インシデント分析システム及びインシデント分析プログラム
【課題】本発明は、医療事故の未然防止の精度向上を目的とする。
【解決手段】インシデント分析システムは、作業手順上関連のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する入力部１１と、入力された事故因子の重大性と医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する計算部１３と、計算された事故発生予測を出力する警告通知部１５とを具備する。
【解決手段】インシデント分析システムは、作業手順上関連のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する入力部１１と、入力された事故因子の重大性と医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する計算部１３と、計算された事故発生予測を出力する警告通知部１５とを具備する。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療事故の未然防止を目的としたインシデント分析システム及びそのプログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
特許文献１では、携帯情報入力装置１００が入力した予定する医療行為と医療計画情報管理装置２００が保持する情報とを照合し、誤りがある場合、警告を発するとともに、医療実績ログ情報１０の一部として記憶する。医療事故防止情報収集装置３００は、医療実績ログ情報１０から医療事故防止の実績情報を抽出し、医療事故防止実績情報２０として医療事故防止情報記録装置５００に送信し、医療事故防止情報記録装置５００は、医療事故情報入力装置４００より入力された他のレポートと共通の様式に加工して医療事故防止情報ＤＢ６００に蓄積する。医療事故分析装置７００は医療事故防止実績情報２０を適宜読み出し、医療事故発生傾向等を分析する。
【０００３】
特許文献２において、警告システム１０はサーバ１２を含み、サーバ１２はネットワーク１４を介して複数のステーション１８に接続される。各看護師はセンサユニット２０を装着しており、それから送信される看護師ＩＤはステーション１８で検出され、検出された看護師ＩＤの情報はサーバ１２に送信される。サーバ１２は、この情報から看護師の所在を知る。たとえば、看護師が看護業務を行う場合、サーバ１２は、当該の看護師の所在を検出し、看護業務が正しく行われているか、看護業務に必要な器具や薬が正しく選択されているかを検出する。正しくない場合には、当該看護師が所持するＰＤＡを通して内容に応じた警告を発する。また、患者が転倒しそうな状態などの危険な状態におかれている場合には、当該患者を担当する看護師の所在を検出して、警告を発する。ただし、当該看護師の所在を確認できない場合には、婦長や詰所などに同様の警告を発する。
【０００４】
特許文献３において、医療支援システム１は、データストア２１０に格納されたケアフローデータ群からナースごとのケア指示を生成して、携帯情報端末４０へ送信する。ケア指示には、エクゼキュートコンポジション部２９０で生成された警告が付加される。また、インシデントレポート生成部２２０は、携帯情報端末４０から入力された情報を利用してインシデントレポートＩＲＰを生成する。医療支援システム１では、インシデントレポートＩＲＰが追加されるとＫＳＤモデル３０２が更新される。さらに、警告生成に利用されるインシデントクエリ構造モデル２９１、データ構造モデル２１２およびトランスレータ２４０のデータ構造変換特性はＫＳＤモデル３０２を反映したものに更新される。
【０００５】
特許文献４において、行動分析装１０はコンピュータ１２を含み、コンピュータ１２には計測装置３０によって計測される看護師の歩数および傾斜角度（上体を傾斜させる角度）のデータが送信される。この計測された歩数および傾斜角度に基づいて看護師の行動特徴ベクトルが作成され、たとえば、アクシデント（事故）が発生したときの行動特徴ベクトルに基づいて特定のアクシデントについての辞書データが作成される。辞書データが作成された後では、或る時点（現時点）における看護師の行動特徴データを作成して、辞書データと比較することにより、アクシデントが発生する可能性の有無が判断される。そして、アクシデントが発生する可能性がある場合には、これを回避するための警告が発せられる。
【０００６】
現状のインシデント分析では、インシデントレポートをもとにしているが、日常的に発生している小さな問題点は、そもそも当事者によってインシデントとして認識されていないため、インシデントレポートには、明らかなインシデントにしか書かれない。しかしながら、実際には重大なインシデントまたはアクシデントが発生する前には、その誘因となる影響度の低いインシデントが発生していることが多い。
【０００７】
本発明では、それらの影響度の低いインシデントの発生状況を考慮して、そこから起因する重大なインシデントまたはアクシデントの発生を的確に予測することを課題とする。
【特許文献１】特開２００４−０３０５５４号公報
【特許文献２】特開２００５−０９２４４０号公報
【特許文献３】特開２００５−０６３２６９号公報
【特許文献４】特開２００４−１５７６１４号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００８】
本発明は、医療事故の未然防止の精度向上を目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
請求項１に記載の本発明に係るインシデント分析システムは、作業手順上関連のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する入力部と、前記入力された事故因子の重大性と、前記医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する計算部と、前記計算された事故発生予測を出力する出力部とを具備する。
【００１０】
請求項８に記載の本発明に係るインシデント分析プログラムは、相互関連性のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する手段と、前記入力された事故因子と、前記医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する手段と、前記計算された事故発生予測を出力する手段とをコンピュータに実現させる。
【発明の効果】
【００１１】
本発明によれば、医療事故の未然防止の精度向上を実現する。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１２】
以下図面を参照して本発明の実施形態を説明する。
図１には、本実施形態に係るインシデント分析システムとその関連システムの全体構成を示している。本実施形態に係るインシデント分析システムの入力には、手術計画システム３が接続される。手術計画システム３は、術前に手術で行われる一連の医療行為に関する計画を立案するためのシステムである。手術計画システム３において、手術の術式、術式の中での詳細な手順、担当者の割り当て、使用される医薬品、医療器具など手術の準備から完了に至る作業の全ての事項が決定される。決定の際には、電子カルテシステムから患者情報、カルテ情報を取得し、それを基に検討を進める事が多い。
【００１３】
また、本実施形態に係るインシデント分析システムの入力には、インシデント判定システム５を介して手術記録システム４が接続される。手術記録システム４は、Ｘ線撮影装置等の医用機器１からの画像や映像を記録し、また行為記録入力部２からの患者の音声及び映像、医師の音声及び映像を記録するために構成されたシステムである。
【００１４】
図２０には、手術記録システム４と、その周辺機器としての行為記録入力部２を示している。手術記録システム４は、複数の映像信号用コネクタ１２５−１，１２５−２，１２５−３，１２５−４と、複数の音声信号用コネクタ１２６−１，１２６−２とを装備する。映像信号用コネクタ１２５−１には、脳機能検査装置１０１の装置本体１１１が接続される。手術記録システム４には脳機能検査装置１０１の装置本体１１１から、映像信号用コネクタ１２５−１を介して、患者にタスクを提示するための患者用タスク提示ディスプレイ１１２と同じ表示画面に関する映像信号が供給される。映像信号用コネクタ１２５−２には、脳機能検査対象の患者の顔面を主に撮影するために位置及び向きが設定された患者撮影用カメラ１１３が接続される。手術記録システム４には患者撮影用カメラ１１３から、患者の表情に関する映像信号が供給される。映像信号用コネクタ１２５−３には、撮像機能を有する手術顕微鏡１０３のカメラが接続される。手術記録システム４には手術顕微鏡１０３のカメラから、術野に関する映像信号が供給される。さらに、映像信号用コネクタ１２５−４には、手術支援機能を有するナビゲータ装置１０４が接続される。手術記録システム４にはナビゲータ装置１０４の表示画面に関する映像信号が供給される。
【００１５】
音声信号用コネクタ１２６−１には、患者の顔面を主に撮影するために位置及び向きが設定された患者撮影用カメラ１１３に付設された主に患者が発した音声を電気信号に変換するためのマイクロホン１１８が接続される。手術記録システム４にはマイクロホン１１８から主に患者が発した音声に関する音声信号が供給される。音声信号用コネクタ１２６−２には、主に執刀医が発した音声を電気信号に変換するためのマイクロホン１０５が接続される。手術記録システム４にはマイクロホン１０５から主に執刀医が発した音声に関する音声信号が供給される。手術記録システム４は、手術記録制御部１２１を制御中枢として、４画面合成器１２４を有する。４画面合成器１２４は、複数の映像信号用コネクタ１２５−１，１２５−２，１２５−３，１２５−４に接続される。４画面合成器１２４は、図２１に示すように、映像信号用コネクタ１２５−１，１２５−２，１２５−３，１２５−４を介して供給された複数の映像信号としてここでは患者用タスク提示ディスプレイ１１２の表示画面の映像信号、患者撮影用カメラ１１３で撮影した患者の映像信号、手術顕微鏡１０３のカメラで撮影した術野の映像信号、ナビゲータ装置１０４の表示画面の映像信号を、単一の画面（フレーム）に合成する。単一の画面に合成された映像信号は、手術室内に設置された情報提示モニタ１２２に送られ表示されるとともに、記録部として例えばビデオテープレコーダ（ＶＴＲ）１２３に記録される。マイクロホン１０５、１１８から音声信号用コネクタ１２６−１，１２６−２を介して供給された複数の音声信号は、図２に示すように、個別に再生可能なように、ビデオテープレコーダ１２３に多チャンネルで記録される。
【００１６】
インシデント判定システム５は、手術記録システム４で記録された医用機器１からの画像や映像、また患者の音声及び映像、医師の音声及び映像としての記医療行為情報及び手術計画システム３で作成された手術計画を用いて、「医療事故（アクシデント）を誘発する可能性のある顕在的又は潜在的な事故因子（以下、インシデントという）」の発生を検知するために構成される。基本的には、事前に綿密に作成した手術計画から外れるような作業や事態が発生したときにそれをインシデントとしてピックアップする。
【００１７】
なお、インシデントには、例えば、作業人員不足、作業時間超過、作業時間不足、使用薬品の誤り（薬品の種別、銘柄、量、順序など）、使用機械・器具（種別、順序、量、使用時間など）、出血量、血圧、心拍、血液成分、麻酔深度が例示される。
【００１８】
本実施形態に係るインシデント分析システム６は、インシデント判定システム５で判定された作業手順上関連のある複数の医療行為におけるインシデントの発生に関する情報（インシデント発生情報）を入力し、この入力された発生インシデントの重大性度数（医療事故を誘発する可能性を定量化した度数（重要度数））と、医療行為間の関連性係数（ある医療行為で発生したインシデントが次の医療行為への影響の程度を定量化した係数（伝播係数））とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測（アクシデント発生予測値）を定量的に計算するとともに、計算されたアクシデント発生予測値を例えばネットワーク接続された任意のコンピュータのモニタ７上に警告情報を表示出力する機能を有している。
【００１９】
図２に本実施形態に係るインシデント分析システム６の構成を示している。インシデント情報入力部１１は、インシデント判定システム５からインシデント発生に関するデータを入力してインシデント記憶部１２に記憶させる。インシデント発生に関するデータには、以下の項目が含まれる。
・インシデントが発生した医療行為を識別する識別情報（手術計画の中で一意に識別できれば良い）
・発生したインシデントを識別する識別情報
・インシデントの発生時刻
・インシデントの発生場所
・インシデントの発生に関わった当事者の識別情報
・インシデント発生時の患者の状態
インシデント記憶部１２は、手術計画システム３からの手術計画に関するデータと、インシデント判定システム５からのインシデント発生に関するデータとを記憶する。
【００２０】
医療行為マップ記憶部１４は、複数種類の治療処置それぞれ対応する複数の医療行為マップのデータを記憶する。医療行為マップは、図３に例示するように、治療処置を構成する複数の医療行為が、作業手順に応じてツリー構造に関連付けられてなる。実際的には、医療行為マップのデータは、以下の項目から構成される。
・医療ステージ名及び識別情報
・医療行為名及び医療行為識別情報
・医療行為補足情報（医療行為の説明情報）
・医療行為間の関連付け
・医療行為間の伝播係数ａ（図５参照）
・各医療行為の中で発生する可能性のあるインシデントの種別及び各インシデントの重要度数ＩＶＡ（図４参照）
・伝播度数ＩＶＰを変換するための変換テーブルｆ（図６参照）
なお、本実施形態で扱われる指標値は、次の通りである。
・ＩＶＡ：各医療行為で発生する各インシデントに固有のその重大性を定量化した値（インシデント重要度数）
・ａ；ある医療行為で発生したインシデントが次の医療行為でインシデントを誘引する可能性を定量化した値（インシデント伝播係数）
・ＩＶＰ；ある医療行為から次の医療行為に伝播するインシデント発生予測値のインシデント伝播度数（ａ×ＩＶＥ）
・ＩＶＥ；ある医療行為で発生したインシデントのインシデント重要度数ＩＶＡと、その医療行為に伝播してきたインシデント伝播度数ＩＶＰを図６の変換テーブルにより変換した値ｆ（ＩＶＰ）との合計（ｆ（ＩＶＰ）＋ＩＶＡ）であって、アクシデントを誘引するような重大なインシデント又はアクシデントの発生可能性を定量化した値（以下、アクシデント発生予測値という）
インシデント警告判定部１３は、アクシデント発生予測値ＩＶＥを計算する。計算されたアクシデント発生予測値ＩＶＥは、インシデント警告通知部１５に供給される。インシデント警告通知部１５は、アクシデント発生予測値ＩＶＥを、数値情報としてそのまま外部システムまたはコンピュータモニタ７上に表示しても良いし、図７に示すようにユーザが予め任意に設定した閾値をアクシデント発生予測値ＩＶＥが超過した時に、警告メッセージを表示、又はそれとともに図８に示すようにスピーカ１６を介して警告音又は音声で警告通知するようにしても良い。
【００２１】
図９を参照して本実施形態のインシデント分析動作について説明する。図９において、各ブロックは個々に医療行為を示している。矢印により医療行為間の関連性を示し、矢印の向きにより伝播元と伝播先とを区別している。また、ａ１，ａ２，ａ３は、インシデント伝播係数を示す（他の医療行為で発生したインシデントの影響度合い）。また、ここでは、３段階の医療ステージを例示している。説明の便宜上、医療ステージを（ｉ−２）、（ｉ−１）、ｉのステージ番号で識別し、また、各医療ステージに含まれる医療行為を１、２、・・・のように連番による医療行為番号で示すものとする。各医療行為はステージ番号と医療行為番号との組み合わせで特定され得る。図９では、麻酔ステージ（ｉ−１）から開頭ステージ（ｉ）に移行した時点を現時点として示している。
【００２２】
まず、最初の準備ステージ（ｉ−２）において、医療行為（ｉ−２，１）で麻酔準備が行われる。当該医療行為（ｉ−２，１）で、薬品の銘柄が予定の銘柄から他の銘柄に変更になったというインシデントが発生したとする。このインシデントのインシデント重要度数ＩＶＡは４である。他のインシデントは発生しなかったとする。また、最初の医療ステージであるのでインシデント伝播もなく、つまりインシデント伝播度数ＩＶＰはゼロであり、図６のテーブルで変換されたインシデント伝播度数ｆ（ＩＶＰ）もそのままゼロである。従って、インシデント重要度数ＩＶＡとインシデント伝播度数ＩＶＰとの合計として与えられるアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ−２，１）は、４となる。なお、当該医療行為（ｉ−２，１）で他のインシデントは発生した時、そのインシデントに割り当てられている重要度数ＩＶＡがアクシデント発生予測値ＩＶＥに随時加算され、アクシデント発生予測値ＩＶＥが次々と即時的に更新される。
【００２３】
次の麻酔ステージ（ｉ−１）では、２つの医療行為（ｉ−１，１）、（ｉ−１，２）が並行して行われる。一方の麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）において、例えば作業時間超過というインシデントが発生した。このインシデントのインシデント重要度数ＩＶＡは４である。麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）は、前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）と関連性がある、つまり伝播係数がゼロでない。麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）が前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）から伝播をうけるインシデント伝播度数ＩＶＰは、前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）のインシデント発生予測値ＩＶＥの４に、両医療行為間に設定されている伝播係数０．５を乗じた値２（＝０．５×４）である。このインシデント伝播度数ＩＶＰの２は、図６の変換テーブルにより、値４に変換される。変換されたインシデント伝播度数ｆ（ＩＶＰ）の４と、当該医療行為で発生したインシデントの重要度数ＩＶＡとの合計値８が、当該医療行為（ｉ−１，１）でのアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ−１，１）として８になる。なお、当該医療行為（ｉ−１，１）で他のインシデントは発生した時、そのインシデントに割り当てられている重要度数ＩＶＡがアクシデント発生予測値ＩＶＥに随時加算され、アクシデント発生予測値ＩＶＥが次々と即時的に更新される。
【００２４】
他方の開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）では、例えば作業時間不足というインシデントが発生した。このインシデントのインシデント重要度数ＩＶＡは４である。開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）は、前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）と関連性がない、つまり伝播係数がゼロである。当該医療行為（ｉ−１，２）が前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）から伝播をうけるインシデント伝播度数ＩＶＰは、０であり、変換されたインシデント伝播度数ｆ（ＩＶＰ）もそのままゼロである。従って、インシデント伝播度数ＩＶＰの変換値ｆ（ＩＶＰ）の値０と、当該医療行為（ｉ−１，２）で発生したインシデントの重要度数ＩＶＡとの合計値４が、当該医療行為（ｉ−１，２）でのアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ−１，２）として４になる。なお、当該医療行為（ｉ−１，１）で他のインシデントは発生した時、そのインシデントに割り当てられている重要度数ＩＶＡがアクシデント発生予測値ＩＶＥに随時加算され、アクシデント発生予測値ＩＶＥが次々と即時的に更新される。
【００２５】
上記の計算結果を引き継いで、次の開頭ステージ（ｉ）に移行する時点で、最終的に開頭ステージ（ｉ）におけるアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ，１）の計算がなされる。この開頭の医療行為（ｉ，１）に移行直後は、インシデントはまだ発生しないので、インシデント重要度数ＩＶＡは０である。開頭の医療行為（ｉ，１）は、前段の麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）と、開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）との両方に関連性がある、つまり伝播係数がゼロでない。
【００２６】
開頭医療行為（ｉ，１）が前段の一方の麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）から伝播をうけるインシデント伝播度数ＩＶＰは、前段の麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）のインシデント発生予測値ＩＶＥの８に、両医療行為間に設定されている伝播係数１を乗じた値８である。
【００２７】
また、開頭医療行為（ｉ，１）が前段の他方の開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）から伝播をうけるインシデント伝播度数ＩＶＰは、前段の開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）のインシデント発生予測値ＩＶＥの４に、両医療行為間に設定されている伝播係数０．２を乗じた値０．８である。
【００２８】
従って、開頭医療行為（ｉ，１）が全段の医療行為から受けるインシデント伝播度数ＩＶＰは、麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）からのインシデント伝播度数ＩＶＰ（８）と、開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）からのインシデント伝播度数ＩＶＰ（０．８）との合計値として（８．８）となる。インシデント伝播度数ＩＶＰ（８．８）は、図６の変換テーブルで、値１０に変換される。従ってインシデント伝播度数ＩＶＰの変換値ｆ（ＩＶＰ）の値１０と、当該医療行為（ｉ，１）で発生したインシデントの重要度数ＩＶＡの値０との合計値１０が、当該医療行為（ｉ，１）での予測されるアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ，１）として１０になる。なお、当該医療行為（ｉ，１）で他のインシデントは発生した時、そのインシデントに割り当てられている重要度数ＩＶＡがアクシデント発生予測値ＩＶＥに随時加算され、アクシデント発生予測値ＩＶＥが次々と即時的に更新される。
【００２９】
なお、説明の便宜上、各医療行為で１種類のインシデントが発生することとして説明してきたが、１つの医療行為で発生するインシデントは１種類に限定されず、実際には複数のインシデントが発生するものも多い。この場合、同じ医療行為で発生するインシデントには全て同じインシデント伝播係数を適用しても良いし、それぞれ独自のインシデント係数を定義し使用しても良い。
【００３０】
つまり、図９に示すように医療行為間の関連性（伝播係数）により医療行為単位で、つまりアクシデント発生予測値ＩＶＥに伝播係数ａを乗じて次の医療行為のインシデント伝播度数ＩＶＰを決定することには限定されず、図１４に示すように、インシデントと次の医療行為との間に個々に伝播係数を設定し、前段ステージの医療行為で発生したインシデントごとにインシデント重要度数ＩＶＡに伝播係数ａを乗じた値を計算し、それらの合計値を次のステージの医療行為への伝播度数ＩＶＰ（ｉ）を計算するようにしても良い。また、図１５に示すように、医療行為ごとに複数のインシデントのＩＶＡから最大値等の代表値を選択して、選択したインシデント重要度数ＩＶＡにそれ固有の伝播係数ａを乗じた値を計算し、その値を次のステージの医療行為への伝播度数ＩＶＰ（ｉ）としても良い。
【００３１】
また、図１６に示すように、医療行為間の関連性に限定されず、インシデント間に関連性を与え、つまりインシデント間にそれぞれ固有の伝播係数を設定し、前段ステージの複数のインシデントから個々に伝播度数を乗じた値の合計値として次のステージのインシデント伝播度数としてインシデント毎に計算するようにしてもよい。
【００３２】
なお、発生したインシデントに対して、人員増員や血圧上昇剤投与等の何らかの回復処置（リカバリ処理）をすれば、アクシデント発生予測値ＩＶＥを低下させるようにしても良い。図１８に示すように、インシデント情報入力部１１から、インシデントの発生に関する情報とともに、リカバリ処理の実行に関する情報も入力される。インシデント警告情報記憶部１８は、インシデント警告判定部１３で計算されたアクシデント発生予測値ＩＶＥを、当該一連の医療行為を識別する識別情報（手術通番等）、警告発生時刻、警告インシデント種類を関連付けて逐次記憶する。インシデント警告判定部１３では、インシデント記憶部１２へのリカバリ処理に関する情報の記憶をトリガにアクシデント発生予測値の再計算を行う。このとき、インシデント警告情報記憶部１８から直近のアクシデント発生予測値と、リカバリ処理に伴って再計算されたアクシデント発生予測値とを比較し、その変化量を計算して、アクシデント発生予測値を閾値と比較して、閾値以下に改善しているか否かの判定を行う。その判定結果と最新のアクシデント発生予測値をインシデント警告通知部１５に通知して利用者に、例えば図１９に示す改善メッセージとともに通知する。
【００３３】
次に、インシデント警告判定部１３及びインシデント警告通知部１５によるアクシデント発生警告の方法について説明する。図８に示したように、スピーカ１６から音で警告レベルを表現しても良い。この場合、音質（周波数の高低、連続性）で警告レベルを表現すれば良い。また、アクシデント発生予測値ＩＶＥが閾値を超過したときに、音声で警告を発生するものであっても良い。また、図１０Ａに示すように、他システム、例えば手術記録システム４の記録表示画面下部に、現在の医療ステージの医療行為をマップ形式で表示し、医療行為のアクシデント発生予測値ＩＶＥに応じて色分けして表示しても良い。この場合、ＨＴＭＬなど汎用性の高いデータ形式で他システムにデータを送信することで、より簡単に他システムでの表示を実現できる。またアクシデント発生予測値ＩＶＥが閾値を超過したときに、「アクシデント発生予測値が上昇（悪化）しています」等の警告メッセージを発生するようにしても良い。また、音声やメッセージの表示以外の警告手段として、振動センサや光センサなどを利用してインシデント発生を警告するシステムを実現することもできる。
【００３４】
図１０Ｂで示したように、専用の画面に表示しても良い。図１０Ａや図１０Ｂのモニタは、医療従事者から良く見える場所に設置すれば良い。医療従事者は、音あるいは画像によって表示されるアクシデント発生予測に基づいて、医療行為を当初の計画通り進めるか、計画を変更するか、中止するかを判断することができ、より重大なインシデントあるいはアクシデントを回避できる。
【００３５】
警告発生のタイミングとしては、各ステージが始まるタイミングに同期して警告を発生する。図１７に示すように、ステージ情報入力部１７で外部システムから医療行為のステージ情報を受け付ける。インシデント警告判定部１３では、ステージ情報入力部１７でのステージ情報入力をトリガとしてアクシデント発生予測値の計算を行う。アクシデント発生予測値の計算対象は、ステージ情報入力部１７から送信されたステージ情報を基に、医療行為マップ記憶部１４に記憶されている当該医療ステージ以降の医療ステージに関連するインシデント情報を取得して、それを基にそれぞれのアクシデント発生予測値を計算する。
【００３６】
図１１には、医療行為マップの作成画面例を示している。図示しない医療行為マップ作成支援装置により、グラフィックユーザインタフェースＧＵＩを用いて容易に、医療行為マップの新規作成、医療行為マップ記憶部１４に記憶されている医療マップの更新を行うことができる。医療マップ記憶部１４に記憶されている医療行為マップは、手術計画システム３など外部システムからインポートされたものであっても良い。
【００３７】
図１１のボックスは、１つの医療行為を表している。矢印は、医療行為間でインシデントが伝播する（インシデントの影響を受ける）ことを示している。マウス操作によりブロックを配列する。画面右下部のPrev（前に）、Next（次に）のボタンは、医療ステージの切り替えを実現する。SAVEボタンの押下げにより、編集されたマップ情報が医療行為マップ記憶部１４に記憶される。
【００３８】
図１１の医療行為をダブルクリックで指定することにより図１２に例示する医療ステージ設定画面が表示される。図１２の画面には、３つのタブがある。入力設定タブ及び出力設定タブでは、ダブルクリックした医療行為に、関連性のある医療行為（伝播元となる医療行為）の選択を行うとともに、その医療行為からの伝播係数ａを指定する。画面右のリストから対象となる医療行為を選択する。この時、医療行為をステージ単位で絞り込むことができるようにしておけば、より簡単で誤りを少なく医療行為を選択することができる。画面右のリストから選択し、Add（追加）のボタンによりリストに追加する。追加した医療行為に関して、画面左の医療行為リストで、伝播係数の登録を行うことができる。
【００３９】
図１３のインシデント設定タブでは、各医療行為で発生が予測されるインシデントと各インシデントの重要度数ＩＶＡを定義する。画面右側のインシデントリストから発生が予測されるインシデントを選択し、画面中央のAdd（追加）のボタンを押すことで、選択されているインシデントを発生が予測されるインシデントとして登録することができる。この時、画面左側の選択インシデントリストで各インシデントの重要度を定義することができる。ここで登録されるインシデントの種類には、例えば作業人員不足、作業時間超過、作業時間不足、使用薬品の誤り（薬品の種別、銘柄、量、順序など）、使用機械・器具（種別、順序、量、使用時間など）、出血量過多、血圧上昇、血圧低下、心拍数減少、心拍数増加、血液成分変化、麻酔深度不足がある。
【００４０】
なお、本発明は上記実施形態そのままに限定されるものではなく、実施段階ではその要旨を逸脱しない範囲で構成要素を変形して具体化できる。また、上記実施形態に開示されている複数の構成要素の適宜な組み合わせにより、種々の発明を形成できる。例えば、実施形態に示される全構成要素から幾つかの構成要素を削除してもよい。さらに、異なる実施形態にわたる構成要素を適宜組み合わせてもよい。
【図面の簡単な説明】
【００４１】
【図１】本発明の実施形態に係るインシデント分析システムとその関連システムの全体構成図。
【図２】図１のインシデント分析システムの構成図。
【図３】図２の医療行為マップ記憶部に記憶される医療行為マップの一例を示す図。
【図４】図３の医療行為マップ上の各インシデント（事故因子）の固有値（レベル）の典型的な意味合いを示す図。
【図５】図３の医療行為マップ上の各伝播係数（関連性係数）の典型的な意味合いを示す図。
【図６】図２のインシデント警告判定部によるインシデント伝播度数をアクシデント発生予測値に変換するための変換テーブルを示す図。
【図７】図２のインシデント警告判定部による警告閾値の設定画面例を示す図。
【図８】図２のインシデント警告通知部の音声による警告通知のための構成を示す図。
【図９】図２のインシデント警告判定部によるアクシデント発生予測値の計算方法の説明図。
【図１０Ａ】図２のインシデント警告通知部の警告通知のためのモニタ画面の一例を示す図。
【図１０Ｂ】図２のインシデント警告通知部の警告通知のためのモニタ画面の他の例を示す図。
【図１１】図２の医療行為マップ記憶部に記憶される医療行為マップの作成画面の一例を示す図。
【図１２】図２の医療行為マップ記憶部に記憶される医療行為マップ上の伝播係数の設定画面の一例を示す図。
【図１３】図２の医療行為マップ記憶部に記憶される医療行為マップ上のインシデント及びその固有値の設定画面の一例を示す図。
【図１４】図２のインシデント警告判定部によるアクシデント発生予測値の他の計算方法の説明図。
【図１５】図２のインシデント警告判定部によるアクシデント発生予測値の他の計算方法の説明図。
【図１６】図２のインシデント警告判定部によるアクシデント発生予測値の他の計算方法の説明図。
【図１７】図１のインシデント分析システムの他の構成例を示す図。
【図１８】図１のインシデント分析システムの他の構成例を示す図。
【図１９】図１８の構成に対応するアクシデント発生予測値の回復（低下）のための通知画面例を示す図。
【図２０】図１の手術記録システムの構成例を示す図。
【図２１】図２０の手術記録システムの補足説明図。
【符号の説明】
【００４２】
１…医用機器、２…行為記録入力部、３…手術計画システム、４…手術記録システム、５…インシデント判定システム、６…インシデント分析システム、７…モニタ、１１…インシデント情報入力部、１２…インシデント記憶部、１３…インシデント警告判定部、１４…医療行為マップ記憶部、１５…インシデント警告通知部。
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療事故の未然防止を目的としたインシデント分析システム及びそのプログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
特許文献１では、携帯情報入力装置１００が入力した予定する医療行為と医療計画情報管理装置２００が保持する情報とを照合し、誤りがある場合、警告を発するとともに、医療実績ログ情報１０の一部として記憶する。医療事故防止情報収集装置３００は、医療実績ログ情報１０から医療事故防止の実績情報を抽出し、医療事故防止実績情報２０として医療事故防止情報記録装置５００に送信し、医療事故防止情報記録装置５００は、医療事故情報入力装置４００より入力された他のレポートと共通の様式に加工して医療事故防止情報ＤＢ６００に蓄積する。医療事故分析装置７００は医療事故防止実績情報２０を適宜読み出し、医療事故発生傾向等を分析する。
【０００３】
特許文献２において、警告システム１０はサーバ１２を含み、サーバ１２はネットワーク１４を介して複数のステーション１８に接続される。各看護師はセンサユニット２０を装着しており、それから送信される看護師ＩＤはステーション１８で検出され、検出された看護師ＩＤの情報はサーバ１２に送信される。サーバ１２は、この情報から看護師の所在を知る。たとえば、看護師が看護業務を行う場合、サーバ１２は、当該の看護師の所在を検出し、看護業務が正しく行われているか、看護業務に必要な器具や薬が正しく選択されているかを検出する。正しくない場合には、当該看護師が所持するＰＤＡを通して内容に応じた警告を発する。また、患者が転倒しそうな状態などの危険な状態におかれている場合には、当該患者を担当する看護師の所在を検出して、警告を発する。ただし、当該看護師の所在を確認できない場合には、婦長や詰所などに同様の警告を発する。
【０００４】
特許文献３において、医療支援システム１は、データストア２１０に格納されたケアフローデータ群からナースごとのケア指示を生成して、携帯情報端末４０へ送信する。ケア指示には、エクゼキュートコンポジション部２９０で生成された警告が付加される。また、インシデントレポート生成部２２０は、携帯情報端末４０から入力された情報を利用してインシデントレポートＩＲＰを生成する。医療支援システム１では、インシデントレポートＩＲＰが追加されるとＫＳＤモデル３０２が更新される。さらに、警告生成に利用されるインシデントクエリ構造モデル２９１、データ構造モデル２１２およびトランスレータ２４０のデータ構造変換特性はＫＳＤモデル３０２を反映したものに更新される。
【０００５】
特許文献４において、行動分析装１０はコンピュータ１２を含み、コンピュータ１２には計測装置３０によって計測される看護師の歩数および傾斜角度（上体を傾斜させる角度）のデータが送信される。この計測された歩数および傾斜角度に基づいて看護師の行動特徴ベクトルが作成され、たとえば、アクシデント（事故）が発生したときの行動特徴ベクトルに基づいて特定のアクシデントについての辞書データが作成される。辞書データが作成された後では、或る時点（現時点）における看護師の行動特徴データを作成して、辞書データと比較することにより、アクシデントが発生する可能性の有無が判断される。そして、アクシデントが発生する可能性がある場合には、これを回避するための警告が発せられる。
【０００６】
現状のインシデント分析では、インシデントレポートをもとにしているが、日常的に発生している小さな問題点は、そもそも当事者によってインシデントとして認識されていないため、インシデントレポートには、明らかなインシデントにしか書かれない。しかしながら、実際には重大なインシデントまたはアクシデントが発生する前には、その誘因となる影響度の低いインシデントが発生していることが多い。
【０００７】
本発明では、それらの影響度の低いインシデントの発生状況を考慮して、そこから起因する重大なインシデントまたはアクシデントの発生を的確に予測することを課題とする。
【特許文献１】特開２００４−０３０５５４号公報
【特許文献２】特開２００５−０９２４４０号公報
【特許文献３】特開２００５−０６３２６９号公報
【特許文献４】特開２００４−１５７６１４号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００８】
本発明は、医療事故の未然防止の精度向上を目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
請求項１に記載の本発明に係るインシデント分析システムは、作業手順上関連のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する入力部と、前記入力された事故因子の重大性と、前記医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する計算部と、前記計算された事故発生予測を出力する出力部とを具備する。
【００１０】
請求項８に記載の本発明に係るインシデント分析プログラムは、相互関連性のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する手段と、前記入力された事故因子と、前記医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する手段と、前記計算された事故発生予測を出力する手段とをコンピュータに実現させる。
【発明の効果】
【００１１】
本発明によれば、医療事故の未然防止の精度向上を実現する。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１２】
以下図面を参照して本発明の実施形態を説明する。
図１には、本実施形態に係るインシデント分析システムとその関連システムの全体構成を示している。本実施形態に係るインシデント分析システムの入力には、手術計画システム３が接続される。手術計画システム３は、術前に手術で行われる一連の医療行為に関する計画を立案するためのシステムである。手術計画システム３において、手術の術式、術式の中での詳細な手順、担当者の割り当て、使用される医薬品、医療器具など手術の準備から完了に至る作業の全ての事項が決定される。決定の際には、電子カルテシステムから患者情報、カルテ情報を取得し、それを基に検討を進める事が多い。
【００１３】
また、本実施形態に係るインシデント分析システムの入力には、インシデント判定システム５を介して手術記録システム４が接続される。手術記録システム４は、Ｘ線撮影装置等の医用機器１からの画像や映像を記録し、また行為記録入力部２からの患者の音声及び映像、医師の音声及び映像を記録するために構成されたシステムである。
【００１４】
図２０には、手術記録システム４と、その周辺機器としての行為記録入力部２を示している。手術記録システム４は、複数の映像信号用コネクタ１２５−１，１２５−２，１２５−３，１２５−４と、複数の音声信号用コネクタ１２６−１，１２６−２とを装備する。映像信号用コネクタ１２５−１には、脳機能検査装置１０１の装置本体１１１が接続される。手術記録システム４には脳機能検査装置１０１の装置本体１１１から、映像信号用コネクタ１２５−１を介して、患者にタスクを提示するための患者用タスク提示ディスプレイ１１２と同じ表示画面に関する映像信号が供給される。映像信号用コネクタ１２５−２には、脳機能検査対象の患者の顔面を主に撮影するために位置及び向きが設定された患者撮影用カメラ１１３が接続される。手術記録システム４には患者撮影用カメラ１１３から、患者の表情に関する映像信号が供給される。映像信号用コネクタ１２５−３には、撮像機能を有する手術顕微鏡１０３のカメラが接続される。手術記録システム４には手術顕微鏡１０３のカメラから、術野に関する映像信号が供給される。さらに、映像信号用コネクタ１２５−４には、手術支援機能を有するナビゲータ装置１０４が接続される。手術記録システム４にはナビゲータ装置１０４の表示画面に関する映像信号が供給される。
【００１５】
音声信号用コネクタ１２６−１には、患者の顔面を主に撮影するために位置及び向きが設定された患者撮影用カメラ１１３に付設された主に患者が発した音声を電気信号に変換するためのマイクロホン１１８が接続される。手術記録システム４にはマイクロホン１１８から主に患者が発した音声に関する音声信号が供給される。音声信号用コネクタ１２６−２には、主に執刀医が発した音声を電気信号に変換するためのマイクロホン１０５が接続される。手術記録システム４にはマイクロホン１０５から主に執刀医が発した音声に関する音声信号が供給される。手術記録システム４は、手術記録制御部１２１を制御中枢として、４画面合成器１２４を有する。４画面合成器１２４は、複数の映像信号用コネクタ１２５−１，１２５−２，１２５−３，１２５−４に接続される。４画面合成器１２４は、図２１に示すように、映像信号用コネクタ１２５−１，１２５−２，１２５−３，１２５−４を介して供給された複数の映像信号としてここでは患者用タスク提示ディスプレイ１１２の表示画面の映像信号、患者撮影用カメラ１１３で撮影した患者の映像信号、手術顕微鏡１０３のカメラで撮影した術野の映像信号、ナビゲータ装置１０４の表示画面の映像信号を、単一の画面（フレーム）に合成する。単一の画面に合成された映像信号は、手術室内に設置された情報提示モニタ１２２に送られ表示されるとともに、記録部として例えばビデオテープレコーダ（ＶＴＲ）１２３に記録される。マイクロホン１０５、１１８から音声信号用コネクタ１２６−１，１２６−２を介して供給された複数の音声信号は、図２に示すように、個別に再生可能なように、ビデオテープレコーダ１２３に多チャンネルで記録される。
【００１６】
インシデント判定システム５は、手術記録システム４で記録された医用機器１からの画像や映像、また患者の音声及び映像、医師の音声及び映像としての記医療行為情報及び手術計画システム３で作成された手術計画を用いて、「医療事故（アクシデント）を誘発する可能性のある顕在的又は潜在的な事故因子（以下、インシデントという）」の発生を検知するために構成される。基本的には、事前に綿密に作成した手術計画から外れるような作業や事態が発生したときにそれをインシデントとしてピックアップする。
【００１７】
なお、インシデントには、例えば、作業人員不足、作業時間超過、作業時間不足、使用薬品の誤り（薬品の種別、銘柄、量、順序など）、使用機械・器具（種別、順序、量、使用時間など）、出血量、血圧、心拍、血液成分、麻酔深度が例示される。
【００１８】
本実施形態に係るインシデント分析システム６は、インシデント判定システム５で判定された作業手順上関連のある複数の医療行為におけるインシデントの発生に関する情報（インシデント発生情報）を入力し、この入力された発生インシデントの重大性度数（医療事故を誘発する可能性を定量化した度数（重要度数））と、医療行為間の関連性係数（ある医療行為で発生したインシデントが次の医療行為への影響の程度を定量化した係数（伝播係数））とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測（アクシデント発生予測値）を定量的に計算するとともに、計算されたアクシデント発生予測値を例えばネットワーク接続された任意のコンピュータのモニタ７上に警告情報を表示出力する機能を有している。
【００１９】
図２に本実施形態に係るインシデント分析システム６の構成を示している。インシデント情報入力部１１は、インシデント判定システム５からインシデント発生に関するデータを入力してインシデント記憶部１２に記憶させる。インシデント発生に関するデータには、以下の項目が含まれる。
・インシデントが発生した医療行為を識別する識別情報（手術計画の中で一意に識別できれば良い）
・発生したインシデントを識別する識別情報
・インシデントの発生時刻
・インシデントの発生場所
・インシデントの発生に関わった当事者の識別情報
・インシデント発生時の患者の状態
インシデント記憶部１２は、手術計画システム３からの手術計画に関するデータと、インシデント判定システム５からのインシデント発生に関するデータとを記憶する。
【００２０】
医療行為マップ記憶部１４は、複数種類の治療処置それぞれ対応する複数の医療行為マップのデータを記憶する。医療行為マップは、図３に例示するように、治療処置を構成する複数の医療行為が、作業手順に応じてツリー構造に関連付けられてなる。実際的には、医療行為マップのデータは、以下の項目から構成される。
・医療ステージ名及び識別情報
・医療行為名及び医療行為識別情報
・医療行為補足情報（医療行為の説明情報）
・医療行為間の関連付け
・医療行為間の伝播係数ａ（図５参照）
・各医療行為の中で発生する可能性のあるインシデントの種別及び各インシデントの重要度数ＩＶＡ（図４参照）
・伝播度数ＩＶＰを変換するための変換テーブルｆ（図６参照）
なお、本実施形態で扱われる指標値は、次の通りである。
・ＩＶＡ：各医療行為で発生する各インシデントに固有のその重大性を定量化した値（インシデント重要度数）
・ａ；ある医療行為で発生したインシデントが次の医療行為でインシデントを誘引する可能性を定量化した値（インシデント伝播係数）
・ＩＶＰ；ある医療行為から次の医療行為に伝播するインシデント発生予測値のインシデント伝播度数（ａ×ＩＶＥ）
・ＩＶＥ；ある医療行為で発生したインシデントのインシデント重要度数ＩＶＡと、その医療行為に伝播してきたインシデント伝播度数ＩＶＰを図６の変換テーブルにより変換した値ｆ（ＩＶＰ）との合計（ｆ（ＩＶＰ）＋ＩＶＡ）であって、アクシデントを誘引するような重大なインシデント又はアクシデントの発生可能性を定量化した値（以下、アクシデント発生予測値という）
インシデント警告判定部１３は、アクシデント発生予測値ＩＶＥを計算する。計算されたアクシデント発生予測値ＩＶＥは、インシデント警告通知部１５に供給される。インシデント警告通知部１５は、アクシデント発生予測値ＩＶＥを、数値情報としてそのまま外部システムまたはコンピュータモニタ７上に表示しても良いし、図７に示すようにユーザが予め任意に設定した閾値をアクシデント発生予測値ＩＶＥが超過した時に、警告メッセージを表示、又はそれとともに図８に示すようにスピーカ１６を介して警告音又は音声で警告通知するようにしても良い。
【００２１】
図９を参照して本実施形態のインシデント分析動作について説明する。図９において、各ブロックは個々に医療行為を示している。矢印により医療行為間の関連性を示し、矢印の向きにより伝播元と伝播先とを区別している。また、ａ１，ａ２，ａ３は、インシデント伝播係数を示す（他の医療行為で発生したインシデントの影響度合い）。また、ここでは、３段階の医療ステージを例示している。説明の便宜上、医療ステージを（ｉ−２）、（ｉ−１）、ｉのステージ番号で識別し、また、各医療ステージに含まれる医療行為を１、２、・・・のように連番による医療行為番号で示すものとする。各医療行為はステージ番号と医療行為番号との組み合わせで特定され得る。図９では、麻酔ステージ（ｉ−１）から開頭ステージ（ｉ）に移行した時点を現時点として示している。
【００２２】
まず、最初の準備ステージ（ｉ−２）において、医療行為（ｉ−２，１）で麻酔準備が行われる。当該医療行為（ｉ−２，１）で、薬品の銘柄が予定の銘柄から他の銘柄に変更になったというインシデントが発生したとする。このインシデントのインシデント重要度数ＩＶＡは４である。他のインシデントは発生しなかったとする。また、最初の医療ステージであるのでインシデント伝播もなく、つまりインシデント伝播度数ＩＶＰはゼロであり、図６のテーブルで変換されたインシデント伝播度数ｆ（ＩＶＰ）もそのままゼロである。従って、インシデント重要度数ＩＶＡとインシデント伝播度数ＩＶＰとの合計として与えられるアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ−２，１）は、４となる。なお、当該医療行為（ｉ−２，１）で他のインシデントは発生した時、そのインシデントに割り当てられている重要度数ＩＶＡがアクシデント発生予測値ＩＶＥに随時加算され、アクシデント発生予測値ＩＶＥが次々と即時的に更新される。
【００２３】
次の麻酔ステージ（ｉ−１）では、２つの医療行為（ｉ−１，１）、（ｉ−１，２）が並行して行われる。一方の麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）において、例えば作業時間超過というインシデントが発生した。このインシデントのインシデント重要度数ＩＶＡは４である。麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）は、前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）と関連性がある、つまり伝播係数がゼロでない。麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）が前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）から伝播をうけるインシデント伝播度数ＩＶＰは、前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）のインシデント発生予測値ＩＶＥの４に、両医療行為間に設定されている伝播係数０．５を乗じた値２（＝０．５×４）である。このインシデント伝播度数ＩＶＰの２は、図６の変換テーブルにより、値４に変換される。変換されたインシデント伝播度数ｆ（ＩＶＰ）の４と、当該医療行為で発生したインシデントの重要度数ＩＶＡとの合計値８が、当該医療行為（ｉ−１，１）でのアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ−１，１）として８になる。なお、当該医療行為（ｉ−１，１）で他のインシデントは発生した時、そのインシデントに割り当てられている重要度数ＩＶＡがアクシデント発生予測値ＩＶＥに随時加算され、アクシデント発生予測値ＩＶＥが次々と即時的に更新される。
【００２４】
他方の開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）では、例えば作業時間不足というインシデントが発生した。このインシデントのインシデント重要度数ＩＶＡは４である。開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）は、前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）と関連性がない、つまり伝播係数がゼロである。当該医療行為（ｉ−１，２）が前段の麻酔準備の医療行為（ｉ−２，１）から伝播をうけるインシデント伝播度数ＩＶＰは、０であり、変換されたインシデント伝播度数ｆ（ＩＶＰ）もそのままゼロである。従って、インシデント伝播度数ＩＶＰの変換値ｆ（ＩＶＰ）の値０と、当該医療行為（ｉ−１，２）で発生したインシデントの重要度数ＩＶＡとの合計値４が、当該医療行為（ｉ−１，２）でのアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ−１，２）として４になる。なお、当該医療行為（ｉ−１，１）で他のインシデントは発生した時、そのインシデントに割り当てられている重要度数ＩＶＡがアクシデント発生予測値ＩＶＥに随時加算され、アクシデント発生予測値ＩＶＥが次々と即時的に更新される。
【００２５】
上記の計算結果を引き継いで、次の開頭ステージ（ｉ）に移行する時点で、最終的に開頭ステージ（ｉ）におけるアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ，１）の計算がなされる。この開頭の医療行為（ｉ，１）に移行直後は、インシデントはまだ発生しないので、インシデント重要度数ＩＶＡは０である。開頭の医療行為（ｉ，１）は、前段の麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）と、開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）との両方に関連性がある、つまり伝播係数がゼロでない。
【００２６】
開頭医療行為（ｉ，１）が前段の一方の麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）から伝播をうけるインシデント伝播度数ＩＶＰは、前段の麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）のインシデント発生予測値ＩＶＥの８に、両医療行為間に設定されている伝播係数１を乗じた値８である。
【００２７】
また、開頭医療行為（ｉ，１）が前段の他方の開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）から伝播をうけるインシデント伝播度数ＩＶＰは、前段の開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）のインシデント発生予測値ＩＶＥの４に、両医療行為間に設定されている伝播係数０．２を乗じた値０．８である。
【００２８】
従って、開頭医療行為（ｉ，１）が全段の医療行為から受けるインシデント伝播度数ＩＶＰは、麻酔導入の医療行為（ｉ−１，１）からのインシデント伝播度数ＩＶＰ（８）と、開頭準備の医療行為（ｉ−１，２）からのインシデント伝播度数ＩＶＰ（０．８）との合計値として（８．８）となる。インシデント伝播度数ＩＶＰ（８．８）は、図６の変換テーブルで、値１０に変換される。従ってインシデント伝播度数ＩＶＰの変換値ｆ（ＩＶＰ）の値１０と、当該医療行為（ｉ，１）で発生したインシデントの重要度数ＩＶＡの値０との合計値１０が、当該医療行為（ｉ，１）での予測されるアクシデント発生予測値ＩＶＥ（ｉ，１）として１０になる。なお、当該医療行為（ｉ，１）で他のインシデントは発生した時、そのインシデントに割り当てられている重要度数ＩＶＡがアクシデント発生予測値ＩＶＥに随時加算され、アクシデント発生予測値ＩＶＥが次々と即時的に更新される。
【００２９】
なお、説明の便宜上、各医療行為で１種類のインシデントが発生することとして説明してきたが、１つの医療行為で発生するインシデントは１種類に限定されず、実際には複数のインシデントが発生するものも多い。この場合、同じ医療行為で発生するインシデントには全て同じインシデント伝播係数を適用しても良いし、それぞれ独自のインシデント係数を定義し使用しても良い。
【００３０】
つまり、図９に示すように医療行為間の関連性（伝播係数）により医療行為単位で、つまりアクシデント発生予測値ＩＶＥに伝播係数ａを乗じて次の医療行為のインシデント伝播度数ＩＶＰを決定することには限定されず、図１４に示すように、インシデントと次の医療行為との間に個々に伝播係数を設定し、前段ステージの医療行為で発生したインシデントごとにインシデント重要度数ＩＶＡに伝播係数ａを乗じた値を計算し、それらの合計値を次のステージの医療行為への伝播度数ＩＶＰ（ｉ）を計算するようにしても良い。また、図１５に示すように、医療行為ごとに複数のインシデントのＩＶＡから最大値等の代表値を選択して、選択したインシデント重要度数ＩＶＡにそれ固有の伝播係数ａを乗じた値を計算し、その値を次のステージの医療行為への伝播度数ＩＶＰ（ｉ）としても良い。
【００３１】
また、図１６に示すように、医療行為間の関連性に限定されず、インシデント間に関連性を与え、つまりインシデント間にそれぞれ固有の伝播係数を設定し、前段ステージの複数のインシデントから個々に伝播度数を乗じた値の合計値として次のステージのインシデント伝播度数としてインシデント毎に計算するようにしてもよい。
【００３２】
なお、発生したインシデントに対して、人員増員や血圧上昇剤投与等の何らかの回復処置（リカバリ処理）をすれば、アクシデント発生予測値ＩＶＥを低下させるようにしても良い。図１８に示すように、インシデント情報入力部１１から、インシデントの発生に関する情報とともに、リカバリ処理の実行に関する情報も入力される。インシデント警告情報記憶部１８は、インシデント警告判定部１３で計算されたアクシデント発生予測値ＩＶＥを、当該一連の医療行為を識別する識別情報（手術通番等）、警告発生時刻、警告インシデント種類を関連付けて逐次記憶する。インシデント警告判定部１３では、インシデント記憶部１２へのリカバリ処理に関する情報の記憶をトリガにアクシデント発生予測値の再計算を行う。このとき、インシデント警告情報記憶部１８から直近のアクシデント発生予測値と、リカバリ処理に伴って再計算されたアクシデント発生予測値とを比較し、その変化量を計算して、アクシデント発生予測値を閾値と比較して、閾値以下に改善しているか否かの判定を行う。その判定結果と最新のアクシデント発生予測値をインシデント警告通知部１５に通知して利用者に、例えば図１９に示す改善メッセージとともに通知する。
【００３３】
次に、インシデント警告判定部１３及びインシデント警告通知部１５によるアクシデント発生警告の方法について説明する。図８に示したように、スピーカ１６から音で警告レベルを表現しても良い。この場合、音質（周波数の高低、連続性）で警告レベルを表現すれば良い。また、アクシデント発生予測値ＩＶＥが閾値を超過したときに、音声で警告を発生するものであっても良い。また、図１０Ａに示すように、他システム、例えば手術記録システム４の記録表示画面下部に、現在の医療ステージの医療行為をマップ形式で表示し、医療行為のアクシデント発生予測値ＩＶＥに応じて色分けして表示しても良い。この場合、ＨＴＭＬなど汎用性の高いデータ形式で他システムにデータを送信することで、より簡単に他システムでの表示を実現できる。またアクシデント発生予測値ＩＶＥが閾値を超過したときに、「アクシデント発生予測値が上昇（悪化）しています」等の警告メッセージを発生するようにしても良い。また、音声やメッセージの表示以外の警告手段として、振動センサや光センサなどを利用してインシデント発生を警告するシステムを実現することもできる。
【００３４】
図１０Ｂで示したように、専用の画面に表示しても良い。図１０Ａや図１０Ｂのモニタは、医療従事者から良く見える場所に設置すれば良い。医療従事者は、音あるいは画像によって表示されるアクシデント発生予測に基づいて、医療行為を当初の計画通り進めるか、計画を変更するか、中止するかを判断することができ、より重大なインシデントあるいはアクシデントを回避できる。
【００３５】
警告発生のタイミングとしては、各ステージが始まるタイミングに同期して警告を発生する。図１７に示すように、ステージ情報入力部１７で外部システムから医療行為のステージ情報を受け付ける。インシデント警告判定部１３では、ステージ情報入力部１７でのステージ情報入力をトリガとしてアクシデント発生予測値の計算を行う。アクシデント発生予測値の計算対象は、ステージ情報入力部１７から送信されたステージ情報を基に、医療行為マップ記憶部１４に記憶されている当該医療ステージ以降の医療ステージに関連するインシデント情報を取得して、それを基にそれぞれのアクシデント発生予測値を計算する。
【００３６】
図１１には、医療行為マップの作成画面例を示している。図示しない医療行為マップ作成支援装置により、グラフィックユーザインタフェースＧＵＩを用いて容易に、医療行為マップの新規作成、医療行為マップ記憶部１４に記憶されている医療マップの更新を行うことができる。医療マップ記憶部１４に記憶されている医療行為マップは、手術計画システム３など外部システムからインポートされたものであっても良い。
【００３７】
図１１のボックスは、１つの医療行為を表している。矢印は、医療行為間でインシデントが伝播する（インシデントの影響を受ける）ことを示している。マウス操作によりブロックを配列する。画面右下部のPrev（前に）、Next（次に）のボタンは、医療ステージの切り替えを実現する。SAVEボタンの押下げにより、編集されたマップ情報が医療行為マップ記憶部１４に記憶される。
【００３８】
図１１の医療行為をダブルクリックで指定することにより図１２に例示する医療ステージ設定画面が表示される。図１２の画面には、３つのタブがある。入力設定タブ及び出力設定タブでは、ダブルクリックした医療行為に、関連性のある医療行為（伝播元となる医療行為）の選択を行うとともに、その医療行為からの伝播係数ａを指定する。画面右のリストから対象となる医療行為を選択する。この時、医療行為をステージ単位で絞り込むことができるようにしておけば、より簡単で誤りを少なく医療行為を選択することができる。画面右のリストから選択し、Add（追加）のボタンによりリストに追加する。追加した医療行為に関して、画面左の医療行為リストで、伝播係数の登録を行うことができる。
【００３９】
図１３のインシデント設定タブでは、各医療行為で発生が予測されるインシデントと各インシデントの重要度数ＩＶＡを定義する。画面右側のインシデントリストから発生が予測されるインシデントを選択し、画面中央のAdd（追加）のボタンを押すことで、選択されているインシデントを発生が予測されるインシデントとして登録することができる。この時、画面左側の選択インシデントリストで各インシデントの重要度を定義することができる。ここで登録されるインシデントの種類には、例えば作業人員不足、作業時間超過、作業時間不足、使用薬品の誤り（薬品の種別、銘柄、量、順序など）、使用機械・器具（種別、順序、量、使用時間など）、出血量過多、血圧上昇、血圧低下、心拍数減少、心拍数増加、血液成分変化、麻酔深度不足がある。
【００４０】
なお、本発明は上記実施形態そのままに限定されるものではなく、実施段階ではその要旨を逸脱しない範囲で構成要素を変形して具体化できる。また、上記実施形態に開示されている複数の構成要素の適宜な組み合わせにより、種々の発明を形成できる。例えば、実施形態に示される全構成要素から幾つかの構成要素を削除してもよい。さらに、異なる実施形態にわたる構成要素を適宜組み合わせてもよい。
【図面の簡単な説明】
【００４１】
【図１】本発明の実施形態に係るインシデント分析システムとその関連システムの全体構成図。
【図２】図１のインシデント分析システムの構成図。
【図３】図２の医療行為マップ記憶部に記憶される医療行為マップの一例を示す図。
【図４】図３の医療行為マップ上の各インシデント（事故因子）の固有値（レベル）の典型的な意味合いを示す図。
【図５】図３の医療行為マップ上の各伝播係数（関連性係数）の典型的な意味合いを示す図。
【図６】図２のインシデント警告判定部によるインシデント伝播度数をアクシデント発生予測値に変換するための変換テーブルを示す図。
【図７】図２のインシデント警告判定部による警告閾値の設定画面例を示す図。
【図８】図２のインシデント警告通知部の音声による警告通知のための構成を示す図。
【図９】図２のインシデント警告判定部によるアクシデント発生予測値の計算方法の説明図。
【図１０Ａ】図２のインシデント警告通知部の警告通知のためのモニタ画面の一例を示す図。
【図１０Ｂ】図２のインシデント警告通知部の警告通知のためのモニタ画面の他の例を示す図。
【図１１】図２の医療行為マップ記憶部に記憶される医療行為マップの作成画面の一例を示す図。
【図１２】図２の医療行為マップ記憶部に記憶される医療行為マップ上の伝播係数の設定画面の一例を示す図。
【図１３】図２の医療行為マップ記憶部に記憶される医療行為マップ上のインシデント及びその固有値の設定画面の一例を示す図。
【図１４】図２のインシデント警告判定部によるアクシデント発生予測値の他の計算方法の説明図。
【図１５】図２のインシデント警告判定部によるアクシデント発生予測値の他の計算方法の説明図。
【図１６】図２のインシデント警告判定部によるアクシデント発生予測値の他の計算方法の説明図。
【図１７】図１のインシデント分析システムの他の構成例を示す図。
【図１８】図１のインシデント分析システムの他の構成例を示す図。
【図１９】図１８の構成に対応するアクシデント発生予測値の回復（低下）のための通知画面例を示す図。
【図２０】図１の手術記録システムの構成例を示す図。
【図２１】図２０の手術記録システムの補足説明図。
【符号の説明】
【００４２】
１…医用機器、２…行為記録入力部、３…手術計画システム、４…手術記録システム、５…インシデント判定システム、６…インシデント分析システム、７…モニタ、１１…インシデント情報入力部、１２…インシデント記憶部、１３…インシデント警告判定部、１４…医療行為マップ記憶部、１５…インシデント警告通知部。
【特許請求の範囲】
【請求項１】
作業手順上関連のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する入力部と、
前記入力された事故因子の重大性と、前記医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する計算部と、
前記計算された事故発生予測を出力する出力部とを具備するインシデント分析システム。
【請求項２】
前記事故因子の候補には、計画と相違する作業時間、薬剤変更、人員交代が含まれる請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項３】
前記事故因子に対する固有値のデータと、前記医療行為又は事故因子間の関連性に対応する伝播係数のデータとを記憶する記憶部をさらに備える請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項４】
前記計算部は、前記入力された事故因子に対応する固有値と伝播係数との積及び／又はその連鎖から前記事故発生予測を定量的に計算する請求項３記載のインシデント分析システム。
【請求項５】
前記出力部は、前記計算された事故発生予測の値が閾値を超過しているとき、画面表示及び／又は音声で警告を発生又はその警告発生に必要な制御信号を発生する請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項６】
前記出力部は、前記医療行為の開始時期に実質的に同期して、前記警告又はその警告発生に必要な制御信号を発生する請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項７】
前記計算部は、前記事故発生予測の値を、回復処置の発生により低下する請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項８】
相互関連性のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する手段と、
前記入力された事故因子と、前記医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する手段と、
前記計算された事故発生予測を出力する手段とをコンピュータに実現させるためのインシデント分析プログラム。
【請求項１】
作業手順上関連のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する入力部と、
前記入力された事故因子の重大性と、前記医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する計算部と、
前記計算された事故発生予測を出力する出力部とを具備するインシデント分析システム。
【請求項２】
前記事故因子の候補には、計画と相違する作業時間、薬剤変更、人員交代が含まれる請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項３】
前記事故因子に対する固有値のデータと、前記医療行為又は事故因子間の関連性に対応する伝播係数のデータとを記憶する記憶部をさらに備える請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項４】
前記計算部は、前記入力された事故因子に対応する固有値と伝播係数との積及び／又はその連鎖から前記事故発生予測を定量的に計算する請求項３記載のインシデント分析システム。
【請求項５】
前記出力部は、前記計算された事故発生予測の値が閾値を超過しているとき、画面表示及び／又は音声で警告を発生又はその警告発生に必要な制御信号を発生する請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項６】
前記出力部は、前記医療行為の開始時期に実質的に同期して、前記警告又はその警告発生に必要な制御信号を発生する請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項７】
前記計算部は、前記事故発生予測の値を、回復処置の発生により低下する請求項１記載のインシデント分析システム。
【請求項８】
相互関連性のある複数の医療行為における事故因子の発生に関する情報を入力する手段と、
前記入力された事故因子と、前記医療行為又は事故因子間の関連性とに基づいて、現在又は将来時点の医療行為での事故発生予測を定量的に計算する手段と、
前記計算された事故発生予測を出力する手段とをコンピュータに実現させるためのインシデント分析プログラム。
【図１】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０Ａ】
【図１０Ｂ】
【図１１】
【図１２】
【図１３】
【図１４】
【図１５】
【図１６】
【図１７】
【図１８】
【図１９】
【図２０】
【図２１】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０Ａ】
【図１０Ｂ】
【図１１】
【図１２】
【図１３】
【図１４】
【図１５】
【図１６】
【図１７】
【図１８】
【図１９】
【図２０】
【図２１】
【公開番号】特開２００８−１６５６７９（Ｐ２００８−１６５６７９Ａ）
【公開日】平成２０年７月１７日（２００８．７．１７）
【国際特許分類】
【出願番号】特願２００７−１８６（Ｐ２００７−１８６）
【出願日】平成１９年１月４日（２００７．１．４）
【出願人】（０００００３０７８）株式会社東芝 (54,554)
【出願人】（５９４１６４５４２）東芝メディカルシステムズ株式会社 (4,066)
【Ｆターム（参考）】
【公開日】平成２０年７月１７日（２００８．７．１７）
【国際特許分類】
【出願日】平成１９年１月４日（２００７．１．４）
【出願人】（０００００３０７８）株式会社東芝 (54,554)
【出願人】（５９４１６４５４２）東芝メディカルシステムズ株式会社 (4,066)
【Ｆターム（参考）】
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