急性呼吸窮迫症候群の治療
検出可能なＳＰ−Ｂ依存性活性を生じさせるのに十分な、リン脂質濃度に対するＳＰ−Ｂ濃度で、ＳＰ−Ｂ及びリン脂質を含む、治療に有効な量のサーファクタントを患者に投与することにより、急性呼吸窮迫症候群または急性肺障害を患う患者を治療する。
【発明の詳細な説明】
【関連出願の説明】
【０００１】
本願は、２００６年１月２３日に出願の米国仮特許出願第６０／７６１，２５０号及び２００６年１月２３日に出願の国際出願第ＰＣＴ／ＵＳ２００６／０２４２３号の優先権の利益を主張するものである。
【技術分野】
【０００２】
本発明は、肺サーファクタント製剤を患者に投与することによる、急性肺障害（ＡＬＩ）及び／または急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）を患っている患者の治療に関する。
【背景技術】
【０００３】
急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）は、乳児呼吸窮迫症候群（ＩＲＤＳ）と臨床像が似ており、その両方が、剖検の際に硝子膜症を示したことから、当初は、成人呼吸窮迫症候群と称されていた（非特許文献１及び２）。Avery及びMead（非特許文献３）が、ＩＲＤＳを有する乳児の肺サーファクタントの量及び活性が異常であることを最初に報告し、その後、サーファクタント補充療法が、ＩＲＤＳの危険性のある、またはＩＲＤＳを有する早産児の標準的治療法となっている。Petty及びAshbaugh（非特許文献４）は、ＡＲＤＳについての彼らの最初の記述で、サーファクタントの質的及び量的欠乏について説明し、Notterによって最近検討された、その後の科学文献（非特許文献５）によって、ＡＲＤＳ及び重症度の低い急性肺障害（ＡＬＩ）の両方において、サーファクタントの機能不全の役割が裏付けられた（非特許文献６）。
【０００４】
ヒトのＡＲＤＳ及びＡＬＩにおけるサーファクタント補充療法は、ほとんどが失敗に終わっている。ＡＲＤＳまたはＡＬＩを有する成人を、エアゾール化された合成のExosurf（Burroughs Wellcome社製、カナダ国ケベック州、カークランド所在）で治療し（非特許文献７）、半合成のSurvanta（Abbott Laboratories社製、米国イリノイ州アボットパーク所在）を投与し（非特許文献８）、組換えサーファクタント特異的タンパク質であるＣ系(C-based) Venticute（ALTANA Pharma社製、ドイツ国コンスタンツ所在）を投与する（非特許文献９）、３種類の大いに期待されたサーファクタント補充療法の無作為化比較臨床試験では、利益がほとんどないかあるいは全くないことが実証された。
【０００５】
サーファクタント製剤は、リン脂質、中性脂肪、及びタンパク質組成が異なっており、先の試験の失敗は、これらの差異に関連している可能性がある。疎水性のサーファクタント・アポ蛋白であるサーファクタント特異的タンパク質Ｂの重要性は、ごく最近になって認識されるようになった（非特許文献１０）。
【０００６】
カルファクタントは、天然のウシのサーファクタントに含まれているのと同様の、アポ蛋白ＳＰ−Ｂに対するリン脂質の比を有する、改質された天然のサーファクタントである（非特許文献１１）。生物物理学的及び生物学的試験は、天然のサーファクタントと等しい活性（非特許文献１２）、ならびに、血漿及び肺障害に関連する他のタンパク質による、または細胞壁及びリゾリン脂質による抑制に対する耐性を、実証している（非特許文献１３）。
【０００７】
カルファクタントなどのＳＰ−Ｂを高濃度で含む天然のサーファクタントが、ＡＲＤＳまたはＡＬＩにおける有効性を証明するかもしれないという仮説が立てられた。ＡＬＩのために人工換気された２９名の子どもにおける非盲検試験では、カルファクタントの投与に対する陽性の急性期反応が１９９６年に報告され（非特許文献１４）、その後の４２名の患者の対照非盲検試験において、この急性期改善が再現され、人工換気及び集中治療室の治療の短縮が実証された（非特許文献１５）。これらの予備的研究における肯定的な結果から、ＡＤＲＳまたはＡＬＩによる呼吸不全を有する乳児、子ども、及び青年における、プラセボと比較したカルファクタントの多施設の盲検の対照臨床試験が導かれた。
【非特許文献１】Lancet. 1967;2:319-323
【非特許文献２】Chest. 1971; 60:233-239
【非特許文献３】Avery and Mead, Am. J. Dis. Child. 1959:97:517-523
【非特許文献４】Petty and Ashbaugh, Chest. 1971; 60:233-239
【非特許文献５】Notter, Lung Surfactants. New York, NY: Marcel Dekker, 2000
【非特許文献６】Am- J.Respir. Crit. Care Med. 1994; 149:818-824
【非特許文献７】N. Engl. J. Med. 1996;334: 1417-1421
【非特許文献８】Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155:1309- 1315
【非特許文献９】N. Engl. J. Med. 2004;351 :884-892
【非特許文献１０】Pediatr.Res. 1986;20:460-467
【非特許文献１１】Expert Opin. Pharmacother. 2001 ;2: 1479-1493
【非特許文献１２】Am.Rev Respir. Dis. 1992; 145:24-30
【非特許文献１３】Am. J. Respir. Crit Care Med. 199R;1 58:28-35
【非特許文献１４】Crit Care Med. 1996;24:1316-1322
【非特許文献１５】Crit. Care Med. 1999;27:188-195
【発明の開示】
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明は、呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とする、肺病を患う患者の治療方法に関する。本方法は、検出可能なＳＰ−Ｂ依存性活性を生じさせるのに十分な、リン脂質濃度に対するＳＰ−Ｂ濃度で、ＳＰ−Ｂ及びリン脂質を含むサーファクタントを治療に有効な量、患者に投与する工程を含む。
【０００９】
サーファクタントは、カルファクタントであることが好ましい。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１０】
本発明は、急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）または急性肺障害（ＡＬＩ）を患う患者、及び、呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とするが、ＡＲＤＳまたはＡＬＩのためのＸ線及び／または重症度の基準を満たさない肺病を患っている他の患者を治療する方法に関する。さらに具体的には、本発明は、（ａ）急性肺障害を患っている患者であって、胸部Ｘ線写真で両肺に重度の肺水腫／虚脱が認められ、かつ、吸入酸素濃度ＦｉＯ2に対する動脈酸素分圧ＰａＯ2の比が３００未満（ＰａＯ2／ＦｉＯ2＜３００）である、機械的人工換気を必要とする急性呼吸不全を有する患者；（ｂ）ＰａＯ2／ＦｉＯ2＜２００を示す、一部のＡＬＩ患者である、急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）を患う患者；及び、（ｃ）呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とするが、ＡＲＤＳまたはＡＬＩのためのＸ線及び／または重症度の基準を満たさない肺病を患っている患者、からなる群より選択される患者の治療を対象としている。
【００１１】
本方法は、検出可能なＳＰ−Ｂ依存性活性を生じさせるのに十分な、リン脂質濃度に対するＳＰ−Ｂ濃度で、ＳＰ−Ｂ及びリン脂質を含むサーファクタントを治療に有効な量、患者に投与する工程を含み、それによって、プラセボ治療された同程度の患者と比較して、患者の生存の可能性が向上する。
【００１２】
本発明に関して、「ＳＰ−Ｂ」という用語は、「アポ蛋白ＳＰ−Ｂ」または「ＳＰ−Ｂ様の活性を示すタンパク質」のいずれかを称するものと理解されたい。
【００１３】
本発明の好ましい実施の形態では、サーファクタントは気道内注入によって投与される。
【００１４】
本発明の別の好ましい実施の形態では、治療的に有効な量は、体重１ｋｇあたり約１０ｍｇ〜約２００ｍｇのリン脂質を含み、これは、約４００ｍｇ〜約８４００ｍｇリン脂質／ｍ2体表面積、または、約３５ｍｇ／ｍｌの濃度のリン脂質を含んでいる懸濁液約１１ｍｌ〜約２４０ｍｌ／ｍ2に相当する。
【００１５】
本発明の別の好ましい実施の形態では、サーファクタントは、約２５ｍｇ／ｍｌ〜約１００ｍｇ／ｍｌのリン脂質に加えて、リン脂質の重量を基準として約０．１重量％〜約４．０重量％の量のＳＰ−Ｂを含む生食懸濁液を含む。
【００１６】
本発明の別の好ましい実施の形態では、サーファクタントは、肺サーファクタントである。
【００１７】
本発明の特に好ましい実施の形態では、サーファクタントは、カルファクタントである。
【００１８】
ＳＰ−Ｂの活性は、生物物理学的活性または生物活性として測定することができる。生物物理学的活性は、Wangら（Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 283: L897）に記載されるように、２０サイクル／分で、Pulsating Bubble Surfactometer（Electronetics社製、米国ニューヨーク州アマースト所在）で振動させた場合に、対象とする懸濁液における逆流する気「泡」の表面張力が、５分以内に最小気泡容積で＜３ｍＮ／ｍに達することの観察によって決定される。生物活性は、Bermel（Lung 1984; 162:99- 113）またはMizuno（Pediatr Res 1995, 37:271 -276）の方法を用いて、切除された、またはその場（in situ）でのサーファクタント欠乏動物肺における標準の収縮内圧容量曲線の回復を観察することによって決定される。
【００１９】
別の実施の形態では、本発明は、外因性のＳＰ−ＢまたはＳＰ−Ｃを単独でまたは組み合わせて含む本発明の組成物の補給、特に、外因性のＳＰ−Ｂの補給に関する。例えば、本発明の結果は、反直感的である。というのも、ＡＲＤＳ／ＡＬＩが、早産児の肺に蔓延する状態を説明するのに使用するのがもっともふさわしいであろう用語である、サーファクタント欠乏状態であるとは容易に特徴付けられないからである。その代わりに、いかなる特定の理論にも拘束されないが、本願で得られた結果は、ＡＲＤＳ／ＡＬＩを、標準的なサーファクタント機能が例えば肺損傷に起因するタンパク質及び他の物質によって妨害されている、サーファクタント欠乏状態と称するのが最も適しているかもしれないことを示唆している。
【００２０】
さらに、いかなる特定の理論にも拘束されないが、本願で得られた結果は、このようなサーファクタント欠乏状態におけるサーファクタントの保護の態様を強く示唆しており、また、サーファクタントに加えられたＳＰ−Ｂ及び／またはＳＰ−Ｃの存在、特にＳＰ−Ｂが、ＡＲＤＳ／ＡＬＩを患っている患者に、特にこのようなＡＲＤＳ／ＡＬＩ患者の死亡率を低下させる点で、有利な効果を与えている可能性も強く示唆している。
【００２１】
よって上記の観点から、本発明の実施の形態は、限定はしないが、外因性のＳＰ−ＢまたはＳＰ−Ｃを加えた、ウシ肺を基本とする本発明のサーファクタントを含む、本発明のサーファクタントの補給に基づいている。例えば、本発明のサーファクタントに、参照することによりそのすべてを本願に援用する、米国特許第６，０２０，３０７号または同第 ６，４５８，７５９号の各明細書に記載のごとく得られたＳＰ−ＢまたはＳＰ−Ｃを補給する。このような組成物は、上記の、または上記に加えて、さらなる有利な特性を示す可能性がある。これらの特性のアッセイには、臨床研究、さらには本明細書の別の箇所に記載するような肺機能についての物理的及び生化学的アッセイが含まれる。アッセイには、サーファクタントの機能不全に陥るであろうＡＲＤＳ／ＡＬＩの事例の肺にさまざまな化合物が存在するモデルとなる、動物モデルも含まれ、それによって、体外から提供されたＳＰ−ＢまたはＳＰ−Ｃを単独で、または組み合わせて含むサーファクタントの保護効果をアッセイ可能にする。
【００２２】
本発明の上記の実施の形態では、リン脂質の重量を基準として、サーファクタント中のＳＰ−Ｂの総量（すなわち、内因性と外因性を足した量）が約０．１重量％〜約４０重量％になるような量でＳＰ−Ｂを加えて差し支えなく、サーファクタント中のＳＰ−Ｂの総量が、約０．７重量％、０．８重量％、０．９重量％、１．０重量％、１．１重量％、１．２重量％、１．３重量％、１．４重量％、１．５重量％、１．６重量％、１．７重量％、１．８重量％、１．９重量％、２．０重量％、２．１重量％、２．２重量％、２．３重量％、２．４重量％、２．５重量％、２．６重量％、２．７重量％、２．８重量％、２．９重量％、３．０重量％、３．１重量％、３．２重量％、３．３重量％、３．４重量％、３．５重量％、３．６重量％、３．７重量％、３．８重量％、３．９重量％、または４．０重量％になるような量がさらに好ましく、リン脂質の重量を基準として約０．７重量％を超える量がもっとも好ましい。ＳＰ−Ｃも同様の量で加えて構わない。
【００２３】
以下の説明は、本発明の方法を例証するものである。当業者は、本発明の範囲が、本発明に記載される特定の実施例および治療のプロトコルによって制限されないことを認識するであろう。
【００２４】
患者
本発明に従って、治療が行なわれる患者は、零歳児、すなわち受胎後週数が４０週以降であり、生後１週間以上であることが好ましい。
【００２５】
Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigatorネットワークを通じて、２１の小児集中治療室（ＰＩＣＵｓ）が、２０００年７月から２００３年７月までの３年間に亘って患者を登録した。各施設での施設内治験審査委員会が研究プロトコルを承認した。登録前に両親または保護者からインフォームド・コンセントを得た。与えられた人口統計学情報には、年齢、性別、及び人種／民族（白人、黒人、ヒスパニック系、またはその他）が含まれ、医療記録から判断された。
【００２６】
登録基準として、１週から２１歳までの年齢；Ｘ線写真上明らかな両肺の実質性肺疾患による呼吸不全；機械的人工換気の開始から２４時間以内の登録（最初の５０パネル以降は４８時間に延長）；７よりも高い酸素飽和指数［酸素飽和指数＝（吸入酸素濃度）×（平均気道内圧）×１００／ＰａＯ2］が挙げられる。
【００２７】
排除基準には、未熟児（修正在胎期間＜３７週）；喘息重積状態；グラスゴー昏睡尺度で＜８の頭部損傷；家庭酸素または利尿剤の使用によって定義される慢性肺疾患；脳死、蘇生禁止指示、心肺蘇生術を行っている、または生命維持の制限；抜管を遅らせる可能性のある、重症の気道疾患；無関係の先天性心疾患、以前から存在する心筋機能障害、または心原性肺水腫が含まれる。
【００２８】
無作為化は、研究登録時の各群の肺障害の重症度を階層化して、バランスを取った。階層化は、機械的人工換気の開始から６時間以内に、酸素飽和指数が７より大きく１３未満（緩徐登録(slow entry)）の患者と比較した、酸素飽和指数が１３以上（即時登録(fast entry)）の患者の死亡率の増加の証拠を基にした。
【００２９】
研究プロトコル
患者に、２回用量の８０ｍｌ／ｍ2カルファクタント（生理食塩水中の３５ｍｌ／ｍｌリン脂質懸濁液）または同一の空気容量のプラセボの気道内注入を、無作為に行った。１０ｋｇ未満の体重の乳児のための、等価のカルファクタントの新生児用量は３ｍｌ／ｋｇであった。治療は、小カテーテルを通じて、４等分にして気道内に注入した。等分の投与毎に患者体位を変え（左側臥、頭部上向きの後、下向き；右側臥、頭部上向きの後、下向き）、処置用に鎮静及び神経筋遮断薬を与えた。ガス交換は、機械的人工換気で以前使用したのと同程度の圧力を用い、１００％酸素の用手人工換気によって維持された。プロトコルに従い、酸素飽和指数が依然として７を超えている場合には、平均（標準偏差）１２（２）時間後に、２回目の治療を行った。
【００３０】
ブラインド試験を維持するため、あらかじめ中央で２および４のブロックに無作為化された、適切な即時登録または緩徐登録ファイルから、薬剤師が、次の（不透明な）封筒を取り出し、不透明な容器に入れたカルファクタントまたはプラセボの注射器をＰＴＣＵへ送った。患者のケアに関係しない呼吸療法士が、不透明のテープを気管内チューブに取り付けて、治療を行った。患者をケアする内科医、治験責任医師、及び看護士には、研究の間中、治療の割付が分からないままにした。
【００３１】
関係している内科医は、８ｍｌ／ｋｇ未満の１回換気量、０．６未満の吸入酸素濃度、４０ｍｍＨｇ未満の最大吸気圧、及び４０より大きく６０ｍｍＨｇ未満のＰａCO2に制限する人工換気のガイドラインに従うことに同意した。血液ガス及び人工換気の設定を、研究第１４日目に評価した。
【００３２】
他のサーファクタントでの治療は禁止され、臨床ケアチームが患者のケアに関する他のすべての態様を決定した。あらかじめ、すべてのデータを回収した。
【００３３】
治験薬
カルファクタント（米国ニューヨーク州アマースト所在のＯＮＹ社によって製造されたInfasurf）は、ＩＲＤＳ用として米国食品医薬品局（ＦＤＡ）に承認され、リン脂質、中性脂肪及び疎水性のアポ蛋白ＳＰ−Ｂ及びＳＰ−Ｃを、生まれたばかりの子牛の肺の生理食塩水による洗浄によって得られたウシの肺サーファクタントから抽出することによって生成した、改質された天然の肺サーファクタントである。
【００３４】
研究成果
有効性の第一義的転帰は、研究登録後２８日間のうち、人工換気しない日数によって判断する呼吸不全の継続時間であった。人工換気しない日とは、死亡率及び機械的人工換気の継続時間の両方を取り込んだ複合転帰である。分析では、死亡または膜型人工肺の必要性は、２８日間で未解決の呼吸不全に相当し、人工換気しない日には含めない。死亡は、最も重要な転帰としてあらかじめ認定され、安全対策上、注意深くモニターされた。予備的研究における死亡率の差異に基づいて、本研究では、死亡率の利益の認定は期待していなかった（Crit Care Med. 1996;24:1316-1322）。
【００３５】
さらなる有効性転帰の評価として、ＰＩＣＵ及び病院の在院日数、入院費、酸素補給療法の継続期間、及び従来の機械的人工換気の不発生（高頻度振動人工換気、一酸化窒素、または膜型人工肺の使用によって先験的に定義された）が挙げられる。
【００３６】
治療後２４時間に亘って、治療群およびプラセボ群における酸素飽和指数を比較することにより、サーファクタント治療の急性効果を評価した。バイタルサインおよび酸素測定を継続的にモニターし、治療後、５分間隔で３０分間記録した。研究治療時の合併症には、バイタルサイン（例えば、徐脈、低血圧）または８０％未満の酸素飽和度の持続（＞３０秒）における、任意の顕著な変化が含まれた。安全性の転帰には、死亡率、肺合併症（空気漏れ、肺出血、及び院内肺炎）、及び任意の予期せぬ有害事象が含まれた。
【００３７】
研究の管理
最初の研究設計では、３００名の患者の登録及び２年間での完了を提唱した。小児呼吸不全の１３日の標準的人工換気治療において２５％の軽減を示した予備的研究データ(Crit. Care Med. 1999;27: 188-195)に基づいたサンプルサイズ計算には、０．０５のαレベル及び０．１０のβレベルを有する、２７４名の患者が必要と思われた。最初の１年の経過後、参加施設に登録されている患者数が期待したよりも少ないことが明らかとなった。データ及び安全性のモニタリング委員会は、１年の研究期間の延長、及び登録者数に関わらず、その年の終わりの時点での研究終了を承認した。データ及び安全性のモニタリング委員会は、１００名の患者が登録された際に、安全性の中間解析を行った。有害事象または死亡に顕著な差異は見られなかった。しかしながら、死亡率は、委員会によってすべての死亡についてのブラインド・レビューが行なわれた、先の２つの研究におけるより高かった(Crit. Care Med. 1996;24:1316-1322, Crit. Care Med. 1999;27: 188-195)。委員会は、死亡者数の増加が、現在の研究に免疫不全の子どもを含めたことによるものと結論付けた。米国食品医薬品局の指示で、委員会はさらに各１０例の死亡について研究結果のレビューを続けた。研究は、所定の３年の期限の時点で停止したのであって、死亡率の差異を理由として停止したのではない。我々が見出した死亡率の差異は、研究が打ち切られるまで、判明していなかった。
【００３８】
統計分析
カテゴリー別の結果についての各群の比較には、ｘ2試験が用いられた。各群と定量結果の比較には、ウイルコクソンの順位和検定が用いられた。時間と改善による抜管との比較には、治癒率モデルが用いられた(Lung 1984; 162:99-1)。経時による被験者内の酸素飽和指数の比較には、反復測定モデルが用いられた。事後解析では、即時登録または緩徐登録の層別因子、研究施設（患者の登録が＜１０の場所は、１箇所として扱った）、年齢別（＜１年、１〜５年、６〜１３年、１３年＞）、及び免疫状態（免疫不全と非免疫不全との対比）で補正された、死亡率における治療効果の評価に、ロジスティック回帰が用いられた。次に、すべての変数及び重要と認められた一部の変数について、治療群を含めた多変量モデルで試験した。我々は、治癒率モデルの適合には統計ソフトウェア（GAUSS（米国ワシントン州ケント所在のAptech Systems社製））を用い、他の解析には米国ノースカロライナ州カリー所在のSAS Institute 社製SAS version 8.2を用いた。統計的有意性は、Ｐ＜０．０５とした。
【００３９】
結果
総数１５３名の患者が同意したが、１組の両親が治療前に同意を撤回した。７７名の患者をカルファクタント群に割付し、７５名の患者をプラセボ群に割付した（図１）。すべてのデータをＩＴＴ解析(intention-to-treat analysis)に含めた。
【００４０】
研究登録時、患者の９１％がＡＲＤＳの基準を満たしており、すべての患者がＡＬＩの基準を満たしていた（Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 818-824）。人口統計学的特性(demographic profile)、無作為化時の病気の重症度、あるいは合併診断または共存疾患について、両群間に有意差は認められなかった（表１）。統計的に有意ではないが、プラセボ群には５名の追加の骨髄移植（手術）患者、サーファクタント治療群には３名の追加の溺水患者がそれぞれ存在し、両群は死亡率のベースラインが高かった。８名のプロトコル違反が認められた：６名の患者（プラセボ３名、カルファクタント３名）は、最初の酸素飽和指数が７未満であったが、他のすべての登録基準を満たしており、２名の患者（プラセボ１名、カルファクタント１名）は研究治療後にプロトコルにないサーファクタント投与を受けた。人工換気のガイドラインの順守は、両群間で同程度であった。吸入酸素濃度及びピーク圧力は、９０％を超える確率でガイドラインの範囲内であり、Ｐａco2は、当時で８０％を超える確率で、４０ｍｍＨｇよりも高かった。
【００４１】
意外なことに、すべての死亡を考慮した場合、死亡率は、カルファクタントの群に比べてプラセボの群が非常に高く（２７／７５対１５／７７；オッズ比［ＯＲ］、２．３２［９５％信頼区間｛ＣＩ｝、１．１５〜４．８５］）、呼吸不全が回復していない死亡について考慮した場合でもなお、有意であった（表２）。呼吸不全は、患者の４０％における死亡を引き起こす原因であり、患者の４３％における死亡の主要原因であった。カルファクタントの患者では、人工換気しなかった日数が２８日間で平均（標準偏差）１３．２（１０）日であったのに対し、プラセボ患者では、平均１１．５（１０．５）日であった（Ｐ＝０．２１）。最初の２８日間に亘る各群の抜管された患者の累積率を図２に示す。
【００４２】
酸素飽和指数によって判断される酸化は、カルファクタント投与の両方において、非常に改善された（図を参照）。最初の治療後の改善は、ほとんどの患者において再治療を不要にするほどの効果はなく、ほとんどのカルファクタント患者（７０％）及びプラセボ患者（７９％）の酸素飽和指数が依然として７よりも大きかったため、研究プロトコルに従って、２回目の治療を施した。
【００４３】
１２ヶ月未満の乳児は母集団の２６％を構成した。プラセボ患者のこの下位群における死亡率は、カルファクタント治療患者の死亡率の３倍よりも高かった（９／１９対３／２１；Ｐ＝０．０２）。人工換気をしなかった日数もまた、プラセボ患者では有意に少なかった（平均［ＳＤ］：５７．０［９．９］に対して、１５．２［１０．３］；Ｐ＝０．０１）。
【００４４】
表２は他の臨床転帰を報告している。比較的多くのプラセボ患者が、研究治療後の従来の機械的人工換気に反応しなかった。酸素療法の継続期間、病院及びＰＩＣＵの在院日数、及び入院費の比較では、両群で統計的な差異は示されなかった。
【００４５】
注入に関連する直接の合併症は、カルファクタント患者で比較的頻繁に起こり、サーファクタントの注入に対する新生児の急性期反応(Pediatrics. 1997;100:31-38)と似ていた。プラセボ注入の１％と比較して、カルファクタント注入の９％に、低血圧が見られた（Ｐ＝０．００５）。低血圧のすべての患者が、大量注入の影響を受けた。プラセボ注入の３％と比較してカルファクタント注入の１２％に、一時的な低酸素状態が起こった（Ｐ＝０．００８）が、カルファクタントの注入速度を緩めるか、及び／または陽圧換気を一時的に増加させることで解消した。治療の合併症の理由から、いずれの患者も本研究から除外されなかった。空気漏れの発生率は、カルファクタント群で１３％、プラセボ群で１６％であった（Ｐ＝０．６５）。カルファクタント患者の６％及びプラセボ患者の１１％に院内肺炎がみられた（Ｐ＝０．４０）。両群において治療が原因とされる全身性の合併症はみられなかった。先天性（即時登録と緩徐登録の対比、施設）または後天性（年齢、免疫状態、登録番号）を確認する因子を補正した死亡率における治療効果のオッズ比（ＯＲｓ）および関連する９５％信頼区間（ＣＩｓ）を図３に示す。治療群は、モデルのすべてで有意というわけではなく、特に、免疫不全状態を補正したモデルでは有意ではないが、表３に連ねたすべてのモデルで、治療に関係するオッズ比が、少なくとも２．１であった。
【００４６】
この多施設共同研究で、カルファクタントで治療されたＡＬＩを患う乳児、子ども、及び青年は、死亡率が低下し、酸素飽和指数の改善が比較的早くなり、従来の機械式人工換気に反応する傾向が強くなった。最初の結果因子である人工換気しなかった日数には、両群に有意な差異はなかった。一時的な低酸素状態及び低血圧がカルファクタント治療で比較的頻発したが、これらの影響は穏やかであり、研究から除外する必要はなかった。この試験での人工換気におけるカルファクタントの好ましい急性効果は、子供についてのカルファクタントの過去の研究と一致している（Crit. Care Med. 1996; 24: 1316-l322, Crit. Care Med. 1999; 27: 188-195）。
【００４７】
乳児呼吸窮迫症候群は、進行性の肺拡張不全から呼吸不全に至る、サーファクタントの量的欠乏に起因する。サーファクタントは、ＡＲＤＳおよびＡＬＩにおいても欠乏しているが、気腔内に溶出する炎症性メディエータ、血漿タンパク、及び細胞残屑によっても抑制されている。その結果として、ＡＲＤＳおよびＡＬＩにおけるサーファクタント補充療法の成功への挑戦は、ＩＲＤＳに関するよりさらに複雑である（Biometrics. 2001; 57: 282-286）。ＩＲＤＳにおける２種類のサーファクタントの効果は、ＡＲＤＳ及びＡＬＩにおける大規模臨床試験では、不本意な結果となった（N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1417-1421, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1309-1315）。
【００４８】
以前に観察された、肺機能についてのカルファクタントの急性利益は、本研究でも再現された（Crit. Care Med. 1996; 24: 1316-1322, Crit. Care Med. 1999; 27: 188-195）。カルファクタント投与の両方で酸化が改善され、損傷した肺に機能性の膜を形成可能であることが実証された。しかしながら、カルファクタントは、肺機能を正常に至るまで回復するわけではなく、また、すべての患者に陽性の反応を示すわけではなかった。カルファクタント患者の５５％にしか（対３３％プラセボ患者）、最初の治療後１２時間の酸素飽和指数に２５％以上の改善が得られなかった。
【００４９】
呼吸不全の継続期間は、予備的試験で見られたようにはカルファクタントで改善されなかった（Crit. Care Med. 1999; 27: 188-195）。カルファクタント患者における人工換気の平均継続期間は、在院日数及び入院費と同じように、プラセボ患者のものと同等であった（１１．３対１０．８日）。これらの因子について利益がなかったのは、カルファクタントで治療された患者の、予期しない不均衡な生存と因果関係があるかもしれない。早産児にサーファクタント療法を導入して観察されたように、生存の増加が、実際は、対症療法を長引かせる必要を増大させている可能性がある（J. Clin. Invest. 1991; 88: 1976-1981）。
【００５０】
最初の肺障害の重症度が、生存に影響することが予想された。死亡率は、緩徐登録（２０％）と比較して、即時登録（３７％）の下位群で確かに高かった。死亡率は、カルファクタント患者の両方の階層で低かった（即時登録ではカルファクタント２６％対プラセボ４６％、緩徐登録ではカルファクタント１４％対プラセボ２６％）。呼吸不全が解消されなかったことが、死亡の８３％を引き起こす根本原因または主要原因として挙げられ、治療後に酸化が改善されなかったことは死亡率と強い相関があった。呼吸不全がこの試験における死亡の重大な原因であることから、肺機能の改善が、妥当と思われる作用を与え、それによって、カルファクタントの治療が生存期間を延長させる可能性がある。
【００５１】
死亡率（５６％）が免疫正常患者（１３％）の４倍である、以前は排除した免疫不全症の患者を含めたことにより、本研究における全死亡率は予備的研究時よりも高かった（Crit. Care Med. 1999; 27: 188-195）（予備的研究１４％に対し、本研究２８％）。免疫不全症（５０％に対し６０％）及び免疫正常患者（７％に対し２０％）の下位群の両方で、カルファクタント患者の死亡率が低かった。プラセボ群で免疫不全症の患者の数が数的に大きい（プラセボ群３０に対しカルファクタント群２２；Ｐ＝０．１７）ことは、観察された両群の全死亡率の差異に影響を与えた。プラセボ治療での死亡率のオッズ比を試みたが、免疫状態の事後の補正後では統計的有意には至らなかった（Ｐ＝０．０８）（表３）。この研究は、特定の患者の下位群で効果を見出すのに十分な動力源ではなかった。
【００５２】
３つの大規模なＡＲＤＳ試験（N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1417-1421, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1309-1315, V. Engl. J. Med. 2004; 351: 884-892）における他のサーファクタントでの失敗には複数の理由が存在するであろうが、これらの試験のいずれも、ＳＰ−Ｂを十分な量で含む肺サーファクタント製剤を使用しておらず、このＳＰ−Ｂは、十分なサーファクタント活性、ならびに、ＡＲＤＳ／ＡＬＩの肺胞に存在する、血液及び炎症性タンパク質分子による抑制に対するサーファクタントの耐性にとって必須要素である（J. Clin. Invest. 1991; 88: 1976-1981, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 176-184）。ヒトにおけるＳＰ−Ｂの先天的欠損は、致死的な新生児性呼吸促迫症候群を引き起こし（J. Clin. Invest. 1994; 93: 1860- 1863）、ＳＰ−Ｂが不足して生まれたマウスは、呼吸不全で死産となる（Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995; 92: 7794-7798）。ＳＰ−Ｂタンパク質は単独で、サーファクタントのリン脂質上に完全な生物物理学的活性及び生物活性を与える（J Lipid. Res. 1996; 37: 1749-1760）。本研究に使用したサーファクタントは、リン脂質に対するＳＰ−Ｂの比率が高いことから、インビトロ及びインビボ実験によって決定されたように、不活性化に対して最高水準の耐性を有している（Expert Opin. Pharmacother. 2001; 2: 1479-1493, Am. Rev Respir. Dis. 1992; 145: 24-30, Eur. Respir J. 1993: 6: 971-977）。それは、以前に成人のＡＲＤＳの治療に用いられた２種類のサーファクタントである、ExosurfまたはSurvantaよりも強い表面活性及び生理作用を有している（Chem. Phys. Lipids, 2002; 114: 21-34）。さらには、この試験で投与されたカルファクタントの量は、推定正常肺サーファクタント含有量の２０ｍｇ／ｋｇの３倍を超えた（Lung Surfactants, New York, NY: Marcel Dekker, 2000）。
【００５３】
この多施設共同無作為化盲検試験では、小児急性呼吸不全の過程の初期におけるカルファクタントの投与は、酸化が急性改善される結果となり、また、意外にも死亡率を低下させた。治療の副作用はごくわずかであった。
【図面の簡単な説明】
【００５４】
【図１】カルファクタント及びプラセボの群に無作為に割り付けられた、患者の登録を表すチャート。
【図２】研究の間にカルファクタント及びプラセボ群における改善による抜管を比較したグラフ。
【図３】カルファクタントとプラセボの患者群における、経過時間に対する酸素飽和指数に関する２つのグラフ。
【図４−１】「発明を実施するための最良の形態」の項で述べた表１。
【図４−２】「発明を実施するための最良の形態」の項で述べた表２及び３。
【関連出願の説明】
【０００１】
本願は、２００６年１月２３日に出願の米国仮特許出願第６０／７６１，２５０号及び２００６年１月２３日に出願の国際出願第ＰＣＴ／ＵＳ２００６／０２４２３号の優先権の利益を主張するものである。
【技術分野】
【０００２】
本発明は、肺サーファクタント製剤を患者に投与することによる、急性肺障害（ＡＬＩ）及び／または急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）を患っている患者の治療に関する。
【背景技術】
【０００３】
急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）は、乳児呼吸窮迫症候群（ＩＲＤＳ）と臨床像が似ており、その両方が、剖検の際に硝子膜症を示したことから、当初は、成人呼吸窮迫症候群と称されていた（非特許文献１及び２）。Avery及びMead（非特許文献３）が、ＩＲＤＳを有する乳児の肺サーファクタントの量及び活性が異常であることを最初に報告し、その後、サーファクタント補充療法が、ＩＲＤＳの危険性のある、またはＩＲＤＳを有する早産児の標準的治療法となっている。Petty及びAshbaugh（非特許文献４）は、ＡＲＤＳについての彼らの最初の記述で、サーファクタントの質的及び量的欠乏について説明し、Notterによって最近検討された、その後の科学文献（非特許文献５）によって、ＡＲＤＳ及び重症度の低い急性肺障害（ＡＬＩ）の両方において、サーファクタントの機能不全の役割が裏付けられた（非特許文献６）。
【０００４】
ヒトのＡＲＤＳ及びＡＬＩにおけるサーファクタント補充療法は、ほとんどが失敗に終わっている。ＡＲＤＳまたはＡＬＩを有する成人を、エアゾール化された合成のExosurf（Burroughs Wellcome社製、カナダ国ケベック州、カークランド所在）で治療し（非特許文献７）、半合成のSurvanta（Abbott Laboratories社製、米国イリノイ州アボットパーク所在）を投与し（非特許文献８）、組換えサーファクタント特異的タンパク質であるＣ系(C-based) Venticute（ALTANA Pharma社製、ドイツ国コンスタンツ所在）を投与する（非特許文献９）、３種類の大いに期待されたサーファクタント補充療法の無作為化比較臨床試験では、利益がほとんどないかあるいは全くないことが実証された。
【０００５】
サーファクタント製剤は、リン脂質、中性脂肪、及びタンパク質組成が異なっており、先の試験の失敗は、これらの差異に関連している可能性がある。疎水性のサーファクタント・アポ蛋白であるサーファクタント特異的タンパク質Ｂの重要性は、ごく最近になって認識されるようになった（非特許文献１０）。
【０００６】
カルファクタントは、天然のウシのサーファクタントに含まれているのと同様の、アポ蛋白ＳＰ−Ｂに対するリン脂質の比を有する、改質された天然のサーファクタントである（非特許文献１１）。生物物理学的及び生物学的試験は、天然のサーファクタントと等しい活性（非特許文献１２）、ならびに、血漿及び肺障害に関連する他のタンパク質による、または細胞壁及びリゾリン脂質による抑制に対する耐性を、実証している（非特許文献１３）。
【０００７】
カルファクタントなどのＳＰ−Ｂを高濃度で含む天然のサーファクタントが、ＡＲＤＳまたはＡＬＩにおける有効性を証明するかもしれないという仮説が立てられた。ＡＬＩのために人工換気された２９名の子どもにおける非盲検試験では、カルファクタントの投与に対する陽性の急性期反応が１９９６年に報告され（非特許文献１４）、その後の４２名の患者の対照非盲検試験において、この急性期改善が再現され、人工換気及び集中治療室の治療の短縮が実証された（非特許文献１５）。これらの予備的研究における肯定的な結果から、ＡＤＲＳまたはＡＬＩによる呼吸不全を有する乳児、子ども、及び青年における、プラセボと比較したカルファクタントの多施設の盲検の対照臨床試験が導かれた。
【非特許文献１】Lancet. 1967;2:319-323
【非特許文献２】Chest. 1971; 60:233-239
【非特許文献３】Avery and Mead, Am. J. Dis. Child. 1959:97:517-523
【非特許文献４】Petty and Ashbaugh, Chest. 1971; 60:233-239
【非特許文献５】Notter, Lung Surfactants. New York, NY: Marcel Dekker, 2000
【非特許文献６】Am- J.Respir. Crit. Care Med. 1994; 149:818-824
【非特許文献７】N. Engl. J. Med. 1996;334: 1417-1421
【非特許文献８】Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155:1309- 1315
【非特許文献９】N. Engl. J. Med. 2004;351 :884-892
【非特許文献１０】Pediatr.Res. 1986;20:460-467
【非特許文献１１】Expert Opin. Pharmacother. 2001 ;2: 1479-1493
【非特許文献１２】Am.Rev Respir. Dis. 1992; 145:24-30
【非特許文献１３】Am. J. Respir. Crit Care Med. 199R;1 58:28-35
【非特許文献１４】Crit Care Med. 1996;24:1316-1322
【非特許文献１５】Crit. Care Med. 1999;27:188-195
【発明の開示】
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明は、呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とする、肺病を患う患者の治療方法に関する。本方法は、検出可能なＳＰ−Ｂ依存性活性を生じさせるのに十分な、リン脂質濃度に対するＳＰ−Ｂ濃度で、ＳＰ−Ｂ及びリン脂質を含むサーファクタントを治療に有効な量、患者に投与する工程を含む。
【０００９】
サーファクタントは、カルファクタントであることが好ましい。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１０】
本発明は、急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）または急性肺障害（ＡＬＩ）を患う患者、及び、呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とするが、ＡＲＤＳまたはＡＬＩのためのＸ線及び／または重症度の基準を満たさない肺病を患っている他の患者を治療する方法に関する。さらに具体的には、本発明は、（ａ）急性肺障害を患っている患者であって、胸部Ｘ線写真で両肺に重度の肺水腫／虚脱が認められ、かつ、吸入酸素濃度ＦｉＯ2に対する動脈酸素分圧ＰａＯ2の比が３００未満（ＰａＯ2／ＦｉＯ2＜３００）である、機械的人工換気を必要とする急性呼吸不全を有する患者；（ｂ）ＰａＯ2／ＦｉＯ2＜２００を示す、一部のＡＬＩ患者である、急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）を患う患者；及び、（ｃ）呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とするが、ＡＲＤＳまたはＡＬＩのためのＸ線及び／または重症度の基準を満たさない肺病を患っている患者、からなる群より選択される患者の治療を対象としている。
【００１１】
本方法は、検出可能なＳＰ−Ｂ依存性活性を生じさせるのに十分な、リン脂質濃度に対するＳＰ−Ｂ濃度で、ＳＰ−Ｂ及びリン脂質を含むサーファクタントを治療に有効な量、患者に投与する工程を含み、それによって、プラセボ治療された同程度の患者と比較して、患者の生存の可能性が向上する。
【００１２】
本発明に関して、「ＳＰ−Ｂ」という用語は、「アポ蛋白ＳＰ−Ｂ」または「ＳＰ−Ｂ様の活性を示すタンパク質」のいずれかを称するものと理解されたい。
【００１３】
本発明の好ましい実施の形態では、サーファクタントは気道内注入によって投与される。
【００１４】
本発明の別の好ましい実施の形態では、治療的に有効な量は、体重１ｋｇあたり約１０ｍｇ〜約２００ｍｇのリン脂質を含み、これは、約４００ｍｇ〜約８４００ｍｇリン脂質／ｍ2体表面積、または、約３５ｍｇ／ｍｌの濃度のリン脂質を含んでいる懸濁液約１１ｍｌ〜約２４０ｍｌ／ｍ2に相当する。
【００１５】
本発明の別の好ましい実施の形態では、サーファクタントは、約２５ｍｇ／ｍｌ〜約１００ｍｇ／ｍｌのリン脂質に加えて、リン脂質の重量を基準として約０．１重量％〜約４．０重量％の量のＳＰ−Ｂを含む生食懸濁液を含む。
【００１６】
本発明の別の好ましい実施の形態では、サーファクタントは、肺サーファクタントである。
【００１７】
本発明の特に好ましい実施の形態では、サーファクタントは、カルファクタントである。
【００１８】
ＳＰ−Ｂの活性は、生物物理学的活性または生物活性として測定することができる。生物物理学的活性は、Wangら（Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 283: L897）に記載されるように、２０サイクル／分で、Pulsating Bubble Surfactometer（Electronetics社製、米国ニューヨーク州アマースト所在）で振動させた場合に、対象とする懸濁液における逆流する気「泡」の表面張力が、５分以内に最小気泡容積で＜３ｍＮ／ｍに達することの観察によって決定される。生物活性は、Bermel（Lung 1984; 162:99- 113）またはMizuno（Pediatr Res 1995, 37:271 -276）の方法を用いて、切除された、またはその場（in situ）でのサーファクタント欠乏動物肺における標準の収縮内圧容量曲線の回復を観察することによって決定される。
【００１９】
別の実施の形態では、本発明は、外因性のＳＰ−ＢまたはＳＰ−Ｃを単独でまたは組み合わせて含む本発明の組成物の補給、特に、外因性のＳＰ−Ｂの補給に関する。例えば、本発明の結果は、反直感的である。というのも、ＡＲＤＳ／ＡＬＩが、早産児の肺に蔓延する状態を説明するのに使用するのがもっともふさわしいであろう用語である、サーファクタント欠乏状態であるとは容易に特徴付けられないからである。その代わりに、いかなる特定の理論にも拘束されないが、本願で得られた結果は、ＡＲＤＳ／ＡＬＩを、標準的なサーファクタント機能が例えば肺損傷に起因するタンパク質及び他の物質によって妨害されている、サーファクタント欠乏状態と称するのが最も適しているかもしれないことを示唆している。
【００２０】
さらに、いかなる特定の理論にも拘束されないが、本願で得られた結果は、このようなサーファクタント欠乏状態におけるサーファクタントの保護の態様を強く示唆しており、また、サーファクタントに加えられたＳＰ−Ｂ及び／またはＳＰ−Ｃの存在、特にＳＰ−Ｂが、ＡＲＤＳ／ＡＬＩを患っている患者に、特にこのようなＡＲＤＳ／ＡＬＩ患者の死亡率を低下させる点で、有利な効果を与えている可能性も強く示唆している。
【００２１】
よって上記の観点から、本発明の実施の形態は、限定はしないが、外因性のＳＰ−ＢまたはＳＰ−Ｃを加えた、ウシ肺を基本とする本発明のサーファクタントを含む、本発明のサーファクタントの補給に基づいている。例えば、本発明のサーファクタントに、参照することによりそのすべてを本願に援用する、米国特許第６，０２０，３０７号または同第 ６，４５８，７５９号の各明細書に記載のごとく得られたＳＰ−ＢまたはＳＰ−Ｃを補給する。このような組成物は、上記の、または上記に加えて、さらなる有利な特性を示す可能性がある。これらの特性のアッセイには、臨床研究、さらには本明細書の別の箇所に記載するような肺機能についての物理的及び生化学的アッセイが含まれる。アッセイには、サーファクタントの機能不全に陥るであろうＡＲＤＳ／ＡＬＩの事例の肺にさまざまな化合物が存在するモデルとなる、動物モデルも含まれ、それによって、体外から提供されたＳＰ−ＢまたはＳＰ−Ｃを単独で、または組み合わせて含むサーファクタントの保護効果をアッセイ可能にする。
【００２２】
本発明の上記の実施の形態では、リン脂質の重量を基準として、サーファクタント中のＳＰ−Ｂの総量（すなわち、内因性と外因性を足した量）が約０．１重量％〜約４０重量％になるような量でＳＰ−Ｂを加えて差し支えなく、サーファクタント中のＳＰ−Ｂの総量が、約０．７重量％、０．８重量％、０．９重量％、１．０重量％、１．１重量％、１．２重量％、１．３重量％、１．４重量％、１．５重量％、１．６重量％、１．７重量％、１．８重量％、１．９重量％、２．０重量％、２．１重量％、２．２重量％、２．３重量％、２．４重量％、２．５重量％、２．６重量％、２．７重量％、２．８重量％、２．９重量％、３．０重量％、３．１重量％、３．２重量％、３．３重量％、３．４重量％、３．５重量％、３．６重量％、３．７重量％、３．８重量％、３．９重量％、または４．０重量％になるような量がさらに好ましく、リン脂質の重量を基準として約０．７重量％を超える量がもっとも好ましい。ＳＰ−Ｃも同様の量で加えて構わない。
【００２３】
以下の説明は、本発明の方法を例証するものである。当業者は、本発明の範囲が、本発明に記載される特定の実施例および治療のプロトコルによって制限されないことを認識するであろう。
【００２４】
患者
本発明に従って、治療が行なわれる患者は、零歳児、すなわち受胎後週数が４０週以降であり、生後１週間以上であることが好ましい。
【００２５】
Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigatorネットワークを通じて、２１の小児集中治療室（ＰＩＣＵｓ）が、２０００年７月から２００３年７月までの３年間に亘って患者を登録した。各施設での施設内治験審査委員会が研究プロトコルを承認した。登録前に両親または保護者からインフォームド・コンセントを得た。与えられた人口統計学情報には、年齢、性別、及び人種／民族（白人、黒人、ヒスパニック系、またはその他）が含まれ、医療記録から判断された。
【００２６】
登録基準として、１週から２１歳までの年齢；Ｘ線写真上明らかな両肺の実質性肺疾患による呼吸不全；機械的人工換気の開始から２４時間以内の登録（最初の５０パネル以降は４８時間に延長）；７よりも高い酸素飽和指数［酸素飽和指数＝（吸入酸素濃度）×（平均気道内圧）×１００／ＰａＯ2］が挙げられる。
【００２７】
排除基準には、未熟児（修正在胎期間＜３７週）；喘息重積状態；グラスゴー昏睡尺度で＜８の頭部損傷；家庭酸素または利尿剤の使用によって定義される慢性肺疾患；脳死、蘇生禁止指示、心肺蘇生術を行っている、または生命維持の制限；抜管を遅らせる可能性のある、重症の気道疾患；無関係の先天性心疾患、以前から存在する心筋機能障害、または心原性肺水腫が含まれる。
【００２８】
無作為化は、研究登録時の各群の肺障害の重症度を階層化して、バランスを取った。階層化は、機械的人工換気の開始から６時間以内に、酸素飽和指数が７より大きく１３未満（緩徐登録(slow entry)）の患者と比較した、酸素飽和指数が１３以上（即時登録(fast entry)）の患者の死亡率の増加の証拠を基にした。
【００２９】
研究プロトコル
患者に、２回用量の８０ｍｌ／ｍ2カルファクタント（生理食塩水中の３５ｍｌ／ｍｌリン脂質懸濁液）または同一の空気容量のプラセボの気道内注入を、無作為に行った。１０ｋｇ未満の体重の乳児のための、等価のカルファクタントの新生児用量は３ｍｌ／ｋｇであった。治療は、小カテーテルを通じて、４等分にして気道内に注入した。等分の投与毎に患者体位を変え（左側臥、頭部上向きの後、下向き；右側臥、頭部上向きの後、下向き）、処置用に鎮静及び神経筋遮断薬を与えた。ガス交換は、機械的人工換気で以前使用したのと同程度の圧力を用い、１００％酸素の用手人工換気によって維持された。プロトコルに従い、酸素飽和指数が依然として７を超えている場合には、平均（標準偏差）１２（２）時間後に、２回目の治療を行った。
【００３０】
ブラインド試験を維持するため、あらかじめ中央で２および４のブロックに無作為化された、適切な即時登録または緩徐登録ファイルから、薬剤師が、次の（不透明な）封筒を取り出し、不透明な容器に入れたカルファクタントまたはプラセボの注射器をＰＴＣＵへ送った。患者のケアに関係しない呼吸療法士が、不透明のテープを気管内チューブに取り付けて、治療を行った。患者をケアする内科医、治験責任医師、及び看護士には、研究の間中、治療の割付が分からないままにした。
【００３１】
関係している内科医は、８ｍｌ／ｋｇ未満の１回換気量、０．６未満の吸入酸素濃度、４０ｍｍＨｇ未満の最大吸気圧、及び４０より大きく６０ｍｍＨｇ未満のＰａCO2に制限する人工換気のガイドラインに従うことに同意した。血液ガス及び人工換気の設定を、研究第１４日目に評価した。
【００３２】
他のサーファクタントでの治療は禁止され、臨床ケアチームが患者のケアに関する他のすべての態様を決定した。あらかじめ、すべてのデータを回収した。
【００３３】
治験薬
カルファクタント（米国ニューヨーク州アマースト所在のＯＮＹ社によって製造されたInfasurf）は、ＩＲＤＳ用として米国食品医薬品局（ＦＤＡ）に承認され、リン脂質、中性脂肪及び疎水性のアポ蛋白ＳＰ−Ｂ及びＳＰ−Ｃを、生まれたばかりの子牛の肺の生理食塩水による洗浄によって得られたウシの肺サーファクタントから抽出することによって生成した、改質された天然の肺サーファクタントである。
【００３４】
研究成果
有効性の第一義的転帰は、研究登録後２８日間のうち、人工換気しない日数によって判断する呼吸不全の継続時間であった。人工換気しない日とは、死亡率及び機械的人工換気の継続時間の両方を取り込んだ複合転帰である。分析では、死亡または膜型人工肺の必要性は、２８日間で未解決の呼吸不全に相当し、人工換気しない日には含めない。死亡は、最も重要な転帰としてあらかじめ認定され、安全対策上、注意深くモニターされた。予備的研究における死亡率の差異に基づいて、本研究では、死亡率の利益の認定は期待していなかった（Crit Care Med. 1996;24:1316-1322）。
【００３５】
さらなる有効性転帰の評価として、ＰＩＣＵ及び病院の在院日数、入院費、酸素補給療法の継続期間、及び従来の機械的人工換気の不発生（高頻度振動人工換気、一酸化窒素、または膜型人工肺の使用によって先験的に定義された）が挙げられる。
【００３６】
治療後２４時間に亘って、治療群およびプラセボ群における酸素飽和指数を比較することにより、サーファクタント治療の急性効果を評価した。バイタルサインおよび酸素測定を継続的にモニターし、治療後、５分間隔で３０分間記録した。研究治療時の合併症には、バイタルサイン（例えば、徐脈、低血圧）または８０％未満の酸素飽和度の持続（＞３０秒）における、任意の顕著な変化が含まれた。安全性の転帰には、死亡率、肺合併症（空気漏れ、肺出血、及び院内肺炎）、及び任意の予期せぬ有害事象が含まれた。
【００３７】
研究の管理
最初の研究設計では、３００名の患者の登録及び２年間での完了を提唱した。小児呼吸不全の１３日の標準的人工換気治療において２５％の軽減を示した予備的研究データ(Crit. Care Med. 1999;27: 188-195)に基づいたサンプルサイズ計算には、０．０５のαレベル及び０．１０のβレベルを有する、２７４名の患者が必要と思われた。最初の１年の経過後、参加施設に登録されている患者数が期待したよりも少ないことが明らかとなった。データ及び安全性のモニタリング委員会は、１年の研究期間の延長、及び登録者数に関わらず、その年の終わりの時点での研究終了を承認した。データ及び安全性のモニタリング委員会は、１００名の患者が登録された際に、安全性の中間解析を行った。有害事象または死亡に顕著な差異は見られなかった。しかしながら、死亡率は、委員会によってすべての死亡についてのブラインド・レビューが行なわれた、先の２つの研究におけるより高かった(Crit. Care Med. 1996;24:1316-1322, Crit. Care Med. 1999;27: 188-195)。委員会は、死亡者数の増加が、現在の研究に免疫不全の子どもを含めたことによるものと結論付けた。米国食品医薬品局の指示で、委員会はさらに各１０例の死亡について研究結果のレビューを続けた。研究は、所定の３年の期限の時点で停止したのであって、死亡率の差異を理由として停止したのではない。我々が見出した死亡率の差異は、研究が打ち切られるまで、判明していなかった。
【００３８】
統計分析
カテゴリー別の結果についての各群の比較には、ｘ2試験が用いられた。各群と定量結果の比較には、ウイルコクソンの順位和検定が用いられた。時間と改善による抜管との比較には、治癒率モデルが用いられた(Lung 1984; 162:99-1)。経時による被験者内の酸素飽和指数の比較には、反復測定モデルが用いられた。事後解析では、即時登録または緩徐登録の層別因子、研究施設（患者の登録が＜１０の場所は、１箇所として扱った）、年齢別（＜１年、１〜５年、６〜１３年、１３年＞）、及び免疫状態（免疫不全と非免疫不全との対比）で補正された、死亡率における治療効果の評価に、ロジスティック回帰が用いられた。次に、すべての変数及び重要と認められた一部の変数について、治療群を含めた多変量モデルで試験した。我々は、治癒率モデルの適合には統計ソフトウェア（GAUSS（米国ワシントン州ケント所在のAptech Systems社製））を用い、他の解析には米国ノースカロライナ州カリー所在のSAS Institute 社製SAS version 8.2を用いた。統計的有意性は、Ｐ＜０．０５とした。
【００３９】
結果
総数１５３名の患者が同意したが、１組の両親が治療前に同意を撤回した。７７名の患者をカルファクタント群に割付し、７５名の患者をプラセボ群に割付した（図１）。すべてのデータをＩＴＴ解析(intention-to-treat analysis)に含めた。
【００４０】
研究登録時、患者の９１％がＡＲＤＳの基準を満たしており、すべての患者がＡＬＩの基準を満たしていた（Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 818-824）。人口統計学的特性(demographic profile)、無作為化時の病気の重症度、あるいは合併診断または共存疾患について、両群間に有意差は認められなかった（表１）。統計的に有意ではないが、プラセボ群には５名の追加の骨髄移植（手術）患者、サーファクタント治療群には３名の追加の溺水患者がそれぞれ存在し、両群は死亡率のベースラインが高かった。８名のプロトコル違反が認められた：６名の患者（プラセボ３名、カルファクタント３名）は、最初の酸素飽和指数が７未満であったが、他のすべての登録基準を満たしており、２名の患者（プラセボ１名、カルファクタント１名）は研究治療後にプロトコルにないサーファクタント投与を受けた。人工換気のガイドラインの順守は、両群間で同程度であった。吸入酸素濃度及びピーク圧力は、９０％を超える確率でガイドラインの範囲内であり、Ｐａco2は、当時で８０％を超える確率で、４０ｍｍＨｇよりも高かった。
【００４１】
意外なことに、すべての死亡を考慮した場合、死亡率は、カルファクタントの群に比べてプラセボの群が非常に高く（２７／７５対１５／７７；オッズ比［ＯＲ］、２．３２［９５％信頼区間｛ＣＩ｝、１．１５〜４．８５］）、呼吸不全が回復していない死亡について考慮した場合でもなお、有意であった（表２）。呼吸不全は、患者の４０％における死亡を引き起こす原因であり、患者の４３％における死亡の主要原因であった。カルファクタントの患者では、人工換気しなかった日数が２８日間で平均（標準偏差）１３．２（１０）日であったのに対し、プラセボ患者では、平均１１．５（１０．５）日であった（Ｐ＝０．２１）。最初の２８日間に亘る各群の抜管された患者の累積率を図２に示す。
【００４２】
酸素飽和指数によって判断される酸化は、カルファクタント投与の両方において、非常に改善された（図を参照）。最初の治療後の改善は、ほとんどの患者において再治療を不要にするほどの効果はなく、ほとんどのカルファクタント患者（７０％）及びプラセボ患者（７９％）の酸素飽和指数が依然として７よりも大きかったため、研究プロトコルに従って、２回目の治療を施した。
【００４３】
１２ヶ月未満の乳児は母集団の２６％を構成した。プラセボ患者のこの下位群における死亡率は、カルファクタント治療患者の死亡率の３倍よりも高かった（９／１９対３／２１；Ｐ＝０．０２）。人工換気をしなかった日数もまた、プラセボ患者では有意に少なかった（平均［ＳＤ］：５７．０［９．９］に対して、１５．２［１０．３］；Ｐ＝０．０１）。
【００４４】
表２は他の臨床転帰を報告している。比較的多くのプラセボ患者が、研究治療後の従来の機械的人工換気に反応しなかった。酸素療法の継続期間、病院及びＰＩＣＵの在院日数、及び入院費の比較では、両群で統計的な差異は示されなかった。
【００４５】
注入に関連する直接の合併症は、カルファクタント患者で比較的頻繁に起こり、サーファクタントの注入に対する新生児の急性期反応(Pediatrics. 1997;100:31-38)と似ていた。プラセボ注入の１％と比較して、カルファクタント注入の９％に、低血圧が見られた（Ｐ＝０．００５）。低血圧のすべての患者が、大量注入の影響を受けた。プラセボ注入の３％と比較してカルファクタント注入の１２％に、一時的な低酸素状態が起こった（Ｐ＝０．００８）が、カルファクタントの注入速度を緩めるか、及び／または陽圧換気を一時的に増加させることで解消した。治療の合併症の理由から、いずれの患者も本研究から除外されなかった。空気漏れの発生率は、カルファクタント群で１３％、プラセボ群で１６％であった（Ｐ＝０．６５）。カルファクタント患者の６％及びプラセボ患者の１１％に院内肺炎がみられた（Ｐ＝０．４０）。両群において治療が原因とされる全身性の合併症はみられなかった。先天性（即時登録と緩徐登録の対比、施設）または後天性（年齢、免疫状態、登録番号）を確認する因子を補正した死亡率における治療効果のオッズ比（ＯＲｓ）および関連する９５％信頼区間（ＣＩｓ）を図３に示す。治療群は、モデルのすべてで有意というわけではなく、特に、免疫不全状態を補正したモデルでは有意ではないが、表３に連ねたすべてのモデルで、治療に関係するオッズ比が、少なくとも２．１であった。
【００４６】
この多施設共同研究で、カルファクタントで治療されたＡＬＩを患う乳児、子ども、及び青年は、死亡率が低下し、酸素飽和指数の改善が比較的早くなり、従来の機械式人工換気に反応する傾向が強くなった。最初の結果因子である人工換気しなかった日数には、両群に有意な差異はなかった。一時的な低酸素状態及び低血圧がカルファクタント治療で比較的頻発したが、これらの影響は穏やかであり、研究から除外する必要はなかった。この試験での人工換気におけるカルファクタントの好ましい急性効果は、子供についてのカルファクタントの過去の研究と一致している（Crit. Care Med. 1996; 24: 1316-l322, Crit. Care Med. 1999; 27: 188-195）。
【００４７】
乳児呼吸窮迫症候群は、進行性の肺拡張不全から呼吸不全に至る、サーファクタントの量的欠乏に起因する。サーファクタントは、ＡＲＤＳおよびＡＬＩにおいても欠乏しているが、気腔内に溶出する炎症性メディエータ、血漿タンパク、及び細胞残屑によっても抑制されている。その結果として、ＡＲＤＳおよびＡＬＩにおけるサーファクタント補充療法の成功への挑戦は、ＩＲＤＳに関するよりさらに複雑である（Biometrics. 2001; 57: 282-286）。ＩＲＤＳにおける２種類のサーファクタントの効果は、ＡＲＤＳ及びＡＬＩにおける大規模臨床試験では、不本意な結果となった（N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1417-1421, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1309-1315）。
【００４８】
以前に観察された、肺機能についてのカルファクタントの急性利益は、本研究でも再現された（Crit. Care Med. 1996; 24: 1316-1322, Crit. Care Med. 1999; 27: 188-195）。カルファクタント投与の両方で酸化が改善され、損傷した肺に機能性の膜を形成可能であることが実証された。しかしながら、カルファクタントは、肺機能を正常に至るまで回復するわけではなく、また、すべての患者に陽性の反応を示すわけではなかった。カルファクタント患者の５５％にしか（対３３％プラセボ患者）、最初の治療後１２時間の酸素飽和指数に２５％以上の改善が得られなかった。
【００４９】
呼吸不全の継続期間は、予備的試験で見られたようにはカルファクタントで改善されなかった（Crit. Care Med. 1999; 27: 188-195）。カルファクタント患者における人工換気の平均継続期間は、在院日数及び入院費と同じように、プラセボ患者のものと同等であった（１１．３対１０．８日）。これらの因子について利益がなかったのは、カルファクタントで治療された患者の、予期しない不均衡な生存と因果関係があるかもしれない。早産児にサーファクタント療法を導入して観察されたように、生存の増加が、実際は、対症療法を長引かせる必要を増大させている可能性がある（J. Clin. Invest. 1991; 88: 1976-1981）。
【００５０】
最初の肺障害の重症度が、生存に影響することが予想された。死亡率は、緩徐登録（２０％）と比較して、即時登録（３７％）の下位群で確かに高かった。死亡率は、カルファクタント患者の両方の階層で低かった（即時登録ではカルファクタント２６％対プラセボ４６％、緩徐登録ではカルファクタント１４％対プラセボ２６％）。呼吸不全が解消されなかったことが、死亡の８３％を引き起こす根本原因または主要原因として挙げられ、治療後に酸化が改善されなかったことは死亡率と強い相関があった。呼吸不全がこの試験における死亡の重大な原因であることから、肺機能の改善が、妥当と思われる作用を与え、それによって、カルファクタントの治療が生存期間を延長させる可能性がある。
【００５１】
死亡率（５６％）が免疫正常患者（１３％）の４倍である、以前は排除した免疫不全症の患者を含めたことにより、本研究における全死亡率は予備的研究時よりも高かった（Crit. Care Med. 1999; 27: 188-195）（予備的研究１４％に対し、本研究２８％）。免疫不全症（５０％に対し６０％）及び免疫正常患者（７％に対し２０％）の下位群の両方で、カルファクタント患者の死亡率が低かった。プラセボ群で免疫不全症の患者の数が数的に大きい（プラセボ群３０に対しカルファクタント群２２；Ｐ＝０．１７）ことは、観察された両群の全死亡率の差異に影響を与えた。プラセボ治療での死亡率のオッズ比を試みたが、免疫状態の事後の補正後では統計的有意には至らなかった（Ｐ＝０．０８）（表３）。この研究は、特定の患者の下位群で効果を見出すのに十分な動力源ではなかった。
【００５２】
３つの大規模なＡＲＤＳ試験（N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1417-1421, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1309-1315, V. Engl. J. Med. 2004; 351: 884-892）における他のサーファクタントでの失敗には複数の理由が存在するであろうが、これらの試験のいずれも、ＳＰ−Ｂを十分な量で含む肺サーファクタント製剤を使用しておらず、このＳＰ−Ｂは、十分なサーファクタント活性、ならびに、ＡＲＤＳ／ＡＬＩの肺胞に存在する、血液及び炎症性タンパク質分子による抑制に対するサーファクタントの耐性にとって必須要素である（J. Clin. Invest. 1991; 88: 1976-1981, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 176-184）。ヒトにおけるＳＰ−Ｂの先天的欠損は、致死的な新生児性呼吸促迫症候群を引き起こし（J. Clin. Invest. 1994; 93: 1860- 1863）、ＳＰ−Ｂが不足して生まれたマウスは、呼吸不全で死産となる（Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995; 92: 7794-7798）。ＳＰ−Ｂタンパク質は単独で、サーファクタントのリン脂質上に完全な生物物理学的活性及び生物活性を与える（J Lipid. Res. 1996; 37: 1749-1760）。本研究に使用したサーファクタントは、リン脂質に対するＳＰ−Ｂの比率が高いことから、インビトロ及びインビボ実験によって決定されたように、不活性化に対して最高水準の耐性を有している（Expert Opin. Pharmacother. 2001; 2: 1479-1493, Am. Rev Respir. Dis. 1992; 145: 24-30, Eur. Respir J. 1993: 6: 971-977）。それは、以前に成人のＡＲＤＳの治療に用いられた２種類のサーファクタントである、ExosurfまたはSurvantaよりも強い表面活性及び生理作用を有している（Chem. Phys. Lipids, 2002; 114: 21-34）。さらには、この試験で投与されたカルファクタントの量は、推定正常肺サーファクタント含有量の２０ｍｇ／ｋｇの３倍を超えた（Lung Surfactants, New York, NY: Marcel Dekker, 2000）。
【００５３】
この多施設共同無作為化盲検試験では、小児急性呼吸不全の過程の初期におけるカルファクタントの投与は、酸化が急性改善される結果となり、また、意外にも死亡率を低下させた。治療の副作用はごくわずかであった。
【図面の簡単な説明】
【００５４】
【図１】カルファクタント及びプラセボの群に無作為に割り付けられた、患者の登録を表すチャート。
【図２】研究の間にカルファクタント及びプラセボ群における改善による抜管を比較したグラフ。
【図３】カルファクタントとプラセボの患者群における、経過時間に対する酸素飽和指数に関する２つのグラフ。
【図４−１】「発明を実施するための最良の形態」の項で述べた表１。
【図４−２】「発明を実施するための最良の形態」の項で述べた表２及び３。
【特許請求の範囲】
【請求項１】
呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とする、肺病を患う患者を治療する方法であって、
検出可能なＳＰ−Ｂ依存性活性を生じさせるのに十分な、リン脂質濃度に対するＳＰ−Ｂ濃度で、ＳＰ−Ｂおよびリン脂質を含むサーファクタントを治療的に有効な量、前記患者に投与する工程を有してなる方法。
【請求項２】
前記患者が、（ａ）急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）を患う患者、（ｂ）急性肺障害（ＡＬＩ）を患う患者、及び（ｃ）Ｘ線及び／または、ＡＲＤＳまたはＡＬＩの重症度の基準を満たさない他の患者、からなる群より選択されることを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項３】
前記サーファクタントが肺サーファクタントであることを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項４】
前記肺サーファクタントがカルファクタントであることを特徴とする請求項３記載の方法。
【請求項５】
前記投与する工程が、前記サーファクタントを気道内注入によって投与する工程をさらに含むことを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項６】
前記患者が少なくとも約１週齢であることを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項７】
前記患者が零歳児であることを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項８】
前記治療的に有効な量が、体重１ｋｇあたり約１０ｍｇ〜約２００ｍｇのリン脂質を含むことを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項９】
前記サーファクタントが、約２５ｍｇ／ｍｌ〜約１００ｍｇ／ｍｌのリン脂質に加えて、リン脂質の重量を基準として、約０．１重量％〜約４．０重量％の量のＳＰ−Ｂを含んでいる生食懸濁液を含むことを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項１０】
前記ＳＰ−Ｂが外因性のＳＰ−Ｂを含むことを特徴とする請求項９記載の方法。
【請求項１１】
前記外因性のＳＰ−Ｂが、前記サーファクタント中のＳＰ−Ｂの総量が少なくとも約０．７重量％になるように加えられることを特徴とする請求項１０記載の方法。
【請求項１２】
呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とする、肺病を患う患者を治療する方法であって、
検出可能なＳＰ−Ｂ依存性活性を生じさせるのに十分な、リン脂質濃度に対するＳＰ−Ｂの濃度で、ＳＰ−Ｂおよびリン脂質を含むサーファクタントを治療的に有効な量、前記患者に投与する工程を有し、
前記サーファクタントがカルファクタントであり、前記ＳＰ−Ｂが、サーファクタントにおけるＳＰ−Ｂの総量が少なくとも約０．７重量％になるように加えられた外因性のＳＰ−Ｂを含むことを特徴とする方法。
【請求項１】
呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とする、肺病を患う患者を治療する方法であって、
検出可能なＳＰ−Ｂ依存性活性を生じさせるのに十分な、リン脂質濃度に対するＳＰ−Ｂ濃度で、ＳＰ−Ｂおよびリン脂質を含むサーファクタントを治療的に有効な量、前記患者に投与する工程を有してなる方法。
【請求項２】
前記患者が、（ａ）急性呼吸窮迫症候群（ＡＲＤＳ）を患う患者、（ｂ）急性肺障害（ＡＬＩ）を患う患者、及び（ｃ）Ｘ線及び／または、ＡＲＤＳまたはＡＬＩの重症度の基準を満たさない他の患者、からなる群より選択されることを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項３】
前記サーファクタントが肺サーファクタントであることを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項４】
前記肺サーファクタントがカルファクタントであることを特徴とする請求項３記載の方法。
【請求項５】
前記投与する工程が、前記サーファクタントを気道内注入によって投与する工程をさらに含むことを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項６】
前記患者が少なくとも約１週齢であることを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項７】
前記患者が零歳児であることを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項８】
前記治療的に有効な量が、体重１ｋｇあたり約１０ｍｇ〜約２００ｍｇのリン脂質を含むことを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項９】
前記サーファクタントが、約２５ｍｇ／ｍｌ〜約１００ｍｇ／ｍｌのリン脂質に加えて、リン脂質の重量を基準として、約０．１重量％〜約４．０重量％の量のＳＰ−Ｂを含んでいる生食懸濁液を含むことを特徴とする請求項１記載の方法。
【請求項１０】
前記ＳＰ−Ｂが外因性のＳＰ−Ｂを含むことを特徴とする請求項９記載の方法。
【請求項１１】
前記外因性のＳＰ−Ｂが、前記サーファクタント中のＳＰ−Ｂの総量が少なくとも約０．７重量％になるように加えられることを特徴とする請求項１０記載の方法。
【請求項１２】
呼吸を持続するために機械的人工換気の使用を必要とする、肺病を患う患者を治療する方法であって、
検出可能なＳＰ−Ｂ依存性活性を生じさせるのに十分な、リン脂質濃度に対するＳＰ−Ｂの濃度で、ＳＰ−Ｂおよびリン脂質を含むサーファクタントを治療的に有効な量、前記患者に投与する工程を有し、
前記サーファクタントがカルファクタントであり、前記ＳＰ−Ｂが、サーファクタントにおけるＳＰ−Ｂの総量が少なくとも約０．７重量％になるように加えられた外因性のＳＰ−Ｂを含むことを特徴とする方法。
【図１】
【図２】
【図３】
【図４−１】
【図４−２】
【図２】
【図３】
【図４−１】
【図４−２】
【公表番号】特表２００９−５２６７６３（Ｐ２００９−５２６７６３Ａ）
【公表日】平成２１年７月２３日（２００９．７．２３）
【国際特許分類】
【出願番号】特願２００８−５５２５４３（Ｐ２００８−５５２５４３）
【出願日】平成１９年１月２３日（２００７．１．２３）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＵＳ２００７／０６０９０２
【国際公開番号】ＷＯ２００７／０８７５２４
【国際公開日】平成１９年８月２日（２００７．８．２）
【出願人】（５０８２２１８５５）ニューマ パートナーズ エルエルシー (1)
【氏名又は名称原語表記】ＰＮＥＵＭＡ ＰＡＲＴＮＥＲＳ， ＬＬＣ
【Ｆターム（参考）】
【公表日】平成２１年７月２３日（２００９．７．２３）
【国際特許分類】
【出願日】平成１９年１月２３日（２００７．１．２３）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＵＳ２００７／０６０９０２
【国際公開番号】ＷＯ２００７／０８７５２４
【国際公開日】平成１９年８月２日（２００７．８．２）
【出願人】（５０８２２１８５５）ニューマ パートナーズ エルエルシー (1)
【氏名又は名称原語表記】ＰＮＥＵＭＡ ＰＡＲＴＮＥＲＳ， ＬＬＣ
【Ｆターム（参考）】
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