胃切除および胃形成を行うための方法および装置
【課題】胃切除および胃形成を行うための方法および装置を提供する。
【解決手段】一実施形態では、方法は、患者の腹壁に形成された開口部および患者の膣壁に形成された開口部を通して、患者の胃へのアクセスを得ることを含む。胃に付着した組織は、腹部開口部および膣開口部のうち一方を通して挿入された外科器具を用いて張力をかけられてよく、別の開口部を通して、例えば腹部開口部および膣開口部のうち一方を通して、挿入された切開用外科器具を用いて、胃の基底部を解放するように胃から分離されることができる。基底部は、腹部開口部および膣開口部のうち一方を通して挿入された外科ステープラを用いて、少なくとも部分的に横切開され、それによって、胃「スリーブ」を形成することができる。別の実施形態では、方法は、膣壁に開口部を形成する代わりに、患者の腹壁に別の開口部を形成するように改変される。
【解決手段】一実施形態では、方法は、患者の腹壁に形成された開口部および患者の膣壁に形成された開口部を通して、患者の胃へのアクセスを得ることを含む。胃に付着した組織は、腹部開口部および膣開口部のうち一方を通して挿入された外科器具を用いて張力をかけられてよく、別の開口部を通して、例えば腹部開口部および膣開口部のうち一方を通して、挿入された切開用外科器具を用いて、胃の基底部を解放するように胃から分離されることができる。基底部は、腹部開口部および膣開口部のうち一方を通して挿入された外科ステープラを用いて、少なくとも部分的に横切開され、それによって、胃「スリーブ」を形成することができる。別の実施形態では、方法は、膣壁に開口部を形成する代わりに、患者の腹壁に別の開口部を形成するように改変される。
【発明の詳細な説明】
【開示の内容】
【０００１】
〔発明の分野〕
本発明は、胃切除および胃形成と、胃切除および胃形成を行うための方法および装置と、に関する。
【０００２】
〔発明の背景〕
肥満は、肥満の人数が増え続け、肥満の健康への悪影響について多くのことが知られるにつれて、特に米国では、大きな懸念事項になってきている。理想体重を１００ポンド（４５．３６ｋｇ）以上超える病的肥満は、特に、重篤な健康問題に対する著しいリスクを呈する。したがって、肥満患者の治療に大きな注目が集まっている。病的肥満を治療するための外科処置には、胃バイパス（胃のステープル留め）、調節可能な胃結紮、ならびに垂直な結紮胃形成およびスリーブ胃切除（胃のすべてまたは一部の除去）が含まれてきた。このような外科処置は、腹腔鏡下でますます実行されている。術後の回復期間の減少、術後の痛みおよび外傷感染の著しい減少、ならびに美容上の結果（cosmetic outcome）の改善は、体腔壁のより小さな切開部を利用して手術を行う腹腔鏡外科医の能力から主に得られる、腹腔鏡手術の確立した利点である。しかしながら、このような肥満治療処置では、複数の腹部切開部がしばしば必要とされ、それによって、表面上の瘢痕など望ましくない術後の結果が生じる可能性が増える。
【０００３】
スリーブ胃切除および胃形成は、肥満を治療するため、ならびに胃の一部が除去される癌などの胃の疾患を治療するために、外科医および患者にますます好まれてきている。これは、スリーブ胃切除および胃形成が、患者内にいかなる異物も残さず、複雑な腸バイパスを必要としないためである。代わりに、胃の容積は、胃の部分的除去または分割により減少し、それにより、食道と腸との間に胃「スリーブ」を残す。腹腔鏡的スリーブ胃切除または胃形成処置は、一般的に、約１５水銀柱ｍｍ（ｍｍＨｇ）（約１９９９．８４Ｐａ）の圧力になるまで炭酸ガスにより腹腔に吹き込みを行う（insufflation)ことを伴う。腹壁は穴をあけられ、直径５〜１０ｍｍのまっすぐな管状カニューレもしくはトロカールが、次に腹腔に挿入される。手術室のモニターに接続された腹腔鏡的円筒状拡大光学器械（laparoscopic telescope）が、術野を可視化するのに使用され、また、トロカールのうち１つを通して設置される。腹腔鏡的器具は、外科医および外科助手により操作されるように、２つ以上の追加のトロカールを通して設置される。ゆえに、このような腹腔鏡処置は、複数の器具が、瘢痕化する可能性のある複数の切開部を通して患者に導入されることを必要とする場合があり、かつ／または、互いに近くにある器具間で干渉を生じる場合がある。２つ以上の標準的なカニューレおよび腹腔鏡的器具を腹部において隣り合わせに置くこと、ならびに／または、２つ以上の器具を同じ切開部を通して腹部内に置くことは、いわゆる「チョップスティック（chopstick）」効果を生じ、これは、外科医の手同士の間、外科医の手と器具との間、また、器具間の、干渉を説明したものである。この干渉は、前記の処置を行う外科医の能力を大いに低減する。
【０００４】
したがって、患者の回復期間を最小にし、美容上の結果を改善し、「チョップスティック」効果を減少させる、胃切除および胃形成を行う方法および装置に対する必要性が残っている。
【０００５】
〔発明の概要〕
本発明は、概して、胃切除および胃形成を行うための方法および装置を提供する。一実施形態では、患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成すること、および患者の消化管を通り、患者の腹腔内へ入る第２のアクセス孔を形成することを含む、手術方法が提供される。この方法は、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された第１の外科器具を用いて、患者の胃に付着した組織に張力をかけること、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された第２の外科器具を用いて胃から組織を引き離すこと、ならびに、胃スリーブを形成するために、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された外科ステープラを用いて胃の一部分を横切開すること、も含みうる。この方法はまた、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して、胃の、横切開された部分を除去することを含むことができる。例えば、観察要素が表面に位置するスコープ装置（scoping device）を、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して患者の中に進めることによって、様々なステップが、可視化の下で実行されうる。
【０００６】
様々な器具が、胃スリーブの形成を促進するのに用いられうる。例えば、方法は、寸法測定装置（sizing device）を胃の中に経口腔的に（transorally）導入すること、および横切開されるべき胃の部分の寸法測定のために寸法測定装置を使用することを含むことができる。さらに別の例として、第１のアクセス孔を形成することは、複数のシールポートを有するハウジングを腹壁に位置付けることを含みうる。
【０００７】
他の実施形態では、胃の一部分を横切開することは、患者の食道に実質的に近い胃の領域から胃の基底部を分離することを含んでよく、基底部は、患者の幽門弁と流体連通を維持している。さらに別の例については、第２のアクセス孔は、胃スリーブに形成されてよく、いくつかの実施形態では、方法は、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された装置を用いて患者の肝臓を後退させることを含みうる。
【０００８】
別の態様では、胃切除および胃形成を行うための方法および装置が提供され、これらは、患者の膣壁にアクセス孔を形成することを含む。一実施形態では、手術方法が提供され、この方法は、複数のシールポートを有するハウジングを腹壁に位置付けることにより、患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成すること、患者の膣壁に第２のアクセス孔を形成すること、第２のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、患者の胃に付着した組織に張力をかけること、ハウジングのシールポートのうち１つを通して挿入された第２の外科器具を用いて胃から組織を引き離すこと、および、ハウジングのシールポートのうち１つを通して挿入された第３の外科器具を用いて胃の一部分を横切開すること、を含む。この方法は、多くの変形体を有しうる。例えば、この方法は、ハウジングのシールポートのうち１つを通して挿入された装置を用いて患者の肝臓を後退させることを含みうる。別の例として、この方法は、第１および第２のアクセス孔のうち１つを通して、胃の、横切開された部分を患者から除去することを含みうる。さらに別の例として、第１の外科器具は、第１の把持器を含んでよく、方法は、第２のアクセス孔を通して挿入された第２の把持器を用いて組織に張力をかけることを含んでよい。さらに別の例として、方法は、寸法測定装置を胃の中に経口腔的に導入すること、および横切開されるべき胃の部分を寸法測定するために寸法測定装置を使用することを含むことができる。別の例として、方法は、観察要素が表面に位置するスコープ装置を、第２のアクセス孔を通して患者内に進めることを含みうる。スコープ装置を進めることは、胃の基底部に向かう方向で胃を可視化するため、胃の中で、スコープ装置の長さ方向軸に対して少なくとも２つの方向にスコープ装置を曲げることを含むことができる。
【０００９】
別の実施形態では、手術方法が提供され、この手術方法は、患者の腹壁に第１および第２のアクセス孔を形成すること、患者の膣壁に第３のアクセス孔を形成すること、第２のアクセス孔を通して挿入された外科器具を用いて、胃に付着した組織に張力をかけること、第３のアクセス孔を通して患者内に挿入された、観察要素が表面に位置するスコープ装置を用いて、胃を可視化すること、ならびに、第１のアクセス孔を通して挿入された外科ステープラを用いて胃の全長より短い患者の胃の一部分を横切開することを含む。第１のアクセス孔は、第２のアクセス孔の直径より大きな直径を有しうる。この方法は、多くの変形体を有しうる。例えば、この方法は、第１のアクセス孔を通して患者内に挿入された装置を用いて患者の肝臓を後退させることを含みうる。別の例について、胃の一部分を横切開することは、患者の食道の実質的に近くの胃の領域から胃の基底部を分離することを含んでよく、基底部は、患者の幽門弁と流体連通を維持している。さらに別の例について、スコープ装置を用いて胃を可視化することは、胃の基底部に向かう方向で胃を可視化するため、胃の中で、スコープ装置の長さ方向軸に対して少なくとも２つの方向にスコープ装置を曲げることを含みうる。スコープ装置を胃の中で曲げることは、長さ方向軸に沿った第１の場所で第１の方向にスコープ装置を曲げること、およびスコープ装置の上に配されたオーバーチューブ（overtube）を、長さ方向軸に沿った第２の場所で第２の方向に曲げることを含みうる。さらに別の例については、方法は、寸法測定装置を胃の中に経口腔的に導入すること、および横切開されるべき胃の部分を寸法測定するために寸法測定装置を使用することを含むことができる。別の例として、方法は、患者の外部の支持体にスコープ装置を据え付けることを含みうる。さらに別の例として、方法は、胃を囲む組織に張力をかけるため、第３のアクセス孔を通して把持器を挿入することを含みうる。さらに別の例として、第３のアクセス孔を形成することは、外科器具の光学的に透明な先細先端部を用いて膣壁に穴をあけることを含みうる。別の例として、方法は、意識下鎮静システムを用いて患者を鎮静させることを含みうる。さらに別の例として、方法は、薬剤溶出装置を胃の中に送達することを含みうる。
【００１０】
別の実施形態では、手術方法が提供され、この手術方法は、患者の腹壁に第１および第２のアクセス孔を形成すること、患者の膣壁に第３のアクセス孔を形成すること、第２のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、患者の胃に付着した組織に張力をかけること、第１のアクセス孔を通して挿入された第２の外科器具を用いて胃から組織を引き離すこと、ならびに、第１のアクセス孔を通して挿入された第３の外科器具を用いて胃の一部分を横切開することを含む。第１のアクセス孔は、第２のアクセス孔の直径よりも大きな直径を有しうる。方法は、多数の変形体を有しうる。例えば、組織を引き離すことは、第１の外科器具を用いて組織が張力をかけられているときに行われてよい。別の例として、第１の外科器具は、少なくとも１つの把持器を含んでよく、第２の外科器具は、調和振動メス（harmonic scalpel）を含みうる。さらに別の例として、方法は、胃の中に寸法測定装置を経口腔的に導入すること、および横切開されるべき胃の部分を寸法測定するために寸法測定装置を使用することを含むことができる。さらに別の例として、第３のアクセス孔を形成することは、外科器具の光学的に透明な先細先端部を用いて膣壁に穴をあけることを含みうる。別の例として、方法は、意識下鎮静システムを用いて患者を鎮静させること、および／または薬剤溶出装置を胃の中に送達することを含みうる。さらに別の例として、方法は、観察要素が表面に位置するスコープ装置を、第３のアクセス孔を通して患者内に進めることを含みうる。スコープ装置を進めることは、胃の基底部に向かう方向で胃を可視化するため、胃の中で、スコープ装置の長さ方向軸に対して少なくとも２つの方向にスコープ装置を曲げることを含みうる。スコープ装置を胃の中で曲げることは、長さ方向軸に沿った第１の場所で第１の方向にスコープ装置を曲げること、およびスコープ装置の上に配されたオーバーチューブを、長さ方向軸に沿った第２の場所で第２の方向に曲げることを含みうる。方法は、患者外部の支持体にスコープ装置を据え付けること、および／または、胃を囲む組織に張力をかけるため第３のアクセス孔を通して把持器を挿入することをさらに含みうる。
【００１１】
別の実施形態では、手術方法が提供され、この手術方法は、患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成すること、患者の膣壁に第２のアクセス孔を形成すること、第２のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、患者の胃に付着した組織に張力をかけること、第１のアクセス孔を通して挿入された第２の外科器具を用いて胃から組織を引き離すこと、および、第２のアクセス孔を通して挿入された外科ステープラを用いて胃の一部分を横切開することを含む。この方法は多数の変形体を有しうる。例えば、組織に張力をかけることは、組織に張力をかけるため、第２のアクセス孔を通して挿入された少なくとも２つの把持器を使用することを含みうる。別の例については、方法は、第１のアクセス孔を通して挿入された少なくとも１つの把持器を用いて外科ステープラによってステープル留めされるべき胃組織を扱うことを含みうる。さらに別の例について、第１のアクセス孔を形成することは、複数のシールポートを有するハウジングを腹壁に位置付けることを含みうる。別の例として、方法は、観察要素が表面に位置するスコープ装置を、第１のアクセス孔を通して患者内へ進めることを含みうる。さらに別の例として、方法は、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して、胃の、横切開された部分を患者から除去することを含みうる。別の例については、方法は、寸法測定装置を胃の中に経口腔的に導入すること、および横切開されるべき胃の部分を寸法測定するため、寸法測定装置を使用することを含みうる。
【００１２】
本発明は、添付図面と共に理解される、以下の詳細な説明から、さらに十分に理解されるであろう。
【００１３】
〔発明の詳細な説明〕
本明細書で開示される装置および方法の構造、機能、製造、および使用の原理の全体的理解をもたらすため、ある例示的な実施形態を説明する。これらの実施形態の１つ以上の例が、添付図面に示される。当業者は、本明細書で特に説明され、添付図面に示される装置および方法が、非限定的な例示的実施形態であり、本発明の範囲は請求項によってのみ定められることを理解するであろう。１つの例示的な実施形態と関連して示されるかまたは説明される特徴は、他の実施形態の特徴と組み合わせられてよい。そのような改変および変形体は、本発明の範囲内に含まれることが意図される。
【００１４】
胃切除および胃形成を行うための様々な例示的方法および装置が提供される。ある実施形態では、胃切除または胃形成を行う方法は、患者の消化管、腹壁、および膣壁のうち１つ以上に形成された１つ以上の開口部を通して、患者の胃へのアクセスを得ることを含みうる。様々な器具が、様々な開口部を通して挿入されて、組織に張力をかけて組織を切断すること、胃を寸法測定して横切開すること、手術部位を観察することなどといった、特定のステップを行うことができる。
【００１５】
患者は、当業者に認識されるであろうように、あらゆる方法で、胃切除または胃形成外科処置のために準備されることができる。例えば、患者は、処置のために、完全に鎮静させられるか、または意識的に鎮静させられうる。意識下鎮静システムの非限定的な実施形態は、「Oral Nasal Cannula」と題された２００５年６月２１日出願の米国特許出願公開第２００６／００４２６３６号、「Apparatus And Method For Providing A Conscious Patient Relief From Pain And Anxiety Associated With Medical Or Surgical Procedures」と題された２００４年１０月２６日発行の米国特許第６，８０７，９６５号、「Apparatus For Drug Delivery In Association With Medical Or Surgical Procedures」と題された２００７年４月１０日発行の米国特許第７，２０１，７３４号、「Method For Drug Delivery In Association With Medical Or Surgical Procedures」と題された２００７年７月２４日発行の米国特許第７，２４７，１５４号に見出すことができ、これらは参照により全体として本明細書に組み込まれる。
【００１６】
図１に示された胃切除処置の例示的な一実施形態では、腹部開口部またはアクセス孔１２が、患者１０の腹壁１４に形成されうる。胃切除中、患者１０は、好ましくは、図示のように、横になった、実質的に水平な切石位で検査台１８上に位置付けられて、患者の腹部領域への妨げのないアクセス（clear access）を提供する。本明細書で論じられる図１および他の図面は、表示しやすくするため単純化されており、患者１０および／または外科処置の所定の瞬間に存在する装置、例えば、先に説明された１つ以上の図面に示された装置および任意の必要な追加的設備、例えば、患者監視設備、安全装置、ビデオモニターなど、を常に示しているわけではない。胃切除は、外科医により行われるものとして説明されるが、当業者が認識するであろうように、１人以上の医学の専門家、例えば、外科医、外科助手、看護師など、が、処置の任意の１つ以上の部分を行うことができる。さらに、外科処置は胃切除と言われているが、当業者は、方法および装置が、胃の一部のみが横切開されるMagenstrasse and Mill法などの胃形成にも同様に適用可能であってよいことを認識するであろう。
【００１７】
図１に示されるように、腹部開口部またはアクセス孔１２は、患者の腹壁１４に形成されてよい。より小さく、より少数の体腔切開部は、一般に患者の回復期間を改善し、痛みを軽減することができるので、臍の１つの腹部切開部のみを用いて手術を行うことは有利となりうる。臍は、腹壁１４の、最も薄く最も血管新生が少なく、かつ十分に隠れた領域（the thinnest and least vascularized, and a well hidden area）である。臍の切開部は、例えば、美容面を著しく損なわずに、かつ外傷の合併症が起こる可能性を増大させずに、より大きな検体を摘出するために、容易に拡大されうる。腹部アクセス孔１２は、実質的に円形の切断部（substantially circular otomy）の形であってよく、あるいは、腹部アクセス孔１２は、図示のような経皮的切開部であってよい。本明細書で使用される用語「切断部（otomy）」は、約２５．４ｍｍ（約１インチ）の外径を有する、より大きな開口部またはアクセス孔を含むことを意図していること、および、本明細書で使用される用語「経皮的開口部」または「経皮的アクセス孔」は、好ましくは約３〜５ｍｍの範囲の直径を有する、患者における比較的小さな開口部またはアクセス孔を含むことを意図していることを、当業者は認識するであろう。
【００１８】
腹部アクセス孔１２は、当業者が認識するであろうように、あらゆる方法で形成されてよい。示されるように、腹部アクセス孔１２は、トロカール１６を用いて形成される。トロカール１６は、組織を切開するように構成され、かつカニューレ状内部を有する、あらゆるカニューレを含むことができ、外科器具は、切開組織を通って患者内へと、そのカニューレ状内部を通過することができる。トロカール１６は、光学的先端部も含んでよく、光学的先端部は、例えば、トロカール１６に挿入される、観察要素が表面に位置するスコープ装置、例えば腹腔鏡２０を用いて、トロカール１６が腹壁１４を通過するときに腹壁１４の可視化をもたらすように構成されている。腹腔鏡２０は、組織を貫通する間もしくはトロカール１６が腹壁１４を貫通した後を含むあらゆる時間に、トロカール１６に挿入されることができる。胃切除に用いられるスコープ装置は、観察要素、例えばレンズ、が表面に位置するあらゆる外科装置を含みうることも、当業者は認識するであろう。スコープ装置の非限定的な例には、内視鏡、腹腔鏡、胃鏡、および結腸鏡が含まれる。腹腔鏡２０、ならびに本明細書で論じるその他の装置は、剛性材料および／または可撓性材料のあらゆる組み合わせから作られうるが、例示的な実施形態では、材料は生体適合性である。本明細書で使用される用語「可撓性」は、種々の構成を含むことを意図していることを、当業者は認識するであろう。一般的に、「可撓性」部材は、ある程度の弾性を有し、例えば、破損することなく曲がることができる。例示的な実施形態では、可撓性装置またはその少なくとも一部は、少なくとも１つの生体適合性かつ可撓性の材料、例えば、プラスチック、チタン、ステンレス鋼など、で構成される。可撓性装置の様々な部分はまた、ニチノールなどの形状記憶材料から形成されうる。
【００１９】
いったん腹腔へのアクセスが得られたら、外科医は、当業者に認識されるであろうように、腹部アクセス孔１２を通して患者の腹腔に吹き込みを行い、腹腔を拡張し、より大きく、より容易に通れる外科的作業空間をもたらすことができる。例えば、外科医は、圧力下で、例えば無毒の炭酸ガスなどの流体をトロカール１６に通すことによって、腹腔に吹き込みを行うことができる。流体は、当業者に認識されるであろうように、約１０〜１５ｍｍＨｇ（約１３３３．２２〜１９９９．８４Ｐａ）の範囲の圧力、または任意の他の圧力を有しうる。トロカール１６は、吹き込み流体がトロカール１６を通って腹腔から流出することを防ぐ、１つ以上のシール（one more seals）を含みうる。シールを用いない、密封トロカールの非限定的な例は、コネチカット州オレンジ（Orange, Connecticut）のSurgiQuest, Inc.から入手可能なSurgiQuest AirSeal（商標）である。
【００２０】
図２に示されるように、外科医はまた、膣開口部またはアクセス孔２２を患者１０の膣壁に形成して、膣と患者の腹腔との間に開口部を作り、腹腔へのアクセスを得ることができる。観察要素が表面に位置するスコープ装置、例えば内視鏡６２は、膣アクセス孔２２の形成前に膣の中に進められてよく、かつ／または、外科処置中に患者身体の内側の可視化をもたらすために形成後に膣アクセス孔２２の中を進められてよい。膣アクセス孔２２は、図１の腹部アクセス孔１２より前または後に形成されうるが、例示的な実施形態では、膣アクセス孔２２は、腹部アクセス孔１２より後に形成されて、腹部アクセス孔１２を通した患者の腹腔の事前吹き込みを可能にする。当業者により認識されるであろうように、膣アクセス孔２２を形成する前に、外科医は、外科器具、例えば、重りの付いた検鏡（weighted speculum）、および／または１つ以上の縫合糸を用いて、患者の膣開口部を拡張および固定することができる。膣アクセス孔２２はあらゆる形状およびサイズを有してよいが、膣アクセス孔２２は、好ましくは約１８ｍｍの直径を有し、例えば、トロカール、スコープ装置、外科ステープラ、クリップアプライヤなど、約５ｍｍ〜１８ｍｍの範囲の直径を有する外科器具の通過を可能にするよう構成されている。
【００２１】
当業者により認識されるであろうように、腹壁および／または膣壁を貫通するアクセス孔は、あらゆる方法で形成されてよい。例示的な実施形態では、外科医は、膣壁を通してトロカールを挿入して膣アクセス孔２２を形成し、膣と患者の腹腔との間に開口部を作ることができる。トロカールの非限定的な実施形態は、「Endoscopic Translumenal Surgical Systems」と題された、２００６年５月８日出願の米国特許出願公開第２００７／０２６０２７３号に見出すことができ、これは、参照により全体として本明細書に組み込まれる。トロカールの例示的な実施形態は、外科装置を中に通すように構成されたトロカールハウジングと、トロカールハウジングに結合されるかまたはトロカールハウジングから延びる、トロカールスリーブまたはオーバーチューブと、を含むことができる。トロカールはまた、トロカールハウジングおよびトロカールスリーブを通り抜けるように構成された閉塞具を含むことができる。閉塞具は、スコープ装置および／または他の外科装置を内部に受容するように閉塞具を貫通して形成された内側内腔と、組織を貫通するように構成された遠位端部と、を有しうる。トロカールスリーブは、閉塞具の上にスライド可能に配されてよく、また、以下でさらに論じるように、トロカールが組織を通して挿入されて閉塞具が除去された後で、プレースホルダー（placeholder）として機能することができる。
【００２２】
図３および図４は、閉塞具の非限定的な実施形態を示す。図３は、近位ハンドル３８を有する剛性閉塞具２４を示し、細長い剛性シャフト２６が近位ハンドル３８から延びている。剛性シャフト２６は、その近位端部３０ａと遠位端部３０ｂとの間に延在する内側内腔２８を有し、内側内腔２８は、内部に外科装置を受容するように構成されている。図４は、近位ハンドル３４を有する可撓性閉塞具３２を示し、細長い可撓性シャフト３６が近位ハンドル３４から延びている。可撓性シャフト３６は、その近位端部４２ａと遠位端部４２ｂとの間に延在する内側内腔４０を有し、内側内腔４０は、内部に外科装置を受容するように構成されている。可撓性閉塞具３２は、可撓性閉塞具３２が通過しうる、関節運動するカニューレ状装置の可撓性部分と協働するように構成された遠位可撓性部分４４を含む。関節運動するカニューレ状装置は、あらゆる構成を有するいかなる外科装置も含みうる。図５は、関節運動するトロカールスリーブ５０の非限定的な実施形態を示し、トロカールスリーブ５０は、リップシール５６およびダックビルシール５８を有する剛性近位ハウジング５４から延びる細長いシャフト上に、可撓性遠位継手５２を含み、リップシール５６は、その中を通過する外科装置の周りにシールを形成し、ダックビルシール５８は、内側内腔２８においてシールを形成する。可撓性継手５２は、受動的に作動される、例えば１つ以上の隣接する構造体により接触されると動くことができ、かつ／または、例えば、機械的および／もしくは手動の作動機構の操作を通じて、能動的に作動されることができる。受動的に作動されるか能動的に作動されるかにかかわらず、可撓性継手５２は、トロカールスリーブ５０を通して挿入された装置のよりよい位置付けを可能にすることができる。閉塞具の可撓性部分４４はまた、受動的に、かつ／または手動で作動されることができるが、例示的な実施形態では、可撓性部分４４は、閉塞具３２を、例えば関節運動するトロカールに通して進ませることに対して受動的である。当業者に認識されるであろうように、トロカールの可撓性継手５２および閉塞具の可撓性部分４４はそれぞれ、互いに同じかまたは異なるあらゆる方法で形成されうる。非限定的な例について、トロカールの可撓性継手５２および閉塞具の可撓性部分４４は、可撓性材料から作られてよく、可撓性を促進するために形成された１つ以上の特徴部、例えば、複数の切り抜き、スロットなど、を含んでよく、かつ／または、互いに可動に連結された複数のリンク装置から形成されてよい。関節運動するトロカールスリーブ５０はあらゆるサイズを有しうるが、例示的な実施形態では、関節運動するトロカールスリーブは、例えば約５ｍｍ以下の直径を有する、経皮的開口部に配されるように構成されうる。
【００２３】
図３および図４を再び参照すると、閉塞具２４、３２の遠位先端部４６、４８はそれぞれ、先細にされて、先端部４６、４８が組織を貫通するのを容易にすることができる。例示されるように、先端部４６、４８は、端部キャップを含んでよく、組織分離器４６ａ、４８ａが、端部キャップの対向する側部に形成されており、また、先端部４６、４８の近位端部と遠位端部との間に延在している。分離器４６ａ、４８ａは、それぞれの先端部４６、４８の外表面から外方に突出していてよく、組織を貫通することができる。分離器４６ａ、４８ａは、組織の切断または分離を容易にするためエネルギー源に連結されるように構成されてもよい。例えば、焼灼ワイヤが分離器に連結されてよく、焼灼ワイヤは、端部キャップに取り付けられたスコープ装置を通って延びて、ワイヤの近位端部をエネルギー源に接続することができる。別の実施形態では、分離器４６ａ、４８ａは、パドルの形であってよく、このパドルは、組織を切断しないが、それぞれの先端部４６、４８の外表面から外方に単に延びている。パドルは、概ね平坦な細長い構成を有してよく、使用中、パドルは、例えば切断器具で形成された、予め形成済みの切れ目もしくはスリットが組織にあろうとなかろうと、組織を貫通するように構成されてよい。例えば、パドルは、組織を貫通して作られた細長い切断部を広げて開くように回転されうる。分離器４６ａ、４８ａはまた、組織を広げて離すため、および／または組織を貫通して形成された穿刺孔の拡大を容易にするために、用いられうる。先端部および分離器が１つの物質（single piece of material）として形成されるように、分離器４６ａ、４８ａが、それぞれの先端部４６、４８と一体的に形成されうるか、または、分離器４６ａ、４８ａが、それぞれの先端部４６、４８から分離され、先端部４６、４８に結合されうることを、当業者は認識するであろう。先端部４６、４８は、遠位に先細り、組織を通した挿入および貫通を容易にすることができる。先端部４６、４８は、最遠位端部における開口部をオプションとして含んでよく、この開口部により、切断器具、例えば、ニードルナイフ、メス、フックナイフなどがその開口部の中を進んで組織を切断し、かつ／またはスコープ装置などの外科装置がその開口部の中を進むことができる。
【００２４】
閉塞具２４、３２の遠位先端部４６、４８はそれぞれ、光学的に透明な材料から作られて、観察要素が表面に位置するスコープ装置は、観察要素が遠位先端部の近くに適切に位置付けられると、遠位先端部を透かして見ることができる。光学的に透明な遠位端部は、好ましくは閉じられている、例えば、内側内腔２８、４０と連絡しておらず、流体および／または他の破片が、それら内腔に配されたスコープ装置に接触することを防ぐ。他の実施形態では、遠位先端部４６、４８は、不透明な、または別様に光学的に透明でない材料から作られてもよい。閉塞具の遠位端部が光学的に透明でない場合、遠位端部は、好ましくは開口部を含み、スコープ装置などの外科装置がその開口部を通して見る、および／もしくはその開口部の中を進められること、ならびに／または、内視鏡付属物、例えば、ニードルナイフ、メスなどが、組織を切断するためその開口部の中を進められること、を可能にする。遠位先端部４６、４８は、シャフト２６、３６それぞれと一体的に形成されてよく、あるいは、遠位先端部４６、４８は、シャフト２６、３６に取り付けられた端部キャップとして構成されてよい。
【００２５】
前記のように、膣アクセス孔２２を形成するのに用いられるトロカールは、スリーブを含んでよい。スリーブは、事実上あらゆる構成を有しうるが、閉塞具の上にスライド可能に配されるよう構成された、中空で細長い可撓性シャフトを含むのが好ましい。トロカールスリーブの可撓性シャフトのサイズは様々であってよいが、閉塞具の遠位先端部が細長いシャフトの遠位端部を越えて遠位に延びることができるように、可撓性シャフトは、閉塞具のシャフトの長さよりわずかに短い長さを有するのが好ましい。シャフトの直径もまた様々であってよいが、前記のとおり、直径は、トロカールスリーブの細長いシャフトが、閉塞具の細長いシャフトを受容できるのに十分でなければならない。トロカールスリーブの細長いシャフトは、剛性または可撓性であってよい。一実施形態では、トロカールスリーブは、可撓性スリーブであって、よじれを防ぐため、スリーブに巻き付けられるかもしくはその中に埋め込まれた巻きワイヤ（coiled wire）を有し、また、閉塞具がスリーブを円滑に通過するのを容易にするため、滑る内側の裏張り（slipping interior lining）を有する、可撓性スリーブである。トロカールスリーブの細長いシャフトはまた、可撓性の異なる複数の領域を含みうる。
【００２６】
トロカールスリーブは、閉塞具と共にトロカールスリーブを使用するのを容易にするための他の特徴部も含みうる。例えば、トロカールスリーブの遠位端部は、トロカールスリーブから閉塞具の遠位先端部まで実質的に滑らかな連続的移行部を形成するように遠位に先細る外径を有することができる。スリーブの遠位端部は、角度を付けられうるか、あるいは、様々な他の構成を有しうる。他の例示的な実施形態では、スリーブの遠位端部は、その遠位端部を通して見ることを容易にするように、光学的に透明であってよい。トロカールスリーブはまた、スリーブの近位端部上に形成されるか、またはその近位端部に連結されたハウジングを含みうる。ハウジングは、閉塞具のハンドルまたはハウジングに取り外し可能に結合するよう構成されうる。スリーブのハウジングは、内側内腔も含んでよく、内側内腔は、ハウジングを貫通して形成されており、スリーブのシャフトの内腔と同軸で、閉塞具の細長いシャフトが、スリーブのハウジングを通って、スリーブの細長いシャフト内へ挿入されることを可能にする。１つ以上のシールが、スリーブのハウジングの内腔内部に配されて、スリーブのシャフトを密封し、かつ／または、閉塞具のシャフトの外表面に係合して、閉塞具のシャフトを、トロカールスリーブハウジングに対して密封することができる。当業者に認識されるであろうように、ダックビルバルブまたはダブルダックビルバルブ、絞りシール、ゼロ閉鎖バルブ（zero closure valves）、ガスケットなどといった、あらゆるシールが用いられてよい。当業者は、スリーブのハウジングが、当技術分野で既知の様々な他の特徴部を含みうること、ならびに、ハウジングが、事実上あらゆる形状およびサイズを有しうること、も認識するであろう。代替的に、トロカールスリーブは、ハウジングを含む必要はなく、単に細長いシャフトの形であってよく、この細長いシャフトは、内部に配された閉塞具に結合し、閉塞具の周りでシールを形成するためのルアーロック（luer lock）などのロック機構をオプションとして含みうる。
【００２７】
スリーブは、スリーブの長さ方向長さに沿った一定の場所において１つ以上の可撓性継手をオプションとして含むことができる。可撓性継手は、スリーブの長さ方向長さに沿ってどこに位置してもよいが、少なくとも１つの可撓性継手が、スリーブの遠位部分に位置するのが好ましく、それゆえ、スリーブは、外科器具がスリーブから出て患者の身体内まで延びる場所の近くで関節運動することができる。スリーブは、可撓性継手において能動的に、かつ／または受動的に関節運動して、身体内の潜在的妨害物、例えば、組織、他の外科器具などの周りでスリーブを操縦するのを助け、また、スリーブを通して、身体内のより望ましい手術場所まで進められる外科装置を導くのを助けることができる。可撓性継手は、前述のトロカール可撓性継手５２および閉塞具の可撓性部分４４に類似していてよく、当業者に認識されるであろうように、あらゆる方法で形成されてよい。当業者は、可撓性継手が、シャフトの長さに沿って屈曲するのではなく、１つの点の周りで旋回することもできることを認識するであろう。
【００２８】
例示的な実施形態では、スリーブは独立型スリーブであってよい。独立型スリーブは、アクセス孔を通して挿入された独立型装置として用いられてよく、あるいは、トロカールシャフトのそばに、またはトロカールシャフトを通して設置されることができる。独立型スリーブは、複数のツールが中に挿入されることを可能にすることができる。独立型スリーブは、前記のように、その長さ方向長さに沿って１つ以上の可撓性継手をオプションとして含むことができる。図６は、可撓性独立型スリーブの一実施形態を示し、図７〜図１０は、剛性独立型スリーブの例示的な実施形態を示し、図１１は、剛性または可撓性であってよい独立型スリーブを示す。
【００２９】
図６に示されるように、可撓性独立型スリーブ６６は、身体内のアクセス孔を通して配されるように構成された細長い可撓性シャフトを含みうる。１つ以上の可撓性外科器具、例えば図示のような把持器７０が、可撓性独立型スリーブ６６の内側進路７２を通過することができる。本明細書で使用される用語「把持器」は、組織をつかみ、かつ／または組織に付着し、それによって組織を扱うように構成されたあらゆる外科器具、例えば、鉗子、開創器、可動ジョー、磁石、接着剤、支持縫合糸（stay sutures）など、を含むことを意図していることを、当業者は認識するであろう。
【００３０】
剛性スリーブは、剛性スリーブの中を進められる１つ以上の可撓性外科装置に剛性を与えると共に、可撓性外科装置を剛性スリーブの外側で屈曲させることができる。図７および図８は、剛性スリーブ７４の一実施形態を示し、剛性スリーブ７４は、そのスリーブ７４を貫通して延びる内側進路８８を有しており、内側進路８８を、外科器具、例えば可撓性スコープ装置９０が通過することができる。剛性スリーブ７０は、その中を延びる補足的器具通路９２を含みうる。４つの補足的通路９２が示されているが、剛性スリーブ７４は１つ以上の補足的通路を含むことができる。補足的通路９２は、剛性スリーブ７４においてあらゆる構成を有してよく、例えば、図示のように可撓性内側進路７６の周りで等距離かつ円周方向に位置する。剛性または可撓性の外科器具、例えば一対の剛性可動ジョー８２、剛性組織開創器８４などが、任意の組み合わせで可撓性または剛性であってよい補足的通路９２のうちいずれか１つを通過させられうる。ゆえに、補足的通路９２により、複数の外科器具が、剛性スリーブ７４が配される単一のポートまたはアクセス孔を通って身体内に選択的に進められることができる。スコープ装置７８は、補足的通路９２のうちいずれか１つ以上の中を進められる装置と協力して働いて、装置の可視化をもたらすことができ、スコープ装置７８の可撓性は、装置の可視化の角度を改善し、また、スコープ装置７８を手術部位から離して屈曲させて、スコープ装置７８の、身体内の装置の操作との干渉を軽減するのを助けることができる。
【００３１】
図９は、剛性スリーブ８６の代替的実施形態を示し、剛性スリーブ８６は、前記の内側進路８８に類似の内側進路を含み、この内側進路を、外科器具、例えば剛性スコープ装置９０が通り抜けることができる。代替的剛性スリーブ８６は、その中を延びる１つ以上の補足的器具通路を含んでよく、この補足的器具通路は、前記の補足的通路９２に類似している。剛性スリーブの内側進路は、その通路の中を進められた可撓性もしくは剛性の外科器具、例えば一対の可撓性の可動ジョー９４、可撓性の組織開創器９６などに対する、スコープ装置９０の一定で連続的な向きをもたらすことができ、一方、補足的通路の中を進められた可撓性器具は、スコープ装置９０に対してさらに大きな斜角に操縦されうる。
【００３２】
図１０は、独立型スリーブ９８の別の実施形態を示し、独立型スリーブ９８は、その中を延びる中央内側進路１００と、これもまた独立型スリーブ９８の中を延びており、中央進路１００の対向する側部に位置する、一対の側部内側進路１０２と、を含む。独立型スリーブ９８は剛性のものとして示されるが、剛性でも可撓性でもよい。概して、中央進路１００は、内部に配される可撓性スコープ装置１０４または剛性スコープ装置１０６を受容するように構成されうるが、側部進路１０２はそれぞれ、内部に配される少なくとも１つの外科器具を受容するように構成されうる。２つの側部進路１０２が例示されているが、独立型スリーブ９８は、任意の数の側部進路を含んでよい。側部進路１０２のうち１つ以上が、その遠位端部から延びる、可撓性または関節運動するアーム１０８であって、それぞれの側部進路１０２と連絡している内側進路１１０を有する、可撓性または関節運動するアーム１０８を含むことができる。関節運動するアーム１０８は、前述したものに類似した、受動的かつ／または能動的に関節運動される可撓性継手として構成されて、内部に配された外科装置を曲げ、身体内でより有利に方向付けることができる。
【００３３】
図２を再び参照すると、膣アクセス孔２２を形成するのに用いられるトロカールは、近位端部にトロカールハウジング６０を有するトロカールスリーブまたはオーバーチューブ６４を含んでよく、トロカールスリーブまたはオーバーチューブ６４を通して１つ以上の外科装置が挿入されうる。閉塞具、例えば図３の剛性閉塞具２４または図４の可撓性閉塞具３２が、スリーブ６４の中を進められて、膣アクセス孔２２の形成を助けることができる。スリーブ６４は、オプションとして、スリーブ６４上、スリーブ６４の中に配された内視鏡６２上の操縦機構を用いて、または、当技術分野で既知の他の技術を用いて、身体の中をガイドされることができる。膣アクセス孔２２の形成後、閉塞具は、スリーブ６４から取り外されてよい。スリーブ６４が膣アクセス孔２２を通って腹腔内に延びることができるので、スリーブ６４は、患者１０の中に残り、膣アクセス孔２２のためのプレースホルダーとして機能することができる。内視鏡６２は、閉塞具から取り外されうる（または、端部キャップを有するスコープ装置の形をとる閉塞具の実施形態については、端部キャップがスコープ装置から取り外されうる）。内視鏡６２は、図２に示されるようにトロカールスリーブ６４を通して再挿入されうる。トロカールスリーブ６４は、所定の場所に残ってよく、あるいは、取り外されて、膣アクセス孔２２を通る所定の場所に内視鏡６２を残すことができる。
【００３４】
図示のとおり、スリーブ６４は、好ましくは患者１０の中に残る。これは、少なくとも、例示されたスリーブ６４が、前記のように、内視鏡６２（および／またはスリーブ６４の中を進められるあらゆる他の装置）を方向付けるのを助けることができる少なくとも１つの遠位可撓性継手６４ａを有する操縦可能な遠位端部を含むためである。スリーブの可撓性継手６４ａは、作動ケーブル６７により可撓性継手６４ａに接続された作動装置６５を用いて作動されうるが、当業者は、可撓性継手６４ａが、この方法またはあらゆる他の方法で作動されうることを認識するであろう。可撓性継手６４ａは、作動ケーブル６７を用いて作動されると１つの方向に曲がるように構成されてよく、この１つの方向は、作動装置６５により、左、右、上、下など、選択的に選ばれてよい。スリーブ６４が複数の可撓性継手を含む場合、可撓性継手はそれぞれ、スリーブ６４の残りの可撓性継手のいずれかと同じかまたは異なるあらゆる方向に、独立して作動されるように構成されてよい。作動装置６５は、選んだ方向における、動きの量を制御するように構成されうる。オプションとして、内視鏡６２は、スリーブの可撓性継手６４ａに加えて、またはその代わりに、それ自体の遠位可撓性継手６２ａのうち少なくとも１つを有することができる。内視鏡の可撓性継手６２ａは、内視鏡６２のあらゆる追加の可撓性継手と同じように、あらゆる方法で作動されうる。ゆえに、図１１に示されるように、スリーブの可撓性継手６４ａは、内視鏡６２の長さ方向軸Ａに沿った第１の場所で、第１の方向に、内視鏡の長さ方向軸Ａに対して第１の角度α１で、スリーブ６４、および、スリーブ６４に配された内視鏡６２を曲げることができるが、内視鏡の可撓性継手６２ａは、内視鏡の長さ方向軸Ａに沿った第２の場所で、第２の方向に、内視鏡の長さ方向軸Ａに対して第２の角度α２で、内視鏡６２を曲げることができる。第１の角度α１、および第２の角度α２は、内視鏡６２の遠位端部を、あらゆる所望の方法で、例えば例示されるように「Ｓ」字形状に、位置付けるように選択されてよい。「Ｓ」字形状を有するように構成されると、内視鏡６２は、患者１０の中に経膣的に導入されるが、腹部１４の切開部を通して腹腔に挿入されたスコープ装置によりもたらされうる図と同様である、胃の基底部に向かう方向における患者の胃の図（view）をもたらすことができる。
【００３５】
代替的実施形態では、スコープ装置は、その長さ方向軸に沿った異なる場所にそれぞれが設けられた２つ以上の可撓性継手を有して、スリーブを用いて、またはスリーブを用いずに、スコープ装置を、スコープ装置の長さ方向軸に対して少なくとも２つの方向に曲げることができる。多屈曲（multibending）スコープ装置の非限定的な例は、日本国東京のOlympus Corp.から入手可能なR-Scope XGIF-2TQ260ZMYである。
【００３６】
オプションとして、患者１０の中へ進められる内視鏡６２は、患者１０の外部の支持体に据え付けられて、ハンズフリーの使用（hands free use）を可能にすることができる。内視鏡６２は、いかなるときに据え付けられてもよく、また、その据え付けは、いかなるときに再調節および／または解除されてもよいが、例示的な実施形態では、内視鏡６２は、内視鏡の観察要素を、患者１０の中の所望の場所に配列した後で据え付けられる。内視鏡６２を据え付けることにより、外科医は、外科処置中、内視鏡６２を所定の場所に連続して保持する必要がなくなり、それによって、外科医が自由に、他の外科的事柄の世話をする（attend）ようにし、かつ／または、手術室職員の必要な人数を減少させる。観察要素が表面に位置するスコープ装置を安定的に据え付けることは、観察要素を通して得られる画像を安定させるのにも役立ちうる。支持体が、内視鏡６２、および／または、絶え間ない手動の操作を必要としない胃切除中に使用されるあらゆる他の外科器具を据え付けるのに用いられうることを、当業者は認識するであろう。複数の支持体が、１つの外科処置で使用されてよい。
【００３７】
据え付けられる外科器具の重量などの力、および、据え付けられる外科器具を手で設置することによる力（forces from hand-placing the mounted surgical instrument）を考慮すると、支持体は、負荷限度（load limit）を有することができる。支持体の負荷限度は、例えばＳ字型管（gooseneck）および／または支持体の他の構成要素によって制限されるものとして、予め決められてよく、あるいは、例えば、可動の凹状および／または凸状端部を有する中央引張ケーブル、ギア面を備えたプレート、様々なVlierピンなどを用いて、調節可能としてもよい。
【００３８】
支持体は様々な構成を有することができ、図１２は、内視鏡６２を検査台１８に据え付けるのに使用されている支持体の一実施形態を示す。例示された支持体は、スコープホルダー１１２、アダプタ１１４、ならびに、それぞれの末端部でスコープホルダー１１２およびアダプタ１１４に連結された可撓性アーム１１６を含む。アダプタ１１４は、図示のように、検査台１８に連結された台マウント部（table mount）であって、台レール１１８と、それぞれの末端部で台レール１１８およびアダプタ１１４に連結されたブラケット１２０と、を含む、台マウント部に結合することができる。代替的実施形態では、検査台１８に加えて、またはその代わりに、支持体は、患者１０の近くの別の安定的な構造体、例えば、壁、天井、ＩＶポールまたはマイクスタンドに類似の、床に立てて置かれる独立構造体、頭上据え付け品などに据え付けられてもよい。
【００３９】
スコープホルダー１１２は一般に、据え付けられている装置に係合するように構成されている。図示のとおり、スコープホルダー１１２は、中を延びるボアを有するブロックを含み、ボアは内視鏡６２を受容し保持することができる。ボアの直径は、遠位端部が最初にボアに挿入される内視鏡６２のシャフト１２２の通過を可能にするのに十分大きくされてよく、内視鏡６２の近位ハンドル１２４の通過を防いで、それにより、内視鏡６２を保持するのに十分小さくてよい。異なるサイズのボアを有する、異なるスコープホルダーが、可撓性アーム１１６に選択的に取り付けられて、異なるサイズの外科器具が、支持体を用いて据え付けられるのを可能にすることができる。代替的に、スコープホルダーのボアの直径は調節可能であってよい。
【００４０】
図１３は、装置ホルダー１１２’の代替的実施形態を示し、装置ホルダー１１２’は、ホルダーアダプタ１２６を含み、ホルダーアダプタ１２６は、外科装置を受容するための、内部を貫通するボアを有する、ホルダーブロック１２８に据え付けられるように構成されている。ホルダーアダプタ１２６およびブロック１２８は、例えば１つ以上のネジを用いて、あらゆる方法で互いに取り付けられうる。ホルダーアダプタ１２６は、ホルダーアダプタ１２６から延びるペグ１３０を有してよく、ペグ１３０は、調節バー１３４に形成されたボア１３２に係合するように構成されている。ホルダーアダプタ１２６は、ペグ１３０の長さ方向軸の周りで回転することができ、ホルダーアダプタ１２６に連結された指回し式円形板１３６を回すことにより、所望の位置で固定されることができる。指回し式円形板１３６は、指回し式円形板１３８に連結された柱１３８を進めて、調節バー１３４に接触させ、ホルダーアダプタ１２６を調節バー１３４に対して所定の場所に固定することができる。調節バー１３４は、カニューレ状内部をオプションとして有してよく、カニューレ状内部の中に、１本以上の外科装置コードが入れられて、コードを外科処置との干渉から守るのを助けることができる。
【００４１】
図１４は、装置ホルダー１１２’’の別の代替的実施形態を示す。スコープホルダー１１２’’は、可撓性アーム１１６’’に連結された、一対の対向するクランプアーム１４０を含む。外科装置１４２が、クランプアーム１４０の装置接触表面間に位置付けられてよく、クランプアーム１４０は、例えば締め付けネジ１４４を回すことにより、クランプアーム１４０間に装置１４２を固定するように、互いに締め付けられることができる。クランプアーム１４０はそれぞれ、凸状の装置接触表面を有して、円筒形装置、例えばスコープ装置のシャフトを握るのを助けることができる。
【００４２】
図１５は、装置ホルダー１１２’’’のさらに別の代替的実施形態を示す。装置ホルダー１１２’’’は、据え付けられるべき外科装置、例えば円筒形の装置シャフト、を受容するための第１の半円筒形凹部１４６と、据え付けられた装置からのハンドル、コード、および／または他の近位延長部を受容するための第２の半円筒形凹部１４８と、を含む。第２の凹部１４８は、装置を所定の場所に保持できる、停止機構または停止部（rest）として作用するように構成されてよく、第１の凹部１４６は、第２の凹部１４８と協働して、据え付けられた装置が、装置ホルダー１１２’’’において旋回するのを防ぐことを助けうる。第１の凹部１４６および第２の凹部１４８はそれぞれ、半円筒形状を有するものとして示されているが、当業者によって認識されるであろうように、凹部１４６、１４８は、あらゆる装置に適応するように、同じかまたは互いに異なるあらゆる形状を有することができる。
【００４３】
図１２を再び参照すると、可撓性アーム１１６は、当業者によって認識されるであろうように、概して、可動であるように構成されて、据え付けられた装置の位置を検査台１８に対して調節することができる。可撓性アーム１１６は、一定の、または調節可能な長さ方向長さを有してよい。可撓性アームの長さ方向長さは、例えば１つ以上の可撓性継手をアコーディオン状に拡張可能とするなど、当業者が認識するあらゆる方法で調節可能にされてよい。
【００４４】
アダプタ１１４は、概して、可撓性アーム１１６をブラケット１２０に、ゆえに台１８に固定するように構成されている。アダプタ１１４は、可動である、例えば、ブラケット１２０に沿って軸方向に可動であり、かつ／または、ブラケット１２０の長さ方向軸の周りで回転可能に可動で、内視鏡６２の可能な据え付け位置を増やすことができる。
【００４５】
台マウント部はブラケット１２０および台レール１１８を含み、ブラケット１２０および台レール１１８はそれぞれ、概して、可撓性アーム１１６の台１８への確実な取り付けをもたらしうる、剛性の細長いバーとして構成されている。ブラケット１２０および台レール１１８は、一定の長さを有してよく、あるいは、それらのうち少なくとも一方は、長さが拡張可能となるよう構成されてよい。図１６は、可撓性アームに直接連結されうる台マウント部の代替的実施形態を示す。ｃクランプ１５０は、「Ｃ」字部内部に台１８を位置付け、例えば手回しネジクランプ１５２を用いて「Ｃ」字部を締め付けることによって、検査台１８（またはあらゆる他の安定的な構造体）に据え付けられることができる。可撓性アームが、例えば、係合解除可能な金属球状連結装置（disengagable metallic ball coupling）により、ｃクランプ１５０のアームコネクタ１５４においてｃクランプ１５０に連結されて、それによって、可撓性アーム、および可撓性アームに連結されたあらゆる外科装置をしっかりと据え付けることができる。
【００４６】
いくつかの実施形態では、１つの支持体は、複数の装置を据え付けるために複数のアダプタに連結された複数の可撓性アームを固定するように構成されたアダプタを用いることによるなどして、複数の外科器具を据え付けるように構成されうる。図１７は、マルチアームアダプタの一実施形態を示し、マルチアームアダプタは、互いに積み重なるように構成された、積み重ね可能な少なくとも２つのアダプタ１１４’を含み、積み重ね可能なアダプタ１１４’は軸方向に整列される。積み重ね可能なアダプタ１１４’は、アダプタ１１４’の長さ方向軸の周りで回転できるので、装置が、アダプタの各ホルダーブロックのそれぞれの中に保持され、また、それぞれの可撓性アーム１１６’を用いて可動に調節されることができる。図１８は、マルチアームアダプタ１１４’’の別の実施形態を示し、マルチアームアダプタ１１４’’は、そのアダプタ１１４’’から接線方向に延びる、少なくとも２つの半径方向可撓性アーム１１６’’’を含む。半径方向アーム１１６’’は、可動であり、例えばアダプタ１１４’’の長さ方向軸の周りを回転されて、アーム１１６’’’を所望のとおりに位置付けることができる。
【００４７】
外科処置中、患者の胃は、適切にアクセスするのが困難である場合がある。患者の肝臓は、胃切除中、後退されて、外科医が胃へのよりよいアクセスを得るのを助けることができる。肝臓は外科処置中いつでも後退されてよいが、例示的な実施形態では、肝臓は、観察要素が表面に位置するスコープ装置、例えば内視鏡６２を、膣アクセス孔２２に通して患者１０に挿入した後で後退されて、肝臓の後退前および後退中に腹腔の可視化をもたらす。肝臓の後退前、後退中、および／または後退後の可視化は、腹壁１４の開口部を通して腹腔に導入されたスコープ装置を用いてもたらされてよいが、経膣的に導入されたスコープ装置で可視化をもたらすことにより、腹部作業空間の増大を可能にし、かつ／または腹部に導入された器具の「チョップスティック」効果を低減させることができる。肝臓は、当業者が認識するあらゆる方法で後退されうるが、肝臓は、好ましくは、例えば事前形成された腹部アクセス孔１２、別の腹部開口部、患者の消化管壁のアクセス孔などを通して、患者１０の腹腔に挿入された少なくとも１つの装置を用いて、後退される。これも当業者により認識されるであろうように、排出装置、例えばペンローズドレーン（penrose drain）、ジャクソンプラットドレーン（Jackson-Pratt drain）などは、患者の腹腔に配されて、肝臓を保持し、かつ／または、外科処置中、特に肝臓後退の後で、腹腔に蓄積しうる過剰な流体を排出するのを助けることができる。
【００４８】
Nathanson肝臓開創器などの開創器装置が用いられて、患者の肝臓を後退させることができる。図１９および図２０は、患者１０の肝臓１６２を患者１０の胃１６４から離して後退させるために、Nathanson肝臓開創器１６０を用いた肝臓後退処置の一実施形態を示す。当業者によって認識されるであろうように、外科医は、Nathanson 肝臓開創器１６０を用いて、図１９に示されるように肝臓１６２を「突き刺し（hook）」、また図２０に示されるような所望の後退位置で、肝臓１６２を胃１６４から離して保持することができる。図１２の支持体に類似した支持体１６８は、Nathanson肝臓開創器１６０を検査台１８に据え付けるのに用いられてよいが、支持体が肝臓開創器のために用いられる場合、あらゆる他の支持体が使用されてよい。Nathanson肝臓開創器１６０は、示されるように腹部アクセス孔１２を通して直接挿入されてよく、あるいは、Nathanson肝臓開創器１６０は、例えばトロカール１６、複合的ポートアクセス装置、スリーブなどを通して、患者の腹腔１６６内へのアクセスを与えるカニューレ状装置の中を進められてよい。
【００４９】
図２１は、Nathanson肝臓開創器１７４、および患者１０の臍において患者の腹壁１４に位置付けられた複合的ポートアクセス装置１７６を用いた、肝臓後退処置の代替的実施形態を示す。複合的ポートアクセス装置１７６は、腹部アクセス孔１２の中、または例示的な実施形態では経皮的開口部を含む、別の腹部アクセス孔の中に位置付けられてよい。複合的ポートアクセス装置の様々な非限定的実施形態は、「Multi-port Laparoscopic Access Device」と題された２００６年４月５日出願の米国特許出願公開第２００６／０２４７６７３号、「Surgical Access Device」と題された本出願と同日出願の米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３-３１０（ＥＮＤ６４８５ＵＳＮＰ）］、「Surgical Access Device with Protective Element」と題された本出願と同日出願の米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３−３１１（ＥＮＤ６４８５ＵＳＮＰ１）］、「Multiple Port Surgical Access Device」と題された本出願と同日出願の米国特許出願第［ ］号[代理人整理番号１００８７３−３１２（ＥＮＤ６４８５ＵＳＮＰ２）］、および「Variable Surgical Access Device」と題された本出願と同日出願の米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３−３１３（ＥＮＤ６４８５ＵＳＮＰ３）］において見出すことができ、これらは、参照により全体として本明細書に組み込まれる。複合的ポートアクセス装置１７６は、あらゆるサイズ、形状、および構成を有してよいが、図２２に示される例示的な実施形態では、複合的ポートアクセス装置１７６は、３つのポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃが中を延びるハウジング１８０を有している。しかし、複合的ポートアクセス装置１７６は、任意の数のポートを有してよい。加えて、ポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃは、同じサイズを有するか、または異なるサイズの外科器具の挿入に備えるように構成された異なるサイズを有することができる。例示的な実施形態では、ポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃはそれぞれ、約５ｍｍの直径を有することで、直径が約５ｍｍ以下の器具に備えるようにサイズ決めされてよく、好ましくは、ポートのうち少なくとも１つ、例えば、例示されるように、より小さなポート１７８ａ、１７８ｂが、約３ｍｍの直径を有する。ポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃはそれぞれ、吹き込みガスの流出を防ぐためにシールを提供するように、かつ／または中に挿入された器具の周りでシールを形成するように構成された、１つ以上のシールポートを含みうる。ハウジング１８０はまた、ハウジング１８０から遠位に延びる可撓性開創器１８１であって、ポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃを通して挿入された器具のための、組織を貫通する進路を形成するために、組織の開口部、例えば切断部内部に位置付けられるように構成された、可撓性開創器１８１を含むことができる。複合的ポートアクセス装置１７６はまた、膣を通して複数の装置を腹腔内に導入するための膣アクセス孔を形成するために用いられうる。
【００５０】
図２１を再び参照すると、患者の肝臓１６２は、Nathanson肝臓開創器１６０を用いた図１９および図２０の肝臓後退処置と同様にNathanson肝臓開創器１７４を用いて後退されうる。しかしながら、この実施形態では、Nathanson肝臓開創器１７４は、複合的ポートアクセス装置１７６の、より小さなポート１７８ａ、１７８ｂのうち１つを通して患者１０に挿入されることができる。患者の腹腔は、膣アクセス孔２２の中を進められた内視鏡６２を用いて可視化されてよく、あるいは、図示のように、観察要素が表面に位置するスコープ装置、例えば腹腔鏡１８１が、複合的ポートアクセス装置のポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち１つ、例えばより大きなポート１７８ｃ、の中を進められることができる。腹腔鏡１８１によりもたらされる可視化では、内視鏡６２は、膣アクセス孔２２の中を進められる必要がない（あるいは、既にアクセス孔２２の中を進められている場合は、膣アクセス孔２２から除去されることができる）。さらに、把持器（不図示）が、例えば直接的に、内視鏡６２のワーキングチャネル、経膣的に位置付けられた複合的ポートアクセス装置などを通して、膣アクセス孔２２の中を進められて、肝臓１６２の後退を助け、かつ／または別様に胃切除を助けることができる。
【００５１】
図２３は、患者の胃１６４から離れた所望の場所まで患者の肝臓１６２を後退させるのを助けるために、鋲打ち装置１７０を用いる肝臓後退処置の代替的実施形態を示す。当業者により認識されるであろうように、鋲打ち装置１７０は、１つ以上の鋲１７１を送達して取り付け、かつ／または腹腔１６６に対して噛み合って、肝臓１６２を持ち上げ支持することができる。図２３は、手術部位から流体を排出するのを助けるために、ペンローズドレーン１７２を取り付けている鋲１７１を示しており、この実施形態では、ペンローズドレーン１７２は、肝臓１６２を所望の後退位置で保持するのを助けるための開創器装置としても役立つことができる。鋲打ち装置１７０は、複合的ポートアクセス装置１７６のポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち１つを通して、または腹部の別のアクセス孔を通して挿入されうる。
【００５２】
別の実施形態では、外科医は、患者１０の中に、縫合糸が取り付けられた縫合糸アンカー、例えばｔタグ、フックなどを導入することができる。縫合糸は、肝臓１６２に取り付けられ、肝臓１６２を所望どおり位置付けるよう張力をかけられ、肝臓１６２を所望の位置に保持するよう、体外で結ばれるか、または別様に固定されることができる。さらに別の実施形態では、肝臓１６２は、磁石を用いて後退されうる。外科医は、１つ以上の内部磁石を肝臓１６２に、１つ以上の外部磁石を患者の腹壁１４の外表面上に、貼り付けることができる。外部磁石は内部磁石を引き寄せ、それにより、肝臓１６２を腹壁１４の内表面に向かって動かすことができる。肝臓後退装置は、単独で、または任意の１つ以上の他の肝臓後退装置、例えば、鋲打ち装置およびメッシュと組み合わせられた磁石、縫合糸アンカーおよび縫合糸と組み合わせられたNathanson肝臓開創器、外科用接着剤と組み合わせられたNathanson肝臓開創器など、と組み合わせて、使用されることができる。
【００５３】
患者の胃１６４が所望の程度までアクセス可能および可視である状態で、外科医は、胃１６４を操作して胃チューブもしくは胃スリーブを形成することができ、胃チューブもしくは胃スリーブは、胃１６４において最大限（full）であるか、または部分的なものであってよい。図２４および図２５に示されるように、外科医は、胃スリーブを形成するであろう胃１６４の部分の寸法測定を助けるように、寸法測定装置（sizing device）１８２を胃１６４の中に導入することができる。寸法測定装置１８２は、あらゆる方法で胃１６４の中に導入されうるが、この示された例示的な実施形態では、寸法測定装置１８２は、例えば患者１０の口１８４および食道１８６を通して、胃１６４の中に経口腔的に導入される。本明細書で使用される用語「寸法測定器（sizer）」、「寸法測定装置」、または「寸法測定器具（sizing instrument）」は、所望の胃スリーブ領域を示すように構成されたあらゆる外科器具、例えば、消息子、スコープ装置、カテーテルなど、を含むことを意図していることを、当業者は認識するであろう。寸法測定器１８２は、オプションとして、その遠位端部に照明を含み、外科医が、食道１８６を通して寸法測定器１８２を進め、寸法測定器１８２を胃１６４の中に所望どおりに位置付けるのを助けることができる。寸法測定器のサイズおよび形状は、概して、患者１０に形成されることが望まれる胃スリーブのサイズおよび形状に対応していてよいので、外科医は、所望の胃スリーブ寸法に概ね対応するあらゆるサイズ、形状、および構成を有する寸法測定器を選択することができる。例示的な実施形態では、寸法測定器１８２は、実質的に円筒形の形状と、寸法測定器の長さ方向長さに沿って約２８〜４２フレンチ（約９．３〜１４ｍｍ）の範囲の、実質的に一定の直径と、を有する、可撓性外科器具を含む。
【００５４】
外科医は、胃１６４を少なくとも部分的に横切開した後で、胃スリーブのサイズおよび位置を概して示す寸法測定位置（sizing position）に、寸法測定器１８２を置くために、胃１６４の中で寸法測定器１８２を可動に調節することができる。寸法測定位置は外科医により選択されてよいが、例示的な実施形態では、寸法測定位置における寸法測定器１８２は、胃１６４の小弯１９４に沿って、胃１６４の幽門１９０内へ延びるので、寸法測定器１８２の少なくとも最遠位端部１８２ａが、幽門１９０の幽門括約筋または幽門弁１９２へと延びる。寸法測定器１８２は、当業者により認識されるであろうように、患者１０の中であらゆる方法で調節されうる。例示的な実施形態では、寸法測定器の調節は、寸法測定器１８２を調節するため膣アクセス孔２２を通して胃１６４の中に挿入された可撓性把持器を用いて行われてよい。把持器は、寸法測定器１８２がいったん患者１０の中へ適切に進められたら寸法測定器１８２をつかんで動かすように構成された対向する２つの可動ジョーを有する、エンドエフェクタを含むことができる。把持器は、膣アクセス孔２２を通して挿入された内視鏡６２のワーキングチャネルの中を進められうる。内視鏡６２は、その表面に位置する照明を有してよく、照明は、外科医が寸法測定器１８２を見つけて把持器で寸法測定器１８２をつかみ、幽門弁１９２の位置を突き止めるのを助けることができる。代わりに、または加えて、患者の腹壁１４を通して挿入されたスコープ装置が、外科処置のこの部分または任意の他の部分を行う間に、可視化および／または照明をもたらすことができる。
【００５５】
外科医は、幽門弁１９２から胃１６４の大弯１９８に沿った距離を測定して、胃１６４の横切開の開始場所を決定することができる。開始場所は、幽門弁１９２からいかなる距離のところであってもよいが、例示的な実施形態では、その距離は約６ｃｍである。外科医は、あらゆる方法で、例えば、開始場所を心の中でマークするかもしくは覚えることによって、またはマーカーを適用することによって、開始場所をマークすることができる。当業者により認識されるであろうように、例えば、膣もしくは腹部アクセス孔を通して挿入されたマーキング装置によって適用されるインク、電気焼灼器を用いるマーク、調和振動メスを用いるマークなど、あらゆるマーカーが、開始場所をマークするのに用いられうる。開始場所は、寸法測定器１８２を胃１６４の中に導入する前もしくは後、および寸法測定器１８２を寸法測定位置に置く前もしくは後で、決定されうる。
【００５６】
胃１６４を横切開する前に、胃１６４は、胃１６４に付着した組織、例えば、網（omentum）、脈管、胃１６４の上のあらゆる付着物など、から分離されて、胃１６４の基底部を解放することができる。当業者により認識されるであろうように、胃１６４に付着した組織は、任意の１つ以上の切開用装置を用いて、胃１６４から分離されうる。本明細書で使用される用語「解剖器具（dissector）」、「切開用装置（dissecting device）」、または「切開用外科器具（dissecting surgical instrument）」は、組織を切断するように構成されたあらゆる外科器具、例えば、メス、調和振動メス、鈍的解剖器具、組織を切断するように構成された焼灼ツール、はさみ、内視鏡的線形カッター、外科ステープラなど、を含むことを意図していることも、当業者は認識するであろう。遠位フードを有する解剖器具の非限定的な実施形態が、「Method And Devices For Performing Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device］と題された本出願と同日に出願された米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３‐３１９（ＥＮＤ６４８９ＵＳＮＰ）］に見出されることができ、これは参照により全体として本明細書に組み込まれる。所望の組織は、あらゆる方法で胃１６４から分離されうるが、例示的な実施形態では、外科医は、胃１６４の大弯の近傍で切断し、基底部を網から自由にする。解剖器具は、（自然であるか、または外科的に作られた）あらゆるアクセス孔を通して患者１０の中に導入されうる。図２６に示される一実施形態では、解剖器具２００が、腹部アクセス孔１２におけるトロカール１６を通して挿入されてよく、解剖器具２００は、網２０２を胃１６４から切り離すのに用いられうる。この例示された実施形態に示されるように、解剖器具２００は、組織を切断するように構成された一対の可動ジョーを有する遠位端部を備えた、エンドエフェクタ２００ａを有する。図２７に示される代替的実施形態では、解剖器具２００は、患者の腹壁１４を通して挿入された複合的ポートアクセス装置、例えば図２２の複合的ポートアクセス装置１７６、を通して挿入されてよく、また、網２０２を胃１６４から切り離すのに用いられてよい。
【００５７】
例示的な実施形態では、網２０２および／またはあらゆる他の所望の組織は、解剖器具２００が組織を胃１６４から切断する間に把持器を用いて張力をかけられうる。把持器は、あらゆる方法で患者１０の中に導入されてよいが、図２８および図２９に示される例示的な実施形態に示すように、外科医は、膣アクセス孔２２を通して挿入された膣トロカール２０６を通して、把持器、例えば把持器２０４を進めることができる。概して、外科医は、解剖器具２００から把持器２０４に組織を渡し、把持器２０４で組織をつかみ、把持器２０４を引っ張って、つかまれた組織に張力をかけ、解剖器具２００を用いて組織を切断することができる。外科医は、胃の基底部を解放するため、このプロセスを何回でも繰り返してよい。図２８は、第２の腹部アクセス孔２０８、例えば経皮的開口部を示し、この開口部は、トロカール１６を用いて形成された腹部アクセス孔１２に関して前述したものと類似した第２のトロカール２１０を用いて形成されることができる。外科医は、第２のトロカール２１０が中に配されていても配されていなくても、第２の腹部アクセス孔２０８を通して同時かつ／または連続的に、任意の１つ以上の所望の外科器具を挿入することができる。非限定的な一例について、外科医は、第２の腹部アクセス孔２０８を通して少なくとも１つの追加の把持器を進め、また、膣トロカール２０６を通して挿入された把持器２０４と協働する第２の把持器を用いて網２０２に張力をかけることができる。いくつかの実施形態では、外科医は、経膣的に挿入された把持器ではなく、腹壁１４を通して、例えば第２の腹部アクセス孔２０８を通して、挿入された把持器のみを使用してよい。代替的に、外科医は、別のアクセス孔を通して、例えば内視鏡６２のワーキングチャネルにより膣アクセス孔２２を通して、腹部または膣アクセス孔に挿入された複合的ポートアクセス装置を通してなど、追加の把持器を進めることができる。いくつかの実施形態では、切断組織に張力をかけるための１つ以上の把持器は、膣アクセス孔２２を通して、例えば複合的ポートアクセス装置を通して、挿入されてよく、患者の腹部は通さない。
【００５８】
スコープ装置、例えば、内視鏡６２、腹腔鏡２０などが、腹腔に挿入された場合、外科医は、スコープ装置を使用して可視化をもたらし、把持器２０４および／または追加の把持器を位置付けるのを助けることができる。外科医は、あらゆる所望の方法で、例えば、前述し図２９に示したような「Ｓ」字型に、内視鏡６２の遠位端部を位置付けて、胃１６４の基底部２１２に向かう方向において胃１６４を可視化することができる。把持器２０４が例えば網２０２をつかんで所望どおり位置付けられると、スコープ装置は、オプションとして、スコープ装置が挿入されたアクセス孔から除去されてよく、解剖器具２００は、好ましくは別のスコープ装置が可視化をもたらすために存在する場合に、そのアクセス孔を通して挿入されうる。
【００５９】
複合的ポートアクセス装置１７６を用いた図２７の代替的実施形態に類似した図３０に示されるように、把持器２２２が、胃１６４の中に経口腔的に進められ、消化管開口部２２４を通して進められ、また、患者１０の腹腔の中に進められて、網２０２をつかみ網２０２に張力をかけることができる。消化管開口部２２４は、当業者が認識するあらゆる方法で形成されてよい。消化管開口部２２４は、胃１６４の横切開のための測定された開始場所など、胃１６４のあらゆる場所に形成されてよいが、好ましくは、横切開の前、横切開中、および／または横切開後に消化管開口部２２４を通して挿入されたあらゆる装置の一定の位置付けを保つのを助けるために、横切開後に胃スリーブの部分を形成するであろう、胃１６４の一部に形成される。消化管開口部２２４は、胃壁に形成されたところが示されているが、消化管開口部２２４は、患者の消化管のどこにでも、例えば、胃壁、腸壁など、に形成されうる。消化管開口部２２４は、あらゆる形状およびサイズを有してよい。消化管開口部２２４が横切開中に胃１６４の残部から引き離された胃の基底部の一部に含まれていない場合、消化管開口部２２４は、当業者が認識するあらゆる方法で、例えば、腹部に挿入された複合的ポートアクセス装置を通して挿入された外科ステープラを用いて、閉じられうる。
【００６０】
図３１は、胃１６４に付着した組織を切断するため、腹部に挿入された複合的ポートアクセス装置１７６を用いた図２１の代替的実施形態に類似の代替的実施形態を示す。この例示された実施形態では、外科医は、手術部位を可視化するため複合的ポートアクセス装置１７６のポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち第１のポートを通して進められたスコープ装置、例えば図２１の腹腔鏡１８１を使用し、胃１６４に付着した組織を切断するためポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち第２のポートを通して進められた解剖器具を使用し、切断されている組織に張力をかけるためポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち第３のポートを通して進められた把持器を使用することができる。代替的に、または加えて、経皮的膣アクセス孔２１６を通して挿入されたトロカール２１４を通して進められた把持器、および／または経皮的腹部アクセス孔２２０を通して挿入されたトロカール２１８を通して進められた把持器は、切断されている組織に張力をかけるのに用いられうる。少なくとも経皮的腹部アクセス孔２２０を通して挿入された把持器により、組織は、臍における複合的ポートアクセス装置１７６を通して患者１０に挿入された外科器具、例えば切断器具、に対して横向きの角度で、患者１０において張力をかけられることができる。
【００６１】
胃１６４に付着した組織がいったん所望どおりに胃１６４から切断されると、胃１６４は、横切開されることができる。当業者により認識されるであろうように、胃１６４は、任意の１つ以上の横切開装置を用いて横切開されうる。本明細書で使用される用語「横切開器（transector）」、「横切開装置」または「横切開用外科器具」は、単独または組み合わせて、組織を切断および固定しうる外科装置、例えば組織を切断およびステープル留めするように構成された外科ステープラ、を含むことを意図していることも、当業者は認識するであろう。外科ステープラの非限定的な実施形態は、「Surgical Anastomosis Stapling Instrument」と題された１９９５年２月１４日発行の米国特許第５，２８５，９４５号、「Surgical Stapling Instrument Incorporating A Firing Mechanism Having A Linked Rack Transmission」と題された２００５年６月１４日発行の米国特許第６，９０５，０５７号、「Surgical Instrument Incorporating An Articulation Mechanism Having Rotation About The Longitudinal Axis」と題された２００６年９月２６日発行の米国特許第７，１１１，７６９号、「Surgical Stapling Instrument Incorporating An Articulation Joint For A Firing Bar Track」と題された２００４年９月７日発行の米国特許第６，７８６，３８２号、「Surgical Instrument With A Lateral-Moving Articulation Control」と題された２００６年１月３日発行の米国特許第６，９８１，６２８号、「Surgical Stapling Instrument Incorporating A Tapered Firing Bar For Increased Flexibility Around The Articulation Joint」と題された２００６年６月６日発行の米国特許第７，０５５，７３１号、「Surgical Stapling Instrument Having Articulation Joint Support Plates For Supporting A Firing Bar」と題された２００５年１１月１５日発行の米国特許第６，９６４，３６３号、「Surgical Stapling Instrument With Multistroke Firing Incorporating An Anti-Backup Mechanism」と題された２００５年１１月１日発行の米国特許第６，９５９，８５２号、「Surgical Stapling Instrument Having Multistroke Firing With Opening Lockout」と題された２００３年９月２９日出願の米国特許出願公開第２００５／００７０９２５号、「Surgical Stapling Instrument Having Multistroke Firing Incorporating A Traction-Biased Ratcheting Mechanism」と題された２００６年２月２１日発行の米国特許第７，０００，８１９号、および「Surgical Stapling Instrument Incorporating A Multistroke Firing Position Indicator And Retraction Mechanism」と題された２００８年４月２９日発行の米国特許第７，３６４，０６１号において見出すことができ、これらは、参照により全体として本明細書に組み込まれる。横切開器は、あらゆるサイズおよび形状を有しうるが、例示的な実施形態では、横切開器が患者１０の中に経膣的に進められる場合、横切開器は、好ましくは、例えば少なくとも約４フィート（約１．２２ｍ）の比較的長い長さ方向長さを有し、少なくとも１つの可撓性継手を有する。少なくとも１つの可撓性継手を有する横切開器の非限定的な実施形態は、「Methods And Devices For Performing Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device」と題された、本出願と同日出願の、先に言及した米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３‐３１９（ＥＮＤ６４８９ＵＳＮＰ）］に見出すことができる。例示的な実施形態では、横切開器は、１列以上のステープルを取り付けるように、また、ステープル留めされた組織を切断するように構成された線形外科ステープラである。横切開器は、あらゆる開口部を通して、例えば、腹部アクセス孔、膣アクセス孔、自然のオリフィスなどを通して（トロカールもしくは複合的ポートアクセス装置が内部に位置付けられていても位置付けられていなくても）患者１０に挿入されうることも、当業者は認識するであろう。さらに、患者１０の任意の開口部を通して挿入された少なくとも１つの把持器は、横切開されている間に胃１６４に張力をかけるため、および／または、胃の小弯に沿った所望の場所に寸法測定器を保持するために使用されうる。図３２に示される一実施形態では、胃１６４は、膣アクセス孔２２に挿入されたトロカール２２８を通して進められた横切開装置２２６を用いて、横切開されうる。図３３に示される別の実施形態では、外科医は、患者の臍を通して挿入された複合的ポートアクセス装置２２８の中を進められた横切開装置２３０を用いて、胃１６４を横切開することができる。横切開は、本明細書に記載されたように、任意の開口部を通して挿入された少なくとも１つのスコープ装置を用いて可視化されうる。非限定的な一例として、外科医は、例えば腹部アクセス孔１２においてトロカール１６を通して挿入された腹腔鏡２０を用いて、胃１６４の上および／または下を可視化して、所望の横切開通路が、組織および／もしくは他の破片を取り除かれているか、または容易に取り除かれるかどうかを判断することができる。別の非限定的な例については、外科医は、横切開前に可視化するための１つのスコープ装置、例えば腹部アクセス孔１２においてトロカール１６を通して挿入された腹腔鏡２０を使用し、横切開中および横切開後に別のスコープ装置、例えば経膣的に導入された内視鏡６２を使用することができる。外科医は、オプションとして、横切開（transaction）中に胃に張力をかけることもできる。例えば、縫合糸は、例えばトロカールもしくは他のポートを通して、経皮的開口部を通過させられてよく、縫合糸は、胃の基底部を通して挿入され、胃を出て、経皮的ポートを出ることができる。ゆえに、縫合糸の自由端は、胃を持ち上げ伸ばすように張力をかけられて、それにより横切開（transaction）を促進することができる。外科医はまた、横切開後に、例えば横切開により形成された胃スリーブの大弯に沿って、胃の基底部に１つ以上の排出装置を置くことができる。使用される場合、寸法測定器は、外科処置中いつでも胃１６４から取り出されてよいが、例示的な実施形態では、外科医は、胃１６４が、横切開され、かつ、未修正の潜在的に危険な異常、例えば不適切に曲がったステープル、不適切に置かれたステープル、結ばれていない縫合糸などについて、スコープ装置の可視化により検査された後で、患者の口を通して寸法測定器を後退させることによって、患者１０から寸法測定器を除去する。
【００６２】
外科医は、オプションとして、任意の１つ以上の補足的固定要素を任意の組み合わせで用いて、例えば、基底部の、ステープル留めまたは別様に固定された切断縁部に沿って、横切開された胃を固定して、横切開部をよりよく固定し、かつ／または出血を減らすのを助けることができる。補足的固定要素は、好ましくは生体適合性であり、オプションとして生体吸収性であってよく、補足的固定要素は、横切開部が治癒するときに経時的に患者１０体内で溶解しうる。補足的固定要素の非限定的な実施形態は、縫合糸、フィブリン接着剤（fibron glues）などの接着剤、ステープル、綿撒糸などを含む。補足的固定要素は、横切開後に適用されてよく、かつ／または、横切開器は、胃１６４を横切開するときに、１つ以上の補足的固定要素を適用するように構成されうる。生体吸収性綿撒糸と共にステープルを取り付けうる外科ステープラの非限定的な実施形態は、参照により全体として本明細書に組み込まれる、先に出願された米国特許出願［代理人整理番号ＥＮＤ５９６６］に見出すことができる。
【００６３】
前記のように、胃１６４の任意の部分を横切開することができる。一実施形態では、胃１６４は、完全に横切開されて、胃１６４を分離し、基底部の一部を取り除き、基底部の別の部分、すなわち、寸法測定器により寸法測定された胃スリーブ、を残し、患者の食道および幽門弁を流体連通状態に保つ。外科医は、当業者が認識するあらゆる方法で胃１６４を横切開することができるが、例示的な実施形態では、外科医は、解剖器具を用いて、外科医が予めマークした開始場所で始めて、胃１６４を、幽門弁からある距離だけ切断し固定する。外科医は、胃１６４のＨＩＳ角が破壊される（breached）まで、開始場所から、ガイドとして寸法測定器を用いて、胃１６４の切断および固定を続け、それによって胃スリーブを形成できる。基底部の、引き離された非スリーブ部分は、胃スリーブから引き離された後でいつでも、また、患者１０のあらゆる開口部を通して、例えば腹部に挿入された複合的ポートアクセス装置、膣切断部（vaginal otomy）などを通して、あらゆる方法で患者１０から除去されうる。非限定的な例について、外科医は、腹部に（または別様に）挿入された把持器および経膣的に（または別様に）導入された検体除去装置、例えばオハイオ州シンシナティのEthicon Endo-Surgery, Inc.から入手可能なEndopouch Retriever（商標）検体除去バッグ、を組み合わせて用いて、基底部を検体除去装置の中へ導き、検体除去装置の中に配された、引き離された基底部分を患者１０から除去することができる。
【００６４】
別の実施形態では、胃１６４は、Magenstrasse and Mill法などの胃形成において、胃１６４の全長よりも短い胃１６４の一部に沿って、部分的に横切開される。このような部分的横切開は、患者の食道に実質的に近くの胃１６４の領域から基底部を分離し、基底部を、患者の幽門弁と流体連通したままにすることができる。外科医は、例えば円形ステープラを用いて、開始場所において胃を貫通する開口部を形成することにより、胃１６４を横切開することができる。横切開器は次に、ＨＩＳ角と所望の終点との間で、ガイドとして寸法測定器を用いて、胃を切断および固定するために、ステープル留めおよび切断された開口部を通して挿入されることができる。
【００６５】
胃切除の終わりに、患者に形成された任意のアクセス孔は、当業者により認識されるであろうようにあらゆる方法で、またあらゆる順番で、例えば開口部を縫合することにより、閉じられてよい。
【００６６】
いくつかの実施形態では、例えば男性患者について、胃切除処置は、膣アクセス孔の形成を含まないであろう。これらの胃切除では、１つの腹部アクセス孔であって、例えば複合的ポートアクセス装置を用いて、このアクセス孔を通して挿入される複数の外科器具を収容できる、１つの腹部アクセス孔が患者に形成されてよく、あるいは、少なくとも２つの腹部アクセス孔が患者に形成されてよい。図３４は、そのような胃切除のために配列された腹部アクセス孔の例示的な実施形態を示す。第１のアクセス孔２３２ａ、第２のアクセス孔２３２ｂ、および第３のアクセス孔２３２ｃは、患者２３６の腹壁２３４を通してあらゆる方法で経皮的開口部もしくは切断部として形成されて、患者の腹腔へのアクセスを与えうるが、任意の数の腹部アクセス孔が患者２３６に形成されてよい。例示されるように、第１の腹部アクセス孔２３２ａ、および第２の腹部アクセス孔２３２ｂは、患者の腹部の向かい合う側部において実質的に側方に整列され、かつ第１のトロカール２３８ａおよび第２のトロカール２３８ｂがそれぞれ挿入されている、経皮的開口部を含み、第３の腹部アクセス孔２３２ｃは、第１の腹部アクセス孔２３２ａおよび第２の腹部アクセス孔２３２ｂと側方に整列されておらず、かつ、第１の腹部アクセス孔２３２ａと第２の腹部アクセス孔２３２ｂとの間にある、患者の臍に位置する切断部であって、複合的ポートアクセス装置２４０が挿入されている、切断部を含む。胃切除は前記のあらゆる方法で行われうるが、例示的な実施形態では、膣開口部を通して挿入可能な外科器具は、代わりに、第１の腹部アクセス孔２３２ａおよび第２の腹部アクセス孔２３２ｂのうち一方を通して挿入されてよい。非限定的な例として、第１および第２の把持器が、それぞれ、第１のトロカール２３８ａおよび第２のトロカール２３８ｂを通して患者２３６に挿入されて、把持器を異なる角度で患者の胃２４２に接近させることができ、一方、スコープ装置、横切開装置、および後退装置は、同時に、かつ／または連続的に、複合的ポートアクセス装置２４０を通して患者２３６に挿入されて、第１のトロカール２３２ａおよび／または第２のトロカール２３２ｂを通して挿入された器具の角度とは異なる角度で、それらの器具を胃２４２に接近させることができる。
【００６７】
患者１０は、オプションとして、患者１０が体重を落とすのを助けるために胃スリーブと関連して作用しうる、食欲を抑制する薬剤および／または装置を備えていてよい。このような薬剤または装置は、胃切除の最後に、および／または次の外科処置で、患者１０に与えられてよい。植え込み可能な食欲抑制装置の非限定的な実施形態は、イスラエル国ラマト・ハシャロン（Ramat-Hasharon, Israel）のDuocore, Inc.から入手可能である。
【００６８】
本明細書に記載された胃切除処置は、オプションとして、１つ以上の他の外科処置と組み合わせられうる。非限定的な例として、胃切除は、経口腔的低侵襲性外科処置と組み合わせられてよく、例えば胃腸吻合または腸腸吻合（enteroenteroanastomosis）を作り出す、その経口腔的低侵襲性外科処置の非限定的な例を、「Double Loop Gastric Bypass Procedure」と題された、２００６年５月１８日出願の米国特許出願公開第２００６／０２７１０７５号に見出すことができ、これは、参照により全体として本明細書に組み込まれる。非限定的な別の例として、胃切除は、２段階外科処置の第１段階として行われてよく、この２段階外科処置では、第２段階、例えば、十二指腸スイッチ（duodenal switch）、ルーワイ処置（Roux en Y procedure）など、が、胃切除の直後、または次の外科処置で実行されうる。
【００６９】
当業者は、本発明が、従来の内視鏡的および切開外科器具使用における適用、ならびにロボット支援手術における適用を有することを認識するであろう。
【００７０】
本明細書に開示された装置はまた、１回使用した後で処分されるように設計されてもよく、あるいは、複数回使用されるように設計されてもよい。しかしながら、いずれの場合も、装置は、少なくとも１回使用した後で、再利用のため再調整されることができる。再調整には、装置の分解ステップ、それに続く、特定の部品の洗浄もしくは取替ステップ、およびその後の再組み立てステップのあらゆる組み合わせが含まれうる。詳細には、装置は、分解されてよく、装置の、任意の数の特定の部品または部分が、任意の組み合わせで選択的に取り替えられるかまたは取り外されうる。特定の部分が洗浄され、かつ／または取り替えられると、装置は、再調整施設で、または、外科処置の直前に外科チームによって、次の使用のため再組み立てされることができる。当業者は、装置の再調整が、分解、洗浄／取替、および再組み立てのための様々な技術を用いてよいことを認識するであろう。そのような技術の使用、および結果として生じる、再調整された装置はすべて、本出願の範囲内である。
【００７１】
当業者は、前述した実施形態に基づいて、本発明のさらなる特徴および利点を認識するであろう。したがって、本発明は、添付の請求項により示されるものを除き、具体的に示し説明したことにより限定されるものではない。本明細書で引用したすべての刊行物および参考文献は、参照により全体として本明細書に明白に組み込まれる。
【図面の簡単な説明】
【００７２】
【図１】腹壁にアクセス孔が形成された患者の一実施形態の部分的に透明な斜視図である。
【図２】膣壁にアクセス孔が形成された患者の一実施形態の部分的に透明な斜視図である。
【図３】剛性閉塞具の一実施形態の側面図である。
【図４】可撓性閉塞具の一実施形態の側面図である。
【図５】関節運動するトロカールの一実施形態の側面図である。
【図６】可撓性独立型スリーブの一実施形態の部分的に透明な斜視図である。
【図７】外科装置が中を延びる剛性独立型スリーブの一実施形態の斜視図である。
【図８】図７のスリーブの断面図である。
【図９】外科装置が中を延びる剛性独立型スリーブの別の実施形態の斜視図である。
【図１０】独立型スリーブの別の実施形態の、部分的に分解組立図で示した斜視図である。
【図１１】２つの遠位領域で屈曲された内視鏡の遠位端部の一実施形態の斜視図である。
【図１２】内視鏡を検査台に据え付けるための支持体の一実施形態の斜視図である。
【図１３】図１２の支持体用の装置ホルダーの代替的実施形態の部分的に透明な斜視図である。
【図１４】図１２の支持体用の装置ホルダーの別の代替的実施形態の側面図である。
【図１５】図１２の支持体用の装置ホルダーの別の代替的実施形態の斜視図である。
【図１６】図１２の支持体用のマウント部の代替的実施形態の側面図である。
【図１７】図１２の支持体用のマルチアームアダプタの実施形態の、部分的に透明な側面図である。
【図１８】図１２の支持体用のマルチアームアダプタの別の実施形態の上面図である。
【図１９】患者の肝臓を後退させる肝臓後退装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２０】図１９の肝臓後退装置の部分的に断面図で示した斜視図である。
【図２１】複合的ポートアクセス装置を通して挿入された開創器により後退されている患者の肝臓の部分的に透明な斜視図である。
【図２２】図２１の複合的ポートアクセス装置の一実施形態の斜視図である。
【図２３】患者の肝臓を後退させているところが示されている、鋲打ち装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２４】患者の胃の中に進められた寸法測定器の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２５】図２４の患者および寸法測定器の側面断面図である。
【図２６】患者の胃から組織を切断する切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２７】複合的ポートアクセス装置を用いて患者の胃から組織を切断する切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２８】患者の胃から組織を切断する、経膣的に挿入された切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２９】組織に張力をかける把持器と共に患者の胃から組織を切断する切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３０】組織に張力をかける把持器と共に患者の胃から組織を切断し、かつ患者の消化管の開口部を通して進められる、切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３１】膣壁にアクセス孔が形成され、臍において第１の腹部ポートが形成され、腹壁に形成された第２の腹部ポートが形成された患者の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３２】患者の胃を横切開する横切開装置であって、患者の膣壁に形成されたアクセス孔を通して患者に挿入される、横切開装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３３】患者の胃を横切開する横切開装置であって、患者の腹部に配された複合的ポートアクセス装置を通して患者に挿入される、横切開装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３４】臍に第１の腹部ポートが形成され、腹壁に第２および第３の腹部ポートが形成された患者の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【開示の内容】
【０００１】
〔発明の分野〕
本発明は、胃切除および胃形成と、胃切除および胃形成を行うための方法および装置と、に関する。
【０００２】
〔発明の背景〕
肥満は、肥満の人数が増え続け、肥満の健康への悪影響について多くのことが知られるにつれて、特に米国では、大きな懸念事項になってきている。理想体重を１００ポンド（４５．３６ｋｇ）以上超える病的肥満は、特に、重篤な健康問題に対する著しいリスクを呈する。したがって、肥満患者の治療に大きな注目が集まっている。病的肥満を治療するための外科処置には、胃バイパス（胃のステープル留め）、調節可能な胃結紮、ならびに垂直な結紮胃形成およびスリーブ胃切除（胃のすべてまたは一部の除去）が含まれてきた。このような外科処置は、腹腔鏡下でますます実行されている。術後の回復期間の減少、術後の痛みおよび外傷感染の著しい減少、ならびに美容上の結果（cosmetic outcome）の改善は、体腔壁のより小さな切開部を利用して手術を行う腹腔鏡外科医の能力から主に得られる、腹腔鏡手術の確立した利点である。しかしながら、このような肥満治療処置では、複数の腹部切開部がしばしば必要とされ、それによって、表面上の瘢痕など望ましくない術後の結果が生じる可能性が増える。
【０００３】
スリーブ胃切除および胃形成は、肥満を治療するため、ならびに胃の一部が除去される癌などの胃の疾患を治療するために、外科医および患者にますます好まれてきている。これは、スリーブ胃切除および胃形成が、患者内にいかなる異物も残さず、複雑な腸バイパスを必要としないためである。代わりに、胃の容積は、胃の部分的除去または分割により減少し、それにより、食道と腸との間に胃「スリーブ」を残す。腹腔鏡的スリーブ胃切除または胃形成処置は、一般的に、約１５水銀柱ｍｍ（ｍｍＨｇ）（約１９９９．８４Ｐａ）の圧力になるまで炭酸ガスにより腹腔に吹き込みを行う（insufflation)ことを伴う。腹壁は穴をあけられ、直径５〜１０ｍｍのまっすぐな管状カニューレもしくはトロカールが、次に腹腔に挿入される。手術室のモニターに接続された腹腔鏡的円筒状拡大光学器械（laparoscopic telescope）が、術野を可視化するのに使用され、また、トロカールのうち１つを通して設置される。腹腔鏡的器具は、外科医および外科助手により操作されるように、２つ以上の追加のトロカールを通して設置される。ゆえに、このような腹腔鏡処置は、複数の器具が、瘢痕化する可能性のある複数の切開部を通して患者に導入されることを必要とする場合があり、かつ／または、互いに近くにある器具間で干渉を生じる場合がある。２つ以上の標準的なカニューレおよび腹腔鏡的器具を腹部において隣り合わせに置くこと、ならびに／または、２つ以上の器具を同じ切開部を通して腹部内に置くことは、いわゆる「チョップスティック（chopstick）」効果を生じ、これは、外科医の手同士の間、外科医の手と器具との間、また、器具間の、干渉を説明したものである。この干渉は、前記の処置を行う外科医の能力を大いに低減する。
【０００４】
したがって、患者の回復期間を最小にし、美容上の結果を改善し、「チョップスティック」効果を減少させる、胃切除および胃形成を行う方法および装置に対する必要性が残っている。
【０００５】
〔発明の概要〕
本発明は、概して、胃切除および胃形成を行うための方法および装置を提供する。一実施形態では、患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成すること、および患者の消化管を通り、患者の腹腔内へ入る第２のアクセス孔を形成することを含む、手術方法が提供される。この方法は、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された第１の外科器具を用いて、患者の胃に付着した組織に張力をかけること、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された第２の外科器具を用いて胃から組織を引き離すこと、ならびに、胃スリーブを形成するために、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された外科ステープラを用いて胃の一部分を横切開すること、も含みうる。この方法はまた、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して、胃の、横切開された部分を除去することを含むことができる。例えば、観察要素が表面に位置するスコープ装置（scoping device）を、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して患者の中に進めることによって、様々なステップが、可視化の下で実行されうる。
【０００６】
様々な器具が、胃スリーブの形成を促進するのに用いられうる。例えば、方法は、寸法測定装置（sizing device）を胃の中に経口腔的に（transorally）導入すること、および横切開されるべき胃の部分の寸法測定のために寸法測定装置を使用することを含むことができる。さらに別の例として、第１のアクセス孔を形成することは、複数のシールポートを有するハウジングを腹壁に位置付けることを含みうる。
【０００７】
他の実施形態では、胃の一部分を横切開することは、患者の食道に実質的に近い胃の領域から胃の基底部を分離することを含んでよく、基底部は、患者の幽門弁と流体連通を維持している。さらに別の例については、第２のアクセス孔は、胃スリーブに形成されてよく、いくつかの実施形態では、方法は、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された装置を用いて患者の肝臓を後退させることを含みうる。
【０００８】
別の態様では、胃切除および胃形成を行うための方法および装置が提供され、これらは、患者の膣壁にアクセス孔を形成することを含む。一実施形態では、手術方法が提供され、この方法は、複数のシールポートを有するハウジングを腹壁に位置付けることにより、患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成すること、患者の膣壁に第２のアクセス孔を形成すること、第２のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、患者の胃に付着した組織に張力をかけること、ハウジングのシールポートのうち１つを通して挿入された第２の外科器具を用いて胃から組織を引き離すこと、および、ハウジングのシールポートのうち１つを通して挿入された第３の外科器具を用いて胃の一部分を横切開すること、を含む。この方法は、多くの変形体を有しうる。例えば、この方法は、ハウジングのシールポートのうち１つを通して挿入された装置を用いて患者の肝臓を後退させることを含みうる。別の例として、この方法は、第１および第２のアクセス孔のうち１つを通して、胃の、横切開された部分を患者から除去することを含みうる。さらに別の例として、第１の外科器具は、第１の把持器を含んでよく、方法は、第２のアクセス孔を通して挿入された第２の把持器を用いて組織に張力をかけることを含んでよい。さらに別の例として、方法は、寸法測定装置を胃の中に経口腔的に導入すること、および横切開されるべき胃の部分を寸法測定するために寸法測定装置を使用することを含むことができる。別の例として、方法は、観察要素が表面に位置するスコープ装置を、第２のアクセス孔を通して患者内に進めることを含みうる。スコープ装置を進めることは、胃の基底部に向かう方向で胃を可視化するため、胃の中で、スコープ装置の長さ方向軸に対して少なくとも２つの方向にスコープ装置を曲げることを含むことができる。
【０００９】
別の実施形態では、手術方法が提供され、この手術方法は、患者の腹壁に第１および第２のアクセス孔を形成すること、患者の膣壁に第３のアクセス孔を形成すること、第２のアクセス孔を通して挿入された外科器具を用いて、胃に付着した組織に張力をかけること、第３のアクセス孔を通して患者内に挿入された、観察要素が表面に位置するスコープ装置を用いて、胃を可視化すること、ならびに、第１のアクセス孔を通して挿入された外科ステープラを用いて胃の全長より短い患者の胃の一部分を横切開することを含む。第１のアクセス孔は、第２のアクセス孔の直径より大きな直径を有しうる。この方法は、多くの変形体を有しうる。例えば、この方法は、第１のアクセス孔を通して患者内に挿入された装置を用いて患者の肝臓を後退させることを含みうる。別の例について、胃の一部分を横切開することは、患者の食道の実質的に近くの胃の領域から胃の基底部を分離することを含んでよく、基底部は、患者の幽門弁と流体連通を維持している。さらに別の例について、スコープ装置を用いて胃を可視化することは、胃の基底部に向かう方向で胃を可視化するため、胃の中で、スコープ装置の長さ方向軸に対して少なくとも２つの方向にスコープ装置を曲げることを含みうる。スコープ装置を胃の中で曲げることは、長さ方向軸に沿った第１の場所で第１の方向にスコープ装置を曲げること、およびスコープ装置の上に配されたオーバーチューブ（overtube）を、長さ方向軸に沿った第２の場所で第２の方向に曲げることを含みうる。さらに別の例については、方法は、寸法測定装置を胃の中に経口腔的に導入すること、および横切開されるべき胃の部分を寸法測定するために寸法測定装置を使用することを含むことができる。別の例として、方法は、患者の外部の支持体にスコープ装置を据え付けることを含みうる。さらに別の例として、方法は、胃を囲む組織に張力をかけるため、第３のアクセス孔を通して把持器を挿入することを含みうる。さらに別の例として、第３のアクセス孔を形成することは、外科器具の光学的に透明な先細先端部を用いて膣壁に穴をあけることを含みうる。別の例として、方法は、意識下鎮静システムを用いて患者を鎮静させることを含みうる。さらに別の例として、方法は、薬剤溶出装置を胃の中に送達することを含みうる。
【００１０】
別の実施形態では、手術方法が提供され、この手術方法は、患者の腹壁に第１および第２のアクセス孔を形成すること、患者の膣壁に第３のアクセス孔を形成すること、第２のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、患者の胃に付着した組織に張力をかけること、第１のアクセス孔を通して挿入された第２の外科器具を用いて胃から組織を引き離すこと、ならびに、第１のアクセス孔を通して挿入された第３の外科器具を用いて胃の一部分を横切開することを含む。第１のアクセス孔は、第２のアクセス孔の直径よりも大きな直径を有しうる。方法は、多数の変形体を有しうる。例えば、組織を引き離すことは、第１の外科器具を用いて組織が張力をかけられているときに行われてよい。別の例として、第１の外科器具は、少なくとも１つの把持器を含んでよく、第２の外科器具は、調和振動メス（harmonic scalpel）を含みうる。さらに別の例として、方法は、胃の中に寸法測定装置を経口腔的に導入すること、および横切開されるべき胃の部分を寸法測定するために寸法測定装置を使用することを含むことができる。さらに別の例として、第３のアクセス孔を形成することは、外科器具の光学的に透明な先細先端部を用いて膣壁に穴をあけることを含みうる。別の例として、方法は、意識下鎮静システムを用いて患者を鎮静させること、および／または薬剤溶出装置を胃の中に送達することを含みうる。さらに別の例として、方法は、観察要素が表面に位置するスコープ装置を、第３のアクセス孔を通して患者内に進めることを含みうる。スコープ装置を進めることは、胃の基底部に向かう方向で胃を可視化するため、胃の中で、スコープ装置の長さ方向軸に対して少なくとも２つの方向にスコープ装置を曲げることを含みうる。スコープ装置を胃の中で曲げることは、長さ方向軸に沿った第１の場所で第１の方向にスコープ装置を曲げること、およびスコープ装置の上に配されたオーバーチューブを、長さ方向軸に沿った第２の場所で第２の方向に曲げることを含みうる。方法は、患者外部の支持体にスコープ装置を据え付けること、および／または、胃を囲む組織に張力をかけるため第３のアクセス孔を通して把持器を挿入することをさらに含みうる。
【００１１】
別の実施形態では、手術方法が提供され、この手術方法は、患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成すること、患者の膣壁に第２のアクセス孔を形成すること、第２のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、患者の胃に付着した組織に張力をかけること、第１のアクセス孔を通して挿入された第２の外科器具を用いて胃から組織を引き離すこと、および、第２のアクセス孔を通して挿入された外科ステープラを用いて胃の一部分を横切開することを含む。この方法は多数の変形体を有しうる。例えば、組織に張力をかけることは、組織に張力をかけるため、第２のアクセス孔を通して挿入された少なくとも２つの把持器を使用することを含みうる。別の例については、方法は、第１のアクセス孔を通して挿入された少なくとも１つの把持器を用いて外科ステープラによってステープル留めされるべき胃組織を扱うことを含みうる。さらに別の例について、第１のアクセス孔を形成することは、複数のシールポートを有するハウジングを腹壁に位置付けることを含みうる。別の例として、方法は、観察要素が表面に位置するスコープ装置を、第１のアクセス孔を通して患者内へ進めることを含みうる。さらに別の例として、方法は、第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して、胃の、横切開された部分を患者から除去することを含みうる。別の例については、方法は、寸法測定装置を胃の中に経口腔的に導入すること、および横切開されるべき胃の部分を寸法測定するため、寸法測定装置を使用することを含みうる。
【００１２】
本発明は、添付図面と共に理解される、以下の詳細な説明から、さらに十分に理解されるであろう。
【００１３】
〔発明の詳細な説明〕
本明細書で開示される装置および方法の構造、機能、製造、および使用の原理の全体的理解をもたらすため、ある例示的な実施形態を説明する。これらの実施形態の１つ以上の例が、添付図面に示される。当業者は、本明細書で特に説明され、添付図面に示される装置および方法が、非限定的な例示的実施形態であり、本発明の範囲は請求項によってのみ定められることを理解するであろう。１つの例示的な実施形態と関連して示されるかまたは説明される特徴は、他の実施形態の特徴と組み合わせられてよい。そのような改変および変形体は、本発明の範囲内に含まれることが意図される。
【００１４】
胃切除および胃形成を行うための様々な例示的方法および装置が提供される。ある実施形態では、胃切除または胃形成を行う方法は、患者の消化管、腹壁、および膣壁のうち１つ以上に形成された１つ以上の開口部を通して、患者の胃へのアクセスを得ることを含みうる。様々な器具が、様々な開口部を通して挿入されて、組織に張力をかけて組織を切断すること、胃を寸法測定して横切開すること、手術部位を観察することなどといった、特定のステップを行うことができる。
【００１５】
患者は、当業者に認識されるであろうように、あらゆる方法で、胃切除または胃形成外科処置のために準備されることができる。例えば、患者は、処置のために、完全に鎮静させられるか、または意識的に鎮静させられうる。意識下鎮静システムの非限定的な実施形態は、「Oral Nasal Cannula」と題された２００５年６月２１日出願の米国特許出願公開第２００６／００４２６３６号、「Apparatus And Method For Providing A Conscious Patient Relief From Pain And Anxiety Associated With Medical Or Surgical Procedures」と題された２００４年１０月２６日発行の米国特許第６，８０７，９６５号、「Apparatus For Drug Delivery In Association With Medical Or Surgical Procedures」と題された２００７年４月１０日発行の米国特許第７，２０１，７３４号、「Method For Drug Delivery In Association With Medical Or Surgical Procedures」と題された２００７年７月２４日発行の米国特許第７，２４７，１５４号に見出すことができ、これらは参照により全体として本明細書に組み込まれる。
【００１６】
図１に示された胃切除処置の例示的な一実施形態では、腹部開口部またはアクセス孔１２が、患者１０の腹壁１４に形成されうる。胃切除中、患者１０は、好ましくは、図示のように、横になった、実質的に水平な切石位で検査台１８上に位置付けられて、患者の腹部領域への妨げのないアクセス（clear access）を提供する。本明細書で論じられる図１および他の図面は、表示しやすくするため単純化されており、患者１０および／または外科処置の所定の瞬間に存在する装置、例えば、先に説明された１つ以上の図面に示された装置および任意の必要な追加的設備、例えば、患者監視設備、安全装置、ビデオモニターなど、を常に示しているわけではない。胃切除は、外科医により行われるものとして説明されるが、当業者が認識するであろうように、１人以上の医学の専門家、例えば、外科医、外科助手、看護師など、が、処置の任意の１つ以上の部分を行うことができる。さらに、外科処置は胃切除と言われているが、当業者は、方法および装置が、胃の一部のみが横切開されるMagenstrasse and Mill法などの胃形成にも同様に適用可能であってよいことを認識するであろう。
【００１７】
図１に示されるように、腹部開口部またはアクセス孔１２は、患者の腹壁１４に形成されてよい。より小さく、より少数の体腔切開部は、一般に患者の回復期間を改善し、痛みを軽減することができるので、臍の１つの腹部切開部のみを用いて手術を行うことは有利となりうる。臍は、腹壁１４の、最も薄く最も血管新生が少なく、かつ十分に隠れた領域（the thinnest and least vascularized, and a well hidden area）である。臍の切開部は、例えば、美容面を著しく損なわずに、かつ外傷の合併症が起こる可能性を増大させずに、より大きな検体を摘出するために、容易に拡大されうる。腹部アクセス孔１２は、実質的に円形の切断部（substantially circular otomy）の形であってよく、あるいは、腹部アクセス孔１２は、図示のような経皮的切開部であってよい。本明細書で使用される用語「切断部（otomy）」は、約２５．４ｍｍ（約１インチ）の外径を有する、より大きな開口部またはアクセス孔を含むことを意図していること、および、本明細書で使用される用語「経皮的開口部」または「経皮的アクセス孔」は、好ましくは約３〜５ｍｍの範囲の直径を有する、患者における比較的小さな開口部またはアクセス孔を含むことを意図していることを、当業者は認識するであろう。
【００１８】
腹部アクセス孔１２は、当業者が認識するであろうように、あらゆる方法で形成されてよい。示されるように、腹部アクセス孔１２は、トロカール１６を用いて形成される。トロカール１６は、組織を切開するように構成され、かつカニューレ状内部を有する、あらゆるカニューレを含むことができ、外科器具は、切開組織を通って患者内へと、そのカニューレ状内部を通過することができる。トロカール１６は、光学的先端部も含んでよく、光学的先端部は、例えば、トロカール１６に挿入される、観察要素が表面に位置するスコープ装置、例えば腹腔鏡２０を用いて、トロカール１６が腹壁１４を通過するときに腹壁１４の可視化をもたらすように構成されている。腹腔鏡２０は、組織を貫通する間もしくはトロカール１６が腹壁１４を貫通した後を含むあらゆる時間に、トロカール１６に挿入されることができる。胃切除に用いられるスコープ装置は、観察要素、例えばレンズ、が表面に位置するあらゆる外科装置を含みうることも、当業者は認識するであろう。スコープ装置の非限定的な例には、内視鏡、腹腔鏡、胃鏡、および結腸鏡が含まれる。腹腔鏡２０、ならびに本明細書で論じるその他の装置は、剛性材料および／または可撓性材料のあらゆる組み合わせから作られうるが、例示的な実施形態では、材料は生体適合性である。本明細書で使用される用語「可撓性」は、種々の構成を含むことを意図していることを、当業者は認識するであろう。一般的に、「可撓性」部材は、ある程度の弾性を有し、例えば、破損することなく曲がることができる。例示的な実施形態では、可撓性装置またはその少なくとも一部は、少なくとも１つの生体適合性かつ可撓性の材料、例えば、プラスチック、チタン、ステンレス鋼など、で構成される。可撓性装置の様々な部分はまた、ニチノールなどの形状記憶材料から形成されうる。
【００１９】
いったん腹腔へのアクセスが得られたら、外科医は、当業者に認識されるであろうように、腹部アクセス孔１２を通して患者の腹腔に吹き込みを行い、腹腔を拡張し、より大きく、より容易に通れる外科的作業空間をもたらすことができる。例えば、外科医は、圧力下で、例えば無毒の炭酸ガスなどの流体をトロカール１６に通すことによって、腹腔に吹き込みを行うことができる。流体は、当業者に認識されるであろうように、約１０〜１５ｍｍＨｇ（約１３３３．２２〜１９９９．８４Ｐａ）の範囲の圧力、または任意の他の圧力を有しうる。トロカール１６は、吹き込み流体がトロカール１６を通って腹腔から流出することを防ぐ、１つ以上のシール（one more seals）を含みうる。シールを用いない、密封トロカールの非限定的な例は、コネチカット州オレンジ（Orange, Connecticut）のSurgiQuest, Inc.から入手可能なSurgiQuest AirSeal（商標）である。
【００２０】
図２に示されるように、外科医はまた、膣開口部またはアクセス孔２２を患者１０の膣壁に形成して、膣と患者の腹腔との間に開口部を作り、腹腔へのアクセスを得ることができる。観察要素が表面に位置するスコープ装置、例えば内視鏡６２は、膣アクセス孔２２の形成前に膣の中に進められてよく、かつ／または、外科処置中に患者身体の内側の可視化をもたらすために形成後に膣アクセス孔２２の中を進められてよい。膣アクセス孔２２は、図１の腹部アクセス孔１２より前または後に形成されうるが、例示的な実施形態では、膣アクセス孔２２は、腹部アクセス孔１２より後に形成されて、腹部アクセス孔１２を通した患者の腹腔の事前吹き込みを可能にする。当業者により認識されるであろうように、膣アクセス孔２２を形成する前に、外科医は、外科器具、例えば、重りの付いた検鏡（weighted speculum）、および／または１つ以上の縫合糸を用いて、患者の膣開口部を拡張および固定することができる。膣アクセス孔２２はあらゆる形状およびサイズを有してよいが、膣アクセス孔２２は、好ましくは約１８ｍｍの直径を有し、例えば、トロカール、スコープ装置、外科ステープラ、クリップアプライヤなど、約５ｍｍ〜１８ｍｍの範囲の直径を有する外科器具の通過を可能にするよう構成されている。
【００２１】
当業者により認識されるであろうように、腹壁および／または膣壁を貫通するアクセス孔は、あらゆる方法で形成されてよい。例示的な実施形態では、外科医は、膣壁を通してトロカールを挿入して膣アクセス孔２２を形成し、膣と患者の腹腔との間に開口部を作ることができる。トロカールの非限定的な実施形態は、「Endoscopic Translumenal Surgical Systems」と題された、２００６年５月８日出願の米国特許出願公開第２００７／０２６０２７３号に見出すことができ、これは、参照により全体として本明細書に組み込まれる。トロカールの例示的な実施形態は、外科装置を中に通すように構成されたトロカールハウジングと、トロカールハウジングに結合されるかまたはトロカールハウジングから延びる、トロカールスリーブまたはオーバーチューブと、を含むことができる。トロカールはまた、トロカールハウジングおよびトロカールスリーブを通り抜けるように構成された閉塞具を含むことができる。閉塞具は、スコープ装置および／または他の外科装置を内部に受容するように閉塞具を貫通して形成された内側内腔と、組織を貫通するように構成された遠位端部と、を有しうる。トロカールスリーブは、閉塞具の上にスライド可能に配されてよく、また、以下でさらに論じるように、トロカールが組織を通して挿入されて閉塞具が除去された後で、プレースホルダー（placeholder）として機能することができる。
【００２２】
図３および図４は、閉塞具の非限定的な実施形態を示す。図３は、近位ハンドル３８を有する剛性閉塞具２４を示し、細長い剛性シャフト２６が近位ハンドル３８から延びている。剛性シャフト２６は、その近位端部３０ａと遠位端部３０ｂとの間に延在する内側内腔２８を有し、内側内腔２８は、内部に外科装置を受容するように構成されている。図４は、近位ハンドル３４を有する可撓性閉塞具３２を示し、細長い可撓性シャフト３６が近位ハンドル３４から延びている。可撓性シャフト３６は、その近位端部４２ａと遠位端部４２ｂとの間に延在する内側内腔４０を有し、内側内腔４０は、内部に外科装置を受容するように構成されている。可撓性閉塞具３２は、可撓性閉塞具３２が通過しうる、関節運動するカニューレ状装置の可撓性部分と協働するように構成された遠位可撓性部分４４を含む。関節運動するカニューレ状装置は、あらゆる構成を有するいかなる外科装置も含みうる。図５は、関節運動するトロカールスリーブ５０の非限定的な実施形態を示し、トロカールスリーブ５０は、リップシール５６およびダックビルシール５８を有する剛性近位ハウジング５４から延びる細長いシャフト上に、可撓性遠位継手５２を含み、リップシール５６は、その中を通過する外科装置の周りにシールを形成し、ダックビルシール５８は、内側内腔２８においてシールを形成する。可撓性継手５２は、受動的に作動される、例えば１つ以上の隣接する構造体により接触されると動くことができ、かつ／または、例えば、機械的および／もしくは手動の作動機構の操作を通じて、能動的に作動されることができる。受動的に作動されるか能動的に作動されるかにかかわらず、可撓性継手５２は、トロカールスリーブ５０を通して挿入された装置のよりよい位置付けを可能にすることができる。閉塞具の可撓性部分４４はまた、受動的に、かつ／または手動で作動されることができるが、例示的な実施形態では、可撓性部分４４は、閉塞具３２を、例えば関節運動するトロカールに通して進ませることに対して受動的である。当業者に認識されるであろうように、トロカールの可撓性継手５２および閉塞具の可撓性部分４４はそれぞれ、互いに同じかまたは異なるあらゆる方法で形成されうる。非限定的な例について、トロカールの可撓性継手５２および閉塞具の可撓性部分４４は、可撓性材料から作られてよく、可撓性を促進するために形成された１つ以上の特徴部、例えば、複数の切り抜き、スロットなど、を含んでよく、かつ／または、互いに可動に連結された複数のリンク装置から形成されてよい。関節運動するトロカールスリーブ５０はあらゆるサイズを有しうるが、例示的な実施形態では、関節運動するトロカールスリーブは、例えば約５ｍｍ以下の直径を有する、経皮的開口部に配されるように構成されうる。
【００２３】
図３および図４を再び参照すると、閉塞具２４、３２の遠位先端部４６、４８はそれぞれ、先細にされて、先端部４６、４８が組織を貫通するのを容易にすることができる。例示されるように、先端部４６、４８は、端部キャップを含んでよく、組織分離器４６ａ、４８ａが、端部キャップの対向する側部に形成されており、また、先端部４６、４８の近位端部と遠位端部との間に延在している。分離器４６ａ、４８ａは、それぞれの先端部４６、４８の外表面から外方に突出していてよく、組織を貫通することができる。分離器４６ａ、４８ａは、組織の切断または分離を容易にするためエネルギー源に連結されるように構成されてもよい。例えば、焼灼ワイヤが分離器に連結されてよく、焼灼ワイヤは、端部キャップに取り付けられたスコープ装置を通って延びて、ワイヤの近位端部をエネルギー源に接続することができる。別の実施形態では、分離器４６ａ、４８ａは、パドルの形であってよく、このパドルは、組織を切断しないが、それぞれの先端部４６、４８の外表面から外方に単に延びている。パドルは、概ね平坦な細長い構成を有してよく、使用中、パドルは、例えば切断器具で形成された、予め形成済みの切れ目もしくはスリットが組織にあろうとなかろうと、組織を貫通するように構成されてよい。例えば、パドルは、組織を貫通して作られた細長い切断部を広げて開くように回転されうる。分離器４６ａ、４８ａはまた、組織を広げて離すため、および／または組織を貫通して形成された穿刺孔の拡大を容易にするために、用いられうる。先端部および分離器が１つの物質（single piece of material）として形成されるように、分離器４６ａ、４８ａが、それぞれの先端部４６、４８と一体的に形成されうるか、または、分離器４６ａ、４８ａが、それぞれの先端部４６、４８から分離され、先端部４６、４８に結合されうることを、当業者は認識するであろう。先端部４６、４８は、遠位に先細り、組織を通した挿入および貫通を容易にすることができる。先端部４６、４８は、最遠位端部における開口部をオプションとして含んでよく、この開口部により、切断器具、例えば、ニードルナイフ、メス、フックナイフなどがその開口部の中を進んで組織を切断し、かつ／またはスコープ装置などの外科装置がその開口部の中を進むことができる。
【００２４】
閉塞具２４、３２の遠位先端部４６、４８はそれぞれ、光学的に透明な材料から作られて、観察要素が表面に位置するスコープ装置は、観察要素が遠位先端部の近くに適切に位置付けられると、遠位先端部を透かして見ることができる。光学的に透明な遠位端部は、好ましくは閉じられている、例えば、内側内腔２８、４０と連絡しておらず、流体および／または他の破片が、それら内腔に配されたスコープ装置に接触することを防ぐ。他の実施形態では、遠位先端部４６、４８は、不透明な、または別様に光学的に透明でない材料から作られてもよい。閉塞具の遠位端部が光学的に透明でない場合、遠位端部は、好ましくは開口部を含み、スコープ装置などの外科装置がその開口部を通して見る、および／もしくはその開口部の中を進められること、ならびに／または、内視鏡付属物、例えば、ニードルナイフ、メスなどが、組織を切断するためその開口部の中を進められること、を可能にする。遠位先端部４６、４８は、シャフト２６、３６それぞれと一体的に形成されてよく、あるいは、遠位先端部４６、４８は、シャフト２６、３６に取り付けられた端部キャップとして構成されてよい。
【００２５】
前記のように、膣アクセス孔２２を形成するのに用いられるトロカールは、スリーブを含んでよい。スリーブは、事実上あらゆる構成を有しうるが、閉塞具の上にスライド可能に配されるよう構成された、中空で細長い可撓性シャフトを含むのが好ましい。トロカールスリーブの可撓性シャフトのサイズは様々であってよいが、閉塞具の遠位先端部が細長いシャフトの遠位端部を越えて遠位に延びることができるように、可撓性シャフトは、閉塞具のシャフトの長さよりわずかに短い長さを有するのが好ましい。シャフトの直径もまた様々であってよいが、前記のとおり、直径は、トロカールスリーブの細長いシャフトが、閉塞具の細長いシャフトを受容できるのに十分でなければならない。トロカールスリーブの細長いシャフトは、剛性または可撓性であってよい。一実施形態では、トロカールスリーブは、可撓性スリーブであって、よじれを防ぐため、スリーブに巻き付けられるかもしくはその中に埋め込まれた巻きワイヤ（coiled wire）を有し、また、閉塞具がスリーブを円滑に通過するのを容易にするため、滑る内側の裏張り（slipping interior lining）を有する、可撓性スリーブである。トロカールスリーブの細長いシャフトはまた、可撓性の異なる複数の領域を含みうる。
【００２６】
トロカールスリーブは、閉塞具と共にトロカールスリーブを使用するのを容易にするための他の特徴部も含みうる。例えば、トロカールスリーブの遠位端部は、トロカールスリーブから閉塞具の遠位先端部まで実質的に滑らかな連続的移行部を形成するように遠位に先細る外径を有することができる。スリーブの遠位端部は、角度を付けられうるか、あるいは、様々な他の構成を有しうる。他の例示的な実施形態では、スリーブの遠位端部は、その遠位端部を通して見ることを容易にするように、光学的に透明であってよい。トロカールスリーブはまた、スリーブの近位端部上に形成されるか、またはその近位端部に連結されたハウジングを含みうる。ハウジングは、閉塞具のハンドルまたはハウジングに取り外し可能に結合するよう構成されうる。スリーブのハウジングは、内側内腔も含んでよく、内側内腔は、ハウジングを貫通して形成されており、スリーブのシャフトの内腔と同軸で、閉塞具の細長いシャフトが、スリーブのハウジングを通って、スリーブの細長いシャフト内へ挿入されることを可能にする。１つ以上のシールが、スリーブのハウジングの内腔内部に配されて、スリーブのシャフトを密封し、かつ／または、閉塞具のシャフトの外表面に係合して、閉塞具のシャフトを、トロカールスリーブハウジングに対して密封することができる。当業者に認識されるであろうように、ダックビルバルブまたはダブルダックビルバルブ、絞りシール、ゼロ閉鎖バルブ（zero closure valves）、ガスケットなどといった、あらゆるシールが用いられてよい。当業者は、スリーブのハウジングが、当技術分野で既知の様々な他の特徴部を含みうること、ならびに、ハウジングが、事実上あらゆる形状およびサイズを有しうること、も認識するであろう。代替的に、トロカールスリーブは、ハウジングを含む必要はなく、単に細長いシャフトの形であってよく、この細長いシャフトは、内部に配された閉塞具に結合し、閉塞具の周りでシールを形成するためのルアーロック（luer lock）などのロック機構をオプションとして含みうる。
【００２７】
スリーブは、スリーブの長さ方向長さに沿った一定の場所において１つ以上の可撓性継手をオプションとして含むことができる。可撓性継手は、スリーブの長さ方向長さに沿ってどこに位置してもよいが、少なくとも１つの可撓性継手が、スリーブの遠位部分に位置するのが好ましく、それゆえ、スリーブは、外科器具がスリーブから出て患者の身体内まで延びる場所の近くで関節運動することができる。スリーブは、可撓性継手において能動的に、かつ／または受動的に関節運動して、身体内の潜在的妨害物、例えば、組織、他の外科器具などの周りでスリーブを操縦するのを助け、また、スリーブを通して、身体内のより望ましい手術場所まで進められる外科装置を導くのを助けることができる。可撓性継手は、前述のトロカール可撓性継手５２および閉塞具の可撓性部分４４に類似していてよく、当業者に認識されるであろうように、あらゆる方法で形成されてよい。当業者は、可撓性継手が、シャフトの長さに沿って屈曲するのではなく、１つの点の周りで旋回することもできることを認識するであろう。
【００２８】
例示的な実施形態では、スリーブは独立型スリーブであってよい。独立型スリーブは、アクセス孔を通して挿入された独立型装置として用いられてよく、あるいは、トロカールシャフトのそばに、またはトロカールシャフトを通して設置されることができる。独立型スリーブは、複数のツールが中に挿入されることを可能にすることができる。独立型スリーブは、前記のように、その長さ方向長さに沿って１つ以上の可撓性継手をオプションとして含むことができる。図６は、可撓性独立型スリーブの一実施形態を示し、図７〜図１０は、剛性独立型スリーブの例示的な実施形態を示し、図１１は、剛性または可撓性であってよい独立型スリーブを示す。
【００２９】
図６に示されるように、可撓性独立型スリーブ６６は、身体内のアクセス孔を通して配されるように構成された細長い可撓性シャフトを含みうる。１つ以上の可撓性外科器具、例えば図示のような把持器７０が、可撓性独立型スリーブ６６の内側進路７２を通過することができる。本明細書で使用される用語「把持器」は、組織をつかみ、かつ／または組織に付着し、それによって組織を扱うように構成されたあらゆる外科器具、例えば、鉗子、開創器、可動ジョー、磁石、接着剤、支持縫合糸（stay sutures）など、を含むことを意図していることを、当業者は認識するであろう。
【００３０】
剛性スリーブは、剛性スリーブの中を進められる１つ以上の可撓性外科装置に剛性を与えると共に、可撓性外科装置を剛性スリーブの外側で屈曲させることができる。図７および図８は、剛性スリーブ７４の一実施形態を示し、剛性スリーブ７４は、そのスリーブ７４を貫通して延びる内側進路８８を有しており、内側進路８８を、外科器具、例えば可撓性スコープ装置９０が通過することができる。剛性スリーブ７０は、その中を延びる補足的器具通路９２を含みうる。４つの補足的通路９２が示されているが、剛性スリーブ７４は１つ以上の補足的通路を含むことができる。補足的通路９２は、剛性スリーブ７４においてあらゆる構成を有してよく、例えば、図示のように可撓性内側進路７６の周りで等距離かつ円周方向に位置する。剛性または可撓性の外科器具、例えば一対の剛性可動ジョー８２、剛性組織開創器８４などが、任意の組み合わせで可撓性または剛性であってよい補足的通路９２のうちいずれか１つを通過させられうる。ゆえに、補足的通路９２により、複数の外科器具が、剛性スリーブ７４が配される単一のポートまたはアクセス孔を通って身体内に選択的に進められることができる。スコープ装置７８は、補足的通路９２のうちいずれか１つ以上の中を進められる装置と協力して働いて、装置の可視化をもたらすことができ、スコープ装置７８の可撓性は、装置の可視化の角度を改善し、また、スコープ装置７８を手術部位から離して屈曲させて、スコープ装置７８の、身体内の装置の操作との干渉を軽減するのを助けることができる。
【００３１】
図９は、剛性スリーブ８６の代替的実施形態を示し、剛性スリーブ８６は、前記の内側進路８８に類似の内側進路を含み、この内側進路を、外科器具、例えば剛性スコープ装置９０が通り抜けることができる。代替的剛性スリーブ８６は、その中を延びる１つ以上の補足的器具通路を含んでよく、この補足的器具通路は、前記の補足的通路９２に類似している。剛性スリーブの内側進路は、その通路の中を進められた可撓性もしくは剛性の外科器具、例えば一対の可撓性の可動ジョー９４、可撓性の組織開創器９６などに対する、スコープ装置９０の一定で連続的な向きをもたらすことができ、一方、補足的通路の中を進められた可撓性器具は、スコープ装置９０に対してさらに大きな斜角に操縦されうる。
【００３２】
図１０は、独立型スリーブ９８の別の実施形態を示し、独立型スリーブ９８は、その中を延びる中央内側進路１００と、これもまた独立型スリーブ９８の中を延びており、中央進路１００の対向する側部に位置する、一対の側部内側進路１０２と、を含む。独立型スリーブ９８は剛性のものとして示されるが、剛性でも可撓性でもよい。概して、中央進路１００は、内部に配される可撓性スコープ装置１０４または剛性スコープ装置１０６を受容するように構成されうるが、側部進路１０２はそれぞれ、内部に配される少なくとも１つの外科器具を受容するように構成されうる。２つの側部進路１０２が例示されているが、独立型スリーブ９８は、任意の数の側部進路を含んでよい。側部進路１０２のうち１つ以上が、その遠位端部から延びる、可撓性または関節運動するアーム１０８であって、それぞれの側部進路１０２と連絡している内側進路１１０を有する、可撓性または関節運動するアーム１０８を含むことができる。関節運動するアーム１０８は、前述したものに類似した、受動的かつ／または能動的に関節運動される可撓性継手として構成されて、内部に配された外科装置を曲げ、身体内でより有利に方向付けることができる。
【００３３】
図２を再び参照すると、膣アクセス孔２２を形成するのに用いられるトロカールは、近位端部にトロカールハウジング６０を有するトロカールスリーブまたはオーバーチューブ６４を含んでよく、トロカールスリーブまたはオーバーチューブ６４を通して１つ以上の外科装置が挿入されうる。閉塞具、例えば図３の剛性閉塞具２４または図４の可撓性閉塞具３２が、スリーブ６４の中を進められて、膣アクセス孔２２の形成を助けることができる。スリーブ６４は、オプションとして、スリーブ６４上、スリーブ６４の中に配された内視鏡６２上の操縦機構を用いて、または、当技術分野で既知の他の技術を用いて、身体の中をガイドされることができる。膣アクセス孔２２の形成後、閉塞具は、スリーブ６４から取り外されてよい。スリーブ６４が膣アクセス孔２２を通って腹腔内に延びることができるので、スリーブ６４は、患者１０の中に残り、膣アクセス孔２２のためのプレースホルダーとして機能することができる。内視鏡６２は、閉塞具から取り外されうる（または、端部キャップを有するスコープ装置の形をとる閉塞具の実施形態については、端部キャップがスコープ装置から取り外されうる）。内視鏡６２は、図２に示されるようにトロカールスリーブ６４を通して再挿入されうる。トロカールスリーブ６４は、所定の場所に残ってよく、あるいは、取り外されて、膣アクセス孔２２を通る所定の場所に内視鏡６２を残すことができる。
【００３４】
図示のとおり、スリーブ６４は、好ましくは患者１０の中に残る。これは、少なくとも、例示されたスリーブ６４が、前記のように、内視鏡６２（および／またはスリーブ６４の中を進められるあらゆる他の装置）を方向付けるのを助けることができる少なくとも１つの遠位可撓性継手６４ａを有する操縦可能な遠位端部を含むためである。スリーブの可撓性継手６４ａは、作動ケーブル６７により可撓性継手６４ａに接続された作動装置６５を用いて作動されうるが、当業者は、可撓性継手６４ａが、この方法またはあらゆる他の方法で作動されうることを認識するであろう。可撓性継手６４ａは、作動ケーブル６７を用いて作動されると１つの方向に曲がるように構成されてよく、この１つの方向は、作動装置６５により、左、右、上、下など、選択的に選ばれてよい。スリーブ６４が複数の可撓性継手を含む場合、可撓性継手はそれぞれ、スリーブ６４の残りの可撓性継手のいずれかと同じかまたは異なるあらゆる方向に、独立して作動されるように構成されてよい。作動装置６５は、選んだ方向における、動きの量を制御するように構成されうる。オプションとして、内視鏡６２は、スリーブの可撓性継手６４ａに加えて、またはその代わりに、それ自体の遠位可撓性継手６２ａのうち少なくとも１つを有することができる。内視鏡の可撓性継手６２ａは、内視鏡６２のあらゆる追加の可撓性継手と同じように、あらゆる方法で作動されうる。ゆえに、図１１に示されるように、スリーブの可撓性継手６４ａは、内視鏡６２の長さ方向軸Ａに沿った第１の場所で、第１の方向に、内視鏡の長さ方向軸Ａに対して第１の角度α１で、スリーブ６４、および、スリーブ６４に配された内視鏡６２を曲げることができるが、内視鏡の可撓性継手６２ａは、内視鏡の長さ方向軸Ａに沿った第２の場所で、第２の方向に、内視鏡の長さ方向軸Ａに対して第２の角度α２で、内視鏡６２を曲げることができる。第１の角度α１、および第２の角度α２は、内視鏡６２の遠位端部を、あらゆる所望の方法で、例えば例示されるように「Ｓ」字形状に、位置付けるように選択されてよい。「Ｓ」字形状を有するように構成されると、内視鏡６２は、患者１０の中に経膣的に導入されるが、腹部１４の切開部を通して腹腔に挿入されたスコープ装置によりもたらされうる図と同様である、胃の基底部に向かう方向における患者の胃の図（view）をもたらすことができる。
【００３５】
代替的実施形態では、スコープ装置は、その長さ方向軸に沿った異なる場所にそれぞれが設けられた２つ以上の可撓性継手を有して、スリーブを用いて、またはスリーブを用いずに、スコープ装置を、スコープ装置の長さ方向軸に対して少なくとも２つの方向に曲げることができる。多屈曲（multibending）スコープ装置の非限定的な例は、日本国東京のOlympus Corp.から入手可能なR-Scope XGIF-2TQ260ZMYである。
【００３６】
オプションとして、患者１０の中へ進められる内視鏡６２は、患者１０の外部の支持体に据え付けられて、ハンズフリーの使用（hands free use）を可能にすることができる。内視鏡６２は、いかなるときに据え付けられてもよく、また、その据え付けは、いかなるときに再調節および／または解除されてもよいが、例示的な実施形態では、内視鏡６２は、内視鏡の観察要素を、患者１０の中の所望の場所に配列した後で据え付けられる。内視鏡６２を据え付けることにより、外科医は、外科処置中、内視鏡６２を所定の場所に連続して保持する必要がなくなり、それによって、外科医が自由に、他の外科的事柄の世話をする（attend）ようにし、かつ／または、手術室職員の必要な人数を減少させる。観察要素が表面に位置するスコープ装置を安定的に据え付けることは、観察要素を通して得られる画像を安定させるのにも役立ちうる。支持体が、内視鏡６２、および／または、絶え間ない手動の操作を必要としない胃切除中に使用されるあらゆる他の外科器具を据え付けるのに用いられうることを、当業者は認識するであろう。複数の支持体が、１つの外科処置で使用されてよい。
【００３７】
据え付けられる外科器具の重量などの力、および、据え付けられる外科器具を手で設置することによる力（forces from hand-placing the mounted surgical instrument）を考慮すると、支持体は、負荷限度（load limit）を有することができる。支持体の負荷限度は、例えばＳ字型管（gooseneck）および／または支持体の他の構成要素によって制限されるものとして、予め決められてよく、あるいは、例えば、可動の凹状および／または凸状端部を有する中央引張ケーブル、ギア面を備えたプレート、様々なVlierピンなどを用いて、調節可能としてもよい。
【００３８】
支持体は様々な構成を有することができ、図１２は、内視鏡６２を検査台１８に据え付けるのに使用されている支持体の一実施形態を示す。例示された支持体は、スコープホルダー１１２、アダプタ１１４、ならびに、それぞれの末端部でスコープホルダー１１２およびアダプタ１１４に連結された可撓性アーム１１６を含む。アダプタ１１４は、図示のように、検査台１８に連結された台マウント部（table mount）であって、台レール１１８と、それぞれの末端部で台レール１１８およびアダプタ１１４に連結されたブラケット１２０と、を含む、台マウント部に結合することができる。代替的実施形態では、検査台１８に加えて、またはその代わりに、支持体は、患者１０の近くの別の安定的な構造体、例えば、壁、天井、ＩＶポールまたはマイクスタンドに類似の、床に立てて置かれる独立構造体、頭上据え付け品などに据え付けられてもよい。
【００３９】
スコープホルダー１１２は一般に、据え付けられている装置に係合するように構成されている。図示のとおり、スコープホルダー１１２は、中を延びるボアを有するブロックを含み、ボアは内視鏡６２を受容し保持することができる。ボアの直径は、遠位端部が最初にボアに挿入される内視鏡６２のシャフト１２２の通過を可能にするのに十分大きくされてよく、内視鏡６２の近位ハンドル１２４の通過を防いで、それにより、内視鏡６２を保持するのに十分小さくてよい。異なるサイズのボアを有する、異なるスコープホルダーが、可撓性アーム１１６に選択的に取り付けられて、異なるサイズの外科器具が、支持体を用いて据え付けられるのを可能にすることができる。代替的に、スコープホルダーのボアの直径は調節可能であってよい。
【００４０】
図１３は、装置ホルダー１１２’の代替的実施形態を示し、装置ホルダー１１２’は、ホルダーアダプタ１２６を含み、ホルダーアダプタ１２６は、外科装置を受容するための、内部を貫通するボアを有する、ホルダーブロック１２８に据え付けられるように構成されている。ホルダーアダプタ１２６およびブロック１２８は、例えば１つ以上のネジを用いて、あらゆる方法で互いに取り付けられうる。ホルダーアダプタ１２６は、ホルダーアダプタ１２６から延びるペグ１３０を有してよく、ペグ１３０は、調節バー１３４に形成されたボア１３２に係合するように構成されている。ホルダーアダプタ１２６は、ペグ１３０の長さ方向軸の周りで回転することができ、ホルダーアダプタ１２６に連結された指回し式円形板１３６を回すことにより、所望の位置で固定されることができる。指回し式円形板１３６は、指回し式円形板１３８に連結された柱１３８を進めて、調節バー１３４に接触させ、ホルダーアダプタ１２６を調節バー１３４に対して所定の場所に固定することができる。調節バー１３４は、カニューレ状内部をオプションとして有してよく、カニューレ状内部の中に、１本以上の外科装置コードが入れられて、コードを外科処置との干渉から守るのを助けることができる。
【００４１】
図１４は、装置ホルダー１１２’’の別の代替的実施形態を示す。スコープホルダー１１２’’は、可撓性アーム１１６’’に連結された、一対の対向するクランプアーム１４０を含む。外科装置１４２が、クランプアーム１４０の装置接触表面間に位置付けられてよく、クランプアーム１４０は、例えば締め付けネジ１４４を回すことにより、クランプアーム１４０間に装置１４２を固定するように、互いに締め付けられることができる。クランプアーム１４０はそれぞれ、凸状の装置接触表面を有して、円筒形装置、例えばスコープ装置のシャフトを握るのを助けることができる。
【００４２】
図１５は、装置ホルダー１１２’’’のさらに別の代替的実施形態を示す。装置ホルダー１１２’’’は、据え付けられるべき外科装置、例えば円筒形の装置シャフト、を受容するための第１の半円筒形凹部１４６と、据え付けられた装置からのハンドル、コード、および／または他の近位延長部を受容するための第２の半円筒形凹部１４８と、を含む。第２の凹部１４８は、装置を所定の場所に保持できる、停止機構または停止部（rest）として作用するように構成されてよく、第１の凹部１４６は、第２の凹部１４８と協働して、据え付けられた装置が、装置ホルダー１１２’’’において旋回するのを防ぐことを助けうる。第１の凹部１４６および第２の凹部１４８はそれぞれ、半円筒形状を有するものとして示されているが、当業者によって認識されるであろうように、凹部１４６、１４８は、あらゆる装置に適応するように、同じかまたは互いに異なるあらゆる形状を有することができる。
【００４３】
図１２を再び参照すると、可撓性アーム１１６は、当業者によって認識されるであろうように、概して、可動であるように構成されて、据え付けられた装置の位置を検査台１８に対して調節することができる。可撓性アーム１１６は、一定の、または調節可能な長さ方向長さを有してよい。可撓性アームの長さ方向長さは、例えば１つ以上の可撓性継手をアコーディオン状に拡張可能とするなど、当業者が認識するあらゆる方法で調節可能にされてよい。
【００４４】
アダプタ１１４は、概して、可撓性アーム１１６をブラケット１２０に、ゆえに台１８に固定するように構成されている。アダプタ１１４は、可動である、例えば、ブラケット１２０に沿って軸方向に可動であり、かつ／または、ブラケット１２０の長さ方向軸の周りで回転可能に可動で、内視鏡６２の可能な据え付け位置を増やすことができる。
【００４５】
台マウント部はブラケット１２０および台レール１１８を含み、ブラケット１２０および台レール１１８はそれぞれ、概して、可撓性アーム１１６の台１８への確実な取り付けをもたらしうる、剛性の細長いバーとして構成されている。ブラケット１２０および台レール１１８は、一定の長さを有してよく、あるいは、それらのうち少なくとも一方は、長さが拡張可能となるよう構成されてよい。図１６は、可撓性アームに直接連結されうる台マウント部の代替的実施形態を示す。ｃクランプ１５０は、「Ｃ」字部内部に台１８を位置付け、例えば手回しネジクランプ１５２を用いて「Ｃ」字部を締め付けることによって、検査台１８（またはあらゆる他の安定的な構造体）に据え付けられることができる。可撓性アームが、例えば、係合解除可能な金属球状連結装置（disengagable metallic ball coupling）により、ｃクランプ１５０のアームコネクタ１５４においてｃクランプ１５０に連結されて、それによって、可撓性アーム、および可撓性アームに連結されたあらゆる外科装置をしっかりと据え付けることができる。
【００４６】
いくつかの実施形態では、１つの支持体は、複数の装置を据え付けるために複数のアダプタに連結された複数の可撓性アームを固定するように構成されたアダプタを用いることによるなどして、複数の外科器具を据え付けるように構成されうる。図１７は、マルチアームアダプタの一実施形態を示し、マルチアームアダプタは、互いに積み重なるように構成された、積み重ね可能な少なくとも２つのアダプタ１１４’を含み、積み重ね可能なアダプタ１１４’は軸方向に整列される。積み重ね可能なアダプタ１１４’は、アダプタ１１４’の長さ方向軸の周りで回転できるので、装置が、アダプタの各ホルダーブロックのそれぞれの中に保持され、また、それぞれの可撓性アーム１１６’を用いて可動に調節されることができる。図１８は、マルチアームアダプタ１１４’’の別の実施形態を示し、マルチアームアダプタ１１４’’は、そのアダプタ１１４’’から接線方向に延びる、少なくとも２つの半径方向可撓性アーム１１６’’’を含む。半径方向アーム１１６’’は、可動であり、例えばアダプタ１１４’’の長さ方向軸の周りを回転されて、アーム１１６’’’を所望のとおりに位置付けることができる。
【００４７】
外科処置中、患者の胃は、適切にアクセスするのが困難である場合がある。患者の肝臓は、胃切除中、後退されて、外科医が胃へのよりよいアクセスを得るのを助けることができる。肝臓は外科処置中いつでも後退されてよいが、例示的な実施形態では、肝臓は、観察要素が表面に位置するスコープ装置、例えば内視鏡６２を、膣アクセス孔２２に通して患者１０に挿入した後で後退されて、肝臓の後退前および後退中に腹腔の可視化をもたらす。肝臓の後退前、後退中、および／または後退後の可視化は、腹壁１４の開口部を通して腹腔に導入されたスコープ装置を用いてもたらされてよいが、経膣的に導入されたスコープ装置で可視化をもたらすことにより、腹部作業空間の増大を可能にし、かつ／または腹部に導入された器具の「チョップスティック」効果を低減させることができる。肝臓は、当業者が認識するあらゆる方法で後退されうるが、肝臓は、好ましくは、例えば事前形成された腹部アクセス孔１２、別の腹部開口部、患者の消化管壁のアクセス孔などを通して、患者１０の腹腔に挿入された少なくとも１つの装置を用いて、後退される。これも当業者により認識されるであろうように、排出装置、例えばペンローズドレーン（penrose drain）、ジャクソンプラットドレーン（Jackson-Pratt drain）などは、患者の腹腔に配されて、肝臓を保持し、かつ／または、外科処置中、特に肝臓後退の後で、腹腔に蓄積しうる過剰な流体を排出するのを助けることができる。
【００４８】
Nathanson肝臓開創器などの開創器装置が用いられて、患者の肝臓を後退させることができる。図１９および図２０は、患者１０の肝臓１６２を患者１０の胃１６４から離して後退させるために、Nathanson肝臓開創器１６０を用いた肝臓後退処置の一実施形態を示す。当業者によって認識されるであろうように、外科医は、Nathanson 肝臓開創器１６０を用いて、図１９に示されるように肝臓１６２を「突き刺し（hook）」、また図２０に示されるような所望の後退位置で、肝臓１６２を胃１６４から離して保持することができる。図１２の支持体に類似した支持体１６８は、Nathanson肝臓開創器１６０を検査台１８に据え付けるのに用いられてよいが、支持体が肝臓開創器のために用いられる場合、あらゆる他の支持体が使用されてよい。Nathanson肝臓開創器１６０は、示されるように腹部アクセス孔１２を通して直接挿入されてよく、あるいは、Nathanson肝臓開創器１６０は、例えばトロカール１６、複合的ポートアクセス装置、スリーブなどを通して、患者の腹腔１６６内へのアクセスを与えるカニューレ状装置の中を進められてよい。
【００４９】
図２１は、Nathanson肝臓開創器１７４、および患者１０の臍において患者の腹壁１４に位置付けられた複合的ポートアクセス装置１７６を用いた、肝臓後退処置の代替的実施形態を示す。複合的ポートアクセス装置１７６は、腹部アクセス孔１２の中、または例示的な実施形態では経皮的開口部を含む、別の腹部アクセス孔の中に位置付けられてよい。複合的ポートアクセス装置の様々な非限定的実施形態は、「Multi-port Laparoscopic Access Device」と題された２００６年４月５日出願の米国特許出願公開第２００６／０２４７６７３号、「Surgical Access Device」と題された本出願と同日出願の米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３-３１０（ＥＮＤ６４８５ＵＳＮＰ）］、「Surgical Access Device with Protective Element」と題された本出願と同日出願の米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３−３１１（ＥＮＤ６４８５ＵＳＮＰ１）］、「Multiple Port Surgical Access Device」と題された本出願と同日出願の米国特許出願第［ ］号[代理人整理番号１００８７３−３１２（ＥＮＤ６４８５ＵＳＮＰ２）］、および「Variable Surgical Access Device」と題された本出願と同日出願の米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３−３１３（ＥＮＤ６４８５ＵＳＮＰ３）］において見出すことができ、これらは、参照により全体として本明細書に組み込まれる。複合的ポートアクセス装置１７６は、あらゆるサイズ、形状、および構成を有してよいが、図２２に示される例示的な実施形態では、複合的ポートアクセス装置１７６は、３つのポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃが中を延びるハウジング１８０を有している。しかし、複合的ポートアクセス装置１７６は、任意の数のポートを有してよい。加えて、ポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃは、同じサイズを有するか、または異なるサイズの外科器具の挿入に備えるように構成された異なるサイズを有することができる。例示的な実施形態では、ポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃはそれぞれ、約５ｍｍの直径を有することで、直径が約５ｍｍ以下の器具に備えるようにサイズ決めされてよく、好ましくは、ポートのうち少なくとも１つ、例えば、例示されるように、より小さなポート１７８ａ、１７８ｂが、約３ｍｍの直径を有する。ポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃはそれぞれ、吹き込みガスの流出を防ぐためにシールを提供するように、かつ／または中に挿入された器具の周りでシールを形成するように構成された、１つ以上のシールポートを含みうる。ハウジング１８０はまた、ハウジング１８０から遠位に延びる可撓性開創器１８１であって、ポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃを通して挿入された器具のための、組織を貫通する進路を形成するために、組織の開口部、例えば切断部内部に位置付けられるように構成された、可撓性開創器１８１を含むことができる。複合的ポートアクセス装置１７６はまた、膣を通して複数の装置を腹腔内に導入するための膣アクセス孔を形成するために用いられうる。
【００５０】
図２１を再び参照すると、患者の肝臓１６２は、Nathanson肝臓開創器１６０を用いた図１９および図２０の肝臓後退処置と同様にNathanson肝臓開創器１７４を用いて後退されうる。しかしながら、この実施形態では、Nathanson肝臓開創器１７４は、複合的ポートアクセス装置１７６の、より小さなポート１７８ａ、１７８ｂのうち１つを通して患者１０に挿入されることができる。患者の腹腔は、膣アクセス孔２２の中を進められた内視鏡６２を用いて可視化されてよく、あるいは、図示のように、観察要素が表面に位置するスコープ装置、例えば腹腔鏡１８１が、複合的ポートアクセス装置のポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち１つ、例えばより大きなポート１７８ｃ、の中を進められることができる。腹腔鏡１８１によりもたらされる可視化では、内視鏡６２は、膣アクセス孔２２の中を進められる必要がない（あるいは、既にアクセス孔２２の中を進められている場合は、膣アクセス孔２２から除去されることができる）。さらに、把持器（不図示）が、例えば直接的に、内視鏡６２のワーキングチャネル、経膣的に位置付けられた複合的ポートアクセス装置などを通して、膣アクセス孔２２の中を進められて、肝臓１６２の後退を助け、かつ／または別様に胃切除を助けることができる。
【００５１】
図２３は、患者の胃１６４から離れた所望の場所まで患者の肝臓１６２を後退させるのを助けるために、鋲打ち装置１７０を用いる肝臓後退処置の代替的実施形態を示す。当業者により認識されるであろうように、鋲打ち装置１７０は、１つ以上の鋲１７１を送達して取り付け、かつ／または腹腔１６６に対して噛み合って、肝臓１６２を持ち上げ支持することができる。図２３は、手術部位から流体を排出するのを助けるために、ペンローズドレーン１７２を取り付けている鋲１７１を示しており、この実施形態では、ペンローズドレーン１７２は、肝臓１６２を所望の後退位置で保持するのを助けるための開創器装置としても役立つことができる。鋲打ち装置１７０は、複合的ポートアクセス装置１７６のポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち１つを通して、または腹部の別のアクセス孔を通して挿入されうる。
【００５２】
別の実施形態では、外科医は、患者１０の中に、縫合糸が取り付けられた縫合糸アンカー、例えばｔタグ、フックなどを導入することができる。縫合糸は、肝臓１６２に取り付けられ、肝臓１６２を所望どおり位置付けるよう張力をかけられ、肝臓１６２を所望の位置に保持するよう、体外で結ばれるか、または別様に固定されることができる。さらに別の実施形態では、肝臓１６２は、磁石を用いて後退されうる。外科医は、１つ以上の内部磁石を肝臓１６２に、１つ以上の外部磁石を患者の腹壁１４の外表面上に、貼り付けることができる。外部磁石は内部磁石を引き寄せ、それにより、肝臓１６２を腹壁１４の内表面に向かって動かすことができる。肝臓後退装置は、単独で、または任意の１つ以上の他の肝臓後退装置、例えば、鋲打ち装置およびメッシュと組み合わせられた磁石、縫合糸アンカーおよび縫合糸と組み合わせられたNathanson肝臓開創器、外科用接着剤と組み合わせられたNathanson肝臓開創器など、と組み合わせて、使用されることができる。
【００５３】
患者の胃１６４が所望の程度までアクセス可能および可視である状態で、外科医は、胃１６４を操作して胃チューブもしくは胃スリーブを形成することができ、胃チューブもしくは胃スリーブは、胃１６４において最大限（full）であるか、または部分的なものであってよい。図２４および図２５に示されるように、外科医は、胃スリーブを形成するであろう胃１６４の部分の寸法測定を助けるように、寸法測定装置（sizing device）１８２を胃１６４の中に導入することができる。寸法測定装置１８２は、あらゆる方法で胃１６４の中に導入されうるが、この示された例示的な実施形態では、寸法測定装置１８２は、例えば患者１０の口１８４および食道１８６を通して、胃１６４の中に経口腔的に導入される。本明細書で使用される用語「寸法測定器（sizer）」、「寸法測定装置」、または「寸法測定器具（sizing instrument）」は、所望の胃スリーブ領域を示すように構成されたあらゆる外科器具、例えば、消息子、スコープ装置、カテーテルなど、を含むことを意図していることを、当業者は認識するであろう。寸法測定器１８２は、オプションとして、その遠位端部に照明を含み、外科医が、食道１８６を通して寸法測定器１８２を進め、寸法測定器１８２を胃１６４の中に所望どおりに位置付けるのを助けることができる。寸法測定器のサイズおよび形状は、概して、患者１０に形成されることが望まれる胃スリーブのサイズおよび形状に対応していてよいので、外科医は、所望の胃スリーブ寸法に概ね対応するあらゆるサイズ、形状、および構成を有する寸法測定器を選択することができる。例示的な実施形態では、寸法測定器１８２は、実質的に円筒形の形状と、寸法測定器の長さ方向長さに沿って約２８〜４２フレンチ（約９．３〜１４ｍｍ）の範囲の、実質的に一定の直径と、を有する、可撓性外科器具を含む。
【００５４】
外科医は、胃１６４を少なくとも部分的に横切開した後で、胃スリーブのサイズおよび位置を概して示す寸法測定位置（sizing position）に、寸法測定器１８２を置くために、胃１６４の中で寸法測定器１８２を可動に調節することができる。寸法測定位置は外科医により選択されてよいが、例示的な実施形態では、寸法測定位置における寸法測定器１８２は、胃１６４の小弯１９４に沿って、胃１６４の幽門１９０内へ延びるので、寸法測定器１８２の少なくとも最遠位端部１８２ａが、幽門１９０の幽門括約筋または幽門弁１９２へと延びる。寸法測定器１８２は、当業者により認識されるであろうように、患者１０の中であらゆる方法で調節されうる。例示的な実施形態では、寸法測定器の調節は、寸法測定器１８２を調節するため膣アクセス孔２２を通して胃１６４の中に挿入された可撓性把持器を用いて行われてよい。把持器は、寸法測定器１８２がいったん患者１０の中へ適切に進められたら寸法測定器１８２をつかんで動かすように構成された対向する２つの可動ジョーを有する、エンドエフェクタを含むことができる。把持器は、膣アクセス孔２２を通して挿入された内視鏡６２のワーキングチャネルの中を進められうる。内視鏡６２は、その表面に位置する照明を有してよく、照明は、外科医が寸法測定器１８２を見つけて把持器で寸法測定器１８２をつかみ、幽門弁１９２の位置を突き止めるのを助けることができる。代わりに、または加えて、患者の腹壁１４を通して挿入されたスコープ装置が、外科処置のこの部分または任意の他の部分を行う間に、可視化および／または照明をもたらすことができる。
【００５５】
外科医は、幽門弁１９２から胃１６４の大弯１９８に沿った距離を測定して、胃１６４の横切開の開始場所を決定することができる。開始場所は、幽門弁１９２からいかなる距離のところであってもよいが、例示的な実施形態では、その距離は約６ｃｍである。外科医は、あらゆる方法で、例えば、開始場所を心の中でマークするかもしくは覚えることによって、またはマーカーを適用することによって、開始場所をマークすることができる。当業者により認識されるであろうように、例えば、膣もしくは腹部アクセス孔を通して挿入されたマーキング装置によって適用されるインク、電気焼灼器を用いるマーク、調和振動メスを用いるマークなど、あらゆるマーカーが、開始場所をマークするのに用いられうる。開始場所は、寸法測定器１８２を胃１６４の中に導入する前もしくは後、および寸法測定器１８２を寸法測定位置に置く前もしくは後で、決定されうる。
【００５６】
胃１６４を横切開する前に、胃１６４は、胃１６４に付着した組織、例えば、網（omentum）、脈管、胃１６４の上のあらゆる付着物など、から分離されて、胃１６４の基底部を解放することができる。当業者により認識されるであろうように、胃１６４に付着した組織は、任意の１つ以上の切開用装置を用いて、胃１６４から分離されうる。本明細書で使用される用語「解剖器具（dissector）」、「切開用装置（dissecting device）」、または「切開用外科器具（dissecting surgical instrument）」は、組織を切断するように構成されたあらゆる外科器具、例えば、メス、調和振動メス、鈍的解剖器具、組織を切断するように構成された焼灼ツール、はさみ、内視鏡的線形カッター、外科ステープラなど、を含むことを意図していることも、当業者は認識するであろう。遠位フードを有する解剖器具の非限定的な実施形態が、「Method And Devices For Performing Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device］と題された本出願と同日に出願された米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３‐３１９（ＥＮＤ６４８９ＵＳＮＰ）］に見出されることができ、これは参照により全体として本明細書に組み込まれる。所望の組織は、あらゆる方法で胃１６４から分離されうるが、例示的な実施形態では、外科医は、胃１６４の大弯の近傍で切断し、基底部を網から自由にする。解剖器具は、（自然であるか、または外科的に作られた）あらゆるアクセス孔を通して患者１０の中に導入されうる。図２６に示される一実施形態では、解剖器具２００が、腹部アクセス孔１２におけるトロカール１６を通して挿入されてよく、解剖器具２００は、網２０２を胃１６４から切り離すのに用いられうる。この例示された実施形態に示されるように、解剖器具２００は、組織を切断するように構成された一対の可動ジョーを有する遠位端部を備えた、エンドエフェクタ２００ａを有する。図２７に示される代替的実施形態では、解剖器具２００は、患者の腹壁１４を通して挿入された複合的ポートアクセス装置、例えば図２２の複合的ポートアクセス装置１７６、を通して挿入されてよく、また、網２０２を胃１６４から切り離すのに用いられてよい。
【００５７】
例示的な実施形態では、網２０２および／またはあらゆる他の所望の組織は、解剖器具２００が組織を胃１６４から切断する間に把持器を用いて張力をかけられうる。把持器は、あらゆる方法で患者１０の中に導入されてよいが、図２８および図２９に示される例示的な実施形態に示すように、外科医は、膣アクセス孔２２を通して挿入された膣トロカール２０６を通して、把持器、例えば把持器２０４を進めることができる。概して、外科医は、解剖器具２００から把持器２０４に組織を渡し、把持器２０４で組織をつかみ、把持器２０４を引っ張って、つかまれた組織に張力をかけ、解剖器具２００を用いて組織を切断することができる。外科医は、胃の基底部を解放するため、このプロセスを何回でも繰り返してよい。図２８は、第２の腹部アクセス孔２０８、例えば経皮的開口部を示し、この開口部は、トロカール１６を用いて形成された腹部アクセス孔１２に関して前述したものと類似した第２のトロカール２１０を用いて形成されることができる。外科医は、第２のトロカール２１０が中に配されていても配されていなくても、第２の腹部アクセス孔２０８を通して同時かつ／または連続的に、任意の１つ以上の所望の外科器具を挿入することができる。非限定的な一例について、外科医は、第２の腹部アクセス孔２０８を通して少なくとも１つの追加の把持器を進め、また、膣トロカール２０６を通して挿入された把持器２０４と協働する第２の把持器を用いて網２０２に張力をかけることができる。いくつかの実施形態では、外科医は、経膣的に挿入された把持器ではなく、腹壁１４を通して、例えば第２の腹部アクセス孔２０８を通して、挿入された把持器のみを使用してよい。代替的に、外科医は、別のアクセス孔を通して、例えば内視鏡６２のワーキングチャネルにより膣アクセス孔２２を通して、腹部または膣アクセス孔に挿入された複合的ポートアクセス装置を通してなど、追加の把持器を進めることができる。いくつかの実施形態では、切断組織に張力をかけるための１つ以上の把持器は、膣アクセス孔２２を通して、例えば複合的ポートアクセス装置を通して、挿入されてよく、患者の腹部は通さない。
【００５８】
スコープ装置、例えば、内視鏡６２、腹腔鏡２０などが、腹腔に挿入された場合、外科医は、スコープ装置を使用して可視化をもたらし、把持器２０４および／または追加の把持器を位置付けるのを助けることができる。外科医は、あらゆる所望の方法で、例えば、前述し図２９に示したような「Ｓ」字型に、内視鏡６２の遠位端部を位置付けて、胃１６４の基底部２１２に向かう方向において胃１６４を可視化することができる。把持器２０４が例えば網２０２をつかんで所望どおり位置付けられると、スコープ装置は、オプションとして、スコープ装置が挿入されたアクセス孔から除去されてよく、解剖器具２００は、好ましくは別のスコープ装置が可視化をもたらすために存在する場合に、そのアクセス孔を通して挿入されうる。
【００５９】
複合的ポートアクセス装置１７６を用いた図２７の代替的実施形態に類似した図３０に示されるように、把持器２２２が、胃１６４の中に経口腔的に進められ、消化管開口部２２４を通して進められ、また、患者１０の腹腔の中に進められて、網２０２をつかみ網２０２に張力をかけることができる。消化管開口部２２４は、当業者が認識するあらゆる方法で形成されてよい。消化管開口部２２４は、胃１６４の横切開のための測定された開始場所など、胃１６４のあらゆる場所に形成されてよいが、好ましくは、横切開の前、横切開中、および／または横切開後に消化管開口部２２４を通して挿入されたあらゆる装置の一定の位置付けを保つのを助けるために、横切開後に胃スリーブの部分を形成するであろう、胃１６４の一部に形成される。消化管開口部２２４は、胃壁に形成されたところが示されているが、消化管開口部２２４は、患者の消化管のどこにでも、例えば、胃壁、腸壁など、に形成されうる。消化管開口部２２４は、あらゆる形状およびサイズを有してよい。消化管開口部２２４が横切開中に胃１６４の残部から引き離された胃の基底部の一部に含まれていない場合、消化管開口部２２４は、当業者が認識するあらゆる方法で、例えば、腹部に挿入された複合的ポートアクセス装置を通して挿入された外科ステープラを用いて、閉じられうる。
【００６０】
図３１は、胃１６４に付着した組織を切断するため、腹部に挿入された複合的ポートアクセス装置１７６を用いた図２１の代替的実施形態に類似の代替的実施形態を示す。この例示された実施形態では、外科医は、手術部位を可視化するため複合的ポートアクセス装置１７６のポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち第１のポートを通して進められたスコープ装置、例えば図２１の腹腔鏡１８１を使用し、胃１６４に付着した組織を切断するためポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち第２のポートを通して進められた解剖器具を使用し、切断されている組織に張力をかけるためポート１７８ａ、１７８ｂ、１７８ｃのうち第３のポートを通して進められた把持器を使用することができる。代替的に、または加えて、経皮的膣アクセス孔２１６を通して挿入されたトロカール２１４を通して進められた把持器、および／または経皮的腹部アクセス孔２２０を通して挿入されたトロカール２１８を通して進められた把持器は、切断されている組織に張力をかけるのに用いられうる。少なくとも経皮的腹部アクセス孔２２０を通して挿入された把持器により、組織は、臍における複合的ポートアクセス装置１７６を通して患者１０に挿入された外科器具、例えば切断器具、に対して横向きの角度で、患者１０において張力をかけられることができる。
【００６１】
胃１６４に付着した組織がいったん所望どおりに胃１６４から切断されると、胃１６４は、横切開されることができる。当業者により認識されるであろうように、胃１６４は、任意の１つ以上の横切開装置を用いて横切開されうる。本明細書で使用される用語「横切開器（transector）」、「横切開装置」または「横切開用外科器具」は、単独または組み合わせて、組織を切断および固定しうる外科装置、例えば組織を切断およびステープル留めするように構成された外科ステープラ、を含むことを意図していることも、当業者は認識するであろう。外科ステープラの非限定的な実施形態は、「Surgical Anastomosis Stapling Instrument」と題された１９９５年２月１４日発行の米国特許第５，２８５，９４５号、「Surgical Stapling Instrument Incorporating A Firing Mechanism Having A Linked Rack Transmission」と題された２００５年６月１４日発行の米国特許第６，９０５，０５７号、「Surgical Instrument Incorporating An Articulation Mechanism Having Rotation About The Longitudinal Axis」と題された２００６年９月２６日発行の米国特許第７，１１１，７６９号、「Surgical Stapling Instrument Incorporating An Articulation Joint For A Firing Bar Track」と題された２００４年９月７日発行の米国特許第６，７８６，３８２号、「Surgical Instrument With A Lateral-Moving Articulation Control」と題された２００６年１月３日発行の米国特許第６，９８１，６２８号、「Surgical Stapling Instrument Incorporating A Tapered Firing Bar For Increased Flexibility Around The Articulation Joint」と題された２００６年６月６日発行の米国特許第７，０５５，７３１号、「Surgical Stapling Instrument Having Articulation Joint Support Plates For Supporting A Firing Bar」と題された２００５年１１月１５日発行の米国特許第６，９６４，３６３号、「Surgical Stapling Instrument With Multistroke Firing Incorporating An Anti-Backup Mechanism」と題された２００５年１１月１日発行の米国特許第６，９５９，８５２号、「Surgical Stapling Instrument Having Multistroke Firing With Opening Lockout」と題された２００３年９月２９日出願の米国特許出願公開第２００５／００７０９２５号、「Surgical Stapling Instrument Having Multistroke Firing Incorporating A Traction-Biased Ratcheting Mechanism」と題された２００６年２月２１日発行の米国特許第７，０００，８１９号、および「Surgical Stapling Instrument Incorporating A Multistroke Firing Position Indicator And Retraction Mechanism」と題された２００８年４月２９日発行の米国特許第７，３６４，０６１号において見出すことができ、これらは、参照により全体として本明細書に組み込まれる。横切開器は、あらゆるサイズおよび形状を有しうるが、例示的な実施形態では、横切開器が患者１０の中に経膣的に進められる場合、横切開器は、好ましくは、例えば少なくとも約４フィート（約１．２２ｍ）の比較的長い長さ方向長さを有し、少なくとも１つの可撓性継手を有する。少なくとも１つの可撓性継手を有する横切開器の非限定的な実施形態は、「Methods And Devices For Performing Gastroplasties Using A Multiple Port Access Device」と題された、本出願と同日出願の、先に言及した米国特許出願第［ ］号［代理人整理番号１００８７３‐３１９（ＥＮＤ６４８９ＵＳＮＰ）］に見出すことができる。例示的な実施形態では、横切開器は、１列以上のステープルを取り付けるように、また、ステープル留めされた組織を切断するように構成された線形外科ステープラである。横切開器は、あらゆる開口部を通して、例えば、腹部アクセス孔、膣アクセス孔、自然のオリフィスなどを通して（トロカールもしくは複合的ポートアクセス装置が内部に位置付けられていても位置付けられていなくても）患者１０に挿入されうることも、当業者は認識するであろう。さらに、患者１０の任意の開口部を通して挿入された少なくとも１つの把持器は、横切開されている間に胃１６４に張力をかけるため、および／または、胃の小弯に沿った所望の場所に寸法測定器を保持するために使用されうる。図３２に示される一実施形態では、胃１６４は、膣アクセス孔２２に挿入されたトロカール２２８を通して進められた横切開装置２２６を用いて、横切開されうる。図３３に示される別の実施形態では、外科医は、患者の臍を通して挿入された複合的ポートアクセス装置２２８の中を進められた横切開装置２３０を用いて、胃１６４を横切開することができる。横切開は、本明細書に記載されたように、任意の開口部を通して挿入された少なくとも１つのスコープ装置を用いて可視化されうる。非限定的な一例として、外科医は、例えば腹部アクセス孔１２においてトロカール１６を通して挿入された腹腔鏡２０を用いて、胃１６４の上および／または下を可視化して、所望の横切開通路が、組織および／もしくは他の破片を取り除かれているか、または容易に取り除かれるかどうかを判断することができる。別の非限定的な例については、外科医は、横切開前に可視化するための１つのスコープ装置、例えば腹部アクセス孔１２においてトロカール１６を通して挿入された腹腔鏡２０を使用し、横切開中および横切開後に別のスコープ装置、例えば経膣的に導入された内視鏡６２を使用することができる。外科医は、オプションとして、横切開（transaction）中に胃に張力をかけることもできる。例えば、縫合糸は、例えばトロカールもしくは他のポートを通して、経皮的開口部を通過させられてよく、縫合糸は、胃の基底部を通して挿入され、胃を出て、経皮的ポートを出ることができる。ゆえに、縫合糸の自由端は、胃を持ち上げ伸ばすように張力をかけられて、それにより横切開（transaction）を促進することができる。外科医はまた、横切開後に、例えば横切開により形成された胃スリーブの大弯に沿って、胃の基底部に１つ以上の排出装置を置くことができる。使用される場合、寸法測定器は、外科処置中いつでも胃１６４から取り出されてよいが、例示的な実施形態では、外科医は、胃１６４が、横切開され、かつ、未修正の潜在的に危険な異常、例えば不適切に曲がったステープル、不適切に置かれたステープル、結ばれていない縫合糸などについて、スコープ装置の可視化により検査された後で、患者の口を通して寸法測定器を後退させることによって、患者１０から寸法測定器を除去する。
【００６２】
外科医は、オプションとして、任意の１つ以上の補足的固定要素を任意の組み合わせで用いて、例えば、基底部の、ステープル留めまたは別様に固定された切断縁部に沿って、横切開された胃を固定して、横切開部をよりよく固定し、かつ／または出血を減らすのを助けることができる。補足的固定要素は、好ましくは生体適合性であり、オプションとして生体吸収性であってよく、補足的固定要素は、横切開部が治癒するときに経時的に患者１０体内で溶解しうる。補足的固定要素の非限定的な実施形態は、縫合糸、フィブリン接着剤（fibron glues）などの接着剤、ステープル、綿撒糸などを含む。補足的固定要素は、横切開後に適用されてよく、かつ／または、横切開器は、胃１６４を横切開するときに、１つ以上の補足的固定要素を適用するように構成されうる。生体吸収性綿撒糸と共にステープルを取り付けうる外科ステープラの非限定的な実施形態は、参照により全体として本明細書に組み込まれる、先に出願された米国特許出願［代理人整理番号ＥＮＤ５９６６］に見出すことができる。
【００６３】
前記のように、胃１６４の任意の部分を横切開することができる。一実施形態では、胃１６４は、完全に横切開されて、胃１６４を分離し、基底部の一部を取り除き、基底部の別の部分、すなわち、寸法測定器により寸法測定された胃スリーブ、を残し、患者の食道および幽門弁を流体連通状態に保つ。外科医は、当業者が認識するあらゆる方法で胃１６４を横切開することができるが、例示的な実施形態では、外科医は、解剖器具を用いて、外科医が予めマークした開始場所で始めて、胃１６４を、幽門弁からある距離だけ切断し固定する。外科医は、胃１６４のＨＩＳ角が破壊される（breached）まで、開始場所から、ガイドとして寸法測定器を用いて、胃１６４の切断および固定を続け、それによって胃スリーブを形成できる。基底部の、引き離された非スリーブ部分は、胃スリーブから引き離された後でいつでも、また、患者１０のあらゆる開口部を通して、例えば腹部に挿入された複合的ポートアクセス装置、膣切断部（vaginal otomy）などを通して、あらゆる方法で患者１０から除去されうる。非限定的な例について、外科医は、腹部に（または別様に）挿入された把持器および経膣的に（または別様に）導入された検体除去装置、例えばオハイオ州シンシナティのEthicon Endo-Surgery, Inc.から入手可能なEndopouch Retriever（商標）検体除去バッグ、を組み合わせて用いて、基底部を検体除去装置の中へ導き、検体除去装置の中に配された、引き離された基底部分を患者１０から除去することができる。
【００６４】
別の実施形態では、胃１６４は、Magenstrasse and Mill法などの胃形成において、胃１６４の全長よりも短い胃１６４の一部に沿って、部分的に横切開される。このような部分的横切開は、患者の食道に実質的に近くの胃１６４の領域から基底部を分離し、基底部を、患者の幽門弁と流体連通したままにすることができる。外科医は、例えば円形ステープラを用いて、開始場所において胃を貫通する開口部を形成することにより、胃１６４を横切開することができる。横切開器は次に、ＨＩＳ角と所望の終点との間で、ガイドとして寸法測定器を用いて、胃を切断および固定するために、ステープル留めおよび切断された開口部を通して挿入されることができる。
【００６５】
胃切除の終わりに、患者に形成された任意のアクセス孔は、当業者により認識されるであろうようにあらゆる方法で、またあらゆる順番で、例えば開口部を縫合することにより、閉じられてよい。
【００６６】
いくつかの実施形態では、例えば男性患者について、胃切除処置は、膣アクセス孔の形成を含まないであろう。これらの胃切除では、１つの腹部アクセス孔であって、例えば複合的ポートアクセス装置を用いて、このアクセス孔を通して挿入される複数の外科器具を収容できる、１つの腹部アクセス孔が患者に形成されてよく、あるいは、少なくとも２つの腹部アクセス孔が患者に形成されてよい。図３４は、そのような胃切除のために配列された腹部アクセス孔の例示的な実施形態を示す。第１のアクセス孔２３２ａ、第２のアクセス孔２３２ｂ、および第３のアクセス孔２３２ｃは、患者２３６の腹壁２３４を通してあらゆる方法で経皮的開口部もしくは切断部として形成されて、患者の腹腔へのアクセスを与えうるが、任意の数の腹部アクセス孔が患者２３６に形成されてよい。例示されるように、第１の腹部アクセス孔２３２ａ、および第２の腹部アクセス孔２３２ｂは、患者の腹部の向かい合う側部において実質的に側方に整列され、かつ第１のトロカール２３８ａおよび第２のトロカール２３８ｂがそれぞれ挿入されている、経皮的開口部を含み、第３の腹部アクセス孔２３２ｃは、第１の腹部アクセス孔２３２ａおよび第２の腹部アクセス孔２３２ｂと側方に整列されておらず、かつ、第１の腹部アクセス孔２３２ａと第２の腹部アクセス孔２３２ｂとの間にある、患者の臍に位置する切断部であって、複合的ポートアクセス装置２４０が挿入されている、切断部を含む。胃切除は前記のあらゆる方法で行われうるが、例示的な実施形態では、膣開口部を通して挿入可能な外科器具は、代わりに、第１の腹部アクセス孔２３２ａおよび第２の腹部アクセス孔２３２ｂのうち一方を通して挿入されてよい。非限定的な例として、第１および第２の把持器が、それぞれ、第１のトロカール２３８ａおよび第２のトロカール２３８ｂを通して患者２３６に挿入されて、把持器を異なる角度で患者の胃２４２に接近させることができ、一方、スコープ装置、横切開装置、および後退装置は、同時に、かつ／または連続的に、複合的ポートアクセス装置２４０を通して患者２３６に挿入されて、第１のトロカール２３２ａおよび／または第２のトロカール２３２ｂを通して挿入された器具の角度とは異なる角度で、それらの器具を胃２４２に接近させることができる。
【００６７】
患者１０は、オプションとして、患者１０が体重を落とすのを助けるために胃スリーブと関連して作用しうる、食欲を抑制する薬剤および／または装置を備えていてよい。このような薬剤または装置は、胃切除の最後に、および／または次の外科処置で、患者１０に与えられてよい。植え込み可能な食欲抑制装置の非限定的な実施形態は、イスラエル国ラマト・ハシャロン（Ramat-Hasharon, Israel）のDuocore, Inc.から入手可能である。
【００６８】
本明細書に記載された胃切除処置は、オプションとして、１つ以上の他の外科処置と組み合わせられうる。非限定的な例として、胃切除は、経口腔的低侵襲性外科処置と組み合わせられてよく、例えば胃腸吻合または腸腸吻合（enteroenteroanastomosis）を作り出す、その経口腔的低侵襲性外科処置の非限定的な例を、「Double Loop Gastric Bypass Procedure」と題された、２００６年５月１８日出願の米国特許出願公開第２００６／０２７１０７５号に見出すことができ、これは、参照により全体として本明細書に組み込まれる。非限定的な別の例として、胃切除は、２段階外科処置の第１段階として行われてよく、この２段階外科処置では、第２段階、例えば、十二指腸スイッチ（duodenal switch）、ルーワイ処置（Roux en Y procedure）など、が、胃切除の直後、または次の外科処置で実行されうる。
【００６９】
当業者は、本発明が、従来の内視鏡的および切開外科器具使用における適用、ならびにロボット支援手術における適用を有することを認識するであろう。
【００７０】
本明細書に開示された装置はまた、１回使用した後で処分されるように設計されてもよく、あるいは、複数回使用されるように設計されてもよい。しかしながら、いずれの場合も、装置は、少なくとも１回使用した後で、再利用のため再調整されることができる。再調整には、装置の分解ステップ、それに続く、特定の部品の洗浄もしくは取替ステップ、およびその後の再組み立てステップのあらゆる組み合わせが含まれうる。詳細には、装置は、分解されてよく、装置の、任意の数の特定の部品または部分が、任意の組み合わせで選択的に取り替えられるかまたは取り外されうる。特定の部分が洗浄され、かつ／または取り替えられると、装置は、再調整施設で、または、外科処置の直前に外科チームによって、次の使用のため再組み立てされることができる。当業者は、装置の再調整が、分解、洗浄／取替、および再組み立てのための様々な技術を用いてよいことを認識するであろう。そのような技術の使用、および結果として生じる、再調整された装置はすべて、本出願の範囲内である。
【００７１】
当業者は、前述した実施形態に基づいて、本発明のさらなる特徴および利点を認識するであろう。したがって、本発明は、添付の請求項により示されるものを除き、具体的に示し説明したことにより限定されるものではない。本明細書で引用したすべての刊行物および参考文献は、参照により全体として本明細書に明白に組み込まれる。
【図面の簡単な説明】
【００７２】
【図１】腹壁にアクセス孔が形成された患者の一実施形態の部分的に透明な斜視図である。
【図２】膣壁にアクセス孔が形成された患者の一実施形態の部分的に透明な斜視図である。
【図３】剛性閉塞具の一実施形態の側面図である。
【図４】可撓性閉塞具の一実施形態の側面図である。
【図５】関節運動するトロカールの一実施形態の側面図である。
【図６】可撓性独立型スリーブの一実施形態の部分的に透明な斜視図である。
【図７】外科装置が中を延びる剛性独立型スリーブの一実施形態の斜視図である。
【図８】図７のスリーブの断面図である。
【図９】外科装置が中を延びる剛性独立型スリーブの別の実施形態の斜視図である。
【図１０】独立型スリーブの別の実施形態の、部分的に分解組立図で示した斜視図である。
【図１１】２つの遠位領域で屈曲された内視鏡の遠位端部の一実施形態の斜視図である。
【図１２】内視鏡を検査台に据え付けるための支持体の一実施形態の斜視図である。
【図１３】図１２の支持体用の装置ホルダーの代替的実施形態の部分的に透明な斜視図である。
【図１４】図１２の支持体用の装置ホルダーの別の代替的実施形態の側面図である。
【図１５】図１２の支持体用の装置ホルダーの別の代替的実施形態の斜視図である。
【図１６】図１２の支持体用のマウント部の代替的実施形態の側面図である。
【図１７】図１２の支持体用のマルチアームアダプタの実施形態の、部分的に透明な側面図である。
【図１８】図１２の支持体用のマルチアームアダプタの別の実施形態の上面図である。
【図１９】患者の肝臓を後退させる肝臓後退装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２０】図１９の肝臓後退装置の部分的に断面図で示した斜視図である。
【図２１】複合的ポートアクセス装置を通して挿入された開創器により後退されている患者の肝臓の部分的に透明な斜視図である。
【図２２】図２１の複合的ポートアクセス装置の一実施形態の斜視図である。
【図２３】患者の肝臓を後退させているところが示されている、鋲打ち装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２４】患者の胃の中に進められた寸法測定器の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２５】図２４の患者および寸法測定器の側面断面図である。
【図２６】患者の胃から組織を切断する切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２７】複合的ポートアクセス装置を用いて患者の胃から組織を切断する切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２８】患者の胃から組織を切断する、経膣的に挿入された切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図２９】組織に張力をかける把持器と共に患者の胃から組織を切断する切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３０】組織に張力をかける把持器と共に患者の胃から組織を切断し、かつ患者の消化管の開口部を通して進められる、切開用装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３１】膣壁にアクセス孔が形成され、臍において第１の腹部ポートが形成され、腹壁に形成された第２の腹部ポートが形成された患者の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３２】患者の胃を横切開する横切開装置であって、患者の膣壁に形成されたアクセス孔を通して患者に挿入される、横切開装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３３】患者の胃を横切開する横切開装置であって、患者の腹部に配された複合的ポートアクセス装置を通して患者に挿入される、横切開装置の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【図３４】臍に第１の腹部ポートが形成され、腹壁に第２および第３の腹部ポートが形成された患者の一実施形態の、部分的に透明な斜視図である。
【特許請求の範囲】
【請求項１】
手術方法において、
患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成することと、
前記患者の消化管を通り、前記患者の腹腔内へ入る第２のアクセス孔を形成することと、
前記第２のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、前記患者の胃に付着した組織に張力をかけることと、
前記第１のアクセス孔を通して挿入された第２の外科器具を用いて、前記胃から前記組織を引き離すことと、
胃スリーブを形成するために、前記第１のアクセス孔を通して挿入された外科ステープラを用いて、前記胃の一部分を横切開することと、
を含む、方法。
【請求項２】
請求項１に記載の方法において、
前記第１のアクセス孔を通して、前記胃の横切開された前記部分を除去すること、
をさらに含む、方法。
【請求項３】
請求項１に記載の方法において、
観察要素が表面に位置するスコープ装置を、前記第２のアクセス孔を通して前記患者の中に進めること、
をさらに含む、方法。
【請求項４】
請求項１に記載の方法において、
前記胃の中に寸法測定装置を経口腔的に導入することと、
横切開されるべき前記胃の前記部分を寸法測定するため前記寸法測定装置を使用することと、
をさらに含む、方法。
【請求項５】
請求項１に記載の方法において、
第１のアクセス孔を形成することは、複数のシールポートを有するハウジングを前記腹壁に位置付けることを含む、方法。
【請求項６】
請求項１に記載の方法において、
前記胃の一部分を横切開することは、前記患者の食道の実質的に近くの前記胃の領域から、前記胃の基底部を分離することを含み、前記基底部は、前記患者の幽門弁と流体連通を維持する、方法。
【請求項７】
請求項１に記載の方法において、
前記第２のアクセス孔は、前記胃スリーブに形成される、方法。
【請求項８】
請求項１に記載の方法において、
前記第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された装置を用いて、前記患者の肝臓を後退させること、
をさらに含む、方法。
【請求項９】
手術方法において、
患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成することと、
前記患者の消化管を通り、前記患者の腹腔内へ入る第２のアクセス孔を形成することと、
前記第２のアクセス孔を通してスコープ装置を挿入することと、
前記第１のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、前記患者の胃に付着した組織に張力をかけることと、
前記第１のアクセス孔を通して挿入された第２の外科器具を用いて、前記胃から前記組織を引き離すことと、
前記第１のアクセス孔を通して挿入された外科ステープラを用いて前記胃の一部分を横切開することと、
を含む、方法。
【請求項１０】
請求項９に記載の方法において、
前記第１のアクセス孔を通して、前記患者から前記胃の横切開された前記部分を除去すること、
をさらに含む、方法。
【請求項１１】
請求項９に記載の方法において、
第１のアクセス孔を形成することは、複数のシールポートを有するハウジングを前記腹壁に位置付けることを含む、方法。
【請求項１２】
請求項９に記載の方法において、
前記胃の中に寸法測定装置を経口腔的に導入することと、
横切開されるべき前記胃の前記部分を寸法測定するために前記寸法測定装置を使用することと、
をさらに含む、方法。
【請求項１３】
請求項９に記載の方法において、
前記胃の一部分を横切開することは、前記患者の食道の実質的に近くの前記胃の領域から、前記胃の基底部を分離することを含み、前記基底部は、前記患者の幽門弁と流体連結を維持する、方法。
【請求項１】
手術方法において、
患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成することと、
前記患者の消化管を通り、前記患者の腹腔内へ入る第２のアクセス孔を形成することと、
前記第２のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、前記患者の胃に付着した組織に張力をかけることと、
前記第１のアクセス孔を通して挿入された第２の外科器具を用いて、前記胃から前記組織を引き離すことと、
胃スリーブを形成するために、前記第１のアクセス孔を通して挿入された外科ステープラを用いて、前記胃の一部分を横切開することと、
を含む、方法。
【請求項２】
請求項１に記載の方法において、
前記第１のアクセス孔を通して、前記胃の横切開された前記部分を除去すること、
をさらに含む、方法。
【請求項３】
請求項１に記載の方法において、
観察要素が表面に位置するスコープ装置を、前記第２のアクセス孔を通して前記患者の中に進めること、
をさらに含む、方法。
【請求項４】
請求項１に記載の方法において、
前記胃の中に寸法測定装置を経口腔的に導入することと、
横切開されるべき前記胃の前記部分を寸法測定するため前記寸法測定装置を使用することと、
をさらに含む、方法。
【請求項５】
請求項１に記載の方法において、
第１のアクセス孔を形成することは、複数のシールポートを有するハウジングを前記腹壁に位置付けることを含む、方法。
【請求項６】
請求項１に記載の方法において、
前記胃の一部分を横切開することは、前記患者の食道の実質的に近くの前記胃の領域から、前記胃の基底部を分離することを含み、前記基底部は、前記患者の幽門弁と流体連通を維持する、方法。
【請求項７】
請求項１に記載の方法において、
前記第２のアクセス孔は、前記胃スリーブに形成される、方法。
【請求項８】
請求項１に記載の方法において、
前記第１および第２のアクセス孔のうち一方を通して挿入された装置を用いて、前記患者の肝臓を後退させること、
をさらに含む、方法。
【請求項９】
手術方法において、
患者の腹壁に第１のアクセス孔を形成することと、
前記患者の消化管を通り、前記患者の腹腔内へ入る第２のアクセス孔を形成することと、
前記第２のアクセス孔を通してスコープ装置を挿入することと、
前記第１のアクセス孔を通して挿入された第１の外科器具を用いて、前記患者の胃に付着した組織に張力をかけることと、
前記第１のアクセス孔を通して挿入された第２の外科器具を用いて、前記胃から前記組織を引き離すことと、
前記第１のアクセス孔を通して挿入された外科ステープラを用いて前記胃の一部分を横切開することと、
を含む、方法。
【請求項１０】
請求項９に記載の方法において、
前記第１のアクセス孔を通して、前記患者から前記胃の横切開された前記部分を除去すること、
をさらに含む、方法。
【請求項１１】
請求項９に記載の方法において、
第１のアクセス孔を形成することは、複数のシールポートを有するハウジングを前記腹壁に位置付けることを含む、方法。
【請求項１２】
請求項９に記載の方法において、
前記胃の中に寸法測定装置を経口腔的に導入することと、
横切開されるべき前記胃の前記部分を寸法測定するために前記寸法測定装置を使用することと、
をさらに含む、方法。
【請求項１３】
請求項９に記載の方法において、
前記胃の一部分を横切開することは、前記患者の食道の実質的に近くの前記胃の領域から、前記胃の基底部を分離することを含み、前記基底部は、前記患者の幽門弁と流体連結を維持する、方法。
【図１】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０】
【図１１】
【図１２】
【図１３】
【図１４】
【図１５】
【図１６】
【図１７】
【図１８】
【図１９】
【図２０】
【図２１】
【図２２】
【図２３】
【図２４】
【図２５】
【図２６】
【図２７】
【図２８】
【図２９】
【図３０】
【図３１】
【図３２】
【図３３】
【図３４】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０】
【図１１】
【図１２】
【図１３】
【図１４】
【図１５】
【図１６】
【図１７】
【図１８】
【図１９】
【図２０】
【図２１】
【図２２】
【図２３】
【図２４】
【図２５】
【図２６】
【図２７】
【図２８】
【図２９】
【図３０】
【図３１】
【図３２】
【図３３】
【図３４】
【公開番号】特開２０１０−８２４４４（Ｐ２０１０−８２４４４Ａ）
【公開日】平成２２年４月１５日（２０１０．４．１５）
【国際特許分類】
【外国語出願】
【出願番号】特願２００９−２２４０４２（Ｐ２００９−２２４０４２）
【出願日】平成２１年９月２９日（２００９．９．２９）
【出願人】（５９５０５７８９０）エシコン・エンド−サージェリィ・インコーポレイテッド (743)
【氏名又は名称原語表記】Ｅｔｈｉｃｏｎ Ｅｎｄｏ−Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｉｎｃ．
【Ｆターム（参考）】
【公開日】平成２２年４月１５日（２０１０．４．１５）
【国際特許分類】
【出願番号】特願２００９−２２４０４２（Ｐ２００９−２２４０４２）
【出願日】平成２１年９月２９日（２００９．９．２９）
【出願人】（５９５０５７８９０）エシコン・エンド−サージェリィ・インコーポレイテッド (743)
【氏名又は名称原語表記】Ｅｔｈｉｃｏｎ Ｅｎｄｏ−Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｉｎｃ．
【Ｆターム（参考）】
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