卒中発作を治療するためのＧ−ＣＳＦの使用
本発明は、脳卒中発作の治療のための、特に初期の大きな梗塞体積を有する脳卒中発作の治療のための、G-CSFの使用に関する。約3日の治療期間にわたり、体重1kgあたり30〜180μgの全用量でのG-CSFの投与が、卒中発作の治療のために適している。体重1kgあたり80〜150μgの全用量での本発明による治療が有利である。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、ヒトの場合の脳卒中発作を治療するための医薬を製造するための、少なくとも2日の期間にわたり体重1kgあたり30〜180μgの一日量で投与することができる顆粒球コロニー刺激因子（英語では、granulocyte-colony stimulating factor; G-CSF）の使用に関する。
【背景技術】
【０００２】
脳卒中発作は、世界中で第3位の死因でありかつ介護を必要とする主要な原因である。従って、この脳卒中発作は極めて大きな社会生態学的負担となっている。卒中発作の病因は、ほとんど全ての場合が虚血であるか又は出血である。虚血性の卒中発作はたいていの場合に梗塞によるか又は血栓により引き起こされる。今日まで、多数の卒中発作患者のために有効な治療手段は存在していない。唯一今日まで臨床上で許されている医薬は、組織型プラスミノーゲンアクチベーター（英語では、tissue plasminogen activator; tPA）及びアセチルサリチル酸である。グルコース欠乏及び酸素欠乏（脳虚血）により引き起こされる梗塞の直接的な中心部での塊状の細胞死の後に、この梗塞領域は数日間で、二次的メカニズム、例えばグルタミン酸エキソサイトーシス、炎症性メカニズム、フリーラジカルの発生及びアポトーシスメカニズムによって拡大する（Leker & Shohami, Brain Res. Rev. 2002; 39: 55-73（非特許文献1））。この梗塞体積は、核スピントモグラフィーを用いて測定でき;拡散強調画像（DWI）法（「diffusion weighted image」）によってまずすでに損傷もしくは破壊された細胞領域を測定し、造影剤の分布を調査する組織潅流画像（PWI）法（「perfusion weighted image」）は、現在十分に血液供給されていない組織領域のサイズに関する情報を提供する。PWIにより測定した組織領域は、DWIにより測定した組織領域よりも大きいことが多い。この場合では、（例えば、tPAを用いた血栓溶解治療による）血液供給の回復によってPWIにより測定された組織領域の、DWIにより測定された領域とは重ならない部分は、機能的に維持することができるが、それに対して、DWIにより測定された組織領域は場合によりあまり良好に救うことはできないという前提から出発している（Beaulieu et al. Ann Neurol 1999; 46:568-578（非特許文献2）; Wu et al. Stroke 2001; 32:933-942（非特許文献3））。
【０００３】
今日までに許容された医薬を用いて、虚血性卒中発作の場合に、この治療が早期に（卒中発作の最大でも約3〜6時間後に）始められたならば血液供給の回復を達成することができる。卒中発作に襲われたニューロンの保護作用（神経保護）又は該当する領域中でのニューロンの新生を促進する特性（神経再生）を当該医薬は有していない。従って、脳卒中発作の臨床的な問題解決を改善するための、新規の、特に神経保護性及び/又は神経再生性の治療方法に対する著しい需要が生じる。このような新規の治療方法は、卒中発作の遅くなって初めて開始される治療、例えば6時間以降に始めて開始される治療のためにも特に適しているべきである。
【０００４】
急性の及び治療のもとでの卒中発作の重度を定量的に捉えるために、一般に、修正ランキンスケール又はNIH卒中発作スケール（英語で、NIH stroke scale, NIHSS）のような評価スケールが使用される。ランキンスケールは患者の神経学的状態のかなり大まかな分類（「症状なし」を示す値「0」〜「死亡」を示す値「6」）を可能にするが、NIH卒中発作スケールは、患者の神経学状態を比較的細かく分解して評価することができる。NIH卒中発作スケールの場合には、多様な神経学的観点の所見の高さについて調査され、点数で評価される。当該点数の合計数が、卒中発作症状の重度を示す尺度であり、当該点数は症状の重度と共に増加する。この評価スケールは、卒中発作後の症状の推移を観察し、かつ開始された治療の成果を定量化するためにも適している。一般に、梗塞サイズと卒中発作の重度の定量化との間の相関関係は卒中発作スケールを用いて確認することができる（Beaulieu et al. Ann Neurol 1999; 46:568-578（非特許文献2））。そこから、治療のもとでの梗塞サイズの推移も、治療効果の評価のために適している。
【０００５】
G-CSFは、コロニー刺激因子（CSF）のグループに属する。これは、造血細胞、例えば顆粒球、巨核球及び単球もしくはマクロファージの増殖及び分化の制御を行う調節タンパク質である。相応するCSFなしでは当該造血細胞は培養器中で生存もしくは増殖できない。これらのCSFはサイトカインのグループに属する。エリスロポイエチン（EPO）及びいくつかのインターロイキンと共に、当該CSFは造血成長因子のグループを形成する。
【０００６】
このCSFのグループは、詳細には、多様な造血細胞に関するその特異性に応じて、M-CSF（マクロファージ特異的コロニー刺激因子:同様にCSF-1）、GM-CSF（マクロファージ/顆粒球特異的コロニー刺激因子;同様にCSF-2）、G-CSF（顆粒球特異的コロニー刺激因子;同様にCSF-3）及びマルチ-CSF（多官能性コロニー刺激因子;同様にIL3）の因子を包含する。個々のCSFの精製及びクローニングは、分子特性決定を可能にする。上述の4種のCSFは糖タンパク質であり、もちろんこれらは一次構造（アミノ酸配列）のレベルで相同性を有していない（Metcalf, Cancer 1990; 65:2185-2194（非特許文献4）; Pimentel, Ann. Clin. Lab. Sc. 1990; 20:36-55（非特許文献5））。
【０００７】
G-CSFは活性化単球、マクロファージ及び好中球により、ストローマ細胞、繊維芽細胞及び内皮細胞により、並びに多様な腫瘍セルライン（例えばヒト膀胱腫瘍セルライン）により分泌される。成熟したヒトG-CSFは、174個のアミノ酸を有するモノマーの糖タンパク質であり、その糖割合は生物学的活性のために必要ない。RNAの代替スプライシングにより引き起こされる、177個のアミノ酸を有する他の変異体は、明らかに低下した生物学的活性を有する（Nagata, BioEssays 1989; 10:113-117（非特許文献6））。
【０００８】
G-CSFは、造血性前駆体細胞から好中性顆粒球への増殖及び分化を促進し、かつこれを活性化もする。更に、G-CSFはマイトジェンとしても作用する。
【０００９】
造血系の細胞の増殖、分化及び活性化のこの促進という観点から、G-CSFは、例えば化学療法及び/又は放射線療法の結果の好中球減少症の治療を可能にする。更に、G-CSFは、例えば骨髄移植の際の骨髄供与の前域において、骨髄中での好中球の産生を刺激するために臨床的に使用される。数年来、G-CSFは、HIV疾患の範囲内での好中球減少症の治療のためにも許容されている。この治療法の場合、特に組み換えG-CSF（例えばFilgrastim, Neupogen（登録商標））が使用される。化学療法及び/又は放射線療法の範囲内で好中球減少症の治療のために、通常では体重1kg当たり約5μgの日用量（0.5Mio.単位に相当する）が使用される。この用量は、通常、皮下ボーラス注射として、連続的皮下注射として、短時間静脈内注射（15〜30分以内で）として又は連続的静脈内注射として投与される。HIV感染の範囲内で好中球減少症治療の場合に、使用される用量は一般に化学療法及び/又は放射線療法の範囲内の場合よりも明らかに低い。
【００１０】
新規研究活動は、G-CSFがその白血球刺激作用の他に、他の臨床的に重要な特性も有することを示す。例えばG-CSF及び他のCSFの感染の治療（WO 88/00832（特許文献1））のため、創傷治癒の促進（WO 92/14480（特許文献2））のため及び血管新生の刺激（WO 97/14307（特許文献3））のための使用は記載されている。Takeshi及びYoshihiroは、またG-CSF及び他の因子は、アセチルコリントランスフェラーゼ（ChAT）を活性化するために適していて、かつ多様な神経変性疾患（例えばアルツハイマー病及び認知症）の場合に、該当する細胞の生存を延長するために寄与することを記載している（JP 03537151（特許文献4））。
【００１１】
Buschmann及びScharperは、G-CSF及びGM-CSFは動脈（arteriogen）に作用し、既に存在する細動脈結合からの側副動脈の成長を増進させることを記載している（EP 1019082（特許文献5））。このように、当該因子は、特に、脳卒中発作の場合の、虚血組織の再潅流を改善することに寄与できる（Buschmann et al. Circulation 2003; 108:610-615（非特許文献7））。更に、G-CSFは骨髄幹細胞の可動性を刺激することにより、卒中発作後又は他の神経変性疾患後の損傷した神経組織の神経再生を促進するために適していることが記載されている（WO 02/099081（特許文献6）、EP 1465653（特許文献7））。
【００１２】
G-CSFレセプターがニューロンにも見つかったという少し前に行われた観察結果（DE 10033219（特許文献8））は、G-CSFがZNSの細胞にも直接作用し得ることを想定させる。従って、最近では動物モデルにおいて焦点性脳虚血の治療のために、G-CSFについて神経保護作用及び神経再生作用が示された（Schabitz et al. Stroke 2003; 34:745-751（非特許文献8）; Schneider et al. J Clin Invest 2005; 115:2083-2098（非特許文献9）; WO 2004/58287（特許文献9）; WO 2006/08582（特許文献10））。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１３】
【特許文献１】WO 88/00832
【特許文献２】WO 92/14480
【特許文献３】WO 97/14307
【特許文献４】JP 03537151
【特許文献５】EP 1019082
【特許文献６】WO 02/099081
【特許文献７】EP 1465653
【特許文献８】DE 10033219
【特許文献９】WO 2004/58287
【特許文献１０】WO 2006/08582
【非特許文献】
【００１４】
【非特許文献１】Leker & Shohami, Brain Res. Rev. 2002; 39: 55-73
【非特許文献２】Beaulieu et al. Ann Neurol 1999; 46:568-578
【非特許文献３】Wu et al. Stroke 2001; 32:933-942
【非特許文献４】Metcalf, Cancer 1990; 65:2185-2194
【非特許文献５】Pimentel, Ann. Clin. Lab. Sc. 1990; 20:36-55
【非特許文献６】Nagata, BioEssays 1989; 10:113-117
【非特許文献７】Buschmann et al. Circulation 2003; 108:610-615
【非特許文献８】Schabitz et al. Stroke 2003; 34:745-751
【非特許文献９】Schneider et al. J Clin Invest 2005; 115:2083-2098
【発明の概要】
【００１５】
本願発明の目的は、G-CSFを、特に適当な効果を示す用量、投与計画及び投与形態で、不所望な副作用を生じることなしに、卒中発作患者の治療のための医薬として提供することである。
【００１６】
従って、本発明は、G-CSFを患者に、2〜7日の期間にわたり、体重1kgあたり約30〜180μgの全体用量で投与する、ヒト患者における卒中発作の治療のための医薬を製造するための、G-CSFの使用に関する。
【００１７】
本発明は、更に、G-CSFを患者に、2〜7日の期間にわたり、体重1kgあたり約30〜180μgの全体用量で投与する、ヒト患者における卒中発作の治療のための方法において使用するためのG-CSFに関する。
【００１８】
本発明は、更に、G-CSFを患者に、2〜7日の期間にわたり、体重1kgあたり約30〜180μgの全体用量で投与する、ヒト患者における卒中発作の治療方法に関する。
【００１９】
本発明の範囲内で、「単数の患者」及び「複数の患者」の概念は交換可能に使用され、単数にも複数にも該当する。更に、「患者」及び「卒中発作患者」の概念も交換可能に使用される。
【００２０】
体重1kgあたり90μgの及び特に135μgのG-CSF全体用量の用量段階は、実施例1に記載された予想外の研究評価が生じるように、卒中発作患者の治療のために特に適している。体重1kgあたり135μgの用量段階を超えてさらに全体用量を高めることは、上述の治療の成果を改善しない。約25cm3の平均的な初期梗塞サイズ（DWI法により測定）を有する患者の場合に、この研究評価によれば、体重1kgあたり180μgの全体用量の比較的高い用量段階は、体重1kgあたり135μgの用量段階の場合よりも低い治療成果を生じる（図3）。例えば好中球減少症に使用される場合より低い用量（体重1kg当たり30μg以下）は、当該研究評価によると、治療の成果がないか又は最適とは言えない治療の成果が達成されるにすぎない（図2及び3）。卒中発作治療の場合に患者の体重が概算されるだけであるので、実際に投与される全体用量は当該用量段階の所定の値から約10％の許容差で変動することが想定される。従って、体重1kg当たり90μgの用量段階は、実際に体重1kg当たり80〜100μgの投与された全体用量に相当し、体重1kg当たり135μgの用量段階は、実際に体重1kg当たり120〜150μgの投与された全体用量に相当する。
【００２１】
従って、有利に、体重1kg当たり80〜150μgのG-CSF全体用量が使用され（これは体重1kg当たり実際に投与された全体用量に関して約10％の許容差での体重1kg当たり90μgのG-CSF全体用量〜体重1kg当たり135μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）、この全体用量は3日の期間にわたり分配して静脈内投与される。
【００２２】
更に、特に有利に、体重1kg当たり120〜150μgのG-CSF全体用量が使用され（これは体重1kg当たり実際に投与された全体用量に関して約10％の許容差での体重1kg当たり135μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）、この全体用量は3日の期間にわたり分配して静脈内投与される。更に特に、体重1kg当たり135μgのG-CSFの用量が有利である。
【００２３】
本発明の実施態様の場合に、まず、ボーラスとしての治療を開始する際の全体用量の20〜50％の割合、有利に全体用量の3分の1の割合を迅速に（例えば約20分内で）静脈内注射し、残りの割合を均一で高い血清中濃度を維持するために連続的に2〜7日の期間にわたり、有利に3日の期間にわたり静脈内投与する。
【００２４】
実施例1中に記載された調査の評価によると、患者の体重を考慮しないG-CSF全体用量の投与について、使用したG-CSF全体用量によって治療成果の比較可能な依存性が明らかとなる。それとは別に、本発明の場合に、2〜16mg（これは体重1kg当たり30μgのG-CSF全体用量〜体重1kg当たり180μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）、有利に6〜12mg（これは体重1kg当たり90μgのG-CSF全体用量〜体重1kg当たり135μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）、特に有利に9.5〜12mg（体重1kg当たり135μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）のG-CSF全体用量を、それぞれの患者の体重を考慮せずに治療のために使用することができる。
【００２５】
本発明の範囲内で、卒中発作患者の治療のために使用される、3日間の期間にわたる体重1kg当たり30〜180μgのG-CSF全体用量範囲（実施例1）は、今まで許容された適応症に対する使用のG-CSF用量を明らかに上回る。それにもかかわらず、卒中発作患者の本発明による治療は良好に行われ、安全性に関する副作用は生じなかった。
【００２６】
神経再生作用を有するG-CSFを用いる本発明による治療は、例えば治療開始について卒中発作後の3時間までしか許容されない血栓溶解作用に基づくtPA治療と比較して、卒中発作後に治療の比較的遅い開始を許容する。従って、本発明による調査に含まれる患者は、治療開始前の4〜18時間に卒中発作を示していた。この治療開始は平均して卒中発作後の約10時間で行った。
【００２７】
この調査（実施例1）の統計学的評価は、16cm3以上の初期サイズ（DWI測定）を有する梗塞においてG-CSFの本発明による投与の有効性を示した。
【００２８】
更に、意外にも、G-CSFの本発明による投与は比較的大きな梗塞体積を有する重症の卒中発作の治療のために特に適していることが見出された。本発明の治療の効果は小さな梗塞の場合にはわずかに過ぎないが、大きな梗塞の本発明の治療の場合には大きな効果が得られた。従って、G-CSFの本発明による投与は、少なくとも16cm3（（DWI測定）の梗塞体積を有する梗塞の治療のために、有利に少なくとも25cm3（DWI測定、図3）、更に特に有利に少なくとも50cm3（DWI測定、図2）の梗塞体積を有する梗塞の治療のために使用するのが有利である。
【００２９】
本発明による使用の有利な実施態様によると、患者はこの治療の前に、それぞれの最低体積（つまり16cm3、25cm3又は50cm3）のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有するかどうかについて調査される。
【００３０】
従って、本発明は、G-CSFの投与を含み、かつ次の段階：
a. 梗塞体積をDWIに基づき測定する段階、及び
b. 治療のための候補者として少なくとも16cm3の梗塞体積を有する患者を同定する段階
を有する、治療に効果がある卒中発作患者を同定する方法にも関する。
【００３１】
さらに、従って、本発明は、G-CSFの投与を含み、かつ次の段階：
a. 梗塞体積をDWIに基づき測定する段階、及び
b. 治療のための候補者として皮質脳組織と関連する梗塞体積を有する患者を同定する段階
を有する、治療に効果がある卒中発作患者を同定する方法にも関する。
【００３２】
本発明による方法は、G-CSFの本発明による使用に特に効果を示す患者を確認するために特に利用される。しかしながら、一般に、G-CSF治療に関して特に効果を示す患者の確認のためにも一般に用いることができる。
【００３３】
本発明の有利な実施態様によると、本発明の使用の範囲内で規定されたようなG-CSFの投与が行われる。
【００３４】
小さな梗塞はこの研究の場合に主に皮質下に局在しているが、より大きな梗塞は基本的に皮質の脳組織の関連を示す。梗塞が大きければそれだけ、皮質脳組織の損傷も大きくなる。従って、皮質脳組織を特に有利にG-CSFを用いて治療できることから出発している。従って、G-CSFの本発明による投与は、皮質脳組織と関連する梗塞の治療のために有利に使用される。
【００３５】
この作用物質のG-CSFは、本発明の場合の投与のために、一種又は数種の製剤学的に許容される助剤と一緒に調製及び組み合わせることができる。上述の「製剤学的に許容される」の表現は、生理学的に許容され、かつ典型的にアレルギー反応又は望ましくない反応、例えばめまい発作を引き起こさない分子及び組成物に関する。
【００３６】
上述の「助剤」の表現は、希釈剤、佐剤、医薬担体又は当該作用物質と投与することができる補助剤に関する。このような製剤学的助剤は、滅菌液、例えば水、食塩溶液、緩衝剤溶液、ブドウ糖溶液、グリセリン溶液、界面活性剤溶液のDMSO又は水性及び油性エマルションであることができる。水、食塩溶液、緩衝剤溶液、ブドウ糖溶液及びグリセリン溶液は、有利に助剤として使用され、特に作用物質の注射用溶液のために使用される。特に、作用物質としてのG-CSFを、助剤の4のpH値を有する酢酸ナトリウム緩衝剤、ソルビトール及び界面活性剤のTween-80、並びにブドウ糖溶液と組み合わせて使用することが有利である。
【００３７】
「治療」とは、卒中発作後の状態の進行を遅延、抑制、停滞、後退又は停止させることを意味し、これは必ずしも全ての卒中発作の兆候及び症状を完全に取り除くことを必要としない。更に、当該治療は治療された患者の100％で有効性を示す必要はなく、むしろ、「治療」の用語は、患者の統計学的に有意な割合が、その症状及び臨床的兆候が少なくとも改善されるように有効に治療することができることを意味する。統計学的に有意な割合かどうかは、当業者により多様な統計学的方法（例えば信頼区間、p値測定、スチューデントのt検定、マンホイットニー検定など）を用いて簡単に決定することができる。有利な信頼区間は、少なくとも90％、少なくとも95％、少なくとも97％、少なくとも98％又は少なくとも99％の信頼度を有する。このp値は、有利に0.1、0.05、0.01、0.005又は0.0001である。
【００３８】
「効果」又は「有効性」又は「作用」とは、本発明の範囲内で、例えば臨床的兆候及び症状の改善に基づき決定される治療成果の程度であると解釈される。卒中発作治療の範囲内でのこのような改善のために適当な評価基準は、例えば、限定するものではないが、梗塞サイズ又は神経学的評価スケール、例えばNIH卒中発作スケール又は修正ランキンスケールである。
【００３９】
他の実施態様の場合には、本発明による卒中発作治療は、1つ以上の付加的因子の投与と組み合わせることができる。本発明による「付加的因子」とは、G-CSFを用いた卒中発作の本発明による治療の効果を支援する物質を意味する。適当な付加的因子は、例えば、神経保護作用を有する因子、例えばエリスロポイエチン、BDNF、VEGF、CNTF、GM-CSF又は炎症調節因子である。静脈内投与の際のブラジキニン又は類似の物質の付加的投与は、作用物質の脳への供給を支援する（Emerich et al., Clin Pharmacokinet 2001; 40:105-123; Siegal et al, Clin Pharmacokinet 2002; 41:171- 186）。同様に抗アポトーシス薬又は血液脳関門の通過を容易にすることができる薬剤を使用することもできる。上述の付加的因子の投与は、G-CSFの本発明の投与と同時に、投与の前に又は投与の後に行うことができる。
【００４０】
本発明を、更に図面を用いて詳細に説明する。
【図面の簡単な説明】
【００４１】
【図１】実施例1に記載された線形モデルについての相関関係 個々の患者について当該モデルにおいて詳細な特性値に依存する目標パラメータがプロットされている。当該モデルに対する相関係数は0.67であり、当該モデルに対するp値は0.0001より小さい。
【図２】大きな梗塞についての用量作用曲線 実施例1の統計学的モデルから推測される治療成果（治療開始後90日のNIH卒中発作スケールの値として記載）が、投与されるべきG-CSF用量段階（体重1kgあたりのμg、その際、「0」はプラシーボを用いた治療に相当する）に依存してプロットされる。この用量作用曲線は、NIH卒中発作スケールによる8.65の初期値を有し、約70歳の年齢で、かつ約50cm3の初期梗塞体積（DWI測定された）を有する患者について、統計学的モデルから導き出される。
【図３】中程度の梗塞についての用量作用曲線
【発明を実施するための形態】
【００４２】
実施例1の統計学的モデルから推測される治療成果（治療開始後90日のNIH卒中発作スケールの値として記載）が、投与されるべきG-CSF用量段階（体重1kgあたりのμg、その際、「0」はプラシーボを用いた治療に相当する）に依存してプロットされる。この用量作用曲線は、NIH卒中発作スケールによる8.65の初期値を有し、約70歳の年齢で、かつ約25cm3の初期梗塞体積（DWI測定された）を有する患者について、統計学的モデルから導き出される。
【実施例】
【００４３】
実施例1:
脳卒中発作の治療のためのG-CSFの使用の安全性及び作用を、倫理委員会の規定に従って増大する用量段階によるプラシーボ対照二重盲検試験において調査した。この試験において、全体で43人の患者を取り上げた。14人の患者にはプラシーボが与えられ（グループP）、それぞれ7人の患者には体重1kgあたり30μgのG-CSF全体用量（グループI）、体重1kgあたり90μgのG-CSF全体用量（グループII）又は体重1kgあたり180μgのG-CSF全体用量（グループIV）が投与された。8人の患者は体重1kgあたり135μgのG-CSF全体用量が与えられた（グループIII）。
【００４４】
ここには、治療の開始前の約4〜18時間に急性脳梗塞発作を起こした40歳〜87歳の年齢の男性及び女性の患者が含まれている。この治療開始は平均して梗塞後の約10時間で行った。この試験に含まれる患者は、約1〜100cm3のDWI測定された初期梗塞サイズ及び1〜19のNIH卒中発作スケールによる初期評価を有した。更に、この患者のPWI即手された初期梗塞エリアは、DWI測定された初期梗塞エリアよりも大きい（DWI/PWIミスマッチ）という包括基準を有する。
【００４５】
これらの患者に、プラシーボ又は作用物質を治療開始から3日の期間にわたり静脈内投与し、その際、ボーラスとして治療開始時に全体用量の3分の1を約20分の注入で投与した。上述の全体用量の残りの3分の2を、均一な高い血清中濃度を保証するために引き続き均一な注入で全体の治療時間にわたり投与した。作用物質として、相応する標準緩衝液（pH値4の酢酸ナトリウム緩衝剤10mM、ソルビトール50mg/ml及びTween-80 0.004％）中の組み換えにより製造されたG-CSF（Neupogen（登録商標））を使用し、これは注入用にブドウ糖溶液中に希釈した。
【００４６】
使用した用量段階で、卒中発作患者の場合の本発明によるG-CSF治療による安全性に関する副作用は確認されなかった。この治療成果の評価のために治療開始後の90日に、NIH卒中発作スケールにより卒中発作患者の神経学的状態の評価を行った。
【００４７】
当該試験の公表の前に、治療成果に関する明らかに有意な影響を有する特性値を決定した。次の特性値に基づいて線形モデルを形成した:
A:患者の年齢
N0:治療開始時のNIH卒中発作スケールの値
V:対数尺スケールでの治療開始時のDWI測定された梗塞サイズ
D:投与されたG-CSF全体用量。
【００４８】
投与されたG-CSF全体用量（D）と対数尺スケールでの治療開始時のDWI測定された梗塞サイズ（V）との間の相互作用は、付加的パラメータ（D＊V）として同様にこのモデルに取り入れた。治療成果についての尺度（目標パラメータY）は、90日後の治療完了時のNIH卒中発作スケールによる評価の対数を使用した。この線形モデルは、従って、次の式を有していた:
Y＝a1＊D＋a2＊V＋a3＊D＊V＋a4＊A＋a5＊N0＋ε
この場合εは残差である。
【００４９】
当該パラメータa1〜a5は、公表を行った後に、患者データからの適当な統計的方法を用いて決定した。
【００５０】
図1は、詳細なパラメータと見られた線形モデルに応じた結果のパラメータの相関関係を示す。この線形モデルは、相関係数r2＝0.67でかつ0.0001より小さいp値で良好な相関関係を示す。
【００５１】
このモデルに基づいて、患者の年齢、治療の開始時の患者の神経学的状態（NIH卒中発作スケール）及びその初期梗塞サイズ（DWI測定）に依存して、プラシーボ又は多様なG-CSF用量段階での治療に対して期待されるべき治療結果を（90日後のNIH卒中発作スケール値の形で）評価することができる。患者の年齢及び患者の初期神経学的状態は、一般的な予測に関して明らかな作用を示すが（比較的若い患者及び軽度な初期神経学的損傷の患者の場合には、90日の観察期間にわたり一般に神経学的症状の良好な改善が予想された）、しかしながらこれらはこの統計学的モデルにおいて、用量作用曲線の原則的な形に関して影響はなく、つまり、プラシーボ治療と本発明によるG-CSF治療との間の治療効果の差異に関して影響はない。それに対してこの統計的モデルによると、初期梗塞サイズ（DWI測定）が、プラシーボ治療と比較してG-CSF治療成果の程度に関して明らかな影響を示す。この統計的モデルに基づいて、16cm3以上の初期サイズ（DWI測定）を有する梗塞について本発明によるG-CSFの投与の有効性が明らかになる。更に、統計的モデルに基づいて、約50cm3（図2）以上の比較的大きな梗塞体積を有する患者にとって、プラシーボ治療と比較して本発明によるG-CSF治療（特に体重1kgあたり135μgのG-CSF全体用量について）によって、特に神経学的症状の明らかな改善（90日後のNIH卒中発作スケールにより評価する）が期待できることが評価される。約25cm3の中程度の梗塞サイズを有する患者にとっては、プラシーボ治療と比較して、本発明によるG-CSF治療によって明らかに改善された神経学的症状がなおも期待できる（図3）。小さな梗塞の場合には、この統計的観察によると、G-CSF治療によるわずかな治療効果だけが期待される。
【００５２】
統計的モデルから評価された用量作用曲線（図2及び図3）は、本発明によるG-CSF治療にとっての最適な全体用量が、体重1kgあたり約135μgで期待されることを示す。G-CSF全体用量を更に高めることは、当該治療効果のさらなる改善を期待できない。
【技術分野】
【０００１】
本発明は、ヒトの場合の脳卒中発作を治療するための医薬を製造するための、少なくとも2日の期間にわたり体重1kgあたり30〜180μgの一日量で投与することができる顆粒球コロニー刺激因子（英語では、granulocyte-colony stimulating factor; G-CSF）の使用に関する。
【背景技術】
【０００２】
脳卒中発作は、世界中で第3位の死因でありかつ介護を必要とする主要な原因である。従って、この脳卒中発作は極めて大きな社会生態学的負担となっている。卒中発作の病因は、ほとんど全ての場合が虚血であるか又は出血である。虚血性の卒中発作はたいていの場合に梗塞によるか又は血栓により引き起こされる。今日まで、多数の卒中発作患者のために有効な治療手段は存在していない。唯一今日まで臨床上で許されている医薬は、組織型プラスミノーゲンアクチベーター（英語では、tissue plasminogen activator; tPA）及びアセチルサリチル酸である。グルコース欠乏及び酸素欠乏（脳虚血）により引き起こされる梗塞の直接的な中心部での塊状の細胞死の後に、この梗塞領域は数日間で、二次的メカニズム、例えばグルタミン酸エキソサイトーシス、炎症性メカニズム、フリーラジカルの発生及びアポトーシスメカニズムによって拡大する（Leker & Shohami, Brain Res. Rev. 2002; 39: 55-73（非特許文献1））。この梗塞体積は、核スピントモグラフィーを用いて測定でき;拡散強調画像（DWI）法（「diffusion weighted image」）によってまずすでに損傷もしくは破壊された細胞領域を測定し、造影剤の分布を調査する組織潅流画像（PWI）法（「perfusion weighted image」）は、現在十分に血液供給されていない組織領域のサイズに関する情報を提供する。PWIにより測定した組織領域は、DWIにより測定した組織領域よりも大きいことが多い。この場合では、（例えば、tPAを用いた血栓溶解治療による）血液供給の回復によってPWIにより測定された組織領域の、DWIにより測定された領域とは重ならない部分は、機能的に維持することができるが、それに対して、DWIにより測定された組織領域は場合によりあまり良好に救うことはできないという前提から出発している（Beaulieu et al. Ann Neurol 1999; 46:568-578（非特許文献2）; Wu et al. Stroke 2001; 32:933-942（非特許文献3））。
【０００３】
今日までに許容された医薬を用いて、虚血性卒中発作の場合に、この治療が早期に（卒中発作の最大でも約3〜6時間後に）始められたならば血液供給の回復を達成することができる。卒中発作に襲われたニューロンの保護作用（神経保護）又は該当する領域中でのニューロンの新生を促進する特性（神経再生）を当該医薬は有していない。従って、脳卒中発作の臨床的な問題解決を改善するための、新規の、特に神経保護性及び/又は神経再生性の治療方法に対する著しい需要が生じる。このような新規の治療方法は、卒中発作の遅くなって初めて開始される治療、例えば6時間以降に始めて開始される治療のためにも特に適しているべきである。
【０００４】
急性の及び治療のもとでの卒中発作の重度を定量的に捉えるために、一般に、修正ランキンスケール又はNIH卒中発作スケール（英語で、NIH stroke scale, NIHSS）のような評価スケールが使用される。ランキンスケールは患者の神経学的状態のかなり大まかな分類（「症状なし」を示す値「0」〜「死亡」を示す値「6」）を可能にするが、NIH卒中発作スケールは、患者の神経学状態を比較的細かく分解して評価することができる。NIH卒中発作スケールの場合には、多様な神経学的観点の所見の高さについて調査され、点数で評価される。当該点数の合計数が、卒中発作症状の重度を示す尺度であり、当該点数は症状の重度と共に増加する。この評価スケールは、卒中発作後の症状の推移を観察し、かつ開始された治療の成果を定量化するためにも適している。一般に、梗塞サイズと卒中発作の重度の定量化との間の相関関係は卒中発作スケールを用いて確認することができる（Beaulieu et al. Ann Neurol 1999; 46:568-578（非特許文献2））。そこから、治療のもとでの梗塞サイズの推移も、治療効果の評価のために適している。
【０００５】
G-CSFは、コロニー刺激因子（CSF）のグループに属する。これは、造血細胞、例えば顆粒球、巨核球及び単球もしくはマクロファージの増殖及び分化の制御を行う調節タンパク質である。相応するCSFなしでは当該造血細胞は培養器中で生存もしくは増殖できない。これらのCSFはサイトカインのグループに属する。エリスロポイエチン（EPO）及びいくつかのインターロイキンと共に、当該CSFは造血成長因子のグループを形成する。
【０００６】
このCSFのグループは、詳細には、多様な造血細胞に関するその特異性に応じて、M-CSF（マクロファージ特異的コロニー刺激因子:同様にCSF-1）、GM-CSF（マクロファージ/顆粒球特異的コロニー刺激因子;同様にCSF-2）、G-CSF（顆粒球特異的コロニー刺激因子;同様にCSF-3）及びマルチ-CSF（多官能性コロニー刺激因子;同様にIL3）の因子を包含する。個々のCSFの精製及びクローニングは、分子特性決定を可能にする。上述の4種のCSFは糖タンパク質であり、もちろんこれらは一次構造（アミノ酸配列）のレベルで相同性を有していない（Metcalf, Cancer 1990; 65:2185-2194（非特許文献4）; Pimentel, Ann. Clin. Lab. Sc. 1990; 20:36-55（非特許文献5））。
【０００７】
G-CSFは活性化単球、マクロファージ及び好中球により、ストローマ細胞、繊維芽細胞及び内皮細胞により、並びに多様な腫瘍セルライン（例えばヒト膀胱腫瘍セルライン）により分泌される。成熟したヒトG-CSFは、174個のアミノ酸を有するモノマーの糖タンパク質であり、その糖割合は生物学的活性のために必要ない。RNAの代替スプライシングにより引き起こされる、177個のアミノ酸を有する他の変異体は、明らかに低下した生物学的活性を有する（Nagata, BioEssays 1989; 10:113-117（非特許文献6））。
【０００８】
G-CSFは、造血性前駆体細胞から好中性顆粒球への増殖及び分化を促進し、かつこれを活性化もする。更に、G-CSFはマイトジェンとしても作用する。
【０００９】
造血系の細胞の増殖、分化及び活性化のこの促進という観点から、G-CSFは、例えば化学療法及び/又は放射線療法の結果の好中球減少症の治療を可能にする。更に、G-CSFは、例えば骨髄移植の際の骨髄供与の前域において、骨髄中での好中球の産生を刺激するために臨床的に使用される。数年来、G-CSFは、HIV疾患の範囲内での好中球減少症の治療のためにも許容されている。この治療法の場合、特に組み換えG-CSF（例えばFilgrastim, Neupogen（登録商標））が使用される。化学療法及び/又は放射線療法の範囲内で好中球減少症の治療のために、通常では体重1kg当たり約5μgの日用量（0.5Mio.単位に相当する）が使用される。この用量は、通常、皮下ボーラス注射として、連続的皮下注射として、短時間静脈内注射（15〜30分以内で）として又は連続的静脈内注射として投与される。HIV感染の範囲内で好中球減少症治療の場合に、使用される用量は一般に化学療法及び/又は放射線療法の範囲内の場合よりも明らかに低い。
【００１０】
新規研究活動は、G-CSFがその白血球刺激作用の他に、他の臨床的に重要な特性も有することを示す。例えばG-CSF及び他のCSFの感染の治療（WO 88/00832（特許文献1））のため、創傷治癒の促進（WO 92/14480（特許文献2））のため及び血管新生の刺激（WO 97/14307（特許文献3））のための使用は記載されている。Takeshi及びYoshihiroは、またG-CSF及び他の因子は、アセチルコリントランスフェラーゼ（ChAT）を活性化するために適していて、かつ多様な神経変性疾患（例えばアルツハイマー病及び認知症）の場合に、該当する細胞の生存を延長するために寄与することを記載している（JP 03537151（特許文献4））。
【００１１】
Buschmann及びScharperは、G-CSF及びGM-CSFは動脈（arteriogen）に作用し、既に存在する細動脈結合からの側副動脈の成長を増進させることを記載している（EP 1019082（特許文献5））。このように、当該因子は、特に、脳卒中発作の場合の、虚血組織の再潅流を改善することに寄与できる（Buschmann et al. Circulation 2003; 108:610-615（非特許文献7））。更に、G-CSFは骨髄幹細胞の可動性を刺激することにより、卒中発作後又は他の神経変性疾患後の損傷した神経組織の神経再生を促進するために適していることが記載されている（WO 02/099081（特許文献6）、EP 1465653（特許文献7））。
【００１２】
G-CSFレセプターがニューロンにも見つかったという少し前に行われた観察結果（DE 10033219（特許文献8））は、G-CSFがZNSの細胞にも直接作用し得ることを想定させる。従って、最近では動物モデルにおいて焦点性脳虚血の治療のために、G-CSFについて神経保護作用及び神経再生作用が示された（Schabitz et al. Stroke 2003; 34:745-751（非特許文献8）; Schneider et al. J Clin Invest 2005; 115:2083-2098（非特許文献9）; WO 2004/58287（特許文献9）; WO 2006/08582（特許文献10））。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１３】
【特許文献１】WO 88/00832
【特許文献２】WO 92/14480
【特許文献３】WO 97/14307
【特許文献４】JP 03537151
【特許文献５】EP 1019082
【特許文献６】WO 02/099081
【特許文献７】EP 1465653
【特許文献８】DE 10033219
【特許文献９】WO 2004/58287
【特許文献１０】WO 2006/08582
【非特許文献】
【００１４】
【非特許文献１】Leker & Shohami, Brain Res. Rev. 2002; 39: 55-73
【非特許文献２】Beaulieu et al. Ann Neurol 1999; 46:568-578
【非特許文献３】Wu et al. Stroke 2001; 32:933-942
【非特許文献４】Metcalf, Cancer 1990; 65:2185-2194
【非特許文献５】Pimentel, Ann. Clin. Lab. Sc. 1990; 20:36-55
【非特許文献６】Nagata, BioEssays 1989; 10:113-117
【非特許文献７】Buschmann et al. Circulation 2003; 108:610-615
【非特許文献８】Schabitz et al. Stroke 2003; 34:745-751
【非特許文献９】Schneider et al. J Clin Invest 2005; 115:2083-2098
【発明の概要】
【００１５】
本願発明の目的は、G-CSFを、特に適当な効果を示す用量、投与計画及び投与形態で、不所望な副作用を生じることなしに、卒中発作患者の治療のための医薬として提供することである。
【００１６】
従って、本発明は、G-CSFを患者に、2〜7日の期間にわたり、体重1kgあたり約30〜180μgの全体用量で投与する、ヒト患者における卒中発作の治療のための医薬を製造するための、G-CSFの使用に関する。
【００１７】
本発明は、更に、G-CSFを患者に、2〜7日の期間にわたり、体重1kgあたり約30〜180μgの全体用量で投与する、ヒト患者における卒中発作の治療のための方法において使用するためのG-CSFに関する。
【００１８】
本発明は、更に、G-CSFを患者に、2〜7日の期間にわたり、体重1kgあたり約30〜180μgの全体用量で投与する、ヒト患者における卒中発作の治療方法に関する。
【００１９】
本発明の範囲内で、「単数の患者」及び「複数の患者」の概念は交換可能に使用され、単数にも複数にも該当する。更に、「患者」及び「卒中発作患者」の概念も交換可能に使用される。
【００２０】
体重1kgあたり90μgの及び特に135μgのG-CSF全体用量の用量段階は、実施例1に記載された予想外の研究評価が生じるように、卒中発作患者の治療のために特に適している。体重1kgあたり135μgの用量段階を超えてさらに全体用量を高めることは、上述の治療の成果を改善しない。約25cm3の平均的な初期梗塞サイズ（DWI法により測定）を有する患者の場合に、この研究評価によれば、体重1kgあたり180μgの全体用量の比較的高い用量段階は、体重1kgあたり135μgの用量段階の場合よりも低い治療成果を生じる（図3）。例えば好中球減少症に使用される場合より低い用量（体重1kg当たり30μg以下）は、当該研究評価によると、治療の成果がないか又は最適とは言えない治療の成果が達成されるにすぎない（図2及び3）。卒中発作治療の場合に患者の体重が概算されるだけであるので、実際に投与される全体用量は当該用量段階の所定の値から約10％の許容差で変動することが想定される。従って、体重1kg当たり90μgの用量段階は、実際に体重1kg当たり80〜100μgの投与された全体用量に相当し、体重1kg当たり135μgの用量段階は、実際に体重1kg当たり120〜150μgの投与された全体用量に相当する。
【００２１】
従って、有利に、体重1kg当たり80〜150μgのG-CSF全体用量が使用され（これは体重1kg当たり実際に投与された全体用量に関して約10％の許容差での体重1kg当たり90μgのG-CSF全体用量〜体重1kg当たり135μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）、この全体用量は3日の期間にわたり分配して静脈内投与される。
【００２２】
更に、特に有利に、体重1kg当たり120〜150μgのG-CSF全体用量が使用され（これは体重1kg当たり実際に投与された全体用量に関して約10％の許容差での体重1kg当たり135μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）、この全体用量は3日の期間にわたり分配して静脈内投与される。更に特に、体重1kg当たり135μgのG-CSFの用量が有利である。
【００２３】
本発明の実施態様の場合に、まず、ボーラスとしての治療を開始する際の全体用量の20〜50％の割合、有利に全体用量の3分の1の割合を迅速に（例えば約20分内で）静脈内注射し、残りの割合を均一で高い血清中濃度を維持するために連続的に2〜7日の期間にわたり、有利に3日の期間にわたり静脈内投与する。
【００２４】
実施例1中に記載された調査の評価によると、患者の体重を考慮しないG-CSF全体用量の投与について、使用したG-CSF全体用量によって治療成果の比較可能な依存性が明らかとなる。それとは別に、本発明の場合に、2〜16mg（これは体重1kg当たり30μgのG-CSF全体用量〜体重1kg当たり180μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）、有利に6〜12mg（これは体重1kg当たり90μgのG-CSF全体用量〜体重1kg当たり135μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）、特に有利に9.5〜12mg（体重1kg当たり135μgのG-CSF全体用量の用量段階に相当する）のG-CSF全体用量を、それぞれの患者の体重を考慮せずに治療のために使用することができる。
【００２５】
本発明の範囲内で、卒中発作患者の治療のために使用される、3日間の期間にわたる体重1kg当たり30〜180μgのG-CSF全体用量範囲（実施例1）は、今まで許容された適応症に対する使用のG-CSF用量を明らかに上回る。それにもかかわらず、卒中発作患者の本発明による治療は良好に行われ、安全性に関する副作用は生じなかった。
【００２６】
神経再生作用を有するG-CSFを用いる本発明による治療は、例えば治療開始について卒中発作後の3時間までしか許容されない血栓溶解作用に基づくtPA治療と比較して、卒中発作後に治療の比較的遅い開始を許容する。従って、本発明による調査に含まれる患者は、治療開始前の4〜18時間に卒中発作を示していた。この治療開始は平均して卒中発作後の約10時間で行った。
【００２７】
この調査（実施例1）の統計学的評価は、16cm3以上の初期サイズ（DWI測定）を有する梗塞においてG-CSFの本発明による投与の有効性を示した。
【００２８】
更に、意外にも、G-CSFの本発明による投与は比較的大きな梗塞体積を有する重症の卒中発作の治療のために特に適していることが見出された。本発明の治療の効果は小さな梗塞の場合にはわずかに過ぎないが、大きな梗塞の本発明の治療の場合には大きな効果が得られた。従って、G-CSFの本発明による投与は、少なくとも16cm3（（DWI測定）の梗塞体積を有する梗塞の治療のために、有利に少なくとも25cm3（DWI測定、図3）、更に特に有利に少なくとも50cm3（DWI測定、図2）の梗塞体積を有する梗塞の治療のために使用するのが有利である。
【００２９】
本発明による使用の有利な実施態様によると、患者はこの治療の前に、それぞれの最低体積（つまり16cm3、25cm3又は50cm3）のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有するかどうかについて調査される。
【００３０】
従って、本発明は、G-CSFの投与を含み、かつ次の段階：
a. 梗塞体積をDWIに基づき測定する段階、及び
b. 治療のための候補者として少なくとも16cm3の梗塞体積を有する患者を同定する段階
を有する、治療に効果がある卒中発作患者を同定する方法にも関する。
【００３１】
さらに、従って、本発明は、G-CSFの投与を含み、かつ次の段階：
a. 梗塞体積をDWIに基づき測定する段階、及び
b. 治療のための候補者として皮質脳組織と関連する梗塞体積を有する患者を同定する段階
を有する、治療に効果がある卒中発作患者を同定する方法にも関する。
【００３２】
本発明による方法は、G-CSFの本発明による使用に特に効果を示す患者を確認するために特に利用される。しかしながら、一般に、G-CSF治療に関して特に効果を示す患者の確認のためにも一般に用いることができる。
【００３３】
本発明の有利な実施態様によると、本発明の使用の範囲内で規定されたようなG-CSFの投与が行われる。
【００３４】
小さな梗塞はこの研究の場合に主に皮質下に局在しているが、より大きな梗塞は基本的に皮質の脳組織の関連を示す。梗塞が大きければそれだけ、皮質脳組織の損傷も大きくなる。従って、皮質脳組織を特に有利にG-CSFを用いて治療できることから出発している。従って、G-CSFの本発明による投与は、皮質脳組織と関連する梗塞の治療のために有利に使用される。
【００３５】
この作用物質のG-CSFは、本発明の場合の投与のために、一種又は数種の製剤学的に許容される助剤と一緒に調製及び組み合わせることができる。上述の「製剤学的に許容される」の表現は、生理学的に許容され、かつ典型的にアレルギー反応又は望ましくない反応、例えばめまい発作を引き起こさない分子及び組成物に関する。
【００３６】
上述の「助剤」の表現は、希釈剤、佐剤、医薬担体又は当該作用物質と投与することができる補助剤に関する。このような製剤学的助剤は、滅菌液、例えば水、食塩溶液、緩衝剤溶液、ブドウ糖溶液、グリセリン溶液、界面活性剤溶液のDMSO又は水性及び油性エマルションであることができる。水、食塩溶液、緩衝剤溶液、ブドウ糖溶液及びグリセリン溶液は、有利に助剤として使用され、特に作用物質の注射用溶液のために使用される。特に、作用物質としてのG-CSFを、助剤の4のpH値を有する酢酸ナトリウム緩衝剤、ソルビトール及び界面活性剤のTween-80、並びにブドウ糖溶液と組み合わせて使用することが有利である。
【００３７】
「治療」とは、卒中発作後の状態の進行を遅延、抑制、停滞、後退又は停止させることを意味し、これは必ずしも全ての卒中発作の兆候及び症状を完全に取り除くことを必要としない。更に、当該治療は治療された患者の100％で有効性を示す必要はなく、むしろ、「治療」の用語は、患者の統計学的に有意な割合が、その症状及び臨床的兆候が少なくとも改善されるように有効に治療することができることを意味する。統計学的に有意な割合かどうかは、当業者により多様な統計学的方法（例えば信頼区間、p値測定、スチューデントのt検定、マンホイットニー検定など）を用いて簡単に決定することができる。有利な信頼区間は、少なくとも90％、少なくとも95％、少なくとも97％、少なくとも98％又は少なくとも99％の信頼度を有する。このp値は、有利に0.1、0.05、0.01、0.005又は0.0001である。
【００３８】
「効果」又は「有効性」又は「作用」とは、本発明の範囲内で、例えば臨床的兆候及び症状の改善に基づき決定される治療成果の程度であると解釈される。卒中発作治療の範囲内でのこのような改善のために適当な評価基準は、例えば、限定するものではないが、梗塞サイズ又は神経学的評価スケール、例えばNIH卒中発作スケール又は修正ランキンスケールである。
【００３９】
他の実施態様の場合には、本発明による卒中発作治療は、1つ以上の付加的因子の投与と組み合わせることができる。本発明による「付加的因子」とは、G-CSFを用いた卒中発作の本発明による治療の効果を支援する物質を意味する。適当な付加的因子は、例えば、神経保護作用を有する因子、例えばエリスロポイエチン、BDNF、VEGF、CNTF、GM-CSF又は炎症調節因子である。静脈内投与の際のブラジキニン又は類似の物質の付加的投与は、作用物質の脳への供給を支援する（Emerich et al., Clin Pharmacokinet 2001; 40:105-123; Siegal et al, Clin Pharmacokinet 2002; 41:171- 186）。同様に抗アポトーシス薬又は血液脳関門の通過を容易にすることができる薬剤を使用することもできる。上述の付加的因子の投与は、G-CSFの本発明の投与と同時に、投与の前に又は投与の後に行うことができる。
【００４０】
本発明を、更に図面を用いて詳細に説明する。
【図面の簡単な説明】
【００４１】
【図１】実施例1に記載された線形モデルについての相関関係 個々の患者について当該モデルにおいて詳細な特性値に依存する目標パラメータがプロットされている。当該モデルに対する相関係数は0.67であり、当該モデルに対するp値は0.0001より小さい。
【図２】大きな梗塞についての用量作用曲線 実施例1の統計学的モデルから推測される治療成果（治療開始後90日のNIH卒中発作スケールの値として記載）が、投与されるべきG-CSF用量段階（体重1kgあたりのμg、その際、「0」はプラシーボを用いた治療に相当する）に依存してプロットされる。この用量作用曲線は、NIH卒中発作スケールによる8.65の初期値を有し、約70歳の年齢で、かつ約50cm3の初期梗塞体積（DWI測定された）を有する患者について、統計学的モデルから導き出される。
【図３】中程度の梗塞についての用量作用曲線
【発明を実施するための形態】
【００４２】
実施例1の統計学的モデルから推測される治療成果（治療開始後90日のNIH卒中発作スケールの値として記載）が、投与されるべきG-CSF用量段階（体重1kgあたりのμg、その際、「0」はプラシーボを用いた治療に相当する）に依存してプロットされる。この用量作用曲線は、NIH卒中発作スケールによる8.65の初期値を有し、約70歳の年齢で、かつ約25cm3の初期梗塞体積（DWI測定された）を有する患者について、統計学的モデルから導き出される。
【実施例】
【００４３】
実施例1:
脳卒中発作の治療のためのG-CSFの使用の安全性及び作用を、倫理委員会の規定に従って増大する用量段階によるプラシーボ対照二重盲検試験において調査した。この試験において、全体で43人の患者を取り上げた。14人の患者にはプラシーボが与えられ（グループP）、それぞれ7人の患者には体重1kgあたり30μgのG-CSF全体用量（グループI）、体重1kgあたり90μgのG-CSF全体用量（グループII）又は体重1kgあたり180μgのG-CSF全体用量（グループIV）が投与された。8人の患者は体重1kgあたり135μgのG-CSF全体用量が与えられた（グループIII）。
【００４４】
ここには、治療の開始前の約4〜18時間に急性脳梗塞発作を起こした40歳〜87歳の年齢の男性及び女性の患者が含まれている。この治療開始は平均して梗塞後の約10時間で行った。この試験に含まれる患者は、約1〜100cm3のDWI測定された初期梗塞サイズ及び1〜19のNIH卒中発作スケールによる初期評価を有した。更に、この患者のPWI即手された初期梗塞エリアは、DWI測定された初期梗塞エリアよりも大きい（DWI/PWIミスマッチ）という包括基準を有する。
【００４５】
これらの患者に、プラシーボ又は作用物質を治療開始から3日の期間にわたり静脈内投与し、その際、ボーラスとして治療開始時に全体用量の3分の1を約20分の注入で投与した。上述の全体用量の残りの3分の2を、均一な高い血清中濃度を保証するために引き続き均一な注入で全体の治療時間にわたり投与した。作用物質として、相応する標準緩衝液（pH値4の酢酸ナトリウム緩衝剤10mM、ソルビトール50mg/ml及びTween-80 0.004％）中の組み換えにより製造されたG-CSF（Neupogen（登録商標））を使用し、これは注入用にブドウ糖溶液中に希釈した。
【００４６】
使用した用量段階で、卒中発作患者の場合の本発明によるG-CSF治療による安全性に関する副作用は確認されなかった。この治療成果の評価のために治療開始後の90日に、NIH卒中発作スケールにより卒中発作患者の神経学的状態の評価を行った。
【００４７】
当該試験の公表の前に、治療成果に関する明らかに有意な影響を有する特性値を決定した。次の特性値に基づいて線形モデルを形成した:
A:患者の年齢
N0:治療開始時のNIH卒中発作スケールの値
V:対数尺スケールでの治療開始時のDWI測定された梗塞サイズ
D:投与されたG-CSF全体用量。
【００４８】
投与されたG-CSF全体用量（D）と対数尺スケールでの治療開始時のDWI測定された梗塞サイズ（V）との間の相互作用は、付加的パラメータ（D＊V）として同様にこのモデルに取り入れた。治療成果についての尺度（目標パラメータY）は、90日後の治療完了時のNIH卒中発作スケールによる評価の対数を使用した。この線形モデルは、従って、次の式を有していた:
Y＝a1＊D＋a2＊V＋a3＊D＊V＋a4＊A＋a5＊N0＋ε
この場合εは残差である。
【００４９】
当該パラメータa1〜a5は、公表を行った後に、患者データからの適当な統計的方法を用いて決定した。
【００５０】
図1は、詳細なパラメータと見られた線形モデルに応じた結果のパラメータの相関関係を示す。この線形モデルは、相関係数r2＝0.67でかつ0.0001より小さいp値で良好な相関関係を示す。
【００５１】
このモデルに基づいて、患者の年齢、治療の開始時の患者の神経学的状態（NIH卒中発作スケール）及びその初期梗塞サイズ（DWI測定）に依存して、プラシーボ又は多様なG-CSF用量段階での治療に対して期待されるべき治療結果を（90日後のNIH卒中発作スケール値の形で）評価することができる。患者の年齢及び患者の初期神経学的状態は、一般的な予測に関して明らかな作用を示すが（比較的若い患者及び軽度な初期神経学的損傷の患者の場合には、90日の観察期間にわたり一般に神経学的症状の良好な改善が予想された）、しかしながらこれらはこの統計学的モデルにおいて、用量作用曲線の原則的な形に関して影響はなく、つまり、プラシーボ治療と本発明によるG-CSF治療との間の治療効果の差異に関して影響はない。それに対してこの統計的モデルによると、初期梗塞サイズ（DWI測定）が、プラシーボ治療と比較してG-CSF治療成果の程度に関して明らかな影響を示す。この統計的モデルに基づいて、16cm3以上の初期サイズ（DWI測定）を有する梗塞について本発明によるG-CSFの投与の有効性が明らかになる。更に、統計的モデルに基づいて、約50cm3（図2）以上の比較的大きな梗塞体積を有する患者にとって、プラシーボ治療と比較して本発明によるG-CSF治療（特に体重1kgあたり135μgのG-CSF全体用量について）によって、特に神経学的症状の明らかな改善（90日後のNIH卒中発作スケールにより評価する）が期待できることが評価される。約25cm3の中程度の梗塞サイズを有する患者にとっては、プラシーボ治療と比較して、本発明によるG-CSF治療によって明らかに改善された神経学的症状がなおも期待できる（図3）。小さな梗塞の場合には、この統計的観察によると、G-CSF治療によるわずかな治療効果だけが期待される。
【００５２】
統計的モデルから評価された用量作用曲線（図2及び図3）は、本発明によるG-CSF治療にとっての最適な全体用量が、体重1kgあたり約135μgで期待されることを示す。G-CSF全体用量を更に高めることは、当該治療効果のさらなる改善を期待できない。
【特許請求の範囲】
【請求項１】
ヒト患者の卒中発作の治療のための医薬を製造するための、前記患者に2〜7日の治療期間にわたり、体重1kgあたり80〜150μgの全体用量で投与することができるG-CSFの使用。
【請求項２】
投与されるべき全体用量は、体重1kgあたり120〜150μgである、請求項1記載の使用。
【請求項３】
全体用量を3日の治療期間にわたり投与することができる、請求項1又は2記載の使用。
【請求項４】
全体用量を静脈内に投与することができる、請求項1〜3のいずれか一項記載の使用。
【請求項５】
治療を受ける場合の全体用量の20〜50％の割合をボーラスとしてまず投与し、残りの割合を治療期間にわたり連続的に投与することができる、請求項4記載の使用。
【請求項６】
ボーラスとして投与されるべき割合は、全体用量の3分の1である、請求項5記載の使用。
【請求項７】
G-CSFの投与を含み、かつ次の段階：
a）梗塞体積をDWIに基づき測定する段階、及び
b）治療のための候補者として少なくとも16cm3の梗塞体積を有する患者を同定する段階
を有する、治療に効果がある卒中発作患者を同定する方法。
【請求項８】
G-CSFの投与を含み、かつ次の段階：
a）梗塞体積をDWIに基づき測定する段階、及び
b）治療のための候補者として皮質脳組織と関連する梗塞体積を有する患者を同定する段階
を有する、治療に効果がある卒中発作患者を同定する方法。
【請求項９】
請求項1〜6のいずれか一項に定義されたようにG-CSFの投与を行う、請求項7又は8記載の方法。
【請求項１０】
治療されるべき卒中発作患者が、皮質に関連する梗塞を有する、請求項1〜6のいずれか一項記載の使用。
【請求項１１】
治療されるべき卒中発作患者が治療の前に、皮質に関連する梗塞を有するかどうかに関して調査された、請求項10記載の使用。
【請求項１２】
治療されるべき患者が、少なくとも16cm3のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有する、請求項1〜6のいずれか一項記載の使用。
【請求項１３】
治療されるべき患者が、少なくとも25cm3のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有する、請求項12記載の使用。
【請求項１４】
治療されるべき患者が、少なくとも50cm3のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有する、請求項13記載の使用。
【請求項１５】
患者が治療の前に、それぞれの最低体積のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有するかどうかに関して調査される、請求項12〜14のいずれか一項記載の使用。
【請求項１６】
請求項1又は2に定義されたような全体用量でのG-CSFの投与を有する、脳卒中発作を有する患者の治療方法。
【請求項１７】
請求項1又は2に定義されたような全体用量でのG-CSFの投与を有し、患者は請求項10又は12〜14のいずれか一項に定義されたような初期梗塞体積を有する、脳卒中発作を有する患者の治療方法。
【請求項１】
ヒト患者の卒中発作の治療のための医薬を製造するための、前記患者に2〜7日の治療期間にわたり、体重1kgあたり80〜150μgの全体用量で投与することができるG-CSFの使用。
【請求項２】
投与されるべき全体用量は、体重1kgあたり120〜150μgである、請求項1記載の使用。
【請求項３】
全体用量を3日の治療期間にわたり投与することができる、請求項1又は2記載の使用。
【請求項４】
全体用量を静脈内に投与することができる、請求項1〜3のいずれか一項記載の使用。
【請求項５】
治療を受ける場合の全体用量の20〜50％の割合をボーラスとしてまず投与し、残りの割合を治療期間にわたり連続的に投与することができる、請求項4記載の使用。
【請求項６】
ボーラスとして投与されるべき割合は、全体用量の3分の1である、請求項5記載の使用。
【請求項７】
G-CSFの投与を含み、かつ次の段階：
a）梗塞体積をDWIに基づき測定する段階、及び
b）治療のための候補者として少なくとも16cm3の梗塞体積を有する患者を同定する段階
を有する、治療に効果がある卒中発作患者を同定する方法。
【請求項８】
G-CSFの投与を含み、かつ次の段階：
a）梗塞体積をDWIに基づき測定する段階、及び
b）治療のための候補者として皮質脳組織と関連する梗塞体積を有する患者を同定する段階
を有する、治療に効果がある卒中発作患者を同定する方法。
【請求項９】
請求項1〜6のいずれか一項に定義されたようにG-CSFの投与を行う、請求項7又は8記載の方法。
【請求項１０】
治療されるべき卒中発作患者が、皮質に関連する梗塞を有する、請求項1〜6のいずれか一項記載の使用。
【請求項１１】
治療されるべき卒中発作患者が治療の前に、皮質に関連する梗塞を有するかどうかに関して調査された、請求項10記載の使用。
【請求項１２】
治療されるべき患者が、少なくとも16cm3のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有する、請求項1〜6のいずれか一項記載の使用。
【請求項１３】
治療されるべき患者が、少なくとも25cm3のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有する、請求項12記載の使用。
【請求項１４】
治療されるべき患者が、少なくとも50cm3のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有する、請求項13記載の使用。
【請求項１５】
患者が治療の前に、それぞれの最低体積のDWI測定された初期梗塞体積を有する卒中発作を有するかどうかに関して調査される、請求項12〜14のいずれか一項記載の使用。
【請求項１６】
請求項1又は2に定義されたような全体用量でのG-CSFの投与を有する、脳卒中発作を有する患者の治療方法。
【請求項１７】
請求項1又は2に定義されたような全体用量でのG-CSFの投与を有し、患者は請求項10又は12〜14のいずれか一項に定義されたような初期梗塞体積を有する、脳卒中発作を有する患者の治療方法。
【図１】
【図２】
【図３】
【図２】
【図３】
【公表番号】特表２０１０−５３９１３６（Ｐ２０１０−５３９１３６Ａ）
【公表日】平成２２年１２月１６日（２０１０．１２．１６）
【国際特許分類】
【出願番号】特願２０１０−５２４４９４（Ｐ２０１０−５２４４９４）
【出願日】平成２０年９月１２日（２００８．９．１２）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＥＰ２００８／０６２１１２
【国際公開番号】ＷＯ２００９／０３７１９１
【国際公開日】平成２１年３月２６日（２００９．３．２６）
【出願人】（５０８２２７３０７）シグニス バイオサイエンス ゲーエムベーハー アンド コー．カーゲー (2)
【Ｆターム（参考）】
【公表日】平成２２年１２月１６日（２０１０．１２．１６）
【国際特許分類】
【出願日】平成２０年９月１２日（２００８．９．１２）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＥＰ２００８／０６２１１２
【国際公開番号】ＷＯ２００９／０３７１９１
【国際公開日】平成２１年３月２６日（２００９．３．２６）
【出願人】（５０８２２７３０７）シグニス バイオサイエンス ゲーエムベーハー アンド コー．カーゲー (2)
【Ｆターム（参考）】
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