緊急避妊のための医薬組成物及び処置方法
本発明は、緊急避妊用の医薬組成物、前述の目的のための医薬組成物の製造のためのレボノルゲストレルとＣＯＸ阻害剤を組み合わせた使用、及びこれらの医薬組成物の製造方法に関する。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、緊急避妊のための医薬組成物（「事後服用経口避妊薬(day after pill)」としても公知である）、前述の目的のための医薬組成物の製造のためにＣＯＸ阻害剤と組み合わせたレボノルゲストレルの使用、及びこれらの医薬組成物の製造方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
様々な器具及び医薬組成物、例えばコンドーム、ペッサリー、子宮内ペッサリー、及び様々な一相性又は多相性経口避妊薬などが、望ましくない妊娠を阻止するために利用可能である。しかし多種多様な避妊法にもかかわらず、妊娠を望まない場合であっても、全く避妊手段をとらずに性交渉が行われることが多い。
【０００３】
例えば、強姦事件において、又はコンドームなどの避妊器具が損傷した場合に、そのような状況が起こる。このような事例において排卵が阻止される場合、又は一旦排卵が生じた後受精が阻止される場合には、妊娠を避けることができる。この目的のためには、性交渉の直後に、遅くとも７２時間以内に、緊急避妊が行われなければならない。
【０００４】
この種の緊急避妊は、銅付加子宮内ペッサリー（例えばNova T（登録商標））による子宮内避妊のみではなく、特に下記のふたつの種類の間で区別されている緊急避妊薬（ＥＣＰ）の使用によっても行なわれることができる：（ａ）エストロゲンと、更にはゲスターゲンの両方を含有する、ＥＰＣ、及び（ｂ）活性成分としてゲスターゲンのみを含有する、より新しい「プロゲスチン単独」ピル。
【０００５】
より新しい「プロゲスチン単独」ＥＣＰは、より効果的でありかつより少ない副作用を生じるので、これらは今日までにより古い組み合わせのＥＣＰに大きく取って代わっている。しかしこれらの調製品の避妊の有効性も、経口避妊薬の定期的投与により達成される有効性をかなり下回る。従ってTrusselらの「避妊失敗の理解(Understanding Contraceptive Failure)」と題する論文[Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 199-209]は、様々な研究において、ＬＮＧ−ベースのＥＰＣの有効性は、わずかに５９〜９４％の間であることを報告している。
【０００６】
エストロゲン及びゲスターゲンを含有するこれらの調製品の作用機序、並びに同じくゲスターゲンのみを含有する調製品の作用機序が、多数の研究において調べられている。これらの研究は、その作用機序は、阻害されたか若しくは遅れた排卵にあることを確認している1,2,3,4。
【０００７】
この排卵の遅れは、ＥＣＰが周期の前半期(first half of the cycle)、すなわち排卵前に服用された場合の、ＥＣＰの有効性を説明している。
【０００８】
研究は、ＥＰＣは、例え排卵後であっても妊娠の回避に作用があるかどうかの疑問点も検証している。この疑問点の包括的総説は、J. Trussell及びE. G. Raymondにより２００９年３月に刊行された彼等の文献「緊急避妊：意図しない妊娠を阻止する最後のチャンス(Emergency Contraception: A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy)」により提供される。しかし、異なる視点でかつ場合によっては矛盾する（研究）結果において、著者らは、ＥＣＰは受精後であっても妊娠を阻止することができるかどうかという疑問点は、未だ解明されていないという結論に到達している。
【０００９】
従っていくつかの研究は、ＥＣＰによる処置後の、子宮内膜における組織学的変化及び生化学的変化を示している。これらの研究は、ＥＣＰは、子宮内膜における受精卵の着床も妨害し得るという結論を可能にしている1,5,6,7。
【００１０】
しかしより最近の研究は、ＥＣＰの投与は子宮内膜に作用を有するというこの仮説と矛盾している1,8,9。
【００１１】
考察されている更なる作用は、黄体の機能の乱れ、精子の進入に影響を及ぼす子宮頸管粘膜の肥厚化、精子と卵の卵管輸送における変化、及び受精の直接の阻害を含む13,10,11,12。
【００１２】
しかしＥＣＰの有効性に関する統計学的データは、様々な要因が、その有効性に寄与し、かつそれらの作用は、排卵の遅れ又は阻止にのみ起因し得ないことを指摘している14。
【００１３】
いくつかの研究は、ゲスターゲン（レボノルゲストレル）のみを含有するＥＣＰによる初期処置は、排卵過程に対する作用に加え、黄体機能に対する作用も両方を有することを示した15,18,19,20,58。対照的に、別のふたつの研究は、子宮内膜に対し作用がないことを示している6,17。
【００１４】
ゲスターゲン（レボノルゲストレル）がＬＨ急上昇以前に投与された別の試験は、今度は、血清及び子宮内膜中のグリコデリンの分泌パターンに対する作用を示している21。しかし、その目的はまさに子宮内膜のグリコデリン発現を評価することである後者の研究においては、この結果は確認されていない22。
【００１５】
３０年以上前に実施されたレボノルゲストレルの研究は、精子の移動及び生殖管の機能に対する作用を確立した23。しかしより最近の研究は、レボノルゲストレル１．５ｍｇは、子宮頸管粘膜に対し、又は精子の子宮腔への進入に対し作用を有さないことを示した22。
【００１６】
ＥＰＣ投与が避妊されない性交後に遅延される場合のＥＰＣの有効性の低下は、ＥＰＣは、卵母細胞の着床に対し作用を有さないことを示唆し、その理由はそうでなければ本製品の有効性は、少なくともＥＣＰが着床以前に服用される限りは、恐らく投与される時間に左右されないからである24。
【００１７】
ラット及びオマキザル(Cebus)における排卵−阻害投与量のレボノルゲストレルの研究は、受精率は、受精後に損なわれないことを示している12,25,26。しかしこの知見は、ヒトにあてはめることができるかどうかは不明である。
【００１８】
ＥＣＰの作用の機序は完全に明らかではないが、例えば米食品医薬品局（ＦＤＡ）／米国立衛生研究所（ＮＩＨ）などの医学的管轄官庁により使用される定義の意味内であっても、ＥＣＰは流産作用を有さないことが明示されている27。
【００１９】
作用機序を試験する研究に加え、多くの研究が、性交後避妊のための、様々な処置投薬計画、ゲスターゲン及び投与量の好適性を試験している。性交後避妊とは、避妊手段をとらない性交渉後、妊娠することを望まない女性が、排卵を阻止することを意図した適切な医薬品を服用することを意味する。
【００２０】
これに関連した最初の研究は、１９７０年代初頭に行われた。このように、レボノルゲストレルを含む様々なゲスターゲンが、大規模試験において、定型的(routine)性交後避妊薬として試験された(The Journal of Reproductive Medicine, 13(2), (1974)；Contraception, 7(5), 367-379, (1973)；Reproduction, 2(1), 61-62, (1975)；International Journal of Fertility, 20, 156-160, (1975))。その１日１回投与量は、１５０μｇ〜１，５００μｇの間であった。これらの研究の結果は、レボノルゲストレルの性交後避妊薬の有効性は、単独で使用された場合、投与量１ｍｇであっても低いものであることを示した。
【００２１】
A. A. Yuzpe及び同僚[The Journal of Reproductive Medicine, 13(2), (1974)]は、エチニルエストラジオール１００μｇ及びノルゲストレル１．０ｍｇを含有する医薬組成物を、性交後避妊薬として単回投与で使用した研究の結果を報告した。本組成物は、避妊手段をとらない性交渉後５日以内に服用された。この方法は、その後変更された。一方で、この組成物の可能な使用期間が、５日間から７２時間に短縮され、かつ他方で、その投与量は、この組成物の投与は、初回投与後、１２時間で繰り返されたという意味で、二倍にされた[Fertility and Sterility, 28, 932-936, (1977)；同書、37, 508-513 (1982)；International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 15, 133-136, (1977)]。この変更は、この方法の成功を向上した。
【００２２】
A. A. Yuzpe及び同僚による研究に続き、この組み合わせの有効性を明らかにするために、様々な他の治験が行われた。これらの研究において、ノルゲストレル２．０ｍｇ又はレボノルゲストレル１．０ｍｇと組み合わせた、エチニルエストラジオールの総投与量は０．２ｍｇであった。これらの研究の結果は、前記投与(Yuzpe投薬計画)は、より早期により高投与量で使用されたエストロゲンよりもより少ない副作用を引き起こしたが、悪心及び吐気の相対発生率は依然非常に高い（各々、５０％及び２０％）ことを示した。これらの副作用は、エストロゲン作用に起因し、かつ本方法の受け容れの低下につながる。更に、この処置の有効性は、吐気が生じる場合には、低下する。
【００２３】
緊急避妊のためのレボノルゲストレルの使用は、１９９０年代に発見された。これらの研究の結果は、２つの詳しく文書化された刊行物において報告された[Lancet, 352, 428-433, (1998)、及びHuman Reproduction, 8(3), 389-392, (1993)]。２回目の投与量が初回投与後１２時間で投与される、レボノルゲストレル０．７５ｍｇのみ含有する錠剤、並びにエチニルエストラジオール０．１ｍｇ及びレボノルゲストレル１．０ｍｇを含有するYuzpe法の組み合わせ錠剤の有効性を、避妊手段をとらない性交渉後４８時間以内、同じく７２時間以内に調べた。これらの結果は、レボノルゲストレル０．７５ｍｇを含有する錠剤２個による防御は、Yuzpe投薬計画による防御よりも良好であり、かつ同じくレボノルゲストレルのみを受け取る女性は、より少ない副作用を経験したことを示し、この知見はエチニルエストラジオールの非存在に起因するであろう。
【００２４】
これらの臨床試験の結果は、処置が性交後より早期に開始されると、その作用がより良いことも示した。しかし経験から、女性は、１２時間後に服用されるべき２回目の投与量が、不適切な時点（例えば、女性が眠っている時点）にあたる(fall)状況を避けるために、初回の錠剤の服用が遅れることが示されている。しかしこれらの研究によると、これら２回の投与量の間の１２時間間隔の正確な遵守は、所望の作用を低下しないために必須である。統計学的データによると、ほとんどの女性は、初回投与量後１２〜１６時間以内に、２回目の投与量を服用する[Lancet, 352, 428-433, (1998)]。
【００２５】
指摘された欠点（２回目の錠剤の投与の遅れ）の観点から、欧州特許第１４４８２０７号は、わずか１個の錠剤で構成されるが、２倍量のレボノルゲストレル、すなわち活性物質１．５ｍｇを含有する製品を開示している。この錠剤は、避妊手段をとらない性交渉後７２時間以内に服用されなければならない。臨床試験が示すことができるように、この避妊作用は、投与量が２錠に分割され、各々０．７５ｍｇを含有する場合の避妊作用と同等か又はわずかに良好でさえある[E. Jonannsonら, Human Reproduction, vol. 17, no. 6, 1472-1476 (2002)]。しかしJohannsenは、１．５ｍｇの高投与量製剤は、より忍容性が悪い（悪心、胃のむかつき、吐気、及び同じく月経周期の乱れ）と推定している。
【００２６】
他の研究グループは、ＣＯＸ阻害剤の排卵に対する影響を調べた。例えばPallらは、ロフェコキシブの排卵に対する影響を調べた[Pallら; Human Reproduction, vol. 16, no.7, pp 1323-1328 (2001)]。この研究において、活性物質２５ｍｇが、連続９日間使用された。４８時間を超える排卵の遅れが、患者６名中４名において得られた。
【００２７】
M. S. Bataらによる研究は、Pallの結果と一致しているが、メロキシカムの排卵に対する影響を調べている[Bataら, J Clin Pharmacol, (2006) 46:925-932]。この研究は、患者１名につき１日に３０ｍｇの投与量（連続５日間）は、５日間の排卵の遅延を実現することが可能であることを示している。
【００２８】
ＣＯＸ阻害剤は、原則として比較的忍容性が良好であることがわかっているが、欧州医薬品審査庁（ＥＭＥＡ）[EMEA/62838/2005；EMEA/62757/2005]は、このクラスの物質は、有害な心臓血管系事象のより高いリスクを有し、従って最小有効量が使用されることが推奨されることを指摘している。現在入手可能な試験データは、ＣＯＸ−２（２型シクロオキシゲナーゼ）の選択性が増大するにつれ、腎臓事象及び心臓血管系事象のリスクが増加する傾向を示している。従ってメロキシカムは、ピロキシカムなどの他のＣＯＸ阻害剤と比べ、慎重に処置されなければならない[Clin Pharmacol Ther. 2009 Feb; 85(2):190-7；Pharmacotherapy, 2006;26(7):919-938]。しかしＣＯＸ−２選択性の増大は、より少ない胃腸管の副作用に結びつけられ、これまでは有害な心臓血管系事象は長期使用の症例においてのみ認められている[Am. J. Med. 2004; 117:100-106]。
【００２９】
Massaiらは、パイロット試験において、緊急避妊と結びつけた排卵時点に対するレボノルゲストレル（ＬＮＧ）と組み合わせたメロキシカムの使用を調べた[Human Reproduction, vol. 22, no.2, pp 434-439 (2007)]。この試験において、２個の錠剤が使用され、各々１錠にＬＮＧ ０．７５ｍｇを含有する(例えば商標名Postinor-2で公知)。メロキシカムは、投与量１５ｍｇで使用された。メロキシカム及びＬＮＧの組み合わせを受け取った患者群において、ＬＮＧによってのみ処置された群と比べ、排卵の低下した発生率の傾向が存在した。この作用は、排卵に対しより遅く錠剤が服用されると、次第により顕著になった。
【発明の概要】
【００３０】
従って本発明の目的は、ＣＯＸ阻害剤及び同じくゲスターゲンの両方の低下した投与量で１回のみ投与されることができ、かつ同時に現在利用可能なゲスターゲン−ベースの避妊薬製品と比べ改善された避妊有効性を示す、緊急避妊のための利用可能な医薬組成物を製造することである。本発明の更なる目的は、軽減された副作用を伴い安全な１回限りの使用が可能であり、かつ加えてその中において心臓及び／又は腎臓への作用の最小のリスクを有するか又はそのリスクのないＣＯＸ阻害剤が使用される、利用可能な製品を製造することである。
【発明を実施するための形態】
【００３１】
この目的は、本発明により実現される。ＣＯＸ阻害剤は、ゲスターゲンの作用を強化し、その結果排卵を避けるために必要なゲスターゲンの投与量は、驚くべきことにかなり減少され得ることがわかった。反対に、ゲスターゲンは、ＣＯＸ阻害剤の排卵−阻害作用を更に強化することができる。これらの相乗作用により、特にゲスターゲンが極めて低い用量であるにも関わらず、同等の又は増強されさえもした避妊作用が実現され、かつ同時に両方のクラスの物質の副作用が軽減されることが可能である。
【００３２】
特にゲスターゲンに関連した副作用（悪心及び頭痛など）は、ＣＯＸ阻害剤の追加により軽減することができ、このことは本方法の忍容性及び受け容れを増大する。
【００３３】
ＣＯＸ阻害剤の使用は、排卵された卵丘−卵母細胞複合体（卵丘細胞により取り囲まれている卵母細胞、卵母細胞を取り囲んでいる卵丘細胞は、受精において重要な機能を有する、Tamba S.ら、PNAS 2008)の受精率を低下することを示すことも可能であった。すなわち、例え排卵がＣＯＸ阻害剤により抑制されないとしても、低下した受精率の結果として、更なる避妊作用が存在する。これは恐らく、ＬＨピーク後に生じ、かつそこではプロスタグランジンが役割を果たす、卵丘膨張の特徴に対する影響によるものであろう（実施例３参照）。これは、排卵阻害の機序のみを使用するＬＮＧ−ベースの市販品と比べ、避妊の信頼性の改善につながる。従って排卵にも関わらず、改善された避妊効率が達成される。受精に対するプロスタグランジンの作用に関して、Normann R. J.のTHE LANCET, 2001、及びSirois J.らのHuman Reproduction Update, 2004の文献が参照とされる。
【００３４】
１回目投与量と２回目投与量の間の間隔が１２時間を超えないことが確認される限り、及び両方のピルが、避妊手段をとらない性交渉後７２時間以内に服用されることも確認される限りは、原則として、有効性を有意に損なうことなく、活性物質（ゲスターゲン及びＣＯＸ阻害剤）の投与量を、２個のピルに等分で分割することも可能である。しかし第２４段落において言及された理由（２回目投与量の服用における服薬遵守、及び患者にとっての利便性）に関して、この投与の形態は好ましくない。
【００３５】
ゲスターゲンとして、原則として、公知でありかつ経口避妊薬において使用されるゲスターゲン、及び同じく経口使用に適した他のゲスターゲン、例えば、酢酸クロルマジノン（ＣＭＡ）、ノルゲスチメート（ＮＧＭ）、ノルエルゲストロミン（ＮＧＭＮ）、ノルエチステロン（ＮＥＴ）／酢酸ノルエチステロン（ＮＥＴＡ）、エトノゲストレル（３−ケト−デソゲストレル）、酢酸ノメゲストロール（ＮＯＭＡｃ）、デメゲストン、プロメゲストン、ドロスピレノン（ＤＲＳＰ）、酢酸メドロキシプロゲステロン（ＭＰＡ）、酢酸シプロテロン（ＣＰＡ）、トリメゲストン（ＴＭＧ）、レボノルゲストレル（ＬＮＧ）、ノルゲストレル（ＮＧ）、デソゲストレル（ＤＳＧ）、ゲストデン（ＧＳＤ）又はジエノゲスト（ＤＮＧ）などを使用することが可能であり、その中でレボノルゲストレル（ＬＮＧ）、デソゲストレル（ＤＳＧ）、ゲストデン（ＧＳＤ）及びジエノゲスト（ＤＮＧ）が好ましい。緊急避妊のための製品として本発明での使用に関して、レボノルゲストレルが特に好ましい。
【００３６】
緊急避妊に使用されるゲスターゲンに関する投与量下限は、依然排卵を阻害する投与量である。この投与量は、使用されるゲスターゲンに応じて変動する。以下に示された排卵の阻害に関する最小投与量（２１日使用）は、文献に認められる（表１）：
【００３７】
【表１】
【００３８】
レボノルゲストレル単回投与の投与量上限は、９００μｇである。本発明に従い、投与量７５０μｇ、すなわち同じく全てＬＮＧを基にして、市販されている緊急避妊製品において使用される用量の半分に相当する量が好ましい。
【００３９】
本発明に従い使用される他のゲスターゲンに関して、下記量は、好ましい単回投与のための投与量範囲を示している：
【００４０】
【表２】
【００４１】
本発明に従い、排卵−阻害する投与量の２倍量から６倍量に相当する投与量範囲が、特に好ましい。従って本発明に従い、特に好ましい投与量範囲は、レボノルゲストレルについて１００〜３６０μｇ、ジエノゲストについて１〜１２ｍｇ、デソゲストレルについて１２０〜３６０μｇ、ゲストデンについて６０〜３００μｇ、又はＣＭＡについて３〜３０ｍｇ、ＮＧＭについて３６０〜１５００μｇ、及びＮＯＭＡｃについて５〜１５ｍｇである。
【００４２】
ＣＯＸ阻害剤に加え、レボノルゲストレルを１５０〜３００μｇの量で含有する緊急避妊のための組成物が、特に好ましい。
【００４３】
本発明に従い使用されるＣＯＸ阻害剤は、原則として、他の適応に利用可能である全てのＣＯＸ阻害剤、例えばメロキシカムも含む。本発明に特に適しているＣＯＸ阻害剤は、ピロキシカム、ナプロキセン、セレコキシブ、ジクロフェナク、テノキシカム、ニメスリド、ロルノキシカム及びインドメタシンを含み、その中でピロキシカムが特に好ましい。従ってゲスターゲン（ＬＮＧ）と組み合わせられるこのＣＯＸ阻害剤は、例えばＬＮＧのメロキシカムとの組み合わせにより達成される作用よりもより良い作用を有し（実施例１参照）、かつ加えてこれは受精を低下する。
【００４４】
ＣＯＸ阻害剤についても、様々な用量が、使用されるＣＯＸ阻害剤に応じて、利用される。本発明に従い使用されるＣＯＸ阻害剤の投与量範囲は、好ましくは単回投与に関する各ＣＯＸ阻害剤の推奨最大１日量から生じる。これらの推奨最大投与量は、長期処置及び連続療法に関連しており、従って好ましくは単回投与である本緊急避妊の適応に関しては、推奨最大１日量の３倍を使用することも可能である。推奨最大１日量の４分の１は、下限と見なされる。本発明に従い使用されるＣＯＸ阻害剤に関して、これは、下記の量をもたらす（表３）：
【００４５】
【表３】
【００４６】
本発明の好ましい実施態様において、投与量範囲５〜６０ｍｇのピロキシカムとその範囲６０〜７５０μｇのレボノルゲストレルの組み合わせが、医薬製剤において使用される。特に好ましいのは、ピロキシカム１０〜３０ｍｇ及びＬＮＧ １５０〜３００μｇを含有する製剤である。
【００４７】
本医薬製剤は、例えば、錠剤、フィルムコート錠又はコート錠、カシェ剤、カプセル剤、丸剤又は散剤など、固形又は液体の状態で存在することができる。液体組成物のその場での調製が可能である凍結乾燥された粉末アンプル製剤も含まれる。液体組成物は、例えば、注射液剤又は注入液剤であることができる。
【００４８】
本医薬製剤の調製は、専門家には熟知されている。錠剤としての製剤の調製は、実施例４に説明されている。
【００４９】
本発明の組成物の有効性は、正常な周期を持つ成体雌ラットにおいて実施された排卵−阻害試験により確認された。最初に、５投与量群（０．００３ｍｇ、０．０１ｍｇ、０．０３ｍｇ、０．１ｍｇ及び０．３ｍｇ）に加えプラセボを使用し、依然排卵−阻害作用が存在しない、レボノルゲストレル（ＬＮＧ）の投与量限界を決定した。１匹の動物につきレボノルゲストレル投与量０．０１ｍｇ（皮下、以後ｓ．ｃ．と略す）は、依然排卵−阻害作用がないことがわかった。
【００５０】
こうして決定されたＬＮＧの投与量（０．０１ｍｇ）による比較試験を次に実行し、この試験はＬＮＧ、プラセボ、メロキシカム、ピロキシカム、及びＬＮＧとメロキシカムの組み合わせの排卵−阻害作用を、ＬＮＧに加えピロキシカムの本発明の組成物に対し比較した。
【００５１】
各事例において発情後期が始まった動物５匹を、（ａ）プラセボ、（ｂ）ＬＮＧの０．０１ｍｇ、（ｃ）ピロキシカム２ｍｇ、（ｄ）ＬＮＧ ０．０１ｍｇとピロキシカム２ｍｇ、（ｅ）メロキシカム２ｍｇ、及び（ｆ）ＬＮＧ ０．１ｍｇとメロキシカム３ｍｇにより、４連続日処置した。ＬＮＧは、ｓ．ｃ．投与により与えられ、かつＣＯＸ阻害剤は経口的に（ｐ．ｏ．）与えられた。
【００５２】
対照群（ａ）において４２個の卵母細胞が排卵され、かつレボノルゲストレル０．１ｍｇによる処置群（ｂ）において３５個の卵母細胞が排卵されたのに対し、ピロキシカム２ｍｇのｐ．ｏ．に加えレボノルゲストレル０．１ｍｇの組み合わせ（処置群ｄ）による排卵率は、わずかに３個の卵母細胞であった（５匹の動物のうち１匹のみは全く排卵を示さなかった）。対照的に、ピロキシカム２ｍｇ単独（処置群ｃ）では、９個の卵母細胞が排卵された。
【００５３】
ピロキシカムが正に１ｍｇの更により低い投与量では、レボノルゲストレル０．１ｍｇとの組み合わせに関する排卵率は、１６個の卵母細胞であったのに対し、ピロキシカム１ｍｇでは、２８個の卵母細胞の排卵が可能であった。
【００５４】
ＬＮＧ／メロキシカムとＬＮＧ／ピロキシカムとＬＮＧの間の比較は、この直接比較においてメロキシカムに加えＬＮＧは、ピロキシカムに加えＬＮＧよりもより効果が低いことを示している。従ってメロキシカム２ｍｇに加えレボノルゲストレル０．０１ｍｇの組み合わせは、依然５匹の動物における１８個の卵母細胞の排卵率を示した。
【００５５】
完全な月経周期を持つラット（ｎ＝１０匹の動物）における別の試験（実施例２）において、驚くべきことに、ピロキシカム単独では、発情前期の夕方（１９時）、すなわちＬＨピーク時の血清プロゲステロン濃度に対し、有意な投与量に依存した作用を有するということがわかった。これは、主要エストロゲン−産生卵巣（ＬＨピーク以前）から主要プロゲステロン−産生卵巣（ＬＨピークにより生じた）への変化におけるＬＨピークの効率の指標として認めることができる。この驚くべき知見は、ピロキシカム単独は、このホルモンの状況に対し作用を有し、これはゲスターゲンの避妊作用を生じるか若しくは避妊作用の増強を生じることができることを示している。対照的に、文献は、他のＣＯＸ阻害剤は、このホルモンレベルに作用を有さないことを説明している[Pallら; Human Reproduction, vol. 16, no. 7, pp 1323-1328 (2001)；Bataら, J Clin Pharmacol, (2006) 46:925-932]。本試験においても、低投与量のレボノルゲストレル（０．０１ｍｇ、ｓ．ｃ．）とピロキシカム（０．５；１及び２ｍｇ、ｐ．ｏ．）の組み合わせは、各物質単独よりもかなりより良く排卵を阻害することがわかった：ビヒクル群において１００個の卵母細胞が排卵され、ＬＮＧ単独の群において６８個、ピロキシカム０．５ｍｇの群において８５個、ピロキシカム１ｍｇの群において５６個、及びピロキシカム２ｍｇの群において３０個が排卵された。レボノルゲストレル０．０１ｍｇと、ピロキシカム０．５ｍｇとの組み合わせの排卵率（３１個の卵母細胞）、ピロキシカム１ｍｇとの組み合わせの排卵率（１９個の卵母細胞）及びピロキシカム２ｍｇとの組み合わせの排卵率（０個の卵母細胞）は、非常に低く、かつ最高投与量では、完全な無排卵にさえつながった（１群につき１０匹の動物）。
【実施例】
【００５６】
本発明は、下記の非限定的実施例により説明される。
実施例１（ラットにおける排卵阻害試験）：
ラットは、自然に排卵しかつその月経周期は膣塗抹標本を用い容易にモニタリングすることができるので、ラットは排卵−阻害物質の実証に特に適した動物モデルである。
【００５７】
下記試験において、体重２００〜２２０ｇの間の雌のラットを使用した。これらの動物は、管理された照明条件下（暗闇１２時間、点灯１２時間）の室内でマクロロンケージ(macrolon cage)内で飼育し、標準の飼料を給餌し、かつ水は自由に摂取させた。
レボノルゲストレルを安息香酸ベンジル／ヒマシ油（１＋４ｖ／ｖ）中に溶解し、その１日量を、１ｍｌ／ｋｇ体重の容量で、ｓ．ｃ．投与により与えた。
【００５８】
ＣＯＸ阻害剤を、担体溶液（０．９％ｗ／ｖ ＮａＣｌ溶液１００ｍｌを溶媒とするMyrjR53（２−ヒドロキシエチルオクタデカノアート；ＣＡＳ番号９００４−９９−３の８５ｍｇ）中に懸濁し、処置群に相当する１日量を、容量２ｍｌ／ｋｇ体重で経口投与した。２つの周期を、膣塗抹標本を用いてモニタリングし、その後本試験を開始した。規則的に４日周期の動物のみを、本試験に組み入れた。処置群への割り当ては、無作為化した。月経が始まると、被験物質を４日間（１〜４日目）投与し、かつその周期のモニタリングを継続した。処置の３日目（発情前期）に、黄体形成ホルモン（ＬＨ）を測定するために、眼球後方の血液試料を、９時及び１８時３０分に採取した。４日目に（投与後）、膣塗抹標本が動物が発情期又は発情後期にあることを示す動物に、麻酔下で片側性の卵巣摘出を施した。圧壊した調製品を、卵管(tube)から作製し、かつ卵母細胞の存在について顕微鏡下で試験した。５日目に、全ての動物（無傷の動物及び片側性の卵巣摘出を受けた動物）を屠殺し、かつ発情期又は発情後期にある動物の卵管を調製し、かつ同じ方法で試験した。
【００５９】
実行した試験は、レボノルゲストレルの低投与量は、それ自身は排卵を阻害しないが、ＣＯＸ阻害剤と組み合わせた場合に排卵の増大された抑制を提供し、並びにピロキシカムの場合、ほぼ完全な排卵抑制が実現され得ることを示した。対照的に、ＣＯＸ阻害剤単独では、排卵の部分的抑制のみを提供した。
【００６０】
本試験の結果、すなわちレボノルゲストレルに加えＣＯＸ阻害剤の排卵に対する組み合わせ作用は、表４にまとめている：
【００６１】
【表４】
【００６２】
実施例２
本試験の設定は、実施例１において説明したものに対応している。
１９時での発情前期のプロゲステロン濃度に関する結果を、表５にまとめている：
【００６３】
【表５】
【００６４】
実施例３
物質は、卵母細胞又は卵丘−卵母細胞複合体の受精能を低下することにより、受精に影響を及ぼすことができる。そのような作用を調べるために、物質をインビボで投与し、かつ卵丘／卵母細胞複合体からの排卵後、体外受精を施すことができる。更なる被験物質が添加されない場合の体外受精率は、被験物質のインビボ作用に関して結論を引き出すことができる。
【００６５】
未熟な雌マウス（系列：B6D2F1、Charles River、Suelzfeld、年齢：１９〜２５日目）を、管理された照明条件下（暗闇１２時間、点灯１２時間）の室内でマクロロンケージ内で飼育し、標準の飼料を給餌し、かつ水は自由に摂取させた。
マウスは、ＰＭＳＧ（妊馬血清性性腺刺激ホルモン）（１０ＩＵ／動物 ｉ．ｐ．）により予備刺激した。４８時間後、排卵−引き起こす刺激が、１０ＩＵ／動物 ｉ．ｐ．の投与により、動物において誘発された。ＣＯＸ阻害剤を、担体溶液（０．９％ｗ／ｖ ＮａＣｌ溶液１００ｍｌを溶媒とするMyrjR53(２−ヒドロキシエチルオクタデカノアート；ＣＡＳ番号９００４−９９−３の８５ｍｇ）中に懸濁し、処置群に相当する１日量（１群につき動物ｎ＝５）を、容量０．２ｍｌのｐ．ｏ．により、ｈＣＧの８時間前及びｈＣＧと同時に投与した。ｈＣＧ投与後１４時間で、動物を屠殺した。排卵された卵母細胞及び卵丘−卵母細胞複合体を、卵嚢及び／又は卵管から回収し、精子数４０，０００精子／０．５ｍｌを１時間受精に使用し、体外受精を施した。精子と共に２４時間インキュベーションした後、受精した卵母細胞の数を確定し、かつ受精率の百分率を決定した。
【００６６】
これらの結果は、ピロキシカムは、排卵された卵丘−卵母細胞複合体の受精能に作用を有することを示している。
ピロキシカムの排卵された卵丘−卵母細胞複合体の受精率に対する作用の試験結果は、表６にまとめている：
【００６７】
【表６】
【００６８】
実施例４ （緊急避妊用錠剤の製造方法）
１錠につき総重量２００ｍｇを有し、かつ表７に示した組成物である錠剤は、流動床造粒装置に、トウモロコシデンプン３１．６８ｋｇ、加工デンプン２１．１２ｋｇ、レボノルゲストレル（微粉末化された）０．２２ｋｇ、ピロキシカム（微粉末化された）１７．６ｋｇ及び乳糖一水和物９４．８２ｋｇを充填し、かつこの流動床を始動することにより製造した。精製水５０ｋｇ中のポリビニルピロリドン２５０００の８．８ｋｇの水溶液を、流動床上に連続噴霧し、かつこの混合物を、流動床の空気流れを加熱することにより、同時に乾燥した。この過程の最後に、ステアリン酸マグネシウム１．７６ｋｇを、この流動床造粒装置に投入し、かつ流動床の運転により得られた顆粒と混合した。こうして形成された顆粒を、回転打錠機で、直径８ｍｍの錠剤の形状に圧縮した。
【００６９】
【表７】
【００７０】
【表８−１】
【００７１】
【表８−２】
【００７２】
【表８−３】
【００７３】
【表８−４】
【００７４】
【表８−５】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、緊急避妊のための医薬組成物（「事後服用経口避妊薬(day after pill)」としても公知である）、前述の目的のための医薬組成物の製造のためにＣＯＸ阻害剤と組み合わせたレボノルゲストレルの使用、及びこれらの医薬組成物の製造方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
様々な器具及び医薬組成物、例えばコンドーム、ペッサリー、子宮内ペッサリー、及び様々な一相性又は多相性経口避妊薬などが、望ましくない妊娠を阻止するために利用可能である。しかし多種多様な避妊法にもかかわらず、妊娠を望まない場合であっても、全く避妊手段をとらずに性交渉が行われることが多い。
【０００３】
例えば、強姦事件において、又はコンドームなどの避妊器具が損傷した場合に、そのような状況が起こる。このような事例において排卵が阻止される場合、又は一旦排卵が生じた後受精が阻止される場合には、妊娠を避けることができる。この目的のためには、性交渉の直後に、遅くとも７２時間以内に、緊急避妊が行われなければならない。
【０００４】
この種の緊急避妊は、銅付加子宮内ペッサリー（例えばNova T（登録商標））による子宮内避妊のみではなく、特に下記のふたつの種類の間で区別されている緊急避妊薬（ＥＣＰ）の使用によっても行なわれることができる：（ａ）エストロゲンと、更にはゲスターゲンの両方を含有する、ＥＰＣ、及び（ｂ）活性成分としてゲスターゲンのみを含有する、より新しい「プロゲスチン単独」ピル。
【０００５】
より新しい「プロゲスチン単独」ＥＣＰは、より効果的でありかつより少ない副作用を生じるので、これらは今日までにより古い組み合わせのＥＣＰに大きく取って代わっている。しかしこれらの調製品の避妊の有効性も、経口避妊薬の定期的投与により達成される有効性をかなり下回る。従ってTrusselらの「避妊失敗の理解(Understanding Contraceptive Failure)」と題する論文[Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 199-209]は、様々な研究において、ＬＮＧ−ベースのＥＰＣの有効性は、わずかに５９〜９４％の間であることを報告している。
【０００６】
エストロゲン及びゲスターゲンを含有するこれらの調製品の作用機序、並びに同じくゲスターゲンのみを含有する調製品の作用機序が、多数の研究において調べられている。これらの研究は、その作用機序は、阻害されたか若しくは遅れた排卵にあることを確認している1,2,3,4。
【０００７】
この排卵の遅れは、ＥＣＰが周期の前半期(first half of the cycle)、すなわち排卵前に服用された場合の、ＥＣＰの有効性を説明している。
【０００８】
研究は、ＥＰＣは、例え排卵後であっても妊娠の回避に作用があるかどうかの疑問点も検証している。この疑問点の包括的総説は、J. Trussell及びE. G. Raymondにより２００９年３月に刊行された彼等の文献「緊急避妊：意図しない妊娠を阻止する最後のチャンス(Emergency Contraception: A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy)」により提供される。しかし、異なる視点でかつ場合によっては矛盾する（研究）結果において、著者らは、ＥＣＰは受精後であっても妊娠を阻止することができるかどうかという疑問点は、未だ解明されていないという結論に到達している。
【０００９】
従っていくつかの研究は、ＥＣＰによる処置後の、子宮内膜における組織学的変化及び生化学的変化を示している。これらの研究は、ＥＣＰは、子宮内膜における受精卵の着床も妨害し得るという結論を可能にしている1,5,6,7。
【００１０】
しかしより最近の研究は、ＥＣＰの投与は子宮内膜に作用を有するというこの仮説と矛盾している1,8,9。
【００１１】
考察されている更なる作用は、黄体の機能の乱れ、精子の進入に影響を及ぼす子宮頸管粘膜の肥厚化、精子と卵の卵管輸送における変化、及び受精の直接の阻害を含む13,10,11,12。
【００１２】
しかしＥＣＰの有効性に関する統計学的データは、様々な要因が、その有効性に寄与し、かつそれらの作用は、排卵の遅れ又は阻止にのみ起因し得ないことを指摘している14。
【００１３】
いくつかの研究は、ゲスターゲン（レボノルゲストレル）のみを含有するＥＣＰによる初期処置は、排卵過程に対する作用に加え、黄体機能に対する作用も両方を有することを示した15,18,19,20,58。対照的に、別のふたつの研究は、子宮内膜に対し作用がないことを示している6,17。
【００１４】
ゲスターゲン（レボノルゲストレル）がＬＨ急上昇以前に投与された別の試験は、今度は、血清及び子宮内膜中のグリコデリンの分泌パターンに対する作用を示している21。しかし、その目的はまさに子宮内膜のグリコデリン発現を評価することである後者の研究においては、この結果は確認されていない22。
【００１５】
３０年以上前に実施されたレボノルゲストレルの研究は、精子の移動及び生殖管の機能に対する作用を確立した23。しかしより最近の研究は、レボノルゲストレル１．５ｍｇは、子宮頸管粘膜に対し、又は精子の子宮腔への進入に対し作用を有さないことを示した22。
【００１６】
ＥＰＣ投与が避妊されない性交後に遅延される場合のＥＰＣの有効性の低下は、ＥＰＣは、卵母細胞の着床に対し作用を有さないことを示唆し、その理由はそうでなければ本製品の有効性は、少なくともＥＣＰが着床以前に服用される限りは、恐らく投与される時間に左右されないからである24。
【００１７】
ラット及びオマキザル(Cebus)における排卵−阻害投与量のレボノルゲストレルの研究は、受精率は、受精後に損なわれないことを示している12,25,26。しかしこの知見は、ヒトにあてはめることができるかどうかは不明である。
【００１８】
ＥＣＰの作用の機序は完全に明らかではないが、例えば米食品医薬品局（ＦＤＡ）／米国立衛生研究所（ＮＩＨ）などの医学的管轄官庁により使用される定義の意味内であっても、ＥＣＰは流産作用を有さないことが明示されている27。
【００１９】
作用機序を試験する研究に加え、多くの研究が、性交後避妊のための、様々な処置投薬計画、ゲスターゲン及び投与量の好適性を試験している。性交後避妊とは、避妊手段をとらない性交渉後、妊娠することを望まない女性が、排卵を阻止することを意図した適切な医薬品を服用することを意味する。
【００２０】
これに関連した最初の研究は、１９７０年代初頭に行われた。このように、レボノルゲストレルを含む様々なゲスターゲンが、大規模試験において、定型的(routine)性交後避妊薬として試験された(The Journal of Reproductive Medicine, 13(2), (1974)；Contraception, 7(5), 367-379, (1973)；Reproduction, 2(1), 61-62, (1975)；International Journal of Fertility, 20, 156-160, (1975))。その１日１回投与量は、１５０μｇ〜１，５００μｇの間であった。これらの研究の結果は、レボノルゲストレルの性交後避妊薬の有効性は、単独で使用された場合、投与量１ｍｇであっても低いものであることを示した。
【００２１】
A. A. Yuzpe及び同僚[The Journal of Reproductive Medicine, 13(2), (1974)]は、エチニルエストラジオール１００μｇ及びノルゲストレル１．０ｍｇを含有する医薬組成物を、性交後避妊薬として単回投与で使用した研究の結果を報告した。本組成物は、避妊手段をとらない性交渉後５日以内に服用された。この方法は、その後変更された。一方で、この組成物の可能な使用期間が、５日間から７２時間に短縮され、かつ他方で、その投与量は、この組成物の投与は、初回投与後、１２時間で繰り返されたという意味で、二倍にされた[Fertility and Sterility, 28, 932-936, (1977)；同書、37, 508-513 (1982)；International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 15, 133-136, (1977)]。この変更は、この方法の成功を向上した。
【００２２】
A. A. Yuzpe及び同僚による研究に続き、この組み合わせの有効性を明らかにするために、様々な他の治験が行われた。これらの研究において、ノルゲストレル２．０ｍｇ又はレボノルゲストレル１．０ｍｇと組み合わせた、エチニルエストラジオールの総投与量は０．２ｍｇであった。これらの研究の結果は、前記投与(Yuzpe投薬計画)は、より早期により高投与量で使用されたエストロゲンよりもより少ない副作用を引き起こしたが、悪心及び吐気の相対発生率は依然非常に高い（各々、５０％及び２０％）ことを示した。これらの副作用は、エストロゲン作用に起因し、かつ本方法の受け容れの低下につながる。更に、この処置の有効性は、吐気が生じる場合には、低下する。
【００２３】
緊急避妊のためのレボノルゲストレルの使用は、１９９０年代に発見された。これらの研究の結果は、２つの詳しく文書化された刊行物において報告された[Lancet, 352, 428-433, (1998)、及びHuman Reproduction, 8(3), 389-392, (1993)]。２回目の投与量が初回投与後１２時間で投与される、レボノルゲストレル０．７５ｍｇのみ含有する錠剤、並びにエチニルエストラジオール０．１ｍｇ及びレボノルゲストレル１．０ｍｇを含有するYuzpe法の組み合わせ錠剤の有効性を、避妊手段をとらない性交渉後４８時間以内、同じく７２時間以内に調べた。これらの結果は、レボノルゲストレル０．７５ｍｇを含有する錠剤２個による防御は、Yuzpe投薬計画による防御よりも良好であり、かつ同じくレボノルゲストレルのみを受け取る女性は、より少ない副作用を経験したことを示し、この知見はエチニルエストラジオールの非存在に起因するであろう。
【００２４】
これらの臨床試験の結果は、処置が性交後より早期に開始されると、その作用がより良いことも示した。しかし経験から、女性は、１２時間後に服用されるべき２回目の投与量が、不適切な時点（例えば、女性が眠っている時点）にあたる(fall)状況を避けるために、初回の錠剤の服用が遅れることが示されている。しかしこれらの研究によると、これら２回の投与量の間の１２時間間隔の正確な遵守は、所望の作用を低下しないために必須である。統計学的データによると、ほとんどの女性は、初回投与量後１２〜１６時間以内に、２回目の投与量を服用する[Lancet, 352, 428-433, (1998)]。
【００２５】
指摘された欠点（２回目の錠剤の投与の遅れ）の観点から、欧州特許第１４４８２０７号は、わずか１個の錠剤で構成されるが、２倍量のレボノルゲストレル、すなわち活性物質１．５ｍｇを含有する製品を開示している。この錠剤は、避妊手段をとらない性交渉後７２時間以内に服用されなければならない。臨床試験が示すことができるように、この避妊作用は、投与量が２錠に分割され、各々０．７５ｍｇを含有する場合の避妊作用と同等か又はわずかに良好でさえある[E. Jonannsonら, Human Reproduction, vol. 17, no. 6, 1472-1476 (2002)]。しかしJohannsenは、１．５ｍｇの高投与量製剤は、より忍容性が悪い（悪心、胃のむかつき、吐気、及び同じく月経周期の乱れ）と推定している。
【００２６】
他の研究グループは、ＣＯＸ阻害剤の排卵に対する影響を調べた。例えばPallらは、ロフェコキシブの排卵に対する影響を調べた[Pallら; Human Reproduction, vol. 16, no.7, pp 1323-1328 (2001)]。この研究において、活性物質２５ｍｇが、連続９日間使用された。４８時間を超える排卵の遅れが、患者６名中４名において得られた。
【００２７】
M. S. Bataらによる研究は、Pallの結果と一致しているが、メロキシカムの排卵に対する影響を調べている[Bataら, J Clin Pharmacol, (2006) 46:925-932]。この研究は、患者１名につき１日に３０ｍｇの投与量（連続５日間）は、５日間の排卵の遅延を実現することが可能であることを示している。
【００２８】
ＣＯＸ阻害剤は、原則として比較的忍容性が良好であることがわかっているが、欧州医薬品審査庁（ＥＭＥＡ）[EMEA/62838/2005；EMEA/62757/2005]は、このクラスの物質は、有害な心臓血管系事象のより高いリスクを有し、従って最小有効量が使用されることが推奨されることを指摘している。現在入手可能な試験データは、ＣＯＸ−２（２型シクロオキシゲナーゼ）の選択性が増大するにつれ、腎臓事象及び心臓血管系事象のリスクが増加する傾向を示している。従ってメロキシカムは、ピロキシカムなどの他のＣＯＸ阻害剤と比べ、慎重に処置されなければならない[Clin Pharmacol Ther. 2009 Feb; 85(2):190-7；Pharmacotherapy, 2006;26(7):919-938]。しかしＣＯＸ−２選択性の増大は、より少ない胃腸管の副作用に結びつけられ、これまでは有害な心臓血管系事象は長期使用の症例においてのみ認められている[Am. J. Med. 2004; 117:100-106]。
【００２９】
Massaiらは、パイロット試験において、緊急避妊と結びつけた排卵時点に対するレボノルゲストレル（ＬＮＧ）と組み合わせたメロキシカムの使用を調べた[Human Reproduction, vol. 22, no.2, pp 434-439 (2007)]。この試験において、２個の錠剤が使用され、各々１錠にＬＮＧ ０．７５ｍｇを含有する(例えば商標名Postinor-2で公知)。メロキシカムは、投与量１５ｍｇで使用された。メロキシカム及びＬＮＧの組み合わせを受け取った患者群において、ＬＮＧによってのみ処置された群と比べ、排卵の低下した発生率の傾向が存在した。この作用は、排卵に対しより遅く錠剤が服用されると、次第により顕著になった。
【発明の概要】
【００３０】
従って本発明の目的は、ＣＯＸ阻害剤及び同じくゲスターゲンの両方の低下した投与量で１回のみ投与されることができ、かつ同時に現在利用可能なゲスターゲン−ベースの避妊薬製品と比べ改善された避妊有効性を示す、緊急避妊のための利用可能な医薬組成物を製造することである。本発明の更なる目的は、軽減された副作用を伴い安全な１回限りの使用が可能であり、かつ加えてその中において心臓及び／又は腎臓への作用の最小のリスクを有するか又はそのリスクのないＣＯＸ阻害剤が使用される、利用可能な製品を製造することである。
【発明を実施するための形態】
【００３１】
この目的は、本発明により実現される。ＣＯＸ阻害剤は、ゲスターゲンの作用を強化し、その結果排卵を避けるために必要なゲスターゲンの投与量は、驚くべきことにかなり減少され得ることがわかった。反対に、ゲスターゲンは、ＣＯＸ阻害剤の排卵−阻害作用を更に強化することができる。これらの相乗作用により、特にゲスターゲンが極めて低い用量であるにも関わらず、同等の又は増強されさえもした避妊作用が実現され、かつ同時に両方のクラスの物質の副作用が軽減されることが可能である。
【００３２】
特にゲスターゲンに関連した副作用（悪心及び頭痛など）は、ＣＯＸ阻害剤の追加により軽減することができ、このことは本方法の忍容性及び受け容れを増大する。
【００３３】
ＣＯＸ阻害剤の使用は、排卵された卵丘−卵母細胞複合体（卵丘細胞により取り囲まれている卵母細胞、卵母細胞を取り囲んでいる卵丘細胞は、受精において重要な機能を有する、Tamba S.ら、PNAS 2008)の受精率を低下することを示すことも可能であった。すなわち、例え排卵がＣＯＸ阻害剤により抑制されないとしても、低下した受精率の結果として、更なる避妊作用が存在する。これは恐らく、ＬＨピーク後に生じ、かつそこではプロスタグランジンが役割を果たす、卵丘膨張の特徴に対する影響によるものであろう（実施例３参照）。これは、排卵阻害の機序のみを使用するＬＮＧ−ベースの市販品と比べ、避妊の信頼性の改善につながる。従って排卵にも関わらず、改善された避妊効率が達成される。受精に対するプロスタグランジンの作用に関して、Normann R. J.のTHE LANCET, 2001、及びSirois J.らのHuman Reproduction Update, 2004の文献が参照とされる。
【００３４】
１回目投与量と２回目投与量の間の間隔が１２時間を超えないことが確認される限り、及び両方のピルが、避妊手段をとらない性交渉後７２時間以内に服用されることも確認される限りは、原則として、有効性を有意に損なうことなく、活性物質（ゲスターゲン及びＣＯＸ阻害剤）の投与量を、２個のピルに等分で分割することも可能である。しかし第２４段落において言及された理由（２回目投与量の服用における服薬遵守、及び患者にとっての利便性）に関して、この投与の形態は好ましくない。
【００３５】
ゲスターゲンとして、原則として、公知でありかつ経口避妊薬において使用されるゲスターゲン、及び同じく経口使用に適した他のゲスターゲン、例えば、酢酸クロルマジノン（ＣＭＡ）、ノルゲスチメート（ＮＧＭ）、ノルエルゲストロミン（ＮＧＭＮ）、ノルエチステロン（ＮＥＴ）／酢酸ノルエチステロン（ＮＥＴＡ）、エトノゲストレル（３−ケト−デソゲストレル）、酢酸ノメゲストロール（ＮＯＭＡｃ）、デメゲストン、プロメゲストン、ドロスピレノン（ＤＲＳＰ）、酢酸メドロキシプロゲステロン（ＭＰＡ）、酢酸シプロテロン（ＣＰＡ）、トリメゲストン（ＴＭＧ）、レボノルゲストレル（ＬＮＧ）、ノルゲストレル（ＮＧ）、デソゲストレル（ＤＳＧ）、ゲストデン（ＧＳＤ）又はジエノゲスト（ＤＮＧ）などを使用することが可能であり、その中でレボノルゲストレル（ＬＮＧ）、デソゲストレル（ＤＳＧ）、ゲストデン（ＧＳＤ）及びジエノゲスト（ＤＮＧ）が好ましい。緊急避妊のための製品として本発明での使用に関して、レボノルゲストレルが特に好ましい。
【００３６】
緊急避妊に使用されるゲスターゲンに関する投与量下限は、依然排卵を阻害する投与量である。この投与量は、使用されるゲスターゲンに応じて変動する。以下に示された排卵の阻害に関する最小投与量（２１日使用）は、文献に認められる（表１）：
【００３７】
【表１】
【００３８】
レボノルゲストレル単回投与の投与量上限は、９００μｇである。本発明に従い、投与量７５０μｇ、すなわち同じく全てＬＮＧを基にして、市販されている緊急避妊製品において使用される用量の半分に相当する量が好ましい。
【００３９】
本発明に従い使用される他のゲスターゲンに関して、下記量は、好ましい単回投与のための投与量範囲を示している：
【００４０】
【表２】
【００４１】
本発明に従い、排卵−阻害する投与量の２倍量から６倍量に相当する投与量範囲が、特に好ましい。従って本発明に従い、特に好ましい投与量範囲は、レボノルゲストレルについて１００〜３６０μｇ、ジエノゲストについて１〜１２ｍｇ、デソゲストレルについて１２０〜３６０μｇ、ゲストデンについて６０〜３００μｇ、又はＣＭＡについて３〜３０ｍｇ、ＮＧＭについて３６０〜１５００μｇ、及びＮＯＭＡｃについて５〜１５ｍｇである。
【００４２】
ＣＯＸ阻害剤に加え、レボノルゲストレルを１５０〜３００μｇの量で含有する緊急避妊のための組成物が、特に好ましい。
【００４３】
本発明に従い使用されるＣＯＸ阻害剤は、原則として、他の適応に利用可能である全てのＣＯＸ阻害剤、例えばメロキシカムも含む。本発明に特に適しているＣＯＸ阻害剤は、ピロキシカム、ナプロキセン、セレコキシブ、ジクロフェナク、テノキシカム、ニメスリド、ロルノキシカム及びインドメタシンを含み、その中でピロキシカムが特に好ましい。従ってゲスターゲン（ＬＮＧ）と組み合わせられるこのＣＯＸ阻害剤は、例えばＬＮＧのメロキシカムとの組み合わせにより達成される作用よりもより良い作用を有し（実施例１参照）、かつ加えてこれは受精を低下する。
【００４４】
ＣＯＸ阻害剤についても、様々な用量が、使用されるＣＯＸ阻害剤に応じて、利用される。本発明に従い使用されるＣＯＸ阻害剤の投与量範囲は、好ましくは単回投与に関する各ＣＯＸ阻害剤の推奨最大１日量から生じる。これらの推奨最大投与量は、長期処置及び連続療法に関連しており、従って好ましくは単回投与である本緊急避妊の適応に関しては、推奨最大１日量の３倍を使用することも可能である。推奨最大１日量の４分の１は、下限と見なされる。本発明に従い使用されるＣＯＸ阻害剤に関して、これは、下記の量をもたらす（表３）：
【００４５】
【表３】
【００４６】
本発明の好ましい実施態様において、投与量範囲５〜６０ｍｇのピロキシカムとその範囲６０〜７５０μｇのレボノルゲストレルの組み合わせが、医薬製剤において使用される。特に好ましいのは、ピロキシカム１０〜３０ｍｇ及びＬＮＧ １５０〜３００μｇを含有する製剤である。
【００４７】
本医薬製剤は、例えば、錠剤、フィルムコート錠又はコート錠、カシェ剤、カプセル剤、丸剤又は散剤など、固形又は液体の状態で存在することができる。液体組成物のその場での調製が可能である凍結乾燥された粉末アンプル製剤も含まれる。液体組成物は、例えば、注射液剤又は注入液剤であることができる。
【００４８】
本医薬製剤の調製は、専門家には熟知されている。錠剤としての製剤の調製は、実施例４に説明されている。
【００４９】
本発明の組成物の有効性は、正常な周期を持つ成体雌ラットにおいて実施された排卵−阻害試験により確認された。最初に、５投与量群（０．００３ｍｇ、０．０１ｍｇ、０．０３ｍｇ、０．１ｍｇ及び０．３ｍｇ）に加えプラセボを使用し、依然排卵−阻害作用が存在しない、レボノルゲストレル（ＬＮＧ）の投与量限界を決定した。１匹の動物につきレボノルゲストレル投与量０．０１ｍｇ（皮下、以後ｓ．ｃ．と略す）は、依然排卵−阻害作用がないことがわかった。
【００５０】
こうして決定されたＬＮＧの投与量（０．０１ｍｇ）による比較試験を次に実行し、この試験はＬＮＧ、プラセボ、メロキシカム、ピロキシカム、及びＬＮＧとメロキシカムの組み合わせの排卵−阻害作用を、ＬＮＧに加えピロキシカムの本発明の組成物に対し比較した。
【００５１】
各事例において発情後期が始まった動物５匹を、（ａ）プラセボ、（ｂ）ＬＮＧの０．０１ｍｇ、（ｃ）ピロキシカム２ｍｇ、（ｄ）ＬＮＧ ０．０１ｍｇとピロキシカム２ｍｇ、（ｅ）メロキシカム２ｍｇ、及び（ｆ）ＬＮＧ ０．１ｍｇとメロキシカム３ｍｇにより、４連続日処置した。ＬＮＧは、ｓ．ｃ．投与により与えられ、かつＣＯＸ阻害剤は経口的に（ｐ．ｏ．）与えられた。
【００５２】
対照群（ａ）において４２個の卵母細胞が排卵され、かつレボノルゲストレル０．１ｍｇによる処置群（ｂ）において３５個の卵母細胞が排卵されたのに対し、ピロキシカム２ｍｇのｐ．ｏ．に加えレボノルゲストレル０．１ｍｇの組み合わせ（処置群ｄ）による排卵率は、わずかに３個の卵母細胞であった（５匹の動物のうち１匹のみは全く排卵を示さなかった）。対照的に、ピロキシカム２ｍｇ単独（処置群ｃ）では、９個の卵母細胞が排卵された。
【００５３】
ピロキシカムが正に１ｍｇの更により低い投与量では、レボノルゲストレル０．１ｍｇとの組み合わせに関する排卵率は、１６個の卵母細胞であったのに対し、ピロキシカム１ｍｇでは、２８個の卵母細胞の排卵が可能であった。
【００５４】
ＬＮＧ／メロキシカムとＬＮＧ／ピロキシカムとＬＮＧの間の比較は、この直接比較においてメロキシカムに加えＬＮＧは、ピロキシカムに加えＬＮＧよりもより効果が低いことを示している。従ってメロキシカム２ｍｇに加えレボノルゲストレル０．０１ｍｇの組み合わせは、依然５匹の動物における１８個の卵母細胞の排卵率を示した。
【００５５】
完全な月経周期を持つラット（ｎ＝１０匹の動物）における別の試験（実施例２）において、驚くべきことに、ピロキシカム単独では、発情前期の夕方（１９時）、すなわちＬＨピーク時の血清プロゲステロン濃度に対し、有意な投与量に依存した作用を有するということがわかった。これは、主要エストロゲン−産生卵巣（ＬＨピーク以前）から主要プロゲステロン−産生卵巣（ＬＨピークにより生じた）への変化におけるＬＨピークの効率の指標として認めることができる。この驚くべき知見は、ピロキシカム単独は、このホルモンの状況に対し作用を有し、これはゲスターゲンの避妊作用を生じるか若しくは避妊作用の増強を生じることができることを示している。対照的に、文献は、他のＣＯＸ阻害剤は、このホルモンレベルに作用を有さないことを説明している[Pallら; Human Reproduction, vol. 16, no. 7, pp 1323-1328 (2001)；Bataら, J Clin Pharmacol, (2006) 46:925-932]。本試験においても、低投与量のレボノルゲストレル（０．０１ｍｇ、ｓ．ｃ．）とピロキシカム（０．５；１及び２ｍｇ、ｐ．ｏ．）の組み合わせは、各物質単独よりもかなりより良く排卵を阻害することがわかった：ビヒクル群において１００個の卵母細胞が排卵され、ＬＮＧ単独の群において６８個、ピロキシカム０．５ｍｇの群において８５個、ピロキシカム１ｍｇの群において５６個、及びピロキシカム２ｍｇの群において３０個が排卵された。レボノルゲストレル０．０１ｍｇと、ピロキシカム０．５ｍｇとの組み合わせの排卵率（３１個の卵母細胞）、ピロキシカム１ｍｇとの組み合わせの排卵率（１９個の卵母細胞）及びピロキシカム２ｍｇとの組み合わせの排卵率（０個の卵母細胞）は、非常に低く、かつ最高投与量では、完全な無排卵にさえつながった（１群につき１０匹の動物）。
【実施例】
【００５６】
本発明は、下記の非限定的実施例により説明される。
実施例１（ラットにおける排卵阻害試験）：
ラットは、自然に排卵しかつその月経周期は膣塗抹標本を用い容易にモニタリングすることができるので、ラットは排卵−阻害物質の実証に特に適した動物モデルである。
【００５７】
下記試験において、体重２００〜２２０ｇの間の雌のラットを使用した。これらの動物は、管理された照明条件下（暗闇１２時間、点灯１２時間）の室内でマクロロンケージ(macrolon cage)内で飼育し、標準の飼料を給餌し、かつ水は自由に摂取させた。
レボノルゲストレルを安息香酸ベンジル／ヒマシ油（１＋４ｖ／ｖ）中に溶解し、その１日量を、１ｍｌ／ｋｇ体重の容量で、ｓ．ｃ．投与により与えた。
【００５８】
ＣＯＸ阻害剤を、担体溶液（０．９％ｗ／ｖ ＮａＣｌ溶液１００ｍｌを溶媒とするMyrjR53（２−ヒドロキシエチルオクタデカノアート；ＣＡＳ番号９００４−９９−３の８５ｍｇ）中に懸濁し、処置群に相当する１日量を、容量２ｍｌ／ｋｇ体重で経口投与した。２つの周期を、膣塗抹標本を用いてモニタリングし、その後本試験を開始した。規則的に４日周期の動物のみを、本試験に組み入れた。処置群への割り当ては、無作為化した。月経が始まると、被験物質を４日間（１〜４日目）投与し、かつその周期のモニタリングを継続した。処置の３日目（発情前期）に、黄体形成ホルモン（ＬＨ）を測定するために、眼球後方の血液試料を、９時及び１８時３０分に採取した。４日目に（投与後）、膣塗抹標本が動物が発情期又は発情後期にあることを示す動物に、麻酔下で片側性の卵巣摘出を施した。圧壊した調製品を、卵管(tube)から作製し、かつ卵母細胞の存在について顕微鏡下で試験した。５日目に、全ての動物（無傷の動物及び片側性の卵巣摘出を受けた動物）を屠殺し、かつ発情期又は発情後期にある動物の卵管を調製し、かつ同じ方法で試験した。
【００５９】
実行した試験は、レボノルゲストレルの低投与量は、それ自身は排卵を阻害しないが、ＣＯＸ阻害剤と組み合わせた場合に排卵の増大された抑制を提供し、並びにピロキシカムの場合、ほぼ完全な排卵抑制が実現され得ることを示した。対照的に、ＣＯＸ阻害剤単独では、排卵の部分的抑制のみを提供した。
【００６０】
本試験の結果、すなわちレボノルゲストレルに加えＣＯＸ阻害剤の排卵に対する組み合わせ作用は、表４にまとめている：
【００６１】
【表４】
【００６２】
実施例２
本試験の設定は、実施例１において説明したものに対応している。
１９時での発情前期のプロゲステロン濃度に関する結果を、表５にまとめている：
【００６３】
【表５】
【００６４】
実施例３
物質は、卵母細胞又は卵丘−卵母細胞複合体の受精能を低下することにより、受精に影響を及ぼすことができる。そのような作用を調べるために、物質をインビボで投与し、かつ卵丘／卵母細胞複合体からの排卵後、体外受精を施すことができる。更なる被験物質が添加されない場合の体外受精率は、被験物質のインビボ作用に関して結論を引き出すことができる。
【００６５】
未熟な雌マウス（系列：B6D2F1、Charles River、Suelzfeld、年齢：１９〜２５日目）を、管理された照明条件下（暗闇１２時間、点灯１２時間）の室内でマクロロンケージ内で飼育し、標準の飼料を給餌し、かつ水は自由に摂取させた。
マウスは、ＰＭＳＧ（妊馬血清性性腺刺激ホルモン）（１０ＩＵ／動物 ｉ．ｐ．）により予備刺激した。４８時間後、排卵−引き起こす刺激が、１０ＩＵ／動物 ｉ．ｐ．の投与により、動物において誘発された。ＣＯＸ阻害剤を、担体溶液（０．９％ｗ／ｖ ＮａＣｌ溶液１００ｍｌを溶媒とするMyrjR53(２−ヒドロキシエチルオクタデカノアート；ＣＡＳ番号９００４−９９−３の８５ｍｇ）中に懸濁し、処置群に相当する１日量（１群につき動物ｎ＝５）を、容量０．２ｍｌのｐ．ｏ．により、ｈＣＧの８時間前及びｈＣＧと同時に投与した。ｈＣＧ投与後１４時間で、動物を屠殺した。排卵された卵母細胞及び卵丘−卵母細胞複合体を、卵嚢及び／又は卵管から回収し、精子数４０，０００精子／０．５ｍｌを１時間受精に使用し、体外受精を施した。精子と共に２４時間インキュベーションした後、受精した卵母細胞の数を確定し、かつ受精率の百分率を決定した。
【００６６】
これらの結果は、ピロキシカムは、排卵された卵丘−卵母細胞複合体の受精能に作用を有することを示している。
ピロキシカムの排卵された卵丘−卵母細胞複合体の受精率に対する作用の試験結果は、表６にまとめている：
【００６７】
【表６】
【００６８】
実施例４ （緊急避妊用錠剤の製造方法）
１錠につき総重量２００ｍｇを有し、かつ表７に示した組成物である錠剤は、流動床造粒装置に、トウモロコシデンプン３１．６８ｋｇ、加工デンプン２１．１２ｋｇ、レボノルゲストレル（微粉末化された）０．２２ｋｇ、ピロキシカム（微粉末化された）１７．６ｋｇ及び乳糖一水和物９４．８２ｋｇを充填し、かつこの流動床を始動することにより製造した。精製水５０ｋｇ中のポリビニルピロリドン２５０００の８．８ｋｇの水溶液を、流動床上に連続噴霧し、かつこの混合物を、流動床の空気流れを加熱することにより、同時に乾燥した。この過程の最後に、ステアリン酸マグネシウム１．７６ｋｇを、この流動床造粒装置に投入し、かつ流動床の運転により得られた顆粒と混合した。こうして形成された顆粒を、回転打錠機で、直径８ｍｍの錠剤の形状に圧縮した。
【００６９】
【表７】
【００７０】
【表８−１】
【００７１】
【表８−２】
【００７２】
【表８−３】
【００７３】
【表８−４】
【００７４】
【表８−５】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
（ａ）レボノルゲストレル ５０〜９００μｇ、ジエノゲスト １〜３０ｍｇ、デソゲストレル ６０〜９００μｇ、ゲストデン ３０〜７５０μｇ、ＣＭＡ １．５〜７５ｍｇ、ＮＧＭ １８０〜３７００μｇ、酢酸シプロテロン（ＣＰＡ） １〜１５ｍｇ、ドロスピレノン（ＤＲＳＰ） ２〜３０ｍｇ、ジドロゲステロン ３０〜４５０ｍｇ、エチノジオール ２〜３０ｍｇ、リネストレノール ２〜３０ｍｇ、メドロゲストン １０〜１５０ｍｇ、酢酸メドロキシプロゲステロン（ＭＰＡ） １０〜１５０ｍｇ、ノルエチステロン ０．５〜８ｍｇ、酢酸ノルエチステロン（ＮＥＴＡ） ０．５〜８ｍｇ、プロゲステロン ３００〜４５００ｍｇ、プロメゲストン ０．５〜８ｍｇ、トリメゲストン ０．５〜８ｍｇ、又はＮＯＭＡｃ ２．５〜３７ｍｇ、並びに
（ｂ）ＣＯＸ阻害剤として、活性物質としてのピロキシカム、ナプロキセン、セレコキシブ、インドメタシン、ジクロフェナク、ニメスリド、ロルノキシカム又はテノキシカム、及び、医薬調製において使用される公知の助剤を含有することを特徴とする、単回投与で投与される医薬組成物。
【請求項２】
ゲスターゲンとして、レボノルゲストレル １００〜３６０μｇ、ジエノゲスト ２〜１２ｍｇ、デソゲストレル １２０〜３６０μｇ、ゲストデン ６０〜３００μｇ、ＣＭＡ ３〜３０ｍｇ、ＮＧＭ ３６０〜１５００μｇ、又はＮＯＭＡｃ ５〜１５ｍｇを含有することを特徴とする、請求項１記載の医薬組成物。
【請求項３】
ＣＯＸ阻害剤が、下記範囲で含有されることを特徴とする、請求項１又は２記載の医薬組成物：
ピロキシカム ５〜６０ｍｇ
テノキシカム １０〜１２０ｍｇ
ナプロキセン ３００〜３８００ｍｇ
ジクロフェナク ４０〜４５０ｍｇ
インドメタシン ５０〜６００ｍｇ
セレコキシブ １００〜１２００ｍｇ
ニメスリド ５０〜６００ｍｇ
ロルノキシカム ４〜４８ｍｇ
【請求項４】
ゲスターゲンとして、レボノルゲストレルを含有する、請求項１〜３のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項５】
レボノルゲストレルを投与量１５０〜３００μｇで含有する、請求項１〜４のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項６】
ＣＯＸ阻害剤としてピロキシカムを含有する、請求項１〜４のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項７】
ピロキシカムを投与量５〜６０ｍｇで含有する、請求項５記載の医薬組成物。
【請求項８】
ピロキシカムを投与量１０〜３０ｍｇで含有する、請求項５記載の医薬組成物。
【請求項９】
ゲスターゲンとしてレボノルゲストレルを、及びＣＯＸ阻害剤としてピロキシカムを含有する、請求項１〜４のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項１０】
レボノルゲストレル １５０〜３００μｇ及びピロキシカム １０〜３０ｍｇを含有する、請求項９記載の医薬組成物。
【請求項１１】
緊急避妊のための医薬品の製造のための、請求項１〜８のいずれか１項に記載の医薬組成物の使用。
【請求項１２】
医薬組成物が、性交後７２時間以内に単回投与で投与される、請求項９記載の使用。
【請求項１３】
ＣＯＸ阻害剤としてイブプロフェン ６００〜３６００ｍｇを含有することを特徴とする、請求項１又は２記載の医薬組成物。
【請求項１】
（ａ）レボノルゲストレル ５０〜９００μｇ、ジエノゲスト １〜３０ｍｇ、デソゲストレル ６０〜９００μｇ、ゲストデン ３０〜７５０μｇ、ＣＭＡ １．５〜７５ｍｇ、ＮＧＭ １８０〜３７００μｇ、酢酸シプロテロン（ＣＰＡ） １〜１５ｍｇ、ドロスピレノン（ＤＲＳＰ） ２〜３０ｍｇ、ジドロゲステロン ３０〜４５０ｍｇ、エチノジオール ２〜３０ｍｇ、リネストレノール ２〜３０ｍｇ、メドロゲストン １０〜１５０ｍｇ、酢酸メドロキシプロゲステロン（ＭＰＡ） １０〜１５０ｍｇ、ノルエチステロン ０．５〜８ｍｇ、酢酸ノルエチステロン（ＮＥＴＡ） ０．５〜８ｍｇ、プロゲステロン ３００〜４５００ｍｇ、プロメゲストン ０．５〜８ｍｇ、トリメゲストン ０．５〜８ｍｇ、又はＮＯＭＡｃ ２．５〜３７ｍｇ、並びに
（ｂ）ＣＯＸ阻害剤として、活性物質としてのピロキシカム、ナプロキセン、セレコキシブ、インドメタシン、ジクロフェナク、ニメスリド、ロルノキシカム又はテノキシカム、及び、医薬調製において使用される公知の助剤を含有することを特徴とする、単回投与で投与される医薬組成物。
【請求項２】
ゲスターゲンとして、レボノルゲストレル １００〜３６０μｇ、ジエノゲスト ２〜１２ｍｇ、デソゲストレル １２０〜３６０μｇ、ゲストデン ６０〜３００μｇ、ＣＭＡ ３〜３０ｍｇ、ＮＧＭ ３６０〜１５００μｇ、又はＮＯＭＡｃ ５〜１５ｍｇを含有することを特徴とする、請求項１記載の医薬組成物。
【請求項３】
ＣＯＸ阻害剤が、下記範囲で含有されることを特徴とする、請求項１又は２記載の医薬組成物：
ピロキシカム ５〜６０ｍｇ
テノキシカム １０〜１２０ｍｇ
ナプロキセン ３００〜３８００ｍｇ
ジクロフェナク ４０〜４５０ｍｇ
インドメタシン ５０〜６００ｍｇ
セレコキシブ １００〜１２００ｍｇ
ニメスリド ５０〜６００ｍｇ
ロルノキシカム ４〜４８ｍｇ
【請求項４】
ゲスターゲンとして、レボノルゲストレルを含有する、請求項１〜３のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項５】
レボノルゲストレルを投与量１５０〜３００μｇで含有する、請求項１〜４のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項６】
ＣＯＸ阻害剤としてピロキシカムを含有する、請求項１〜４のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項７】
ピロキシカムを投与量５〜６０ｍｇで含有する、請求項５記載の医薬組成物。
【請求項８】
ピロキシカムを投与量１０〜３０ｍｇで含有する、請求項５記載の医薬組成物。
【請求項９】
ゲスターゲンとしてレボノルゲストレルを、及びＣＯＸ阻害剤としてピロキシカムを含有する、請求項１〜４のいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項１０】
レボノルゲストレル １５０〜３００μｇ及びピロキシカム １０〜３０ｍｇを含有する、請求項９記載の医薬組成物。
【請求項１１】
緊急避妊のための医薬品の製造のための、請求項１〜８のいずれか１項に記載の医薬組成物の使用。
【請求項１２】
医薬組成物が、性交後７２時間以内に単回投与で投与される、請求項９記載の使用。
【請求項１３】
ＣＯＸ阻害剤としてイブプロフェン ６００〜３６００ｍｇを含有することを特徴とする、請求項１又は２記載の医薬組成物。
【公表番号】特表２０１２−５３０７３３（Ｐ２０１２−５３０７３３Ａ）
【公表日】平成２４年１２月６日（２０１２．１２．６）
【国際特許分類】
【出願番号】特願２０１２−５１６５４６（Ｐ２０１２−５１６５４６）
【出願日】平成２２年６月１０日（２０１０．６．１０）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＥＰ２０１０／００３４９７
【国際公開番号】ＷＯ２０１０／１４９２７３
【国際公開日】平成２２年１２月２９日（２０１０．１２．２９）
【出願人】（３０００４９９５８）バイエル ファーマ アクチエンゲゼルシャフト (357)
【Ｆターム（参考）】
【公表日】平成２４年１２月６日（２０１２．１２．６）
【国際特許分類】
【出願日】平成２２年６月１０日（２０１０．６．１０）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＥＰ２０１０／００３４９７
【国際公開番号】ＷＯ２０１０／１４９２７３
【国際公開日】平成２２年１２月２９日（２０１０．１２．２９）
【出願人】（３０００４９９５８）バイエル ファーマ アクチエンゲゼルシャフト (357)
【Ｆターム（参考）】
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