療有効用量を投与できることを発見した。更に、本発明者等は、このような投与が、目立った副作用を起こさない、特に、体血圧および体循環に関わる目立った副作用が全くなく、またガス交換の不良または途絶もないことも発見した。
【００１８】
したがって、本発明の一実施形態は、定量吸入器を用いてトレプロスチニル、その誘導体、または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を含んだ製剤を対象に投与することを含む、トレプロスチニルの治療有効量を、それを必要とする人間などの対象に送達する方法である。トレプロスチニルは、トレプロスチニルで処置できる、喘息、肺高血圧、末梢血管障害、肺線維症などの病状または疾患に罹っている対象に、定量吸入器を介して投与することができる。
【００１９】
本発明の別の実施形態は、定量吸入器を用いてトレプロスチニルもしくはその誘導体、または医薬として許容可能な塩を、それを必要とする人間などの対象に投与することを含む、肺高血圧を処置する方法である。
【００２０】
トレプロスチニル、または９−デオキシ−２’，９−α−メタノ−３−オキサ−４，５，６−トリノル−３，７−（１’３’−インターフェニレン）−１３，１４−ジヒドロプロスタグランジンＦ１は、米国特許第４３０６０７５号に最初に記載されたプロスタサイクリン類縁体である。米国特許第５１５３２２２号には、肺高血圧を処置するためのトレプロスチニルの使用が記載されている。トレプロスチニルは、静脈内経路ならびに皮下経路について認可されているが、皮下経路は、連続式静脈カテーテルに付随する敗血事故を回避している。米国特許第６５２１２１２号および第６７５６０３３号には、肺高血圧、末梢血管障害ならびに他の疾患および病状を処置するための、吸入によるトレプロスチニルの投与が記載されている。米国特許第６８０３３８６号には、肺、肝臓、脳、すい臓、腎臓、前立腺、乳房、結腸および頭頚部癌などの癌を処置するためのトレプロスチニルの投与が開示されている。米国特許出願公開第２００５／０１６５１１１号には、虚血病変部のトレプロスチニル処置が開示されている。米国特許第７１９９１５７号は、トレプロスチニル処置が腎機能を改善することを開示している。米国特許出願公開第２００５／０２８２９０３号には、神経障害性足部潰瘍のトレプロスチニル処置が開示されている。２００７年２月９日出願の米国仮出願第６０／９００３２０号には、肺線維症のトレプロスチニル処置が開示されている。
【００２１】
用語「酸誘導体」は、Ｃ１〜４アルキルのエステルおよびアミドを、窒素が１個または２個のＣ１〜４アルキル基で置換されていてもよいアミドを含めて記載するために、本明細書で使用されている。
【００２２】
本発明は、トレプロスチニルもしくはその誘導体または医薬として許容可能なその塩を使用する方法も包含する。一実施形態では、ある方法では、ＲＥＭＯＤＵＬＩＮ（登録商標）の商品名で現在市販されているトレプロスチニルナトリウムを使用する。ＦＤＡは、投薬濃度１．０ｍｇ／ｍＬ、２．５ｍｇ／ｍＬ、５．０ｍｇ／ｍＬおよび１０．０ｍｇ／ｍＬの注射による肺動脈高血圧の処置のために、トレプロスチニルナトリウムを認可している。トレプロスチニルナトリウムの化学構造式は次の通りである。
【００２３】
【化１】
【００２４】
トレプロスチニルナトリウムは、化学名：（ａ）［（１Ｒ，２Ｒ，３ａＳ，９ａＳ）−２，３，３ａ，４，９，９ａ−ヘキサヒドロ−２−ヒドロキシ−１−［（３Ｓ）−３−ヒドロキシオクチル］−１Ｈ−ベンズ［ｆ］インデン−５−イル］オキシ］酢酸、または（ｂ）９−デオキシ−２’，９−α−メタノ−３−オキサ−４，５，６−トリノル−３，７−（１’，３’−インターフェニレン）−１３，１４−ジヒドロプロスタグランジンＦ1によって呼称されることもある。トレプロスチニルナトリウムは、ＵＴ−１５、ＬＲＸ−１５、１５ＡＵ８１、ＵＮＩＰＲＯＳＴ（商標）、ＢＷ Ａ１５ＡＵおよびＵ−６２８４０としても知られている。トレプロスチニルナトリウムの分子量は３９０．５２であり、その実験式はＣ23Ｈ34Ｏ5である。
【００２５】
ある種の実施形態では、トレプロスチニルは、１種または複数の付加的な活性剤と組み合わせて投与することができる。幾つかの実施形態では、このような１種または複数の付加的な活性剤は、定量吸入器を用いてトレプロスチニルと共に投与することもできる。更に幾つかの実施形態では、このような１種または複数の付加的な活性剤は、トレプロスチニルとは別々に投与することができる。トレプロスチニルと組み合わせて投与することができる特定の付加的活性剤は、その処置または予防のためにトレプロスチニルを投与する特定の疾患または病状に依存し得る。幾つかの症例では、該付加的活性剤には、カルシウムチャンネル遮断剤、ホスホジエステラーゼ阻害剤、内皮拮抗剤または抗血小板剤などの心血管作動剤がなり得る。
【００２６】
本発明は、トレプロスチニルの生理的に許容可能な塩、ならびに本発明の薬理活性化合物の調製に使用し得る、トレプロスチニルの生理的に許容できない塩を使用する方法まで展開されている。
【００２７】
用語「医薬として許容可能な塩」とは、トレプロスチニルの無機塩基、有機塩基、無機酸、有機酸、または塩基性もしくは酸性のアミノ酸との塩を指す。無機塩基の塩には、例えば、ナトリウムやカリウムのアルカリ金属、カルシウム、マグネシウムなどのアルカリ土類金属またはアルミニウム、およびアンモニアの塩がなり得る。有機塩基の塩には、例えば、トリメチルアミン、トリエチルアミン、ピリジン、ピコリン、エタノールアミン、ジエタノールアミンおよびトリエタノールアミンの塩がなり得る。無機酸の塩には、例えば、塩酸、ヒドロホウ酸、硝酸、硫酸およびリン酸の塩がなり得る。有機酸の塩には、例えば、ギ酸、酢酸、トリフルオロ酢酸、フマル酸、蓚酸、乳酸、酒石酸、マレイン酸、クエン酸、コハク酸、リンゴ酸、メタンスルホン酸、ベンゼンスルホン酸およびｐ−トルエンスルホン酸の塩がなり得る。塩基性アミノ酸の塩には、例えば、アルギニン、リジンおよびオルニチンの塩がなり得る。酸性アミノ酸の塩には、例えば、アスパラギン酸およびグルタミン酸の塩を挙げることができる。四級アンモニウム塩は、例えば、塩化、臭化およびヨウ化メチル、エチル、プロピルおよびブチルなどのハロゲン化低級アルキルと、硫酸ジアルキルと、塩化、臭化およびヨウ化デシル、ラウリル、ミリスチルおよびステアリルなどの長鎖ハロゲン化物と、ならびに臭化ベンジルおよびフェネチルなどのハロゲン化アラルキルとの反応により、形成することができる。
【００２８】
医薬として許容可能な好ましい塩は、例えば米国特許出願公開第２００５００８５５４０号に開示されている。
【００２９】
トレプロスチニルは吸入により投与することができるが、吸入とは、本脈絡においては、活性成分または活性成分の組合せの呼吸経路を介した送達を指し、当該対象は、対象の鼻や口などの対象の気道を介して活性成分（複数も）を必要としている。
【００３０】
本脈絡における定量吸入器とは、トレプロスチニルなどの呼吸器用薬物の定量またはボーラス量を肺へ送達できる装置を意味する。吸入装置の一例には、加圧式定量吸入器、即ち、クロロフルオロカーボン（ＣＦＣ）および／またはハイドロフルオロアルカン（ＨＦＡ）の溶液中にある呼吸器用薬物の溶液および／または懸濁液から吸入用エアゾール雲霧を生成する装置がなり得る。
【００３１】
該吸入装置には、乾燥粉末吸入器もなり得る。このような場合には、呼吸器用薬物が、粒子サイズが直径１０μｍ未満または直径５μｍ未満の普通は粉末形態の固体製剤として吸入される。
【００３２】
定量吸入器はソフトミスト吸入器(a soft mist inhaler)（ＳＭＩ）でもよく、その場合、呼吸器用薬物を含有するエアゾール雲霧は、呼吸器用薬物を含有する溶液を１個のノズルまたは一連のノズルの中を通過させることにより、生成することができる。エアゾール生成は、ＳＭＩにおいて、例えば機械的、電気機械的または熱機械的プロセスにより実現することができる。ソフトミスト吸入器の例には、Ｒｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）吸入器（Ｂｏｅｒｉｎｇｅｒ Ｉｎｇｅｌｈｅｉｍ ＧｍｂＨ）、ＡＥＲｘ（登録商標）吸入器（Ａｒａｄｉｇｍ Ｃｏｒｐ．）、Ｍｙｓｔｉｃ（商標）吸入器（Ｖｅｎｔａｉｒａ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ，Ｉｎｃ）およびＡｉｒａ（商標）吸入器（Ｃｈｒｙｓａｌｉｓ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｅｄ）が挙げられる。ソフトミスト吸入器の技術に関する総説については、例えばM. Hindle, The Drug Delivery Companies Report, Autumn/Winter 2004, pp.31-34を参照されたい。ＳＭＩ用のエアゾールは、医薬として許容可能な賦形剤を更に含有する呼吸器用薬物の溶液から生成することができる。本事例では、呼吸器用薬物は、トレプロスチニル、その誘導体、または医薬として許容可能なその塩であり、ＳＭＩ中で溶液として製剤化することができる。該溶液は、例えば、水、エタノールまたはそれらの混合液中のトレプロスチニルの溶液とし得る。トレプロスチニル含有エアゾール粒子の直径は、約１０ミクロン未満、または約５ミクロン未満、または約４ミクロン未満であることが好ましい。
【００３３】
定量吸入器中で使用する溶液などのエアゾール製剤におけるトレプロスチニルの濃度は、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌ、または約８００μｇ／ｍｌ〜約２２００μｇ／ｍｌ、または約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌの範囲とすることができる。
【００３４】
単回イベントで定量吸入器を用いて投与することのできるトレプロスチニルの用量は、約１５μｇ〜約１００μｇ、または約１５μｇ〜約９０μｇ、または約３０μｇ〜約９０μｇ、または約３０μｇ〜約６０μｇとすることができる。
【００３５】
単回イベントでのトレプロスチニルの投与は、限られた回数の患者による呼吸で実施することができる。例えば、２０回以下の呼吸、または１０回以下の呼吸、または５回以下の呼吸でトレプロスチニルを投与することができる。好ましくは、３回、２回または１回の呼吸でトレプロスチニルを投与する。
【００３６】
単回投与イベントの全時間は、５分未満または１分未満または３０秒未満とすることができる。
【００３７】
トレプロスチニルは、１日当たり１回または１日当たり数回投与することができる。
【００３８】
幾つかの実施形態では、肺高血圧の処置法は、シルデナフィル、タダラフィル、カルシウムチャンネル遮断剤（ジルチアゼム、アムロジピン、ニフェジピン）、ボセンタン、シタキセンタン、アンブリセンタンおよび医薬として許容可能なそれらの塩からなる群から選択される、少なくとも１種の補助剤を投与することを更に含むことができる。幾つかの実施形態では、該補助剤はトレプロスチニル製剤中に含めることができ、したがって、定量吸入器を用いてトレプロスチニルと同時に投与することができる。幾つかの実施形態では、該補助剤は、トレプロスチニルと別々に投与することができる。幾つかの実施形態では、定量吸入器を用いた吸入により投与されるトレプロスチニルの他に、静注プロスタサイクリン（フローラン）、静注イロプロスト、または静注もしくは皮下注トレプロスチニルの施用を行うことができる。
【００３９】
本発明は、トレプロスチニル、その誘導体、または医薬として許容可能なその塩を含有する医薬製剤を含んだ定量吸入器を含むキットも提供する。このようなキットは、トレプロスチニルを吸入するための定量吸入器の使用法に関する使用説明書を更に含む。このような使用説明書は、例えば、患者の呼吸の調整法および吸入器の作動に関する情報を含むことができる。該キットは、喘息、肺高血圧、末梢血管障害または肺線維症などのトレプロスチニルで処置できる疾患または病状に罹っている、人間などの対象により使用することができる。
【００４０】
幾つかの事例では、該キットは、肺高血圧を処置するためのキットであり、（ｉ）トレプロスチニルもしくはその誘導体、または医薬として許容可能なその塩を含有する医薬製剤を含んだ定量吸入器、および（ｉｉ）肺高血圧を処置する際にトレプロスチニルを含んだ定量吸入器を使用するための使用説明書を含むキットである。
【００４１】
本明細書で使用する場合、「使用するための使用説明書」という語句は、吸入により肺高血圧を処置するために、トレプロスチニルもしくはその誘導体、または医薬として許容可能なその塩を投与することに関する、ＦＤＡ指令の任意のラベル、使用説明書またはパッケージ内挿入書きを意味するものとする。使用するための使用説明書は、例えば、それだけに限らないが、肺高血圧の兆候、トレプロスチニルで軽減できる肺高血圧付随の個別症状の確認、肺高血圧に罹っている対象に対する推奨投与量、ならびに個人の呼吸調整および定量吸入器の作動に関する教示を含んでもよい。
【００４２】
本発明は、以下の実施例によってより詳細に例示することができるが、本発明はそれに限定されないと理解されたい。
【実施例１】
【００４３】
数秒で送達される吸入トレプロスチニルの急性安全性、許容性および血行動態効果に関する非盲検試験
ソフトミスト吸入器により数秒で投与した吸入トレプロスチニル（ＳＭＩ−ＴＲＥ）の安全性、許容性および肺血管拡張効力を決定するために、右心カテーテル検査中での血管拡張剤急性投与に関する試験を行った。この試験から、全身性副作用およびガス交換途絶がない状態で、ＳＭＩ−ＴＲＥの肺血行動態に対する好ましい長期持続的効果の証拠が得られた。
【００４４】
概要
吸入一酸化窒素（２０ｐｐｍ、ｎ＝４５）および吸入トレプロスチニルナトリウム（ＴＲＥ、ｎ＝４１）またはプラセボ（ｎ＝４）を、右心カテーテル検査中に１回投与した。ＴＲＥは、Ｒｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）ＳＭＩから２回の呼吸（エアゾール濃度１０００μｇ／ｍｌ、用量３０μｇ、ｎ＝１２）、３回の呼吸（１０００μｇ／ｍｌ、４５μｇ、ｎ＝９）、または２回の呼吸（２０００μｇ／ｍｌ、６０μｇ、ｎ＝２０）で送達させた。肺血行動態および血中ガスは所定の時点で測定し、ＴＲＥ投与後の観察時間は１２０分であった。３０μｇ、４５μｇおよび６０μｇのＴＲＥ用量は、肺血管抵抗（ＰＶＲ）をそれぞれ基準値の８４．４±８．７％、７１．４±１７．５％および７７．５±７．２％へ低下させた（平均値±９５％信頼区間）。プラセボ、３０μｇ、４５μｇおよび６０μｇＴＲＥのＰＶＲに対する１２０分曲線下面積は、それぞれ１２３０±１３１０、−８７０±９４０、−２４５０±２０７０および−２０００±９００分％であった。高い方の用量２点の単回吸入によるＰＶＲ低下は、１２０分の観察期間を超えて持続した。体血管抵抗および体血圧の低下は無視し得る程度であり、ＳＭＩ−ＴＲＥの高い肺選択性を示した。ガス交換障害のある患者５名において多種類不活性ガス排泄技法で評価した換気・血流均等性は、吸入一酸化窒素または未処置と比較して、ＳＭＩ−ＴＲＥ後に有意差がなかったので、肺内選択性もＳＭＩ−ＴＲＥにより得られた。有意な副作用も認められなかった。
【００４５】
結論：定量吸入器を用いた呼吸２〜３回での吸入トレプロスチニルの急性投与は、安全であり、良好に許容され、強力で持続的な選択的肺換気を誘発した。
【００４６】
方法および患者
中度から重度の前毛細管性肺高血圧の患者総数４５名が登録された。患者の特性は、女性対男性比（ｆ／ｍ）＝２９／１６、年齢５９±２．３歳、肺動脈圧（ＰＡＰ）４５±１．８ｍｍＨｇ、肺血管抵抗（ＰＶＲ）７４３±５２ｄｙｎｅ・ｓ・ｃｍ-5、肺動脈楔入圧（ＰＡＷＰ）８．６±０．５ｍｍＨｇ、中心静脈圧（ＣＶＰ）６．４±０．７ｍｍＨｇ、心拍出量（ＣＯ）４．５±０．２ｌ／分、中心静脈血酸素飽和度（ＳｖＯ２）６２．３±１．２ｍｍＨｇ（平均値±標準誤差）であった。疾患の原因は、特発性ＰＡＨ（ｉＰＡＨ）（ｎ＝１３）、他のＰＡＨ（ｎ＝１１）、慢性血栓塞栓性肺高血圧（ＣＴＥＰＨ）（ｎ＝１７）、および肺線維症（ｎ＝４）であった。表１は異なる群の患者特性を提示している。
【００４７】
表１
異なる処置群の患者特性。データは、平均値±標準誤差（ＳＥＭ）として示されている。ＰＡＰ＝肺動脈圧、ＰＶＲ＝肺血管抵抗、ＣＯ＝心拍出量、ＳＡＰ＝全身動脈圧、ＳａＯ２＝動脈血酸素飽和度、ＳｖＯ２＝中心静脈血酸素飽和度。
【００４８】
【表１】
【００４９】
基準値は、カテーテルを配置してから２０〜３０分後に決定した。心拍数、肺および体血圧、ならびに心拍出量を測定し、血中ガスを各薬理学的介入中の所定の時点に採取した。薬理学的介入には、基準パラメーター評価後の一酸化窒素（ＮＯ）２０ｐｐｍの吸入（ｎ＝４５）、およびプラセボ（ｎ＝４）、ＳＭＩ−ＴＲＥ３０μｇ（ｎ＝１２）、ＳＭＩ−ＴＲＥ４５μｇ（ｎ＝９）またはＳＭＩ−ＴＲＥ６０μｇ（ｎ＝２０）の逐次吸入が含まれていた。プラセボおよびトレプロスチニルは、Ｒｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）ＳＭＩを用いて投与した。この装置をトレプロスチニルナトリウムで充填するために、プラセボ溶液をシリンジで該装置から抜き取り、トレプロスチニル溶液を滅菌条件下で該装置に注入した。ＳＭＩ装置の再充填前後に、エアゾール品質をレーザー回折測定法で管理した。例えば、その全体が本明細書に組み込まれるGessler T., Schmehl T., Hoeper M.M., Rose F., Ghofrani H.A., Olschewski H. et al. Ultrasonic versus jet nebulization of iloprost in severe pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2001;17:14-19を参照されたい。充填の前（プラセボ）および後（トレプロスチニル）のエアゾールサイズに、変化はなかった。トレプロスチニルエアゾールに関するエアゾール粒子の空気動力学的粒径（mass median aerodynamic diameter）は、４〜５μｍであったが、これは肺胞沈着に対する上限とすることができる。ＳＭＩから１サイクルで放出されるエアゾール容量は、１５μｌであった。エアゾール生成に使用する溶液は、標準的な手順を用いてトレプロスチニルナトリウム塩から調製した。ＳＭＩは、濃度１０００μｇ／ｍｌのトレプロスチニルナトリウム（エアゾール１吹き＝ＴＲＥ１５μｇ）、または２０００μｇ／ｍｌ（１吹き＝ＴＲＥ３０μｇ）のいずれかで充填した。異なる用量を、２吹きの１０００μｇ／ｍｌ（３０μｇ）、３吹きの１０００μｇ／ｍｌ（４５μｇ）および２吹きの２０００μｇ／ｍｌ（６０μｇ）として投与した。プラセボは、プラセボＳＭＩから２吹きとして吸入された。ＴＲＥ吸入後１２０分間、血行動態およびガス交換のパラメーターを記録した。この試験ではＲｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）装置を使用したが、その理由は、実施した「ソフトミスト」技術が、プロスタノイドのような高活性薬物の沈着に良く適合していたからである。
【００５０】
ＳＭＩ−ＴＲＥの換気・血流均等性に対する影響を、既存のガス交換障害がある患者５名（ＴＲＥ３０μｇ、ｎ＝２；ＴＲＥ４５μｇ、ｎ＝１；ＴＲＥ６０μｇ、ｎ＝２）において、多種類不活性ガス排泄技法（ＭＩＧＥＴ）を使用して評価した。例えば、共にその全体が本明細書に組み込まれるWagner PD, Saltzman HA, West JB. Measurement of continuous distributions of ventilation-perfusion ratios: theory. J. Appl Physiol. 1974; 36:588-99; Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H, Weissmann N et al. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:895-900を参照されたい。
【００５１】
統計
平均値、標準偏差、標準誤差および９５％信頼区間を計算した。統計分析は、対応のあるｔ−検定を使用して行った。
【００５２】
結果
定量吸入器からのトレプロスチニルナトリウムの吸入（ＳＭＩ−ＴＲＥ）は、良く許容されており、最大１分間の軽度で一時的な咳しか報告されなかった。頭痛、紅潮、吐き気またはめまいのような全身性副作用は、全く認められなかった。
【００５３】
呼吸２〜３回分のＳＭＩ−ＴＲＥは、１２０分の観察時間を超えて持続する（４５および６０μｇ）強力な肺血管の拡張を誘発した。より少ない用量のＴＲＥ３０μｇでは、肺血管抵抗に対する誘発効果がやや短かったが、肺の最大血管拡張は同等であった。対照的に、プラセボ吸入では肺の血管拡張が誘発されなかった。実際、プラセボ吸入後に、右心カテーテル検査の時間に亘るＰＶＲのわずかな増加を記録することができた（図１）。体血管抵抗および体血圧に対するＳＭＩ−ＴＲＥの効果は、非常に小さく、臨床的に有意ではなかった。心拍出量は全観察期間に亘って有意に増加したが、心拍数はむしろ変化しなかった。ガス交換は、ＳＭＩ−ＴＲＥの影響を受けなかった（図２）。基準値と比較した血行動態およびガス交換のパラメーターの最大変化が、表２に表示されている。
【００５４】
表２
基準値と比較した、プラセボ（ｎ＝４）、トレプロスチニル３０μｇ（ｎ＝１２）、トレプロスチニル４５μｇ（ｎ＝９）およびトレプロスチニル６０μｇ（ｎ＝２０）を吸入した後の血行動態およびガス交換のパラメーターの相対変化極限値。観察期間中の最高値（最大）および最低値（最小）が示されている。データは、基準値に対するパーセント（平均値±ＳＥＭ）で示されている。ＰＡＰ＝肺動脈圧、ＰＶＲ＝肺血管抵抗、ＳＶＲ＝体血管抵抗、ＣＯ＝心拍出量、ＳＡＰ＝全身動脈圧、ＨＲ＝心拍数、ＳａＯ２＝動脈血酸素飽和度、ＳｖＯ２＝中心静脈血酸素飽和度。
【００５５】
【表２】
【００５６】
ＰＶＲの曲線下面積を、１２０分の観察期間に亘りプラセボおよび異なるＳＭＩ−ＴＲＥ用量に対して計算した（図３）。最高側の２用量の方が効果の持続性が高い傾向を示す、ＳＭＩ−ＴＲＥの用量効果を認めることができた。
【００５７】
高濃度のエアゾールを吸入すると、少量のエアゾールの沈着でさえ、局所的には高用量を送達し、そのため換気不良域で低酸素性肺血管収縮に拮抗し得るので、理論的には、ガス交換の撹乱を起こしがちになり得る。このために、次いでバイパス流の増加または低換気／血流（Ｖ／Ｑ）域の増加を起こすことになろう。この問題には、肺内Ｖ／Ｑ比決定の基本標準である多種類不活性ガス排泄技法（ＭＩＧＥＴ）を用いて、５名の患者において対処した。ＭＩＧＥＴ患者は、ガス交換の既存制限を求めて選択した。これら患者の特性は、ＰＡＰ５４．６±３．２ｍｍＨｇ、ＰＶＲ８９２±８８ｄｙｎｅ、ＳａＯ２が９１．７±０．５％、ＳｖＯ２が６５．２±１．８％であった。病因は、ｉＰＡＨ（ｎ＝１）、ＣＴＥＰＨ（ｎ＝３）、肺線維症（ｎ＝１）であった。これら患者におけるＳＭＩ−ＴＲＥ吸入後のＳａＯ２の最大減少率は、基準値と比較して−３．８±１．５％であった。基準値、ＮＯ吸入、およびＳＭＩ−ＴＲＥから６０分後のバイパス流は、それぞれ６．４±４．３％、５．４±３．０％および８．３±３．４％であった（平均値±９５％信頼区間、図４）。
【００５８】
ＳＭＩ−ＴＲＥ吸入後の低Ｖ／Ｑ域またはバイパス率の有意な増加は、認められず、実際に血流の分布は、基準値および一酸化窒素吸入中の分布と異なっていなかった。このことは、ＳＭＩ−ＴＲＥの優れた肺内選択性を証明しており、その選択性は変化のない動脈血酸素飽和度にも反映されている。
【００５９】
結論
トレプロスチニルは、高い用量で全身的副作用がなく許容される。ほんの少数回または１回の呼吸でさえ、それによる有効量のトレプロスチニルの投与は、高濃度のトレプロスチニルナトリウム溶液を用いて実現された。トレプロスチニルは、Ｒｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）ソフトミスト吸入器などの定量吸入器により投与することができる。
【実施例２】
【００６０】
重度肺高血圧における肺血行動態およびガス交換に対する吸入トレプロスチニルの効果に関する調査
この試験では、重度肺高血圧における肺血管抵抗に対する吸入トレプロスチニルの効果を調査し、全身的効果およびガス交換、ならびに短時間で投与した高用量のトレプロスチニルの許容性および効力を扱った。平均肺動脈圧約５０ｍｍＨｇの総数１２３名の患者を３種個別の無作為化試験で調査した。吸入トレプロスチニルは、優れた許容性と共に効力ある持続的な肺血管拡張を起こし、少数回の呼吸で、または１回の呼吸でさえ安全に投与することができた。
【００６１】
概要
総数１２３名の患者について右心へのカテーテル挿入により、異なる３試験：ｉ）無作為化クロスオーバーデザイン試験（患者４４名）、ｉｉ）用量増加試験（患者３１名）、およびｉｉｉ）用量を一定に維持した吸入時間減少試験（患者４８名）を行った。主要評価項目は、肺血管抵抗（ＰＶＲ）の変化であった。
【００６２】
登録患者の平均肺動脈圧は約５０ｍｍＨｇであった。血行動態および患者特性は、全ての試験で類似していた。試験ｉ）では、吸入用量７．５μｇのＴＲＥおよびイロプロスト（ＩＬＯ）は、経時変化が有意に異なりながらも（ｐ＜０．００１）同等のＰＶＲ減少を示したが、ＴＲＥの方が、ＰＶＲに対する効果が持続的（ｐ＜０．０００１）であり、全身的副作用が少なかった。試験ｉｉ）では、３０μｇ、６０μｇ、９０μｇまたは１２０μｇのＴＲＥを投与し、薬物効果を吸入後３時間の間観察した。ＰＶＲのほぼ最大の急性減少が、３０μｇのＴＲＥで観察された。試験ｉｉｉ）では、定量吸入器を模倣したパルス化超音波ネブライザーでＴＲＥを吸入した。１５μｇのＴＲＥを１８パルス（ＴＲＥ濃度１００μｇ／ｍｌ）、９パルス（２００μｇ／ｍｌ）、３パルス（６００μｇ／ｍｌ）、２パルス（１０００μｇ／ｍｌ）または１パルス（２０００μｇ／ｍｌ）で吸入したが、各方式は、同等の持続的な肺血管拡張を実現した。
【００６３】
吸入トレプロスチニルは、少数回の呼吸で、または１回の呼吸でさえ吸入し得る用量で、優れた許容性と共に持続的な肺血管拡張を起こす。吸入トレプロスチニルは、効果の持続性および全身的副作用から観て吸入イロプロストより有利である。吸入トレプロスチニルは、２０００ｍｇ／ｍｌ（吸入時間を１回の呼吸まで短縮させる）までの濃度、および高い用量（９０μｇまで）で良く許容される。
【００６４】
方法
全ての吸入は、Ｏｐｔｉｎｅｂ（登録商標）超音波ネブライザー（Ｎｅｂｕｔｅｃ，Ｅｌｓｅｎｆｅｌｄ、ドイツ）で行った。
【００６５】
試験ｉ）は無作為化した非盲検、単盲検のクロスオーバー試験であった。主要目的は、吸入トレプロスチニルの急性血行動態効果および全身的副作用を同等用量の吸入イロプロストと比較することであった。中度から重度の前毛細管性肺高血圧を有する患者、総数４４名が登録された。患者特性と、血行動態ならびにガス交換パラメーターとの概要が、表３に示されている。
【００６６】
表３
基準線での、即ち吸入プロスタノイド投与前の患者特性、血行動態パラメーターおよびガス交換値。
【００６７】
グループ１は、試験ｉ）即ち、吸入イロプロスト（ＩＬＯ）および吸入トレプロスチニル（ＴＲＥ）を比較する無作為化クロスオーバー試験に対応する。ａ＝７．５ｇＩＬＯ対７．５μｇＴＲＥ、ｂ＝７．５ｇＩＬＯ対１５μｇＴＲＥ（吸入時間６分）、ｃ＝７．５ｇＩＬＯ対１５μｇＴＲＥ（吸入時間３分）。グループ２は、試験ｉｉ）即ち、ＴＲＥの最大許容用量の評価に対応する。ａ＝プラセボ吸入、ｂ＝３０μｇＴＲＥ、ｃ＝６０μｇＴＲＥ、ｄ＝９０μｇＴＲＥ、ｅ＝１２０μｇＴＲＥ。グループ３は、試験ｉｉｉ）即ち、総吸入用量１５μｇを目標とした、ＴＲＥ濃度の増加による吸入時間の減少に対応する。ａ＝１８パルスのＴＲＥ１００μｇ／ｍｌ、ｂ＝９パルスのＴＲＥ２００μｇ／ｍｌ、ｃ＝３パルスのＴＲＥ６００μｇ／ｍｌ、ｄ＝２パルスのＴＲＥ１０００μｇ／ｍｌ、ｅ＝１パルスのＴＲＥ２０００μｇ／ｍｌ。肺高血圧の病因は、特発性ＰＡＨ（ｉ）、ほかの原因のＰＡＨ（ｏ）、慢性血栓塞栓性ＰＨ（ｔ）および肺線維症（ｆ）と分類された。
【００６８】
【表３】
【００６９】
各患者は、同じ日の右心カテーテル検査中にイロプロスト、トレプロスチニルの両方を吸入した。薬物投与間隔を１時間にして両薬物の投与を逐次受けた。試験患者の半数は、先ずトレプロスチニルを吸入し、次いでイロプロストを吸入した（ｎ＝２２）が、他の半数は先ずイロプロストを吸入し、次いでトレプロスチニルを吸入した（ｎ＝２２）。患者たちは、この２群の一方に無作為に割り当てられ、試験薬物に関して盲検にされた。薬物効果は、各吸入後６０分間モニターされた。イロプロストは４μｇ／ｍｌ（吸入時間６分、ｎ＝４４）で吸入され、トレプロスチニルは、４μｇ／ｍｌ（吸入時間６分、ｎ＝１４）、８μｇ／ｍｌ（吸入時間６分、ｎ＝１４）または１６μｇ／ｍｌ（吸入時間３分、ｎ＝１６）の濃度で吸入された。イロプロスト溶液およびトレプロスチニル溶液を用いた超音波装置に関する実施済みの生物物理学的な特性決定に基づくと、これは、それぞれ７．５μｇのイロプロストおよびトレプロスチニル（４μｇ／ｍｌ）、ならびに１５μｇのトレプロスチニル（８μｇ／ｍｌおよび１６μｇ／ｍｌ）の全吸入用量に相当する。
【００７０】
試験ｉｉ）は無作為化した非盲検、単盲検のプラセボ対照試験であった。主要目的は、良好に許容される用量（３０μｇ）で吸入トレプロスチニルの血行動態的および薬物動態的効果を表現し、最高の許容単回用量を探索することであった。総数３１名の患者はプラセボ、トレプロスチニルいずれかを吸入した。各患者は１回の吸入を受けた。最初の患者１６名は、ＴＲＥ３０μｇ（１６μｇ／ｍｌ、ｎ＝８）またはプラセボ（ＴＲＥ１６μｇ／ｍｌに相当する濃度のストック溶液）に無作為に割り当てられた。その後の患者は、ＴＲＥ６０μｇ（３２μｇ／ｍｌ、ｎ＝６）、ＴＲＥ９０μｇ（４８μｇ／ｍｌ、ｎ＝６）およびＴＲＥ１２０μｇ（６４μｇ／ｍｌ、ｎ＝３）を受けた。吸入時間は全群において６分であった。血行動態およびガス交換、ならびにトレプロスチニル動脈濃度を１８０分間記録した。
【００７１】
試験ｉｉｉ）は無作為化した非盲検、単盲検の試験であった。主要目的は、吸入トレプロスチニル１５μｇ用量に対するできる限り短い吸入時間を探索することであった。総数４８名の患者が、右心カテーテル検査中にＴＲＥを１用量吸入した。該薬物は、呼吸１８回、９回、３回、２回または１回で投与された。エアゾールは、エアゾール生成２秒間（パルス）および中断４秒間からなるサイクルで、パルス化超音波ネブライザー（Ｖｅｎｔａｎｅｂ，Ｎｅｂｕｔｅｃ，Ｅｌｓｅｎｆｅｌｄ、ドイツ）により生成された。該装置は、患者がエアゾールパルスの終了に吸気を同調させ、それにより正確な投与量を得るための光音響的な引き金（an opto-acoustical trigger）を備えていた。１５μｇのＴＲＥ用量は、１８サイクル（ＴＲＥ１００μｇ／ｍｌを充填したＯｐｔｉｎｅｂ、ｎ＝６）、９サイクル（ＴＲＥ２００μｇ／ｍｌ、ｎ＝６）、３サイクル（ＴＲＥ６００μｇ／ｍｌ、ｎ＝２１）、２サイクル（ＴＲＥ１０００μｇ／ｍｌ、ｎ＝７）または１サイクル（ＴＲＥ２０００μｇ／ｍｌ、ｎ＝８）のいずれもの間に生成した。血行動態およびガス交換は、１２０〜１８０分間記録した。
【００７２】
試験ｉｉ）において、トレプロスチニルの血漿濃度は、吸入から１０、１５、３０、６０および１２０分後に評価した。トレプロスチニルの定量は、Wade M., et al., J. Clin. Pharmacol. 2004;44:503-9に既に記載したような検証済みの液体クロマトグラフィー大気圧イオン化タンデム質量分析を用いて、Ａｌｔａ Ａｎａｌｙｔｉｃａｌ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ（Ｅｌ Ｄｏｒａｄｏ Ｈｉｌｌｓ、カリフォルニア、米国）が行った。混合静脈血を吸入後の表示時点（図１１）に抜き取り、遠心分離し、その血漿を、ドライアイス上での温度制御した発送まで−８０℃に凍結した。
【００７３】
統計
試験ｉ）の統計分析に対して、多重検定を回避するために、イロプロストおよびトレプロスチニル吸入後の反復ＰＶＲ測定値を３要因分散分析で処理した（ＡＮＯＶＡ；要因：時間（Ａ）、薬物（Ｂ）、トレプロスチニル濃度（Ｃ））。イロプロスト対トレプロスチニルの吸入後の最大ＰＶＲ減少までの時間を、対応のあるｔ検定で比較した。曲線下面積（ＡＵＣ）は、吸入開始から吸入の６０分後まで計算した。平均値、標準誤差（ＳＥＭ）および９５％信頼区間を計算した。 試験ｉｉ）およびｉｉｉ）に対しては、曲線間面積（ＡＢＣ）を、プラセボ吸入（試験ｉｉ））と各トレプロスチニル吸入との間で、吸入終了後１８０分（試験ｉｉ））および１２０分（試験ｉｉｉ））まで計算した。
【００７４】
結果
試験ｉ）におけるイロプロストならびにトレプロスチニルの吸入により、ＰＶＲおよびＰＡＰの急速な減少が起こった（図５〜７）。６分でのＴＲＥ７．５μｇ（ＡＵＣ−１２．６±７．０％）、６分でのＴＲＥ１５μｇ（ＡＵＣ−１３．３±３．２％）および３分でのＴＲＥ１５μｇ（ＡＵＣ−１３．６±４．３％）を吸入した後のＰＶＲ減少に関する曲線下面積（ＡＵＣ）に、有意差はなかった。６分でイロプロスト７．５μｇを吸入した後のＰＶＲに対するＡＵＣは、−７．７±３．７％（平均値±９５％信頼区間）であった。イロプロスト吸入と比較した場合のトレプロスチニル吸入に関する蓄積データの概要を図７に示す。イロプロストおよびトレプロスチニルのＰＶＲに対する最大効果は同等であったが、イロプロスト（８±１分；平均値±ＳＥＭ、ｐ＜０．０００１）と比較して、トレプロスチニル吸入からかなり遅れて（１８±２分）この効果に達し、その効果が相当により長く持続した（６０分後にトレプロスチニル群のＰＶＲ値は、未だ基準値に戻らなかった）。心拍出量の増加は、トレプロスチニル吸入後の方が緩慢で、長く続いた。全身動脈圧（ＳＡＰ）は、トレプロスチニル吸入の影響を受けなかったが、イロプロスト吸入後には一時的な減少が認められた。イロプロストおよびトレプロスチニルは、ガス交換には影響しなかった。ＰＶＲに対する３要因ＡＮＯＶＡは、吸入後の反復測定間に有意差があり（ｐ(A)＜０．０００１）、薬物間には有意差がなく（ｐB＝０．１）、トレプロスチニル濃度間には差がなく（ｐ(C)＝０．７４）、薬物×時間の相互作用が有意である（ｐ(AxB)＜０．０００１）ことを示した。この結果から、両薬物がＰＶＲに対して有意な効果を有し、薬物効力は同等であるが、イロプロストと比較してトレプロスチニルの方が薬物作用が持続することになる。
【００７５】
この試験では、所定用量のイロプロスト吸入に時折認められる軽度の副作用（一時的紅潮、頭痛）が、吸入トレプロスチニルについては認められなかった。ＴＲＥ吸入後に大部分の患者が、味の悪さを報告した。後になって、この原因がトレプロスチニル溶液中のメタクレゾール防腐剤であることが判明した。
【００７６】
試験ｉｉ）では、吸入したプラセボまたはトレプロスチニルの薬物動態を１８０分観察した。プラセボ吸入後には、全観察時間に亘ってＰＶＲが次第に増加した。ＴＲＥ１２０μｇ群の患者数が減少したため（原因は副作用、下記を参照されたい）、この群の血行動態値はこの試験のグラフ中に含めなかった（図８〜９）。ＴＲＥの全用量が、基準値の７６．５±４．７％（３０μｇ）、７３．７±５．８％（６０μｇ）、７３．３±４．３％（９０μｇ）および６５．４±４．１％（１２０μｇ）へとＰＶＲの最大減少を同等に起こす。肺血管拡張の期間延長が認められ、ＴＲＥ用量６０μｇおよび９０μｇ（１２０μｇも）では３時間の観察期間を超えたが、３０μｇ用量群では血行動態変化がこの期間内に基準値に丁度戻ってしまった。最高用量でも、ＴＲＥは全身動脈圧に軽微な効果しか及ぼさなかった（図８）。心拍出量は、最大で１０６．８±３．２％（３０μｇ）、１２２．９±４．３％（６０μｇ）、１１４．３±４．８％（９０μｇ）および１１１．３±３．９％（１２０μｇＴＲＥ）に増加した。プラセボ対ＴＲＥ吸入後の応答曲線間の面積を、ＰＶＲ、ＰＡＰ、ＳＶＲおよびＳＡＰに対して計算した（図９）。ＰＶＲに対する曲線間面積は、ＴＲＥ３０μｇ、６０μｇおよび９０μｇに対して有意差がなく、ＰＶＲに対するほぼ最大の効果がＴＲＥ３０μｇで既に認められた。ＰＡＰおよびＳＡＰに対する効果は小さく、用量−応答関係を示さなかった。ガス交換は、ＴＲＥ９０μｇまでの用量で影響を受けず、動脈血酸素飽和度は、ＴＲＥ１２０μｇの用量で患者全３人において有意に減少した。更なる用量増分は、この副作用および患者１名の重度頭痛のために省略した。
【００７７】
ＴＲＥエアゾールの悪い味が、大部分の患者によりやはり報告された。他の副作用は、紅潮（ｎ＝１；ＴＲＥ３０μｇ）、軽度の一時的咳（ｎ＝３；ＴＲＥ６０μｇ）、フェノテロールの吸入１回後に解消した軽度の一時的気管支収縮（ｎ＝１；ＴＲＥ３０μｇ）、フェノテロールの吸入１回後に解消した軽度の気管支収縮（ｎ＝１；ＴＲＥ１２０μｇ）、および重度の頭痛（ｎ＝１；ＴＲＥ１２０μｇ）であった。悪い味、気管支収縮およびＳａＯ２の低下は、元のＴＲＥ溶液中のメタクレゾールに原因があった。次の試験でＴＲＥのメタクレゾール非含有溶液（Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｇｉｅｓｓｅｎ、ドイツ；製造業者の手順に従って作製）を使用すると、こうした副作用がもはや起こらなかった。
【００７８】
試験ｉｉｉ）は、特定の味も臭いもないメタクレゾール非含有ＴＲＥ溶液を用いて行った。総計４８名の患者が登録された。この試験では、肺薬物送達に必要な吸入時間およびエアゾール容量の減少を目標とした。エアゾール生成の反復的パルス中に一定量のエアゾールを生じるように、改良型Ｏｐｔｉｎｅｂ吸入装置にプログラムを組み込んだ。この装置を用いて、濃度２０００μｇ／ｍｌまで大した副作用なくトレプロスチニルを安全に利用することができた。副作用の回数または種類とＴＲＥ濃度との関係は認められなかった。報告された副作用は、軽度の一時的咳（ｎ＝６）、軽度の頭痛（ｎ＝２）および顎の軽度疼痛（ｎ＝１）であった。
【００７９】
ＰＶＲおよびＰＡＰの減少は、全ての群の間で同等であった（図１０）。ＴＲＥの吸入で、ＰＶＲは、７６．３±５．６％（１８パルス、１００μｇ／ｍｌ）、７２．９±４．９％（９パルス、２００μｇ／ｍｌ）、７１．２±６．０％（３パルス、６００μｇ／ｍｌ）、７７．４±４．５％（２パルス、１０００μｇ／ｍｌ）および８０．３±５．２％（１パルス、２０００μｇ／ｍｌ）に減少した。ＰＡＰは、８４．２±４．５％（１８パルス、１００μｇ／ｍｌ）、８４．２±４．１％（９パルス、２００μｇ／ｍｌ）、８１．１±４．１％（３パルス、６００μｇ／ｍｌ）、８６±４％（２パルス、１０００μｇ／ｍｌ）および８８±５．４％（１パルス、２０００μｇ／ｍｌ）に減少した。心拍出量は全群において中度に増加したが、全身動脈圧は有意な影響を受けなかった。
【００８０】
プラセボに対するＴＲＥ１５μｇ吸入後の血行動態およびガス交換のパラメーター変化に対する曲線間面積（ＡＢＣ）を、１２０分の観察時間に対して計算した（図１１）。ＰＶＲ、ＰＡＰ双方のＡＢＣは、全ての群の間で同等であった。
【００８１】
試験ｉｉ）の薬物動態結果：トレプロスチニルのピーク血漿濃度は、吸入から１０〜１５分後に見出された。用量３０μｇ、６０μｇ、９０μｇおよび１２０μｇに対するトレプロスチニルの最大血漿濃度（Ｃmax）は、それぞれ０．６５±０．２８ｎｇ／ｍｌ（ｎ＝４）、１．５９±０．１７ｎｇ／ｍｌ（ｎ＝４）、１．７４ｎｇ／ｍｌ（ｎ＝１）および３．５１±１．０４ｎｇ／ｍｌ（ｎ＝２）であった（平均値±ＳＥＭ；図１２）。
【００８２】
考察
以上の試験によって、ｉ）吸入トレプロスチニルの急性効果が、肺高血圧患者において吸入イロプロストと同等であるか、または多分それより優れているか否か、ｉｉ）該吸入プロスタノイドの用量は、実質的な局所的または全身的副作用なく増加し得るか否か、およびｉｉｉ）イロプロストの場合６〜１２分である吸入時間を、トレプロスチニルエアゾールの濃度を増加させることにより有意に短縮し得るか否かを調査した。
【００８３】
以上の試験における患者集団は、異種の前毛細管性肺高血圧を含んでいた。こうした患者は全て、肺高血圧の治療を必要としており、肺高血圧治療センターの典型的な集団を反映していた。異なる群同士の間に、患者特性または血行動態基準値に大きな差異は存在しなかった（表３）。
【００８４】
試験ｉ）では、トレプロスチニルおよびイロプロストの類似する用量の吸入により、同等の最大肺血管拡張作用が生じることが示された。しかし、応答プロファイルに顕著な差が認められた。吸入トレプロスチニルの肺血管拡張作用の開始は、イロプロストに比較して遅れたが、それよりかなり長く持続し、ＰＶＲの減少は１時間の観察期間を超えて継続した。トレプロスチニルの平均用量はイロプロスト用量より多かったが、トレプロスチニルの吸入後に全身作用は認められず、一方イロプロストの吸入後には、紅潮および一時的ＳＡＰ低下と、それに伴う心拍出量増加の亢進が起こった。このような副作用は、吸入イロプロストを用いた以前の試験より顕著であった。この原因は、この試験に用いたイロプロスト用量が推奨される単回吸入用量（５μｇ）より５０％多く、しかも先行したトレプロスチニル吸入が、イロプロスト吸入で起こる全身性副作用を増強した恐れがあるという事実であったとも思われる。驚くべきことに、ＴＲＥの使用では、このような副作用がなかったが、ＰＶＲに対する平均効果はイロプロストの使用と同等に強力であった。
【００８５】
この試験では、プロスタノイド類に対する応答の個人差の効果を最小限に抑えるために、クロスオーバーデザインを使用した。１時間という短い観察期間を用いて、不快なほど長いカテーテル調査を回避した。試験の制約として、この短い観察間隔が、図５で示唆されるように第１期間から第２期間へのキャリーオーバーを起こした恐れがある。しかし、それでもこれによって、両薬物が効力ある肺血管拡張剤であり、トレプロスチニルの効果が、イロプロストの効果と比較してかなり持続しているという、この試験に関する解釈が可能であった。
【００８６】
作用期間がより長く、副作用が実質的にないこと（後にメタクレゾールが原因と分かったトレプロスチニルエアゾールの悪い味以外）により、試験ｉｉ）において投与するトレプロスチニル用量の増加が促進された。正確な薬物動態データを得るために、観察期間を３時間に延長した。トレプロスチニル吸入は、プラセボ吸入と比較した際、３時間の観察期間を超えて持続する強力な肺血管拡張を生じた。驚くべきことに、吸入トレプロスチニルは９０μｇまでの用量が許容された。
【００８７】
試験ｉｉｉ）では、吸入時間を、２０００μｇ／ｍｌトレプロスチニル溶液を文字通りたった１回の呼吸に減らし、それにより用量１５μｇを投与できることを実証することに成功した。呼吸１回でのこの薬物投与は、プラセボ吸入と比較して３時間を超える間、肺血管拡張を引き起こした。副作用は、ささいであり、頻度も少なく、薬物濃度には関係していなかった。このような高濃度のトレプロスチニルがこれほど良好に許容されることは、驚くべき知見であった。
【００８８】
結論
吸入トレプロスチニルは、高い用量（９０μｇまで）を最小限の吸入時間で投与することができる。吸入トレプロスチニルは、高い肺選択性を発揮し、長期の肺血管拡張を起こす。
【００８９】
以上では特定の好ましい実施形態を言及しているが、本発明がそのように限定されないことは理解されよう。開示した実施形態に様々な改変を加え得ること、およびこのような改変が本発明の範囲内に入ることを意図していることは、当業者には想到されよう。
【００９０】
本明細書に引用した刊行物、特許出願および特許は全て、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。
【技術分野】
【０００１】
関連出願との相互参照
本願は、その全体が参照により本明細書に組み込まれる、２００６年５月１５日出願の米国仮出願第６０／８０００１６号に対する優先権を主張する。
【０００２】
発明の分野
本願は、治療処置のための方法およびキット、より特定すれば、定量吸入器を用いたトレプロスチニルの投与を伴う治療法および関連キットに関する。
【０００３】
発明の背景
全ての血液は、何よりも酸素を補給するために、肺循環を介して肺の中を通るが、その酸素は、体循環を介してその他の身体部分周辺にある血液流路に配分される。両循環を通る流れは正常な状況では等しいが、肺循環中にその流れに加わる抵抗は、体循環の抵抗よりは一般にはるかに小さい。肺血流に対する抵抗が増加すると、その循環における圧力は、任意の特定の流れに対して増大する。前記の状態を、肺高血圧（ＰＨ）と称する。一般には、肺高血圧は、同じ標高に居住し、同様の活動に従事している大多数の人々に相応しい正常範囲を超えた圧力の観察により規定される。
【０００４】
肺高血圧は種々の理由により起こり得るものであり、肺高血圧の各種構成要素が、最新のＷＨＯ協定に従って、臨床的および病理的根拠に基づいて５種の区分に分類された。例えば、Simonneau G., et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43(12 Suppl S):5S-12Sを参照されたい。肺高血圧は、肺塞栓による血流障害、肺の中を通過した後の血液を扱う際の心弁もしくは心筋の機能障害、肺疾患もしくは高い標高による肺胞低酸素症に対する反射応答としての肺血管内径の減少、または先天異常における血液のバイパス化や肺組織の外科的除去などの血管容量と必須血流との不適合など、明白または説明可能な抵抗増加の兆候であり得る。加えて、ＨＩＶなどのある種の感染症および門脈圧亢進症を伴う肝疾患も、肺高血圧の原因になり得る。膠原血管病などの自己免疫疾患も、肺血管の狭窄をしばしば起こし、相当数の肺高血圧患者の一因となる。抵抗増加の原因が未だ説明できない肺高血圧の症例の残りは、特発性（原発性）肺高血圧（ｉＰＡＨ）と定義され、続発性肺高血圧の原因を除くことにより、その後で診断され、大多数の例では骨形成タンパク質受容体−２遺伝子の遺伝子突然変異に関係している。特発性肺動脈高血圧の症例は、肺高血圧専門の大型施設で療養している患者の約４０％という認識可能な割合を構成する傾向がある。最も一般的な患者の約６５％が女性および若年の成人であるが、子供および５０歳過ぎの患者にも発症してきた。診断時からの平均余命は、特別の処置をしなければ短く、約３〜５年であるが、診断プロセスの特質によっては、自然寛解および寿命延長の報告を時折期待することができる。しかし、一般的に、疾患は失神を経て容赦なく進行し、右心不全および死が突然襲ってくることが非常に多い。
【０００５】
肺高血圧とは、肺動脈圧（ＰＡＰ）の正常レベルを超えた上昇に付随する状態を指す。人間では、通常の平均ＰＡＰは約１２〜１５ｍｍＨｇである。一方、肺高血圧は、右心カテーテル測定で評価した場合、２５ｍｍＨｇを超える平均ＰＡＰと定義することができる。肺動脈圧は、重度型の肺高血圧では全身圧レベルに達する恐れがあり、またはそれを凌ぐ恐れさえある。肺静脈うっ血のために、即ち左心不全または左心弁機能不全においてＰＡＰが著しく増加すると、血漿は、毛細血管から肺間質および肺胞中に脱け出ることができる。その結果、肺中での体液蓄積（肺浮腫）が起こり、それに伴って、一部の症例では致命的にもなり得る肺機能の低下を起こす恐れがある。しかし、肺浮腫は、この疾患の他の全ての構成要素において、肺血管変化による肺高血圧の重度の場合でさえも特徴とは限らない。
【０００６】
肺高血圧には、急性の場合も慢性の場合もあり得る。急性肺高血圧は、低酸素症（高所病におけるような）、アシドーシス、炎症または肺塞栓などの状態が引き金となり得る、肺血管の平滑筋の収縮を一般的原因とする潜在的に可逆的な現象であることもよくある。慢性肺高血圧は、肺血管の断面積の減少を起こす肺血管系の大きな構造変化を特徴とする。これの原因には、例えば、慢性低酸素症、血栓塞栓症、膠原血管病、左右短絡による過剰肺循環、ＨＩＶ感染症、門脈圧亢進症、または遺伝子突然変異と特発性肺動脈高血圧におけるような未知の原因との併発がなり得る。
【０００７】
肺高血圧は、成人呼吸窮迫症候群（「ＡＲＤＳ」）および新生児持続性肺高血圧（「ＰＰＨＮ」）などの幾つかの生命に危険を及ぼす臨床症状に関与してきた。Zapol et al., Acute Respiratory Failure, p.241-273, Marcel Dekker, New York (1985); Peckham, J. Ped. 93: 1005 (1978). 主に満期出産乳児が罹る疾患のＰＰＨＮは、肺血管抵抗の上昇、肺動脈高血圧、および新生児心臓の動脈管開存および卵円孔開存による血液の左右短絡を特徴とする。致死率は１２〜５０％の範囲にある。Fox, Pediatrics 59:205 (1977); Dworetz, Pediatrics 84:1 (1989). 肺高血圧は、「肺性心」または肺性心疾患の名で知られている潜在的に致死性の心臓病も最終的に発症する恐れがある。Fishman, “Pulmonary Diseases and Disorders” 2nd Ed., McGraw-Hill, New York (1988).
【０００８】
現状では、定量吸入器などの小型吸入装置を用いて投与することのできる、肺高血圧に対する治療薬は存在しない。
【０００９】
発明の概要
一実施形態は、定量吸入器(a metered dose inhaler)を用いてトレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を対象に投与することを含む、トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を、それを必要とする対象に送達する方法である。
【００１０】
別の実施形態は、定量吸入器を用いてトレプロスチニルもしくはその誘導体または医薬として許容可能なその塩を、それを必要とする対象に投与することを含む、肺高血圧を処置する方法である。
【００１１】
更に別の実施形態は、トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩を含有する、医薬製剤を含んだ定量吸入器を含むキットである。
【００１２】
更にまた別の実施形態は、対象における肺高血圧を処置するキットであって、（ｉ）トレプロスチニルもしくはその誘導体または医薬として許容可能なその塩の有効量、（ｉｉ）定量吸入器、（ｉｉｉ）肺高血圧の処置に用いる使用説明書を含むキットである。
【００１３】
定量吸入器を用いたトレプロスチニルの投与によって、肺高血圧患者などの患者は高度の自律性を得ることができる。
【図面の簡単な説明】
【００１４】
【図１】定量吸入器（ＭＤＩ−ＴＲＥ）で投与するプラセボ（白丸）、トレプロスチニル３０μｇ（三角）、トレプロスチニル４５μｇ（四角）またはトレプロスチニル６０μｇ（黒丸）を吸入した後の血行動態の肺および全身の変化を示す図である。トレプロスチニル１回の短い吸入が、ＭＤＩ−ＴＲＥ４５μｇおよび６０μｇの用量で、１２０分の観察期間を超えて続く、ＰＡＰおよびＰＶＲの持続的減少を誘発した。全身動脈の圧力および抵抗は有意な影響を受けなかった。ＰＡＰ＝平均肺動脈圧、ＰＶＲ＝肺血管抵抗、ＳＡＰ＝平均全身動脈圧、ＳＶＲ＝全身血管抵抗。データは平均値±標準誤差（ＳＥＭ）として示してある。
【図２】定量吸入器で投与するプラセボ（白丸）、トレプロスチニル３０μｇ（三角）、トレプロスチニル４５μｇ（四角）またはトレプロスチニル６０μｇ（黒丸）の吸入で誘発された血行動態の変化を示す図である。トレプロスチニルは、心拍出量の持続的増加を誘発した。心拍数は、体循環へのＭＤＩ−ＴＲＥの低溢出量の兆候としてむしろ変化しなかった。ガス交換は負の影響を受けなかった。ＣＯ＝心拍出量、ＨＲ＝心拍数、ＳａＯ２＝動脈血酸素飽和度、ＳｖＯ２＝中心静脈血酸素飽和度。データは平均値±ＳＥＭとして示してある。
【図３】定量吸入器を用いたトレプロスチニル吸入後１２０分の観察期間に対して計算した、肺血管抵抗（ＰＶＲ）の変化に対する曲線下面積を示す図である。ＰＶＲは、トレプロスチニル吸入により顕著に低下した。高い方の２用量を用いた経時的な肺血管拡張の増加は、より持続的な経時的効果に主に依存している。データは平均値±９５％信頼区間として示してある。
【図４】多種類不活性ガス排泄技法で測定した換気・血流均等性を明示する図である。以前よりガス交換障害のある患者５名（ＴＲＥ３０μｇ、ｎ＝２；ＴＲＥ４５μｇ、ｎ＝１；ＴＲＥ６０μｇ、ｎ＝２）に対して、換気・血流比の変化を調べた。患者全員が、かなりの基準バイパス流を示した。バイパス流および低Ｖ／Ｑ領域は、定量吸入器（ＭＤＩ−ＴＲＥ）を用いた一酸化窒素（ＮＯ）吸入またはトレプロスチニル吸入によって有意に変化しなかった。トレプロスチニルを高濃度に投与したＭＤＩ−ＴＲＥは、換気・血流均等性およびガス交換に負の影響を及ぼさなかった。データは平均値±９５％信頼区間として示してある。
【図５】吸入したトレプロスチニル対イロプロストに対する肺血管抵抗（ＰＶＲ）の応答として、時期効果を示す図である。ａ）トレプロスチニルの１回目吸入（ｎ＝２２）対イロプロストの１回目吸入（ｎ＝２２）、ｂ）トレプロスチニルの２回目吸入（ｎ＝２２）対イロプロストの２回目吸入（ｎ＝２２）。トレプロスチニルによるＰＶＲ減少は、イロプロストと比較して遅延し、かつ持続した。第１期間からのキャリーオーバー効果のために、第２期間では両薬物の効果が短縮されているように見えた。データは、基準値に対する比率（％）（平均値±９５％信頼区間）として示してある。
【図６】トレプロスチニル対イロプロストの吸入に対するＰＶＲおよび全身動脈圧（ＳＡＰ）の応答として、用量効果を示す図である。ａ）イロプロスト７．５μｇ（６分で）対トレプロスチニル７．５μｇ（６分）の吸入（ｎ＝１４、無作為化した順で）。ｂ）イロプロスト７．５μｇ（６分）対トレプロスチニル１５μｇ（６分）の吸入（ｎ＝１４、無作為化した順で）。ｃ）イロプロスト７．５μｇ（６分で）対トレプロスチニル１５μｇ（３分）の吸入（ｎ＝１６、無作為化した順で）。データは、基準値に対する比率（％）（平均値±９５％信頼区間）として示してある。イロプロストは黒丸、トレプロスチニルは白三角。
【図７】トレプロスチニル対イロプロストの吸入に対する血行動態応答を示す図である。無作為化した順で両薬物を吸入した患者ｎ＝４４のデータを基準値に対する比率（％）（平均値±９５％信頼区間）として示す。ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＰＡＰ、平均肺動脈圧；ＳＡＰ、平均全身動脈圧；ＣＯ、心拍出量。
【図８】プラセボに対するトレプロスチニル吸入後の薬物動態を示す図である。プラセボまたは３０μｇ、６０μｇもしくは９０μｇ用量のトレプロスチニルを吸入した（平均値±９５％信頼区間）。ＰＶＲの最大減少は全ての用量に対して同等であった。肺血管拡張（ＰＶＲの減少）の持続期間は用量依存的であるように見えた。ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＰＡＰ、平均肺動脈圧；ＳＡＰ、平均全身動脈圧；ＣＯ、心拍出量；ＳａＯ２、動脈血酸素飽和度；ＳｖＯ２＝混合静脈血酸素飽和度。
【図９】プラセボ曲線とトレプロスチニル曲線との間の面積（ＡＢＣ）を示す図である。各ＡＢＣは、ＴＲＥまたはプラセボ吸入後の期間３時間に対して血行動態パラメーターの相対変化から計算した（平均値±９５％信頼区間）。ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＰＡＰ、平均肺動脈圧；ＳＡＰ、平均全身動脈圧；ＳＶＲ、全身血管抵抗。
【図１０】トレプロスチニル１５μｇの吸入に対する血行動態応答を示す図である。トレプロスチニル濃度の増加による吸入時間。１パルスのエアゾールを６秒毎に発生した。ＴＲＥエアゾールを１００μｇ／ｍｌ（１８パルス；ｎ＝６）、２００μｇ／ｍｌ（９パルス；ｎ＝６）、６００μｇ／ｍｌ（３パルス；ｎ＝２１）、１０００μｇ／ｍｌ（２パルス；ｎ＝７）および２０００μｇ／ｍｌ（１パルス；ｎ＝８）の濃度で吸入した。プラセボデータは図８に対応する。データは平均値±９５％信頼区間として示してある。ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＰＡＰ、平均肺動脈圧；ＳＡＰ、平均全身動脈圧；ＣＯ、心拍出量。
【図１１】プラセボ曲線と、吸入時間を最小限にするために濃度を増加させながら投与したトレプロスチニル１５μｇに対する各応答との間の面積を示す図である。血行動態パラメーターの相対変化の平均値±ＳＥＭ（観察時間１２０分）。ＰＡＰ、肺動脈圧；ＳＡＰ、全身動脈圧；ＰＶＲ、肺血管抵抗；ＣＯ、心拍出量；ＳａＯ２、全身動脈血酸素飽和度；ＳｖＯ２＝肺動脈血酸素飽和度。
【図１２】単回吸入後のトレプロスチニルの薬物動態を示す図である。トレプロスチニル３０μｇ、６０μｇ、９０μｇまたは１２０μｇ吸入後のトレプロスチニル血漿濃度（吸入期間６分；実験は図８および９に示したものに対応する）。誤差棒付きのデータは平均値±ＳＥＭを表わす。
【００１５】
発明の詳細な説明
別途明記しない限り、本明細書で使用する用語「ａ」または「ａｎ」は、「１つまたは複数」を意味するものとする。
【００１６】
本願は、参照によりVoswinckel R, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48:1672-1681の全体を本明細書に組み込む。
【００１７】
本発明者等は、定量吸入器などの小型吸入装置を用いた少数回の単一吸入で、トレプロスチニルの治療有効用量を投与できることを発見した。更に、本発明者等は、このような投与が、目立った副作用を起こさない、特に、体血圧および体循環に関わる目立った副作用が全くなく、またガス交換の不良または途絶もないことも発見した。
【００１８】
したがって、本発明の一実施形態は、定量吸入器を用いてトレプロスチニル、その誘導体、または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を含んだ製剤を対象に投与することを含む、トレプロスチニルの治療有効量を、それを必要とする人間などの対象に送達する方法である。トレプロスチニルは、トレプロスチニルで処置できる、喘息、肺高血圧、末梢血管障害、肺線維症などの病状または疾患に罹っている対象に、定量吸入器を介して投与することができる。
【００１９】
本発明の別の実施形態は、定量吸入器を用いてトレプロスチニルもしくはその誘導体、または医薬として許容可能な塩を、それを必要とする人間などの対象に投与することを含む、肺高血圧を処置する方法である。
【００２０】
トレプロスチニル、または９−デオキシ−２’，９−α−メタノ−３−オキサ−４，５，６−トリノル−３，７−（１’３’−インターフェニレン）−１３，１４−ジヒドロプロスタグランジンＦ１は、米国特許第４３０６０７５号に最初に記載されたプロスタサイクリン類縁体である。米国特許第５１５３２２２号には、肺高血圧を処置するためのトレプロスチニルの使用が記載されている。トレプロスチニルは、静脈内経路ならびに皮下経路について認可されているが、皮下経路は、連続式静脈カテーテルに付随する敗血事故を回避している。米国特許第６５２１２１２号および第６７５６０３３号には、肺高血圧、末梢血管障害ならびに他の疾患および病状を処置するための、吸入によるトレプロスチニルの投与が記載されている。米国特許第６８０３３８６号には、肺、肝臓、脳、すい臓、腎臓、前立腺、乳房、結腸および頭頚部癌などの癌を処置するためのトレプロスチニルの投与が開示されている。米国特許出願公開第２００５／０１６５１１１号には、虚血病変部のトレプロスチニル処置が開示されている。米国特許第７１９９１５７号は、トレプロスチニル処置が腎機能を改善することを開示している。米国特許出願公開第２００５／０２８２９０３号には、神経障害性足部潰瘍のトレプロスチニル処置が開示されている。２００７年２月９日出願の米国仮出願第６０／９００３２０号には、肺線維症のトレプロスチニル処置が開示されている。
【００２１】
用語「酸誘導体」は、Ｃ１〜４アルキルのエステルおよびアミドを、窒素が１個または２個のＣ１〜４アルキル基で置換されていてもよいアミドを含めて記載するために、本明細書で使用されている。
【００２２】
本発明は、トレプロスチニルもしくはその誘導体または医薬として許容可能なその塩を使用する方法も包含する。一実施形態では、ある方法では、ＲＥＭＯＤＵＬＩＮ（登録商標）の商品名で現在市販されているトレプロスチニルナトリウムを使用する。ＦＤＡは、投薬濃度１．０ｍｇ／ｍＬ、２．５ｍｇ／ｍＬ、５．０ｍｇ／ｍＬおよび１０．０ｍｇ／ｍＬの注射による肺動脈高血圧の処置のために、トレプロスチニルナトリウムを認可している。トレプロスチニルナトリウムの化学構造式は次の通りである。
【００２３】
【化１】
【００２４】
トレプロスチニルナトリウムは、化学名：（ａ）［（１Ｒ，２Ｒ，３ａＳ，９ａＳ）−２，３，３ａ，４，９，９ａ−ヘキサヒドロ−２−ヒドロキシ−１−［（３Ｓ）−３−ヒドロキシオクチル］−１Ｈ−ベンズ［ｆ］インデン−５−イル］オキシ］酢酸、または（ｂ）９−デオキシ−２’，９−α−メタノ−３−オキサ−４，５，６−トリノル−３，７−（１’，３’−インターフェニレン）−１３，１４−ジヒドロプロスタグランジンＦ1によって呼称されることもある。トレプロスチニルナトリウムは、ＵＴ−１５、ＬＲＸ−１５、１５ＡＵ８１、ＵＮＩＰＲＯＳＴ（商標）、ＢＷ Ａ１５ＡＵおよびＵ−６２８４０としても知られている。トレプロスチニルナトリウムの分子量は３９０．５２であり、その実験式はＣ23Ｈ34Ｏ5である。
【００２５】
ある種の実施形態では、トレプロスチニルは、１種または複数の付加的な活性剤と組み合わせて投与することができる。幾つかの実施形態では、このような１種または複数の付加的な活性剤は、定量吸入器を用いてトレプロスチニルと共に投与することもできる。更に幾つかの実施形態では、このような１種または複数の付加的な活性剤は、トレプロスチニルとは別々に投与することができる。トレプロスチニルと組み合わせて投与することができる特定の付加的活性剤は、その処置または予防のためにトレプロスチニルを投与する特定の疾患または病状に依存し得る。幾つかの症例では、該付加的活性剤には、カルシウムチャンネル遮断剤、ホスホジエステラーゼ阻害剤、内皮拮抗剤または抗血小板剤などの心血管作動剤がなり得る。
【００２６】
本発明は、トレプロスチニルの生理的に許容可能な塩、ならびに本発明の薬理活性化合物の調製に使用し得る、トレプロスチニルの生理的に許容できない塩を使用する方法まで展開されている。
【００２７】
用語「医薬として許容可能な塩」とは、トレプロスチニルの無機塩基、有機塩基、無機酸、有機酸、または塩基性もしくは酸性のアミノ酸との塩を指す。無機塩基の塩には、例えば、ナトリウムやカリウムのアルカリ金属、カルシウム、マグネシウムなどのアルカリ土類金属またはアルミニウム、およびアンモニアの塩がなり得る。有機塩基の塩には、例えば、トリメチルアミン、トリエチルアミン、ピリジン、ピコリン、エタノールアミン、ジエタノールアミンおよびトリエタノールアミンの塩がなり得る。無機酸の塩には、例えば、塩酸、ヒドロホウ酸、硝酸、硫酸およびリン酸の塩がなり得る。有機酸の塩には、例えば、ギ酸、酢酸、トリフルオロ酢酸、フマル酸、蓚酸、乳酸、酒石酸、マレイン酸、クエン酸、コハク酸、リンゴ酸、メタンスルホン酸、ベンゼンスルホン酸およびｐ−トルエンスルホン酸の塩がなり得る。塩基性アミノ酸の塩には、例えば、アルギニン、リジンおよびオルニチンの塩がなり得る。酸性アミノ酸の塩には、例えば、アスパラギン酸およびグルタミン酸の塩を挙げることができる。四級アンモニウム塩は、例えば、塩化、臭化およびヨウ化メチル、エチル、プロピルおよびブチルなどのハロゲン化低級アルキルと、硫酸ジアルキルと、塩化、臭化およびヨウ化デシル、ラウリル、ミリスチルおよびステアリルなどの長鎖ハロゲン化物と、ならびに臭化ベンジルおよびフェネチルなどのハロゲン化アラルキルとの反応により、形成することができる。
【００２８】
医薬として許容可能な好ましい塩は、例えば米国特許出願公開第２００５００８５５４０号に開示されている。
【００２９】
トレプロスチニルは吸入により投与することができるが、吸入とは、本脈絡においては、活性成分または活性成分の組合せの呼吸経路を介した送達を指し、当該対象は、対象の鼻や口などの対象の気道を介して活性成分（複数も）を必要としている。
【００３０】
本脈絡における定量吸入器とは、トレプロスチニルなどの呼吸器用薬物の定量またはボーラス量を肺へ送達できる装置を意味する。吸入装置の一例には、加圧式定量吸入器、即ち、クロロフルオロカーボン（ＣＦＣ）および／またはハイドロフルオロアルカン（ＨＦＡ）の溶液中にある呼吸器用薬物の溶液および／または懸濁液から吸入用エアゾール雲霧を生成する装置がなり得る。
【００３１】
該吸入装置には、乾燥粉末吸入器もなり得る。このような場合には、呼吸器用薬物が、粒子サイズが直径１０μｍ未満または直径５μｍ未満の普通は粉末形態の固体製剤として吸入される。
【００３２】
定量吸入器はソフトミスト吸入器(a soft mist inhaler)（ＳＭＩ）でもよく、その場合、呼吸器用薬物を含有するエアゾール雲霧は、呼吸器用薬物を含有する溶液を１個のノズルまたは一連のノズルの中を通過させることにより、生成することができる。エアゾール生成は、ＳＭＩにおいて、例えば機械的、電気機械的または熱機械的プロセスにより実現することができる。ソフトミスト吸入器の例には、Ｒｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）吸入器（Ｂｏｅｒｉｎｇｅｒ Ｉｎｇｅｌｈｅｉｍ ＧｍｂＨ）、ＡＥＲｘ（登録商標）吸入器（Ａｒａｄｉｇｍ Ｃｏｒｐ．）、Ｍｙｓｔｉｃ（商標）吸入器（Ｖｅｎｔａｉｒａ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ，Ｉｎｃ）およびＡｉｒａ（商標）吸入器（Ｃｈｒｙｓａｌｉｓ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｅｄ）が挙げられる。ソフトミスト吸入器の技術に関する総説については、例えばM. Hindle, The Drug Delivery Companies Report, Autumn/Winter 2004, pp.31-34を参照されたい。ＳＭＩ用のエアゾールは、医薬として許容可能な賦形剤を更に含有する呼吸器用薬物の溶液から生成することができる。本事例では、呼吸器用薬物は、トレプロスチニル、その誘導体、または医薬として許容可能なその塩であり、ＳＭＩ中で溶液として製剤化することができる。該溶液は、例えば、水、エタノールまたはそれらの混合液中のトレプロスチニルの溶液とし得る。トレプロスチニル含有エアゾール粒子の直径は、約１０ミクロン未満、または約５ミクロン未満、または約４ミクロン未満であることが好ましい。
【００３３】
定量吸入器中で使用する溶液などのエアゾール製剤におけるトレプロスチニルの濃度は、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌ、または約８００μｇ／ｍｌ〜約２２００μｇ／ｍｌ、または約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌの範囲とすることができる。
【００３４】
単回イベントで定量吸入器を用いて投与することのできるトレプロスチニルの用量は、約１５μｇ〜約１００μｇ、または約１５μｇ〜約９０μｇ、または約３０μｇ〜約９０μｇ、または約３０μｇ〜約６０μｇとすることができる。
【００３５】
単回イベントでのトレプロスチニルの投与は、限られた回数の患者による呼吸で実施することができる。例えば、２０回以下の呼吸、または１０回以下の呼吸、または５回以下の呼吸でトレプロスチニルを投与することができる。好ましくは、３回、２回または１回の呼吸でトレプロスチニルを投与する。
【００３６】
単回投与イベントの全時間は、５分未満または１分未満または３０秒未満とすることができる。
【００３７】
トレプロスチニルは、１日当たり１回または１日当たり数回投与することができる。
【００３８】
幾つかの実施形態では、肺高血圧の処置法は、シルデナフィル、タダラフィル、カルシウムチャンネル遮断剤（ジルチアゼム、アムロジピン、ニフェジピン）、ボセンタン、シタキセンタン、アンブリセンタンおよび医薬として許容可能なそれらの塩からなる群から選択される、少なくとも１種の補助剤を投与することを更に含むことができる。幾つかの実施形態では、該補助剤はトレプロスチニル製剤中に含めることができ、したがって、定量吸入器を用いてトレプロスチニルと同時に投与することができる。幾つかの実施形態では、該補助剤は、トレプロスチニルと別々に投与することができる。幾つかの実施形態では、定量吸入器を用いた吸入により投与されるトレプロスチニルの他に、静注プロスタサイクリン（フローラン）、静注イロプロスト、または静注もしくは皮下注トレプロスチニルの施用を行うことができる。
【００３９】
本発明は、トレプロスチニル、その誘導体、または医薬として許容可能なその塩を含有する医薬製剤を含んだ定量吸入器を含むキットも提供する。このようなキットは、トレプロスチニルを吸入するための定量吸入器の使用法に関する使用説明書を更に含む。このような使用説明書は、例えば、患者の呼吸の調整法および吸入器の作動に関する情報を含むことができる。該キットは、喘息、肺高血圧、末梢血管障害または肺線維症などのトレプロスチニルで処置できる疾患または病状に罹っている、人間などの対象により使用することができる。
【００４０】
幾つかの事例では、該キットは、肺高血圧を処置するためのキットであり、（ｉ）トレプロスチニルもしくはその誘導体、または医薬として許容可能なその塩を含有する医薬製剤を含んだ定量吸入器、および（ｉｉ）肺高血圧を処置する際にトレプロスチニルを含んだ定量吸入器を使用するための使用説明書を含むキットである。
【００４１】
本明細書で使用する場合、「使用するための使用説明書」という語句は、吸入により肺高血圧を処置するために、トレプロスチニルもしくはその誘導体、または医薬として許容可能なその塩を投与することに関する、ＦＤＡ指令の任意のラベル、使用説明書またはパッケージ内挿入書きを意味するものとする。使用するための使用説明書は、例えば、それだけに限らないが、肺高血圧の兆候、トレプロスチニルで軽減できる肺高血圧付随の個別症状の確認、肺高血圧に罹っている対象に対する推奨投与量、ならびに個人の呼吸調整および定量吸入器の作動に関する教示を含んでもよい。
【００４２】
本発明は、以下の実施例によってより詳細に例示することができるが、本発明はそれに限定されないと理解されたい。
【実施例１】
【００４３】
数秒で送達される吸入トレプロスチニルの急性安全性、許容性および血行動態効果に関する非盲検試験
ソフトミスト吸入器により数秒で投与した吸入トレプロスチニル（ＳＭＩ−ＴＲＥ）の安全性、許容性および肺血管拡張効力を決定するために、右心カテーテル検査中での血管拡張剤急性投与に関する試験を行った。この試験から、全身性副作用およびガス交換途絶がない状態で、ＳＭＩ−ＴＲＥの肺血行動態に対する好ましい長期持続的効果の証拠が得られた。
【００４４】
概要
吸入一酸化窒素（２０ｐｐｍ、ｎ＝４５）および吸入トレプロスチニルナトリウム（ＴＲＥ、ｎ＝４１）またはプラセボ（ｎ＝４）を、右心カテーテル検査中に１回投与した。ＴＲＥは、Ｒｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）ＳＭＩから２回の呼吸（エアゾール濃度１０００μｇ／ｍｌ、用量３０μｇ、ｎ＝１２）、３回の呼吸（１０００μｇ／ｍｌ、４５μｇ、ｎ＝９）、または２回の呼吸（２０００μｇ／ｍｌ、６０μｇ、ｎ＝２０）で送達させた。肺血行動態および血中ガスは所定の時点で測定し、ＴＲＥ投与後の観察時間は１２０分であった。３０μｇ、４５μｇおよび６０μｇのＴＲＥ用量は、肺血管抵抗（ＰＶＲ）をそれぞれ基準値の８４．４±８．７％、７１．４±１７．５％および７７．５±７．２％へ低下させた（平均値±９５％信頼区間）。プラセボ、３０μｇ、４５μｇおよび６０μｇＴＲＥのＰＶＲに対する１２０分曲線下面積は、それぞれ１２３０±１３１０、−８７０±９４０、−２４５０±２０７０および−２０００±９００分％であった。高い方の用量２点の単回吸入によるＰＶＲ低下は、１２０分の観察期間を超えて持続した。体血管抵抗および体血圧の低下は無視し得る程度であり、ＳＭＩ−ＴＲＥの高い肺選択性を示した。ガス交換障害のある患者５名において多種類不活性ガス排泄技法で評価した換気・血流均等性は、吸入一酸化窒素または未処置と比較して、ＳＭＩ−ＴＲＥ後に有意差がなかったので、肺内選択性もＳＭＩ−ＴＲＥにより得られた。有意な副作用も認められなかった。
【００４５】
結論：定量吸入器を用いた呼吸２〜３回での吸入トレプロスチニルの急性投与は、安全であり、良好に許容され、強力で持続的な選択的肺換気を誘発した。
【００４６】
方法および患者
中度から重度の前毛細管性肺高血圧の患者総数４５名が登録された。患者の特性は、女性対男性比（ｆ／ｍ）＝２９／１６、年齢５９±２．３歳、肺動脈圧（ＰＡＰ）４５±１．８ｍｍＨｇ、肺血管抵抗（ＰＶＲ）７４３±５２ｄｙｎｅ・ｓ・ｃｍ-5、肺動脈楔入圧（ＰＡＷＰ）８．６±０．５ｍｍＨｇ、中心静脈圧（ＣＶＰ）６．４±０．７ｍｍＨｇ、心拍出量（ＣＯ）４．５±０．２ｌ／分、中心静脈血酸素飽和度（ＳｖＯ２）６２．３±１．２ｍｍＨｇ（平均値±標準誤差）であった。疾患の原因は、特発性ＰＡＨ（ｉＰＡＨ）（ｎ＝１３）、他のＰＡＨ（ｎ＝１１）、慢性血栓塞栓性肺高血圧（ＣＴＥＰＨ）（ｎ＝１７）、および肺線維症（ｎ＝４）であった。表１は異なる群の患者特性を提示している。
【００４７】
表１
異なる処置群の患者特性。データは、平均値±標準誤差（ＳＥＭ）として示されている。ＰＡＰ＝肺動脈圧、ＰＶＲ＝肺血管抵抗、ＣＯ＝心拍出量、ＳＡＰ＝全身動脈圧、ＳａＯ２＝動脈血酸素飽和度、ＳｖＯ２＝中心静脈血酸素飽和度。
【００４８】
【表１】
【００４９】
基準値は、カテーテルを配置してから２０〜３０分後に決定した。心拍数、肺および体血圧、ならびに心拍出量を測定し、血中ガスを各薬理学的介入中の所定の時点に採取した。薬理学的介入には、基準パラメーター評価後の一酸化窒素（ＮＯ）２０ｐｐｍの吸入（ｎ＝４５）、およびプラセボ（ｎ＝４）、ＳＭＩ−ＴＲＥ３０μｇ（ｎ＝１２）、ＳＭＩ−ＴＲＥ４５μｇ（ｎ＝９）またはＳＭＩ−ＴＲＥ６０μｇ（ｎ＝２０）の逐次吸入が含まれていた。プラセボおよびトレプロスチニルは、Ｒｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）ＳＭＩを用いて投与した。この装置をトレプロスチニルナトリウムで充填するために、プラセボ溶液をシリンジで該装置から抜き取り、トレプロスチニル溶液を滅菌条件下で該装置に注入した。ＳＭＩ装置の再充填前後に、エアゾール品質をレーザー回折測定法で管理した。例えば、その全体が本明細書に組み込まれるGessler T., Schmehl T., Hoeper M.M., Rose F., Ghofrani H.A., Olschewski H. et al. Ultrasonic versus jet nebulization of iloprost in severe pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2001;17:14-19を参照されたい。充填の前（プラセボ）および後（トレプロスチニル）のエアゾールサイズに、変化はなかった。トレプロスチニルエアゾールに関するエアゾール粒子の空気動力学的粒径（mass median aerodynamic diameter）は、４〜５μｍであったが、これは肺胞沈着に対する上限とすることができる。ＳＭＩから１サイクルで放出されるエアゾール容量は、１５μｌであった。エアゾール生成に使用する溶液は、標準的な手順を用いてトレプロスチニルナトリウム塩から調製した。ＳＭＩは、濃度１０００μｇ／ｍｌのトレプロスチニルナトリウム（エアゾール１吹き＝ＴＲＥ１５μｇ）、または２０００μｇ／ｍｌ（１吹き＝ＴＲＥ３０μｇ）のいずれかで充填した。異なる用量を、２吹きの１０００μｇ／ｍｌ（３０μｇ）、３吹きの１０００μｇ／ｍｌ（４５μｇ）および２吹きの２０００μｇ／ｍｌ（６０μｇ）として投与した。プラセボは、プラセボＳＭＩから２吹きとして吸入された。ＴＲＥ吸入後１２０分間、血行動態およびガス交換のパラメーターを記録した。この試験ではＲｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）装置を使用したが、その理由は、実施した「ソフトミスト」技術が、プロスタノイドのような高活性薬物の沈着に良く適合していたからである。
【００５０】
ＳＭＩ−ＴＲＥの換気・血流均等性に対する影響を、既存のガス交換障害がある患者５名（ＴＲＥ３０μｇ、ｎ＝２；ＴＲＥ４５μｇ、ｎ＝１；ＴＲＥ６０μｇ、ｎ＝２）において、多種類不活性ガス排泄技法（ＭＩＧＥＴ）を使用して評価した。例えば、共にその全体が本明細書に組み込まれるWagner PD, Saltzman HA, West JB. Measurement of continuous distributions of ventilation-perfusion ratios: theory. J. Appl Physiol. 1974; 36:588-99; Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H, Weissmann N et al. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:895-900を参照されたい。
【００５１】
統計
平均値、標準偏差、標準誤差および９５％信頼区間を計算した。統計分析は、対応のあるｔ−検定を使用して行った。
【００５２】
結果
定量吸入器からのトレプロスチニルナトリウムの吸入（ＳＭＩ−ＴＲＥ）は、良く許容されており、最大１分間の軽度で一時的な咳しか報告されなかった。頭痛、紅潮、吐き気またはめまいのような全身性副作用は、全く認められなかった。
【００５３】
呼吸２〜３回分のＳＭＩ−ＴＲＥは、１２０分の観察時間を超えて持続する（４５および６０μｇ）強力な肺血管の拡張を誘発した。より少ない用量のＴＲＥ３０μｇでは、肺血管抵抗に対する誘発効果がやや短かったが、肺の最大血管拡張は同等であった。対照的に、プラセボ吸入では肺の血管拡張が誘発されなかった。実際、プラセボ吸入後に、右心カテーテル検査の時間に亘るＰＶＲのわずかな増加を記録することができた（図１）。体血管抵抗および体血圧に対するＳＭＩ−ＴＲＥの効果は、非常に小さく、臨床的に有意ではなかった。心拍出量は全観察期間に亘って有意に増加したが、心拍数はむしろ変化しなかった。ガス交換は、ＳＭＩ−ＴＲＥの影響を受けなかった（図２）。基準値と比較した血行動態およびガス交換のパラメーターの最大変化が、表２に表示されている。
【００５４】
表２
基準値と比較した、プラセボ（ｎ＝４）、トレプロスチニル３０μｇ（ｎ＝１２）、トレプロスチニル４５μｇ（ｎ＝９）およびトレプロスチニル６０μｇ（ｎ＝２０）を吸入した後の血行動態およびガス交換のパラメーターの相対変化極限値。観察期間中の最高値（最大）および最低値（最小）が示されている。データは、基準値に対するパーセント（平均値±ＳＥＭ）で示されている。ＰＡＰ＝肺動脈圧、ＰＶＲ＝肺血管抵抗、ＳＶＲ＝体血管抵抗、ＣＯ＝心拍出量、ＳＡＰ＝全身動脈圧、ＨＲ＝心拍数、ＳａＯ２＝動脈血酸素飽和度、ＳｖＯ２＝中心静脈血酸素飽和度。
【００５５】
【表２】
【００５６】
ＰＶＲの曲線下面積を、１２０分の観察期間に亘りプラセボおよび異なるＳＭＩ−ＴＲＥ用量に対して計算した（図３）。最高側の２用量の方が効果の持続性が高い傾向を示す、ＳＭＩ−ＴＲＥの用量効果を認めることができた。
【００５７】
高濃度のエアゾールを吸入すると、少量のエアゾールの沈着でさえ、局所的には高用量を送達し、そのため換気不良域で低酸素性肺血管収縮に拮抗し得るので、理論的には、ガス交換の撹乱を起こしがちになり得る。このために、次いでバイパス流の増加または低換気／血流（Ｖ／Ｑ）域の増加を起こすことになろう。この問題には、肺内Ｖ／Ｑ比決定の基本標準である多種類不活性ガス排泄技法（ＭＩＧＥＴ）を用いて、５名の患者において対処した。ＭＩＧＥＴ患者は、ガス交換の既存制限を求めて選択した。これら患者の特性は、ＰＡＰ５４．６±３．２ｍｍＨｇ、ＰＶＲ８９２±８８ｄｙｎｅ、ＳａＯ２が９１．７±０．５％、ＳｖＯ２が６５．２±１．８％であった。病因は、ｉＰＡＨ（ｎ＝１）、ＣＴＥＰＨ（ｎ＝３）、肺線維症（ｎ＝１）であった。これら患者におけるＳＭＩ−ＴＲＥ吸入後のＳａＯ２の最大減少率は、基準値と比較して−３．８±１．５％であった。基準値、ＮＯ吸入、およびＳＭＩ−ＴＲＥから６０分後のバイパス流は、それぞれ６．４±４．３％、５．４±３．０％および８．３±３．４％であった（平均値±９５％信頼区間、図４）。
【００５８】
ＳＭＩ−ＴＲＥ吸入後の低Ｖ／Ｑ域またはバイパス率の有意な増加は、認められず、実際に血流の分布は、基準値および一酸化窒素吸入中の分布と異なっていなかった。このことは、ＳＭＩ−ＴＲＥの優れた肺内選択性を証明しており、その選択性は変化のない動脈血酸素飽和度にも反映されている。
【００５９】
結論
トレプロスチニルは、高い用量で全身的副作用がなく許容される。ほんの少数回または１回の呼吸でさえ、それによる有効量のトレプロスチニルの投与は、高濃度のトレプロスチニルナトリウム溶液を用いて実現された。トレプロスチニルは、Ｒｅｓｐｉｍａｔ（登録商標）ソフトミスト吸入器などの定量吸入器により投与することができる。
【実施例２】
【００６０】
重度肺高血圧における肺血行動態およびガス交換に対する吸入トレプロスチニルの効果に関する調査
この試験では、重度肺高血圧における肺血管抵抗に対する吸入トレプロスチニルの効果を調査し、全身的効果およびガス交換、ならびに短時間で投与した高用量のトレプロスチニルの許容性および効力を扱った。平均肺動脈圧約５０ｍｍＨｇの総数１２３名の患者を３種個別の無作為化試験で調査した。吸入トレプロスチニルは、優れた許容性と共に効力ある持続的な肺血管拡張を起こし、少数回の呼吸で、または１回の呼吸でさえ安全に投与することができた。
【００６１】
概要
総数１２３名の患者について右心へのカテーテル挿入により、異なる３試験：ｉ）無作為化クロスオーバーデザイン試験（患者４４名）、ｉｉ）用量増加試験（患者３１名）、およびｉｉｉ）用量を一定に維持した吸入時間減少試験（患者４８名）を行った。主要評価項目は、肺血管抵抗（ＰＶＲ）の変化であった。
【００６２】
登録患者の平均肺動脈圧は約５０ｍｍＨｇであった。血行動態および患者特性は、全ての試験で類似していた。試験ｉ）では、吸入用量７．５μｇのＴＲＥおよびイロプロスト（ＩＬＯ）は、経時変化が有意に異なりながらも（ｐ＜０．００１）同等のＰＶＲ減少を示したが、ＴＲＥの方が、ＰＶＲに対する効果が持続的（ｐ＜０．０００１）であり、全身的副作用が少なかった。試験ｉｉ）では、３０μｇ、６０μｇ、９０μｇまたは１２０μｇのＴＲＥを投与し、薬物効果を吸入後３時間の間観察した。ＰＶＲのほぼ最大の急性減少が、３０μｇのＴＲＥで観察された。試験ｉｉｉ）では、定量吸入器を模倣したパルス化超音波ネブライザーでＴＲＥを吸入した。１５μｇのＴＲＥを１８パルス（ＴＲＥ濃度１００μｇ／ｍｌ）、９パルス（２００μｇ／ｍｌ）、３パルス（６００μｇ／ｍｌ）、２パルス（１０００μｇ／ｍｌ）または１パルス（２０００μｇ／ｍｌ）で吸入したが、各方式は、同等の持続的な肺血管拡張を実現した。
【００６３】
吸入トレプロスチニルは、少数回の呼吸で、または１回の呼吸でさえ吸入し得る用量で、優れた許容性と共に持続的な肺血管拡張を起こす。吸入トレプロスチニルは、効果の持続性および全身的副作用から観て吸入イロプロストより有利である。吸入トレプロスチニルは、２０００ｍｇ／ｍｌ（吸入時間を１回の呼吸まで短縮させる）までの濃度、および高い用量（９０μｇまで）で良く許容される。
【００６４】
方法
全ての吸入は、Ｏｐｔｉｎｅｂ（登録商標）超音波ネブライザー（Ｎｅｂｕｔｅｃ，Ｅｌｓｅｎｆｅｌｄ、ドイツ）で行った。
【００６５】
試験ｉ）は無作為化した非盲検、単盲検のクロスオーバー試験であった。主要目的は、吸入トレプロスチニルの急性血行動態効果および全身的副作用を同等用量の吸入イロプロストと比較することであった。中度から重度の前毛細管性肺高血圧を有する患者、総数４４名が登録された。患者特性と、血行動態ならびにガス交換パラメーターとの概要が、表３に示されている。
【００６６】
表３
基準線での、即ち吸入プロスタノイド投与前の患者特性、血行動態パラメーターおよびガス交換値。
【００６７】
グループ１は、試験ｉ）即ち、吸入イロプロスト（ＩＬＯ）および吸入トレプロスチニル（ＴＲＥ）を比較する無作為化クロスオーバー試験に対応する。ａ＝７．５ｇＩＬＯ対７．５μｇＴＲＥ、ｂ＝７．５ｇＩＬＯ対１５μｇＴＲＥ（吸入時間６分）、ｃ＝７．５ｇＩＬＯ対１５μｇＴＲＥ（吸入時間３分）。グループ２は、試験ｉｉ）即ち、ＴＲＥの最大許容用量の評価に対応する。ａ＝プラセボ吸入、ｂ＝３０μｇＴＲＥ、ｃ＝６０μｇＴＲＥ、ｄ＝９０μｇＴＲＥ、ｅ＝１２０μｇＴＲＥ。グループ３は、試験ｉｉｉ）即ち、総吸入用量１５μｇを目標とした、ＴＲＥ濃度の増加による吸入時間の減少に対応する。ａ＝１８パルスのＴＲＥ１００μｇ／ｍｌ、ｂ＝９パルスのＴＲＥ２００μｇ／ｍｌ、ｃ＝３パルスのＴＲＥ６００μｇ／ｍｌ、ｄ＝２パルスのＴＲＥ１０００μｇ／ｍｌ、ｅ＝１パルスのＴＲＥ２０００μｇ／ｍｌ。肺高血圧の病因は、特発性ＰＡＨ（ｉ）、ほかの原因のＰＡＨ（ｏ）、慢性血栓塞栓性ＰＨ（ｔ）および肺線維症（ｆ）と分類された。
【００６８】
【表３】
【００６９】
各患者は、同じ日の右心カテーテル検査中にイロプロスト、トレプロスチニルの両方を吸入した。薬物投与間隔を１時間にして両薬物の投与を逐次受けた。試験患者の半数は、先ずトレプロスチニルを吸入し、次いでイロプロストを吸入した（ｎ＝２２）が、他の半数は先ずイロプロストを吸入し、次いでトレプロスチニルを吸入した（ｎ＝２２）。患者たちは、この２群の一方に無作為に割り当てられ、試験薬物に関して盲検にされた。薬物効果は、各吸入後６０分間モニターされた。イロプロストは４μｇ／ｍｌ（吸入時間６分、ｎ＝４４）で吸入され、トレプロスチニルは、４μｇ／ｍｌ（吸入時間６分、ｎ＝１４）、８μｇ／ｍｌ（吸入時間６分、ｎ＝１４）または１６μｇ／ｍｌ（吸入時間３分、ｎ＝１６）の濃度で吸入された。イロプロスト溶液およびトレプロスチニル溶液を用いた超音波装置に関する実施済みの生物物理学的な特性決定に基づくと、これは、それぞれ７．５μｇのイロプロストおよびトレプロスチニル（４μｇ／ｍｌ）、ならびに１５μｇのトレプロスチニル（８μｇ／ｍｌおよび１６μｇ／ｍｌ）の全吸入用量に相当する。
【００７０】
試験ｉｉ）は無作為化した非盲検、単盲検のプラセボ対照試験であった。主要目的は、良好に許容される用量（３０μｇ）で吸入トレプロスチニルの血行動態的および薬物動態的効果を表現し、最高の許容単回用量を探索することであった。総数３１名の患者はプラセボ、トレプロスチニルいずれかを吸入した。各患者は１回の吸入を受けた。最初の患者１６名は、ＴＲＥ３０μｇ（１６μｇ／ｍｌ、ｎ＝８）またはプラセボ（ＴＲＥ１６μｇ／ｍｌに相当する濃度のストック溶液）に無作為に割り当てられた。その後の患者は、ＴＲＥ６０μｇ（３２μｇ／ｍｌ、ｎ＝６）、ＴＲＥ９０μｇ（４８μｇ／ｍｌ、ｎ＝６）およびＴＲＥ１２０μｇ（６４μｇ／ｍｌ、ｎ＝３）を受けた。吸入時間は全群において６分であった。血行動態およびガス交換、ならびにトレプロスチニル動脈濃度を１８０分間記録した。
【００７１】
試験ｉｉｉ）は無作為化した非盲検、単盲検の試験であった。主要目的は、吸入トレプロスチニル１５μｇ用量に対するできる限り短い吸入時間を探索することであった。総数４８名の患者が、右心カテーテル検査中にＴＲＥを１用量吸入した。該薬物は、呼吸１８回、９回、３回、２回または１回で投与された。エアゾールは、エアゾール生成２秒間（パルス）および中断４秒間からなるサイクルで、パルス化超音波ネブライザー（Ｖｅｎｔａｎｅｂ，Ｎｅｂｕｔｅｃ，Ｅｌｓｅｎｆｅｌｄ、ドイツ）により生成された。該装置は、患者がエアゾールパルスの終了に吸気を同調させ、それにより正確な投与量を得るための光音響的な引き金（an opto-acoustical trigger）を備えていた。１５μｇのＴＲＥ用量は、１８サイクル（ＴＲＥ１００μｇ／ｍｌを充填したＯｐｔｉｎｅｂ、ｎ＝６）、９サイクル（ＴＲＥ２００μｇ／ｍｌ、ｎ＝６）、３サイクル（ＴＲＥ６００μｇ／ｍｌ、ｎ＝２１）、２サイクル（ＴＲＥ１０００μｇ／ｍｌ、ｎ＝７）または１サイクル（ＴＲＥ２０００μｇ／ｍｌ、ｎ＝８）のいずれもの間に生成した。血行動態およびガス交換は、１２０〜１８０分間記録した。
【００７２】
試験ｉｉ）において、トレプロスチニルの血漿濃度は、吸入から１０、１５、３０、６０および１２０分後に評価した。トレプロスチニルの定量は、Wade M., et al., J. Clin. Pharmacol. 2004;44:503-9に既に記載したような検証済みの液体クロマトグラフィー大気圧イオン化タンデム質量分析を用いて、Ａｌｔａ Ａｎａｌｙｔｉｃａｌ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ（Ｅｌ Ｄｏｒａｄｏ Ｈｉｌｌｓ、カリフォルニア、米国）が行った。混合静脈血を吸入後の表示時点（図１１）に抜き取り、遠心分離し、その血漿を、ドライアイス上での温度制御した発送まで−８０℃に凍結した。
【００７３】
統計
試験ｉ）の統計分析に対して、多重検定を回避するために、イロプロストおよびトレプロスチニル吸入後の反復ＰＶＲ測定値を３要因分散分析で処理した（ＡＮＯＶＡ；要因：時間（Ａ）、薬物（Ｂ）、トレプロスチニル濃度（Ｃ））。イロプロスト対トレプロスチニルの吸入後の最大ＰＶＲ減少までの時間を、対応のあるｔ検定で比較した。曲線下面積（ＡＵＣ）は、吸入開始から吸入の６０分後まで計算した。平均値、標準誤差（ＳＥＭ）および９５％信頼区間を計算した。 試験ｉｉ）およびｉｉｉ）に対しては、曲線間面積（ＡＢＣ）を、プラセボ吸入（試験ｉｉ））と各トレプロスチニル吸入との間で、吸入終了後１８０分（試験ｉｉ））および１２０分（試験ｉｉｉ））まで計算した。
【００７４】
結果
試験ｉ）におけるイロプロストならびにトレプロスチニルの吸入により、ＰＶＲおよびＰＡＰの急速な減少が起こった（図５〜７）。６分でのＴＲＥ７．５μｇ（ＡＵＣ−１２．６±７．０％）、６分でのＴＲＥ１５μｇ（ＡＵＣ−１３．３±３．２％）および３分でのＴＲＥ１５μｇ（ＡＵＣ−１３．６±４．３％）を吸入した後のＰＶＲ減少に関する曲線下面積（ＡＵＣ）に、有意差はなかった。６分でイロプロスト７．５μｇを吸入した後のＰＶＲに対するＡＵＣは、−７．７±３．７％（平均値±９５％信頼区間）であった。イロプロスト吸入と比較した場合のトレプロスチニル吸入に関する蓄積データの概要を図７に示す。イロプロストおよびトレプロスチニルのＰＶＲに対する最大効果は同等であったが、イロプロスト（８±１分；平均値±ＳＥＭ、ｐ＜０．０００１）と比較して、トレプロスチニル吸入からかなり遅れて（１８±２分）この効果に達し、その効果が相当により長く持続した（６０分後にトレプロスチニル群のＰＶＲ値は、未だ基準値に戻らなかった）。心拍出量の増加は、トレプロスチニル吸入後の方が緩慢で、長く続いた。全身動脈圧（ＳＡＰ）は、トレプロスチニル吸入の影響を受けなかったが、イロプロスト吸入後には一時的な減少が認められた。イロプロストおよびトレプロスチニルは、ガス交換には影響しなかった。ＰＶＲに対する３要因ＡＮＯＶＡは、吸入後の反復測定間に有意差があり（ｐ(A)＜０．０００１）、薬物間には有意差がなく（ｐB＝０．１）、トレプロスチニル濃度間には差がなく（ｐ(C)＝０．７４）、薬物×時間の相互作用が有意である（ｐ(AxB)＜０．０００１）ことを示した。この結果から、両薬物がＰＶＲに対して有意な効果を有し、薬物効力は同等であるが、イロプロストと比較してトレプロスチニルの方が薬物作用が持続することになる。
【００７５】
この試験では、所定用量のイロプロスト吸入に時折認められる軽度の副作用（一時的紅潮、頭痛）が、吸入トレプロスチニルについては認められなかった。ＴＲＥ吸入後に大部分の患者が、味の悪さを報告した。後になって、この原因がトレプロスチニル溶液中のメタクレゾール防腐剤であることが判明した。
【００７６】
試験ｉｉ）では、吸入したプラセボまたはトレプロスチニルの薬物動態を１８０分観察した。プラセボ吸入後には、全観察時間に亘ってＰＶＲが次第に増加した。ＴＲＥ１２０μｇ群の患者数が減少したため（原因は副作用、下記を参照されたい）、この群の血行動態値はこの試験のグラフ中に含めなかった（図８〜９）。ＴＲＥの全用量が、基準値の７６．５±４．７％（３０μｇ）、７３．７±５．８％（６０μｇ）、７３．３±４．３％（９０μｇ）および６５．４±４．１％（１２０μｇ）へとＰＶＲの最大減少を同等に起こす。肺血管拡張の期間延長が認められ、ＴＲＥ用量６０μｇおよび９０μｇ（１２０μｇも）では３時間の観察期間を超えたが、３０μｇ用量群では血行動態変化がこの期間内に基準値に丁度戻ってしまった。最高用量でも、ＴＲＥは全身動脈圧に軽微な効果しか及ぼさなかった（図８）。心拍出量は、最大で１０６．８±３．２％（３０μｇ）、１２２．９±４．３％（６０μｇ）、１１４．３±４．８％（９０μｇ）および１１１．３±３．９％（１２０μｇＴＲＥ）に増加した。プラセボ対ＴＲＥ吸入後の応答曲線間の面積を、ＰＶＲ、ＰＡＰ、ＳＶＲおよびＳＡＰに対して計算した（図９）。ＰＶＲに対する曲線間面積は、ＴＲＥ３０μｇ、６０μｇおよび９０μｇに対して有意差がなく、ＰＶＲに対するほぼ最大の効果がＴＲＥ３０μｇで既に認められた。ＰＡＰおよびＳＡＰに対する効果は小さく、用量−応答関係を示さなかった。ガス交換は、ＴＲＥ９０μｇまでの用量で影響を受けず、動脈血酸素飽和度は、ＴＲＥ１２０μｇの用量で患者全３人において有意に減少した。更なる用量増分は、この副作用および患者１名の重度頭痛のために省略した。
【００７７】
ＴＲＥエアゾールの悪い味が、大部分の患者によりやはり報告された。他の副作用は、紅潮（ｎ＝１；ＴＲＥ３０μｇ）、軽度の一時的咳（ｎ＝３；ＴＲＥ６０μｇ）、フェノテロールの吸入１回後に解消した軽度の一時的気管支収縮（ｎ＝１；ＴＲＥ３０μｇ）、フェノテロールの吸入１回後に解消した軽度の気管支収縮（ｎ＝１；ＴＲＥ１２０μｇ）、および重度の頭痛（ｎ＝１；ＴＲＥ１２０μｇ）であった。悪い味、気管支収縮およびＳａＯ２の低下は、元のＴＲＥ溶液中のメタクレゾールに原因があった。次の試験でＴＲＥのメタクレゾール非含有溶液（Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｇｉｅｓｓｅｎ、ドイツ；製造業者の手順に従って作製）を使用すると、こうした副作用がもはや起こらなかった。
【００７８】
試験ｉｉｉ）は、特定の味も臭いもないメタクレゾール非含有ＴＲＥ溶液を用いて行った。総計４８名の患者が登録された。この試験では、肺薬物送達に必要な吸入時間およびエアゾール容量の減少を目標とした。エアゾール生成の反復的パルス中に一定量のエアゾールを生じるように、改良型Ｏｐｔｉｎｅｂ吸入装置にプログラムを組み込んだ。この装置を用いて、濃度２０００μｇ／ｍｌまで大した副作用なくトレプロスチニルを安全に利用することができた。副作用の回数または種類とＴＲＥ濃度との関係は認められなかった。報告された副作用は、軽度の一時的咳（ｎ＝６）、軽度の頭痛（ｎ＝２）および顎の軽度疼痛（ｎ＝１）であった。
【００７９】
ＰＶＲおよびＰＡＰの減少は、全ての群の間で同等であった（図１０）。ＴＲＥの吸入で、ＰＶＲは、７６．３±５．６％（１８パルス、１００μｇ／ｍｌ）、７２．９±４．９％（９パルス、２００μｇ／ｍｌ）、７１．２±６．０％（３パルス、６００μｇ／ｍｌ）、７７．４±４．５％（２パルス、１０００μｇ／ｍｌ）および８０．３±５．２％（１パルス、２０００μｇ／ｍｌ）に減少した。ＰＡＰは、８４．２±４．５％（１８パルス、１００μｇ／ｍｌ）、８４．２±４．１％（９パルス、２００μｇ／ｍｌ）、８１．１±４．１％（３パルス、６００μｇ／ｍｌ）、８６±４％（２パルス、１０００μｇ／ｍｌ）および８８±５．４％（１パルス、２０００μｇ／ｍｌ）に減少した。心拍出量は全群において中度に増加したが、全身動脈圧は有意な影響を受けなかった。
【００８０】
プラセボに対するＴＲＥ１５μｇ吸入後の血行動態およびガス交換のパラメーター変化に対する曲線間面積（ＡＢＣ）を、１２０分の観察時間に対して計算した（図１１）。ＰＶＲ、ＰＡＰ双方のＡＢＣは、全ての群の間で同等であった。
【００８１】
試験ｉｉ）の薬物動態結果：トレプロスチニルのピーク血漿濃度は、吸入から１０〜１５分後に見出された。用量３０μｇ、６０μｇ、９０μｇおよび１２０μｇに対するトレプロスチニルの最大血漿濃度（Ｃmax）は、それぞれ０．６５±０．２８ｎｇ／ｍｌ（ｎ＝４）、１．５９±０．１７ｎｇ／ｍｌ（ｎ＝４）、１．７４ｎｇ／ｍｌ（ｎ＝１）および３．５１±１．０４ｎｇ／ｍｌ（ｎ＝２）であった（平均値±ＳＥＭ；図１２）。
【００８２】
考察
以上の試験によって、ｉ）吸入トレプロスチニルの急性効果が、肺高血圧患者において吸入イロプロストと同等であるか、または多分それより優れているか否か、ｉｉ）該吸入プロスタノイドの用量は、実質的な局所的または全身的副作用なく増加し得るか否か、およびｉｉｉ）イロプロストの場合６〜１２分である吸入時間を、トレプロスチニルエアゾールの濃度を増加させることにより有意に短縮し得るか否かを調査した。
【００８３】
以上の試験における患者集団は、異種の前毛細管性肺高血圧を含んでいた。こうした患者は全て、肺高血圧の治療を必要としており、肺高血圧治療センターの典型的な集団を反映していた。異なる群同士の間に、患者特性または血行動態基準値に大きな差異は存在しなかった（表３）。
【００８４】
試験ｉ）では、トレプロスチニルおよびイロプロストの類似する用量の吸入により、同等の最大肺血管拡張作用が生じることが示された。しかし、応答プロファイルに顕著な差が認められた。吸入トレプロスチニルの肺血管拡張作用の開始は、イロプロストに比較して遅れたが、それよりかなり長く持続し、ＰＶＲの減少は１時間の観察期間を超えて継続した。トレプロスチニルの平均用量はイロプロスト用量より多かったが、トレプロスチニルの吸入後に全身作用は認められず、一方イロプロストの吸入後には、紅潮および一時的ＳＡＰ低下と、それに伴う心拍出量増加の亢進が起こった。このような副作用は、吸入イロプロストを用いた以前の試験より顕著であった。この原因は、この試験に用いたイロプロスト用量が推奨される単回吸入用量（５μｇ）より５０％多く、しかも先行したトレプロスチニル吸入が、イロプロスト吸入で起こる全身性副作用を増強した恐れがあるという事実であったとも思われる。驚くべきことに、ＴＲＥの使用では、このような副作用がなかったが、ＰＶＲに対する平均効果はイロプロストの使用と同等に強力であった。
【００８５】
この試験では、プロスタノイド類に対する応答の個人差の効果を最小限に抑えるために、クロスオーバーデザインを使用した。１時間という短い観察期間を用いて、不快なほど長いカテーテル調査を回避した。試験の制約として、この短い観察間隔が、図５で示唆されるように第１期間から第２期間へのキャリーオーバーを起こした恐れがある。しかし、それでもこれによって、両薬物が効力ある肺血管拡張剤であり、トレプロスチニルの効果が、イロプロストの効果と比較してかなり持続しているという、この試験に関する解釈が可能であった。
【００８６】
作用期間がより長く、副作用が実質的にないこと（後にメタクレゾールが原因と分かったトレプロスチニルエアゾールの悪い味以外）により、試験ｉｉ）において投与するトレプロスチニル用量の増加が促進された。正確な薬物動態データを得るために、観察期間を３時間に延長した。トレプロスチニル吸入は、プラセボ吸入と比較した際、３時間の観察期間を超えて持続する強力な肺血管拡張を生じた。驚くべきことに、吸入トレプロスチニルは９０μｇまでの用量が許容された。
【００８７】
試験ｉｉｉ）では、吸入時間を、２０００μｇ／ｍｌトレプロスチニル溶液を文字通りたった１回の呼吸に減らし、それにより用量１５μｇを投与できることを実証することに成功した。呼吸１回でのこの薬物投与は、プラセボ吸入と比較して３時間を超える間、肺血管拡張を引き起こした。副作用は、ささいであり、頻度も少なく、薬物濃度には関係していなかった。このような高濃度のトレプロスチニルがこれほど良好に許容されることは、驚くべき知見であった。
【００８８】
結論
吸入トレプロスチニルは、高い用量（９０μｇまで）を最小限の吸入時間で投与することができる。吸入トレプロスチニルは、高い肺選択性を発揮し、長期の肺血管拡張を起こす。
【００８９】
以上では特定の好ましい実施形態を言及しているが、本発明がそのように限定されないことは理解されよう。開示した実施形態に様々な改変を加え得ること、およびこのような改変が本発明の範囲内に入ることを意図していることは、当業者には想到されよう。
【００９０】
本明細書に引用した刊行物、特許出願および特許は全て、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。
【特許請求の範囲】
【請求項１】
定量吸入器によってトレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩を、それを必要とする対象に投与することを含む、肺高血圧を処置する方法。
【請求項２】
前記定量吸入器が加圧式定量吸入器である、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記定量吸入器が乾燥粉末吸入器である、請求項１に記載の方法。
【請求項４】
前記定量吸入器がソフトミスト吸入器である、請求項１に記載の方法。
【請求項５】
前記トレプロスチニルが、前記吸入器中で溶液として製剤され、該溶液の溶媒が、水、エタノールまたはそれらの混合液を含む、請求項４に記載の方法。
【請求項６】
溶液中のトレプロスチニルの濃度が、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌの範囲にある、請求項５に記載の方法。
【請求項７】
溶液中のトレプロスチニルの濃度が、約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌの範囲にある、請求項６に記載の方法。
【請求項８】
単回イベント中に投与するトレプロスチニルの用量が、トレプロスチニル約１５μｇ〜約１００μｇの範囲にある、請求項１に記載の方法。
【請求項９】
前記用量が、トレプロスチニル約３０μｇ〜約９０μｇの範囲にある、請求項８に記載の方法。
【請求項１０】
前記投与用量が、前記対象に全身性副作用を及ぼさず、該全身性副作用が、頭痛、紅潮、吐き気およびめまいからなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項１１】
前記投与が前記対象におけるガス交換を撹乱しない、請求項１に記載の方法。
【請求項１２】
前記投与が前記対象の心拍数を変化させない、請求項１に記載の方法。
【請求項１３】
前記投与が全身動脈圧および全身動脈抵抗に影響しない、請求項１に記載の方法。
【請求項１４】
前記投与が前記対象による限定数の呼吸を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項１５】
前記投与が５分未満継続する、請求項１に記載の方法。
【請求項１６】
前記投与が１分未満継続する、請求項１に記載の方法。
【請求項１７】
前記対象が人間である、請求項１に記載の方法。
【請求項１８】
ジルチアゼム、アムロジピン、ニフェジピン、シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル、ボセンタン、シタキセンタン、アンブリセンタン（ambrisenatn）、プロスタサイクリン、イロプロスト、ベラプロスト、および医薬として許容可能なそれらの塩からなる群から選択される、少なくとも１種の補助剤を前記対象に投与することを更に含む、請求項１に記載の方法。
【請求項１９】
定量吸入器を用いてトレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を対象に投与することを含む、トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を、それを必要とする対象に送達する方法。
【請求項２０】
前記定量吸入器が加圧式定量吸入器である、請求項１９に記載の方法。
【請求項２１】
前記定量吸入器が乾燥粉末吸入器である、請求項１９に記載の方法。
【請求項２２】
前記定量吸入器がソフトミスト吸入器である、請求項１９に記載の方法。
【請求項２３】
前記トレプロスチニルが、前記定量吸入器中で溶液として製剤され、該溶液の溶媒が、水、エタノールまたはそれらの混合液を含む、請求項２２に記載の方法。
【請求項２４】
溶液中のトレプロスチニルの濃度が、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌの範囲にある、請求項２３に記載の方法。
【請求項２５】
溶液中のトレプロスチニルの濃度が、約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌの範囲にある、請求項２４に記載の方法。
【請求項２６】
単回イベント中に投与するトレプロスチニルの用量が、トレプロスチニル約１５μｇ〜約１００μｇの範囲にある、請求項１９に記載の方法。
【請求項２７】
前記用量が、トレプロスチニル約３０μｇ〜約９０μｇの範囲にある、請求項２６に記載の方法。
【請求項２８】
前記投与用量が、前記対象に全身性副作用を及ぼさず、該全身性副作用が、頭痛、紅潮、吐き気およびめまいからなる群から選択される、請求項１９に記載の方法。
【請求項２９】
前記投与が前記対象におけるガス交換を撹乱しない、請求項１９に記載の方法。
【請求項３０】
前記投与が前記対象の心拍数を変化させない、請求項１９に記載の方法。
【請求項３１】
前記投与が全身動脈圧および全身動脈抵抗に影響しない、請求項１９に記載の方法。
【請求項３２】
前記投与が前記対象による限定数の呼吸を含む、請求項１９に記載の方法。
【請求項３３】
前記投与が５分未満継続する、請求項１９に記載の方法。
【請求項３４】
前記投与が１分未満継続する、請求項１９に記載の方法。
【請求項３５】
前記対象が人間である、請求項１９に記載の方法。
【請求項３６】
（ｉ）トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩を含んだ医薬製剤を含有する定量吸入器、および（ｉｉ）肺高血圧の処置に用いる使用説明書を含む、肺高血圧を処置するキット。
【請求項３７】
前記定量吸入器が加圧式定量吸入器である、請求項３６に記載のキット。
【請求項３８】
前記定量吸入器が乾燥粉末吸入器である、請求項３６に記載のキット。
【請求項３９】
前記定量吸入器がソフトミスト吸入器である、請求項３６に記載のキット。
【請求項４０】
前記製剤が、水、エタノールまたはそれらの混合液を更に含む、請求項３９に記載のキット。
【請求項４１】
前記製剤中のトレプロスチニルの濃度が、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌである、請求項３６に記載のキット。
【請求項４２】
前記濃度が、約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌである、請求項４１に記載のキット。
【請求項４３】
ジルチアゼム、アムロジピン、ニフェジピン、シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル、ボセンタン、シタキセンタン、アンブリセンタン（ambrisenatn）、プロスタサイクリン、イロプロスト、ベラプロスト、および医薬として許容可能なそれらの塩からなる群から選択される、少なくとも１種の補助剤の有効量を更に含む、請求項３６に記載のキット。
【請求項４４】
トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩を含んだ医薬製剤を含有する定量吸入器を含む、キット。
【請求項４５】
前記定量吸入器が加圧式定量吸入器である、請求項４４に記載のキット。
【請求項４６】
前記定量吸入器が乾燥粉末吸入器である、請求項４４に記載のキット。
【請求項４７】
前記定量吸入器がソフトミスト吸入器である、請求項４４に記載のキット。
【請求項４８】
前記製剤が、水、エタノールまたはそれらの混合液を更に含む、請求項４７に記載のキット。
【請求項４９】
前記製剤中のトレプロスチニルの濃度が、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌである、請求項４４に記載のキット。
【請求項５０】
前記濃度が、約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌである、請求項４４に記載のキット。
【請求項５１】
トレプロスチニルを吸入するために、定量吸入器を使用するための使用説明書を更に含む、請求項４４に記載のキット。
【請求項１】
定量吸入器によってトレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩を、それを必要とする対象に投与することを含む、肺高血圧を処置する方法。
【請求項２】
前記定量吸入器が加圧式定量吸入器である、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記定量吸入器が乾燥粉末吸入器である、請求項１に記載の方法。
【請求項４】
前記定量吸入器がソフトミスト吸入器である、請求項１に記載の方法。
【請求項５】
前記トレプロスチニルが、前記吸入器中で溶液として製剤され、該溶液の溶媒が、水、エタノールまたはそれらの混合液を含む、請求項４に記載の方法。
【請求項６】
溶液中のトレプロスチニルの濃度が、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌの範囲にある、請求項５に記載の方法。
【請求項７】
溶液中のトレプロスチニルの濃度が、約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌの範囲にある、請求項６に記載の方法。
【請求項８】
単回イベント中に投与するトレプロスチニルの用量が、トレプロスチニル約１５μｇ〜約１００μｇの範囲にある、請求項１に記載の方法。
【請求項９】
前記用量が、トレプロスチニル約３０μｇ〜約９０μｇの範囲にある、請求項８に記載の方法。
【請求項１０】
前記投与用量が、前記対象に全身性副作用を及ぼさず、該全身性副作用が、頭痛、紅潮、吐き気およびめまいからなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項１１】
前記投与が前記対象におけるガス交換を撹乱しない、請求項１に記載の方法。
【請求項１２】
前記投与が前記対象の心拍数を変化させない、請求項１に記載の方法。
【請求項１３】
前記投与が全身動脈圧および全身動脈抵抗に影響しない、請求項１に記載の方法。
【請求項１４】
前記投与が前記対象による限定数の呼吸を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項１５】
前記投与が５分未満継続する、請求項１に記載の方法。
【請求項１６】
前記投与が１分未満継続する、請求項１に記載の方法。
【請求項１７】
前記対象が人間である、請求項１に記載の方法。
【請求項１８】
ジルチアゼム、アムロジピン、ニフェジピン、シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル、ボセンタン、シタキセンタン、アンブリセンタン（ambrisenatn）、プロスタサイクリン、イロプロスト、ベラプロスト、および医薬として許容可能なそれらの塩からなる群から選択される、少なくとも１種の補助剤を前記対象に投与することを更に含む、請求項１に記載の方法。
【請求項１９】
定量吸入器を用いてトレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を対象に投与することを含む、トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩の治療有効量を、それを必要とする対象に送達する方法。
【請求項２０】
前記定量吸入器が加圧式定量吸入器である、請求項１９に記載の方法。
【請求項２１】
前記定量吸入器が乾燥粉末吸入器である、請求項１９に記載の方法。
【請求項２２】
前記定量吸入器がソフトミスト吸入器である、請求項１９に記載の方法。
【請求項２３】
前記トレプロスチニルが、前記定量吸入器中で溶液として製剤され、該溶液の溶媒が、水、エタノールまたはそれらの混合液を含む、請求項２２に記載の方法。
【請求項２４】
溶液中のトレプロスチニルの濃度が、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌの範囲にある、請求項２３に記載の方法。
【請求項２５】
溶液中のトレプロスチニルの濃度が、約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌの範囲にある、請求項２４に記載の方法。
【請求項２６】
単回イベント中に投与するトレプロスチニルの用量が、トレプロスチニル約１５μｇ〜約１００μｇの範囲にある、請求項１９に記載の方法。
【請求項２７】
前記用量が、トレプロスチニル約３０μｇ〜約９０μｇの範囲にある、請求項２６に記載の方法。
【請求項２８】
前記投与用量が、前記対象に全身性副作用を及ぼさず、該全身性副作用が、頭痛、紅潮、吐き気およびめまいからなる群から選択される、請求項１９に記載の方法。
【請求項２９】
前記投与が前記対象におけるガス交換を撹乱しない、請求項１９に記載の方法。
【請求項３０】
前記投与が前記対象の心拍数を変化させない、請求項１９に記載の方法。
【請求項３１】
前記投与が全身動脈圧および全身動脈抵抗に影響しない、請求項１９に記載の方法。
【請求項３２】
前記投与が前記対象による限定数の呼吸を含む、請求項１９に記載の方法。
【請求項３３】
前記投与が５分未満継続する、請求項１９に記載の方法。
【請求項３４】
前記投与が１分未満継続する、請求項１９に記載の方法。
【請求項３５】
前記対象が人間である、請求項１９に記載の方法。
【請求項３６】
（ｉ）トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩を含んだ医薬製剤を含有する定量吸入器、および（ｉｉ）肺高血圧の処置に用いる使用説明書を含む、肺高血圧を処置するキット。
【請求項３７】
前記定量吸入器が加圧式定量吸入器である、請求項３６に記載のキット。
【請求項３８】
前記定量吸入器が乾燥粉末吸入器である、請求項３６に記載のキット。
【請求項３９】
前記定量吸入器がソフトミスト吸入器である、請求項３６に記載のキット。
【請求項４０】
前記製剤が、水、エタノールまたはそれらの混合液を更に含む、請求項３９に記載のキット。
【請求項４１】
前記製剤中のトレプロスチニルの濃度が、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌである、請求項３６に記載のキット。
【請求項４２】
前記濃度が、約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌである、請求項４１に記載のキット。
【請求項４３】
ジルチアゼム、アムロジピン、ニフェジピン、シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル、ボセンタン、シタキセンタン、アンブリセンタン（ambrisenatn）、プロスタサイクリン、イロプロスト、ベラプロスト、および医薬として許容可能なそれらの塩からなる群から選択される、少なくとも１種の補助剤の有効量を更に含む、請求項３６に記載のキット。
【請求項４４】
トレプロスチニルもしくはトレプロスチニル誘導体または医薬として許容可能なその塩を含んだ医薬製剤を含有する定量吸入器を含む、キット。
【請求項４５】
前記定量吸入器が加圧式定量吸入器である、請求項４４に記載のキット。
【請求項４６】
前記定量吸入器が乾燥粉末吸入器である、請求項４４に記載のキット。
【請求項４７】
前記定量吸入器がソフトミスト吸入器である、請求項４４に記載のキット。
【請求項４８】
前記製剤が、水、エタノールまたはそれらの混合液を更に含む、請求項４７に記載のキット。
【請求項４９】
前記製剤中のトレプロスチニルの濃度が、約５００μｇ／ｍｌ〜約２５００μｇ／ｍｌである、請求項４４に記載のキット。
【請求項５０】
前記濃度が、約１０００μｇ／ｍｌ〜約２０００μｇ／ｍｌである、請求項４４に記載のキット。
【請求項５１】
トレプロスチニルを吸入するために、定量吸入器を使用するための使用説明書を更に含む、請求項４４に記載のキット。
【図１】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０】
【図１１】
【図１２】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０】
【図１１】
【図１２】
【公表番号】特表２００９−５３７２４６（Ｐ２００９−５３７２４６Ａ）
【公表日】平成２１年１０月２９日（２００９．１０．２９）
【国際特許分類】
【出願番号】特願２００９−５１１１９４（Ｐ２００９−５１１１９４）
【出願日】平成１９年５月１４日（２００７．５．１４）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＵＳ２００７／０６８８８４
【国際公開番号】ＷＯ２００７／１３４２９２
【国際公開日】平成１９年１１月２２日（２００７．１１．２２）
【出願人】（５０２２７８７６９）ユナイテッド セラピューティクス コーポレーション (10)
【Ｆターム（参考）】
【公表日】平成２１年１０月２９日（２００９．１０．２９）
【国際特許分類】
【出願日】平成１９年５月１４日（２００７．５．１４）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＵＳ２００７／０６８８８４
【国際公開番号】ＷＯ２００７／１３４２９２
【国際公開日】平成１９年１１月２２日（２００７．１１．２２）
【出願人】（５０２２７８７６９）ユナイテッド セラピューティクス コーポレーション (10)
【Ｆターム（参考）】
[ Back to top ]