自己免疫疾患及び癌を治療する薬剤及び方法
【解決手段】本発明は、ＧＡＤ固有作用ではなく全身的効果を引き起こすようなＧＡＤワクチン接種の方法及び処方に関している。本発明は、ＧＡＤ固有作用に関係のない人間の疾患の治療に使用できる。本発明は、感作目的のプライムアンドブースト投与法に続いて治療目的のブースト投与法で少なくとも一種の隔絶自己抗原を投与することで、自己免疫疾患又は病気を治療する方法を含んでいる。これは、診断後直ぐに行ってよい。隔絶自己抗原の例には、ＧＡＤ６５ ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ及びコンドロイチンIIが含まれる。
本発明は、診断から６ヶ月内に自己抗原疾患を治療する薬剤及び方法に関係している。
本発明は、診断から６ヶ月内に自己抗原疾患を治療する薬剤及び方法に関係している。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の参照
本出願は、２００７年４月２４日に出願された米国仮特許出願第６０/９２６,１２１号と、２００７年９月１３日に出願された米国仮特許出願第６０/９９３,６４０号とについて、優先権による利益を主張する。
【０００２】
発明の背景技術
自己免疫疾患、アレルギー、及び癌は、似て異なる点で調節異常免疫性炎症(dysregulated immune inflammation)に関係した疾患である。幾つかの自己免疫疾患及び組織拒絶反応のメカニズムは、臓器特異的であり、ほとんどＴ細胞媒介性であり、且つ、感受性者におけるウイルス感染を含む環境因子によって引き起こされる。このことによって、隔絶(sequestered)自己抗原又は移植抗原が現れて、治療的に使用され、疾患が調整されることが起こり得る。アレルギーは、大抵の場合、アレルゲンの頻繁な出現に応答するＢ細胞ＩｇＥ(B cell-mediated IgE)に関係している。癌は、炎症性因子、又は、細胞行動を変化させるその他因子によって引き起こされ得るが、一旦形質転換した癌細胞は、しばしば免疫系の監視を免れる。
【０００３】
臓器特異的な自己免疫疾患において、免疫系を抑制すること、又は、免疫系のある種の反応部分を削除することで、疾患を改善することは可能である。免疫抑制は、シクロスポリンのような一般的な抑制剤を用いて達成できるが、Ｔ細胞特異的抗体(T cell-specific antibodies)(例えば、抗ＣＤ３抗体)及びＢ細胞特異的抗体(B cell-specific antibodies)(例えば、抗ＣＤ２０抗体)を使用することで、免疫系の特定のアームを静める、より現代的なアプローチがもたらされる。
【０００４】
免疫抑制、及び/又は、免疫成分(immunocomponents)の減少/鎮静は、後天的なＢ及びＴ細胞記憶と関係して、さらに、エプスタインバーウイルス感染、インフルエンザ及びその他の微生物の再活性化を含む副作用を頻繁に起こす可能性がある。更に、免疫系の主要なアームへの抗体は、一時的にせよ、治療される患者について、新たな癌疾病と戦う能力を低下させる可能性がある。抗体を用いた免疫調節療法は、大抵の場合、数日間の入院と点滴静注を要することから、面倒である。
【０００５】
故に、免疫系自体が時として病気を重くし、及び/又は引き起こすような疾患を安全に治療する薬剤及び方法を見つけるという要求は、殆ど満たされていない。
【０００６】
多くの場合、ある種の自己抗原への抗体のような生物学的マーカーは、臓器特異的な自己免疫疾患の顕著な特徴である。このような抗体は、大抵、ＩｇＧタイプであるが、疾患のデビュー(disease debut)が近くなるにつれてある種のアイソタイプが顕著になっている(Jacob Pedersen)。免疫系における細胞のアームと体液のアームが疾病の治療効果において協調することは知られているが、現在の見解だと、臓器特異的な自己免疫疾患では、Ｔ細胞応答は、主たるインスチゲータ(instigator)である一方で、少なくとも幾つかの自己抗体アイソタイプクラスの存在は、細胞性反応がその自己抗原に対して活性を有することを示している。
【０００７】
自己抗原は、当然ながら内因性であるので、自己免疫疾患状態において免疫系によって寛容されないのは驚きかも知れない。インスリンは、患者の免疫系が発達する間は豊富であり、例えば、インスリン抗体が頻繁に生じる１型糖尿病における自己抗原と考えられる。インスリンに対する自己反応性(autoreactivity)は、膵関連(pancreas-related)領域における炎症性を含む環境因子によって、又は、インスリンの隔絶プリフォーム(pre-form)によって誘発される可能性がある。プレプロインスリン又はプロインスリンの全身濃度は、例えば、免疫系が発達する間には免疫系に示されず、一旦現れると、先に隔絶していた内因性のこれらの自己抗原に対する積極的な反応が起こる可能性がある。その反応は、細胞毒性Ｔ細胞又はＢ細胞を含んでいるかも知れない。細胞毒性Ｔ細胞は、ＭＨＣクラスＩ抗原及び/又はクラスＩＩ抗原によって示されるβ細胞表面の自己抗原エピトープに向かって反応する。Ｂ細胞は、先に寛容された又は隔絶した自己抗原に抗体を分泌する。Ｂ細胞と自己反応性細胞障害性細胞はさらに、一体となって作用して、目的の治療効果を継続し得る。
【０００８】
インスリンは、大きな分子であり、免疫系に十分にさらされるので、１型糖尿病における免疫調節自己抗原としてのポテンシャルは弱い。しかしながら、弱い抗原の免疫調節効果を、それら若しくはそれら由来のペプチドを変化させることで、それらをより強力な抗原に結合することで、アジュバント(adjuvants)にそれらを調製することで、又は、例えば、消化管を介したインスリンのケースのように、新たな投与経路を介して免疫系にそれらをさらすことで、増加することは可能である。
【０００９】
自然発症糖尿病ＮＯＤマウスから得られた説得力のあるデータは、ＧＡＤ６５による治療が、機能性免疫寛容(functional immune tolerance)を誘発することで、自己免疫性糖尿病を防止することを示している。成人性潜在型糖尿病(latent autoimmune diabetes in the adult)(ＬＡＤＡ)と５年内に診断された患者の用量設定試験は、一般的なワクチン製剤で組み換え型ヒトＧＡＤ６５を患者に安全に５００μｇ用量で４回投与できることと、２０μｇと１００μｇの用量のプライムアンドブースト注入(prime-and-boost injection)が、数年間、内因性残留インスリン分泌を維持する一方で、４μｇと５００μｇの用量だと有効性を示さなかったこととを示している。それ故に、１型糖尿病である患者のＧＡＤ６５による治療は、最初の投与に先立つ６ヶ月の期間内に診断された患者群にのみ機能しており、更なる投与が、隔絶しているがなお内因性であるこの自己抗原の免疫調節効果を維持するために必要とされることは、驚くべき発見であり、これが本件発明の主題である。
【００１０】
１型糖尿病(Ｔ１Ｄ)は、自己免疫疾患であり1、人口の０.３乃至１％に影響を及ぼしており、その発生率は増加している。現代の集中的なインスリン治療は、Ｔ１Ｄの患者における神経、腎臓、眼、及び心臓の合併症を低減したが、完全には防止できていない。この病気の疾病率と死亡率は顕著であり、多数の患者が、時には生死に関わる急性の合併症で悩んでいる2-4。少量の残留インスリン分泌でさえも、０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の誘導Ｃペプチドがあり、長期の合併症を低減する点で、臨床的に有意義な利益をもたらすと言われている5。しかしながら、残留β細胞機能を維持する幾つかの試みは、多くの患者が有害事象を得ているものの非常に見込みがありそうな抗ＣＤ３モノクローナル抗体を用いた治療を除いて16,17、副作用に関して小さい又は非常に弱い効果に終わっている6-15。自己抗原の投与は、試みに関係しているように見える18。インスリンとグルタミン酸脱炭酸酵素６５(ＧＡＤ６５)は、Ｔ１Ｄにおける主要な自己抗原であって19,20、免疫修飾実験でテストされている21。自然発症糖尿病ＮＯＤマウスから得られた従来のデータは、ＧＡＤ６５が、機能的免疫寛容を誘発することで、Ｔ１Ｄを防ぐことを示している22,23。過去において、成人性潜在型糖尿病(ＬＡＤＡ)である患者の用量設定試験は、２０μｇのＤｉａｍｉｄ(登録商標)(ミョウバン(alum)を用いた一般的なワクチン製剤の組み換えヒトＧＡＤ６５)のプライムアンドブースト注入が、残留インスリン分泌を維持できることを示している24。
【００１１】
これら及びその他の発見を考慮して、我々は、発症後間もない若いＴ１Ｄ患者へのＤｉａｍｉｄ(登録商標)の投与が安全であるか否か、残留インスリン分泌の減少を減らす又は食い止めるか否かに関する研究を考えて、それを開始した。本明細書では、１５ヶ月の研究期間後の結果について報告する。
【発明の開示】
【００１２】
発明の概要
本発明は、ＧＡＤ固有作用ではなく全身的効果を引き起こすようなＧＡＤワクチン接種の方法及び処方に関している。それ故に、本発明は、ＧＡＤ固有作用に関係のない人間の疾患の治療に使用できる。
【００１３】
大まかに言えば、本発明は、感作目的のプライムアンドブースト投与法に続いて治療目的のブースト投与法で少なくとも一種の隔絶自己抗原を投与することで、自己免疫疾患又は疾病を治療する方法を含んでいる。これは、診断後直ぐに行ってよい。隔絶自己抗原は、ＧＡＤ６５ ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質(Basic Myelin Protein)、ＭＯＧ、及びコンドロイチンII(Chondrotoin II)からなる群から少なくとも１種選択される。
【００１４】
投与は、経口投与、経鼻投与、吸入投与、筋肉内投与、又は皮下投与の１つ又は複数であってよい。
【００１５】
本発明の対象となり得る疾患又は病気は、下記の群から選択される：膵炎、偽膜性大腸炎、急性潰瘍性大腸炎、慢性潰瘍性大腸炎、無弛緩症、胆管炎、クローン病、炎症性大腸炎、腸炎、ウィップル病、糖尿病、ぜんそく、アレルギー、免疫複合体病、臓器虚血、臓器壊死、花粉症、好酸球性肉芽腫、肉芽腫症、サルコイドーシス、膣炎、前立腺炎、尿道炎、気管支炎、肺気腫、鼻炎、嚢胞性線維症、やけど、皮膚炎、皮膚筋炎、じんましん、血管炎、循環器疾患、アテローム性動脈硬化症、心膜炎、心筋炎、心筋虚血、結節性動脈周囲炎、リウマチ熱、関節リウマチ、アルツハイマー病、セリアック病、多発性硬化症、ギラン・バレー症候群、神経炎、関節リウマチ、滑膜炎、シェーグレン症候群、スティッフパーソン症候群、重症筋無力症、甲状腺炎、全身性エリテマトーデス、紅斑性狼瘡、アジソン病、悪性貧血、グッドパスチャー症候群、ベーチェット病、同種移植拒絶反応移植片対宿主病、１型糖尿病、強直性脊椎炎、ベルジェ病、２型糖尿病及びグレイヴズ病。
【００１６】
疾患又は病気の症状の検知に応じて、追加の投与がなされてもよい。
【００１７】
また、自己抗原は、ミョウバンのようなアジュバントに調製されてよい。
【００１８】
また、本発明は、ＧＡＤ６５ ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ及びコンドロイチンIIの中の少なくとも１種を含む隔絶自己抗原のカクテル療法を含む処方を含んでおり、当該処方は、医薬組成物として使用されてよい。その薬剤は、ミョウバンのようなアジュバントを含んでよい。
【００１９】
本発明の主題は、自己免疫疾患に関している。より詳細には、それは、Ｔ細胞の特異的アップレギュレーションを含んでいる。
【００２０】
ＧＡＤは、自己免疫性糖尿病の主要な自己抗原である。１日目と３０日目という２回の時点にて、ｃペプチドが陽性、ＧＡＤab＋であって、発症後間もない１０乃至１８歳の１型糖尿病の患者である３５人に、ＧＡＤ−ａｌｕｍが皮下に注入され、３４人に偽薬(ミョウバン)が注入された。アジュバントとしてミョウバンが使用された。１５ヶ月後にて、有効な薬を受け取った患者は、食物刺激後にｃペプチドを生成する能力が顕著に高くなった。
【００２１】
偽薬と比較したｃペプチドレベルの改善については、全ての患者に効き目があったわけではない。しかしながら、診断後に患者がより早く処置されるにつれて、結果がより良くなった。これは、驚くべき発見である。男性よりも女性の方が若干効き目が良いと思われた。若い患者よりも年長の患者の方が若干効き目が良いと思われた。
【００２２】
一方、驚くべきことに、１５ヶ月後に免疫機構研究を実行すると、ほとんど全ての(全てではない)患者は、ＧＡＤによる刺激に反応した。偽薬を受け取った患者のほとんど又は大半は、免疫学的に反応しなかった。ＦｏｘＰ３と、１５ヶ月後のＧＡＤ刺激後に得られたサイトカインパターンとは、自己免疫疾患のダウンレギュレーションに必要とされる反応に関する最新の考えに沿っていた。ＧＡＤでトリガーされても、効果はＧＡＤ特異ではない。測定されたＦｏｘＰ３の増加は、制御性Ｔ細胞の数の増加を示しており、当該分野では、それらの制御性Ｔ細胞が自己抗原への自己免疫反応を制御することが知られている。多くのその他の内因性タンパク質とは異なり、ＧＡＤは隔絶自己抗原であるので、補充されてＧＡＤに応答できる未感作Ｔ細胞のプールが存在する。皮下(sc)注入されたミョウバン調製ＧＡＤでは、制御性Ｔ細胞が増加した。このことは、ＧＡＤ注入が全身的作用を有しており、任意の自己免疫疾患の治療に使用できることを示している。
【００２３】
最近得られたデータによれば、１５ヶ月目に刺激インスリン生成(ｃペプチドで測定)の減少を示さなかった少数の患者でさえも、１５ヶ月後に刺激インスリン生成の減少が始まった。それ故に、治療計画では、単に２回の投与よりも多く投与するのが望ましい。最近得られたデータは、追加の投与が要求されて、インスリン生成の増加を保つのが好ましいことを示唆している。
【００２４】
このデータは、継続的で、好ましくは定期的な治療が、ワクチン接種のみよりも好ましいことを示している。
【００２５】
それ故に、本発明は、ワクチン接種と関連する処方を含んでおり、さらに、治療計画も含んでいる。
【００２６】
その治療は、患者が定期的に新たな治療投与を受ける計画を含んでいる。投与間の好ましい間隔は、１２ヶ月であり、９ヶ月毎がより好ましく、６ヶ月毎がさらに好ましく、２乃至５ヶ月目毎の間隔が最も好ましい。
【００２７】
本発明によれば、２回投与(つまり、２ショット)計画は、効果的ではあるが、その効果は、最も望ましいようには長続きしない。これは、治療計画がワクチン接種計画よりも好ましいことを示すかも知れない。本発明の理論に限定されないが、この理由は、２ショット計画で成し得るように「内生(endogenic)」タンパク質へのアクティブな機能寛容を引き起こすと、その効果が、そのタンパク質が「外生(exogenic)」であった場合のようには長続きしないことかも知れない。それ故に、免疫系は、(規則的なブーストを用いたような)規則的な治療方式で継続的に催促される必要がある。
【００２８】
それ故に、本発明は更に、感作を目的としてプライムアンドブースト計画で少なくとも１種の隔絶自己抗原を投与し、その後、治療目的で少なくとも２回のブースト投与をすることで、自己免疫疾患又は疾病を治療する方法を含んでいる。
【００２９】
治療投与のタイミングについては、少なくとも２回の投与の間のインターバルは、１２ヶ月未満で(又は、上述したようにより頻繁で)あるのが好ましく、９ヶ月未満であるのがより好ましく、６ヶ月未満であるのが更に好ましく、約２乃至約５ヶ月の期間のインターバルであるのが最も好ましい。ブースト投与は、少なくとも２年の期間について、１２ヶ月未満のインターバルでなされるのが好ましい。ブースト投与は、少なくとも５又は１０年のより長い期間でなされるのがより好ましく、また、患者の寿命の大部分に渡ってなされるのが好ましい。
【００３０】
本発明はまた、自己免疫疾患を治療する薬剤及び方法に関している。特に、本発明は、薬剤と、予め充填された使い捨ての注射器及び薬瓶とを教示しており、それらに含まれる薬剤では、治療に先立つ６ヶ月以内に自己免疫疾患と診断された患者に、６ヶ月の期間内に３回投与される隔絶内生自己抗原が適切な強さを有している。さらに、本発明は、隔絶自己抗原又はそのエピトープが発見される領域にて炎症を制御する構成、薬剤、処方及び方法を教示している。
【００３１】
本発明の処方及び方法は、以下を含む群から選ばれる少なくとも１種の自己抗原を含んでいるのが好ましい：ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８(Glima38)、ＳＯＸ１３、イモゲン３８(Imogen 38)、スルファチド、２１−水酸化酵素(21-Ohase)、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンド。
【００３２】
本発明の薬剤及び方法の使用では、経口、経鼻、吸入、筋肉内、皮下、静脈、直腸内、及び経皮の１又は複数の経路による投与が、又は、インプラント若しくはポンプ、ＤＮＡやＲＮＡガン、ＡＡＶやＨＳＶのようなウイルスベクターが利用されてもよい。
【００３３】
また、本発明の薬剤は、臓器特異的自己免疫疾患の治療の場合には、水酸化アルミニウムのようなアジュバントに調製される(formulated)構成物を含んでおり、癌の治療の場合には免疫系の細胞媒介アーム(cell-mediated arm)を刺激するアジュバントに調製される構成物を含んでいるのが好ましい。
【００３４】
本発明の処方は、診断から６ヶ月内に疾患を治療するために３回使用される。更なる投与は、疾患又は病気の検知に応じて行われる。処方は、診断から１２ヶ月の期間内に４回使用されるのが好ましい。
【００３５】
概して、本発明は、自己免疫疾患を治療する方法として広く提示されてよく、(１)自己免疫疾患の進行が６ヶ月より長くないと判断される患者を特定するステップと、(２)６ヶ月の期間内で自己免疫疾患を治療するのに使用される効果的な量の薬剤を投与することで治療を開始するステップと含んでよい。
【００３６】
治療は、自己免疫疾患の進行が３ヶ月を超える前に開始されるのが好ましい。薬剤は、治療開始から６ヶ月内に少なくとも３回投与されるのが好ましい。それら両方がなされるのが最も好ましい。
【００３７】
好ましい実施例の場合では、治療開始から４ヶ月内に少なくとも３回薬剤が投与され、治療開始から３ヶ月内に少なくとも３回薬剤が投与されるのがより好ましく、治療開始から１０乃至１２ヶ月の間に少なくとも４回投与されるのが最も好ましい。また、薬剤は、治療開始から３０日内に少なくとも２回投与されるのが好ましい。
【００３８】
本発明の方法は、薬剤の少なくとも１つの抗体に対する抗体陽性、及び/又は、異常に高い血糖値を特徴とする自己抗原疾患に対して使用されてよい。これは、１型糖尿病を含んでいてもよい。
【００３９】
本発明はまた、自己免疫疾患を治療する方法を含んでおり、当該方法は、(１)空腹時Ｃペプチドレベルが０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上に自己免疫疾患が進行したと、好ましくは、空腹時Ｃペプチドレベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上に自己免疫疾患が進行したと判断される患者を特定するステップと、(２)その時点から６ヶ月内に、自己免疫疾患を治療するのに使用される効果的な量の薬剤を投与することで治療を開始するステップと含んでいる。患者の空腹時ｃペプチドレベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上と特定され、自己免疫疾患がインスリン生成β細胞を攻撃して、この空腹時レベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌより低くなる前に治療が開始されるのが好ましい。残っているβ細胞が実際にほとんどない場合には、空腹時Ｃペプチドレベルは、０.１ｐｍｏｌ/ｍｌより低くなる。通常、あるレベル(０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ)以上の空腹時Ｃペプチドレベルは、長期的合併症をより少なくする。
【００４０】
本発明の方法は、以下の群の構成物から選ばれる少なくとも１種の主要な自己抗原を用いることで、自己免疫疾患に対処するのに使用されてよい：ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８、ＳＯＸ１３、イモゲン３８、スルファチド、２１−水酸化酵素、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンド。
【００４１】
自己免疫疾患に使用される本発明の方法では、Ｔｈ２誘導アジュバントに構成物が調製され、さらには、そのＴｈ２誘導アジュバントがミョウバンであるのが好ましい。
【００４２】
本発明はまた、以下を含む群から選択された構成物を有することを特徴とする、細胞媒介性細胞毒性を促進する薬剤を用いてよい：ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８、ＳＯＸ１３、イモゲン３８、スルファチド、２１−水酸化酵素、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンド。これらの構成物は、Ｔｈ１誘導アジュバントに調製されてよい。
【００４３】
本発明の方法で治療され得る自己免疫疾患の例には、癌が含まれる。その他の自己免疫疾患は、以下を含む群から選択されてよい：膵炎、偽膜性大腸炎、急性潰瘍性大腸炎、慢性潰瘍性大腸炎、無弛緩症、胆管炎、クローン病、炎症性大腸炎、腸炎、ウィップル病、１型及び２型糖尿病、ぜんそく、アレルギー、免疫複合体病、臓器虚血、臓器壊死、花粉症、好酸球性肉芽腫、肉芽腫症、サルコイドーシス、膣炎、前立腺炎、尿道炎、気管支炎、肺気腫、鼻炎、やけど、皮膚炎、皮膚筋炎、じんましん、血管炎、循環器疾患、アテローム性動脈硬化症、心膜炎、心筋炎、心筋虚血、結節性動脈周囲炎、リウマチ熱、関節リウマチ、アルツハイマー病、セリアック病、多発性硬化症、ギラン・バレー症候群、神経炎、関節リウマチ、 滑膜炎、シェーグレン症候群、スティッフパーソン症候群、重症筋無力症、甲状腺炎、全身性エリテマトーデス、紅斑性狼瘡、アジソン病、悪性貧血、グッドパスチャー症候群、ベーチェット病、強直性脊椎炎、ベルジェ病、グレイヴズ病、同種移植拒絶反応、移植片対宿主病、及び癌。
【００４４】
本発明の方法はまた、経口、経鼻、吸入、筋肉内、皮下、静脈、直腸内、及び経皮を含む群から選択される経路の少なくとも１つを用いて投与される薬剤を使用してよく、又は、インプラント若しくはポンプを用いて、ＤＮＡやＲＮＡガンを用いて、アンフィオン(amphions)、 欠陥(defective)ＡＡＶやＨＳＶのようなウイルスベクターを用いて投与される薬剤を使用してよい。
【００４５】
本発明の方法は、治療機会(treatment occasion)当たり１０と１５０マイクログラムの間の量である少なくとも一種の自己抗原が使用されるのが好ましい。
【００４６】
本発明はまた、本明細書で説明された薬剤処方と、本明細書で説明された方法で適用される薬剤処方とを含んでいる。
【図面の簡単な説明】
【００４７】
【図１】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図２】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図３】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図４】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図５】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図６】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図７】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図８】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図９】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１０】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１１】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１１Ａ】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１２】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１３】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１４】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１５】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１６】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１７】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１７Ａ】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１８】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１９】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図２０Ａ】本発明を明らかにする研究における患者のフロー図である。
【図２０Ｂ】本発明を明らかにする研究における患者のＣペプチドの変化のグラフである。
【図２０Ｃ】本発明を明らかにする研究における患者のＣペプチドの変化のグラフである。
【図２０Ｄ】本発明を明らかにする研究における患者のフロー図である。
【図２０Ｅ】診断後の幾つかの期間内に治療された患者のＣペプチドレベルの変化のグラフである。
【図２１Ａ】２１ヶ月検診での本発明を明らかにする研究における患者のフロー図である。
【発明を実施するための形態】
【００４８】
上述したまとめの通りに、以下の記載は、現在においてベストモードと考えられている本発明の好ましい実施例の詳細な説明を示す。
【００４９】
本発明はさらに、以下に述べる患者の研究から理解されるであろう。
【００５０】
方法
本研究は、スウェーデンのリンショーピン大学の研究倫理委員会とスウェーデンの監督機関とで承認されている。
【００５１】
研究デザイン
スウェーデンの８つの小児科医院にて、過去１８ヶ月内に疾患を呈した１０乃至１８歳のＴ１Ｄ患者が、ＧＡＤ６５自己抗体(ＧＡＤＡ)の存在と、０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の空腹時Ｃペプチドレベルとについてスクリーニングを受けた。総勢７０人の患者が適格であり、ミョウバンに調製された２０μｇの組み換えヒトＧＡＤ６５(Diamyd(R), Diamyd Medical, Stockholm, Sweden：３５人の患者)、又は偽薬(ｒｈＧＡＤ６５無しで、同じ処方：３５人の患者)の何れかの二重盲検治療に無作為に割り当てられた。
【００５２】
全ての患者は、 頻回インスリン療法(Multiple Insulin Therapy)で治療され、患者と彼らの親又は保護者の両方は、インフォームドコンセントをした。試験の目的は、残留インスリン分泌の維持において、安全性に加えて偽薬と比較した治療効果を評価することであった。主要な有効性評価項目は、ベースラインから１５ヶ月での空腹時Ｃペプチドレベルの変化であった。２次的な有効性評価項目は、誘導Ｃペプチドレベル及びＨｂＡＩｃのベースラインからの変化であった。
【００５３】
患者の各々は、１日目に、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかの最初の皮下注射を受けて、続いて、１ヶ月後にブースト注射を受けた。患者は、病院に滞在して、注入後３時間観察された。
【００５４】
１日目と、３、９及び１５ヶ月目とに、混合食負荷試験(mixed meal tolerance test)(ＭＭＴＴ)が、β細胞機能評価のヨーロッパの研究25に従って実行され、６ｍｌ/ｋｇ体重のＳｕｓｔａｃａｌ(登録商標)(Sustacal(R), Mead Johnson, Evansville, IN, USA)が摂取された。ＭＭＴＴの開始から３０、６０、９０及び１２０分前にＣペプチド分析用に血液サンプルが収集された。神経学的評価、臨床検査、血液学、生化学、及び治療が糖尿病の状態に与える影響を含む安全性評価は、研究を通じて繰り返し行われた。
【００５５】
メインの研究期間(１５ヶ月)が終了した後、治療コード(treatment code)がオープンになされて、Ｃペプチドレベル(空腹時、最大、曲線下面積[ＡＵＣ])、ＨｂＡＩｃ、血中グルコース、インスリン必要量(ｋｇ体重及び２４時間当たりの量)、及びＧＡＤＡ力価(titre)を含むデータ分析がなされた。
【００５６】
非盲検化データ(unblinded data)は、統計処理者(statistician)、ＳＡＳプログラマ及びスポンサにのみ報告されて、研究は、１５ヶ月の延長期間について部分的に盲検された形態で継続され、さらなるＭＭＴＴが２１及び３０ヶ月目に行われる。
【００５７】
臨床試験
臨床分析は、スウェーデンのリンショーピン大学で行われた。Ｃペプチドレベルは、時間分解蛍光免疫測定法(AutoDELFIATM C-peptide kit, Wallac, Turku, Finland)を用いて血清試料にて測定された。各アッセイに高、中間及び低レベルのコントロールを含むＣペプチドコントロールモジュール(Immulite, DPC, UKから商業的に入手可)を含めることで、結果が確認された。１２２４ ＭｕｌｔｉＣａｌｃ(登録商標)プログラム(Wallacから商業的に入手可)が、自動測定とその結果の計算に使用されて、測定値は、ｐｍｏｌ/ｍｌで表示された。
【００５８】
血清ＧＡＤＡ力価は、インビトロ転写/転換で生成された３５Ｓ標識組み換えヒトＧＡＤ６５を用いた放射性結合分析(radio binding assay)を用いて正副２部について決定された(ｐＥｘ９ベクターが、Ａｋｅ Ｌｅｒｎｍａｒｋ教授(University of Washington, Seattle, WA, USA)から親切に提供された)。セファロースプロテインＡ(Sepharose protein A)が使用されて、抗体結合標識ＧＡＤ６５から分離解放された。研究の終わりにて最大力価を決定する際に、ＧＡＤＡレベルは、最大で５００Ｕ/ｍｌを示している。ＨＬＡ−ＤＱ Ａ１*及びＢ１*対立遺伝子は、エクソン２シーケンス(exon 2 sequence)のＰＣＲ増幅と、上述した時間分解蛍光発光で検出された対立遺伝子特異的プローブを用いたハイブリダイゼーションとによって決定された26。スウェーデンでの集団症例コントロール研究27に記載されているように、患者はその後、超高リスク、高リスク、中(moderate)リスク、ニュートラルリスク及び低リスクという項目に分けられた。
【００５９】
統計的分析
ＬＡＤＡの患者の先の研究で得られた結果24は、空腹時Ｃペプチドレベルにおける０.１２ｐｍｏｌ/ｍｌの平均差と０.１５の標準偏差とを仮定すると、各治療グループの３５人の患者が、Ｃペプチドレベルの差を評価する８０乃至９０％の検出力を５％の有意水準でもたらすことを示唆した。データ管理と統計的分析は、Ｔｒｉａｌ Ｆｏｒｍ Ｓｕｐｐｏｒｔ ＡＢ(Lund, Sweden)で実行された。共分散分析(ANCOVA)モデルが使用され、ここで、ベースラインから１５ヶ月目の変化が反応変数として、治療(treatment)が説明変数として、ベースライン値が共変量として使用された。年齢、性別、糖尿病罹病期間、ＧＡＤＡ力価、及びＨＬＡタイプのような因子は、更なる予備解析のための考えられ得る因子として前もって特定された。
【００６０】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとした。全ての試験について、両側仮説(two-sided hypotheses)が用いられて、ｐ値は、９５％の信頼区間と共に示された。一度の一次解析のみなので、ｐ値は多重度について調整されない。
【００６１】
結果
採用(Recruitment)及びランダム化(Randomization)
スクリーニングされた１１８人の患者中、４２人の少女と２８人の少年が適格であった。スクリーニングは、２００５年の１月及び２月の２週間に渡って行われた。患者への最初の注射は、２００５年の２月であり、最後の患者は、２００６年の７月に１５ヶ月目の診察を終了した。
【００６２】
１人を除いて全ての患者は、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかを２度投与された(図２０Ａ)。ある患者(少女、偽薬)は、黄疸を伴った単核症によって研究から除かれ、１回の注射のみを受けた。３５人がＤｉａｍｙｄ(登録商標)で治療され、３４人には偽薬が投与された６９人の患者が、パープロトコル分析(per protocol analysis)に含められた。１人の患者(偽薬)のみが脱落した際に、「治療の意図」による分析("intention-to-treat" analysis)はなされなかった。
【００６３】
【表１】
【００６４】
ベースライン特性
ベースラインのデータ(ベースライン＝最初の注入日、注入前)は、ほとんどの面で２つの治療群が似ていたことを示している(表１)。ＨＬＡ遺伝子型の分布について、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の群と偽薬の群の間で差違がなかった(表１)。
【００６５】
安全性
研究中に、深刻な有害事象に関する治療はなかった。同じくらいの数の軽度の皮膚反応(紅斑、浮腫及び圧痛)が、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の群と偽薬の群の注射部位にて観察された。治療を要求する者、又は２回目の注射の拒否に至る者はいなかった。スティッフパーソン症候群を引き起こす可能性に基づく神経学的評価は、研究群の間に差違を示さなかった。
【００６６】
効果
両方の治療群は、空腹時と誘導Ｃペプチド分泌の両方に関してベースラインからの段階的減少を示し、β細胞機能が徐々に失われた。空腹時Ｃペプチドに顕著な効果はなかった(表２)。しかしながら、１５ヶ月に渡って、ＡＵＣで測定された誘導Ｃペプチド分泌は、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された群で偽薬群の半分にしか低下しなかった(p=０.０１)(図２０Ｂ及び表２)。また、最大誘導Ｃペプチドは、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された群にて顕著に小さくなった(p=０.０４)(表２)。
【００６７】
糖尿病状態への影響
研究中、両方の治療群で、インスリン必要量、血中グルコース及びＨｂＡＩｃレベルは増加した。Ｃペプチドに関して、これら全てのパラメータは、偽薬の患者と比較してＤｉａｍｙｄ(登録商標)で小さくなった(表２)。
【００６８】
偽薬と比較して、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された患者では、１５ヶ月後にＧＡＤＡ力価が５００以上になる傾向がより頻繁にあった(表３)。ＨＬＡ遺伝子型は、１５ヶ月の期間中に、ベースラインにも、又はＣペプチドＡＵＣの変化にも影響を与えなかった(表５)。
【００６９】
【表２】
【００７０】
【表３】
【００７１】
予備解析と相互作用
ベースラインにて０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の最大誘導Ｃペプチドを有する患者のうち、偽薬の患者の４２％と比較して、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された患者の１９％のみが、１５ヶ月までにそのリミットを下回った(表４)。
【００７２】
【表４】
【００７３】
６９人の患者に渡って、ベースラインから１５ヶ月目での空腹時及び誘導Ｃペプチドの変化の共変分析が実行され、糖尿病罹病期間、年齢、性別、又はベースラインＧＡＤＡレベルの何れかと共に、共変量としてベースラインＣペプチド及び治療(treatment)が用いられた。これらの分析は、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)を用いた場合のベースラインＣペプチドレベル及び治療のみが、追跡調査中の残留インスリン分泌について、統計的に有意な効果を有したことを示した(データは示さず)。
【００７４】
糖尿病罹病期間、年齢、性別、ベースラインＧＡＤＡレベル、及びＨＬＡ分類に関してプロトコルで特定された部分群が、ＧＡＤ６５の薬効の効果について調査された。この目的のため、薬効は、偽薬群と比較したＤｉａｍｙｄ(登録商標)群における、ベースラインから１５ヶ月目までのＡＵＣの悪化の緩和として定義された。サンプルサイズが小さいことと多重比較の問題の可能性により、正式な統計分析はなされなかった(表５)。
【００７５】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとされた。残留インスリン分泌の維持は、Ｔ１Ｄ発病後間もなく治療された患者の間でより顕著であった(図２０Ｃ、表５)。
【００７６】
【表５】
【００７７】
考察
ＬＡＤＡの患者における過去の研究24に基づいて主要評価項目として選択された空腹時Ｃペプチドについては、顕著な薬効は見られなかった。しかしながら、積極的治療により空腹時グルコースが低く保たれる場合に、Ｔ１Ｄが発症して間もなくの患者における空腹時Ｃペプチドレベルが、正常近くのままであり得る一方で30、誘導Ｃペプチドレベルは、連続的なβ細胞破壊の結果として時間と共に減少する。このことは、疾患の経過における初期にて、誘導Ｃペプチドが、血糖コントロールの改善と細小血管合併症の低下に関係するβ細胞機能の維持を評価するための好ましい評価項目であることを意味する31。
【００７８】
結果は、２０μｇのＧＡＤ６５の２度の注入は、他の介入研究(１４,１６,１７)と似た長さの追跡調査時間の間に、Ｔ１Ｄを発症して間もない患者の残量インスリン分泌の維持を顕著に改善することを示している。効果があって、主として新たに診断された患者において、効果の規模と期間は、抗ＣＤ３(１６,１７)とＧＡＤ６５で似ているが、ＧＡＤ６５による治療後には有害事象がない。残留インスリン分泌は重要な臨床転帰パラメータに影響を与える。さらに、食事に対して０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上のＣペプチドを分泌する能力を失った患者の割合は、偽薬の群よりもＧＡＤ６５の群の患者で小さい。糖尿病の管理と合併症に関する臨床試験(ＤＣＣＴ)では、誘導Ｃペプチドが０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ未満である患者では、その閾値以上の患者よりも網膜症と重度の低血糖症のリスクが高かった5,28。これは、全体的な代謝調節の改善と、血中グルコース変動の低下と、恐らくは、それ自体が生物学的効果を有するであろうＣペプチド露出がより大きくなることとで、説明されるだろう29。我々が知る限りでは、本研究と同じように残留インスリン分泌の損失の減少が得られたような、免疫修飾の手法を用いた臨床試験はほとんどない。
【００７９】
本研究中、両方の治療群で、インスリン必要量、血中グルコース、及びＨｂＡＩｃレベルが増加した。しかしながら、偽薬と比較してＤｉａｍｙｄ(登録商標)では、統計的に有意義ではないものの、３つのパラメータ全てで増加が低下した。ＧＡＤ６５が免疫調節ワクチン製剤で注入される際に期待されたように、ＧＡＤＡレベルが増加する傾向が、薬で治療された群で見られた。その他の自己抗体に加えて細胞性免疫への効果は、さらなる分析の対象であろう。
【００８０】
薬で治療された患者と偽薬の患者に関する統計上の小さく、有意でない差違は、関連がなさそうである。薬で治療された患者が幾分年長である一方で、治療介入時において、偽薬の患者の罹患期間は幾分短く、残留インスリン分泌は、平均して幾分高かった。ＨＬＡ遺伝子型の分布は同程度で、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)群と偽薬群の間の差を説明しなかった。Ｔ１Ｄ患者のＧＡＤＡはＴ１Ｄ患者のＨＬＡ−ＤＱＡ１*０５０１−Ｂ１*０２と関連していることが示されており27、ＨＬＡの果たし得る役割を注意深く評価することは重要であった。より多くの患者をさらに研究することは、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)に反応するＨＬＡ遺伝子型が重要である可能性を評価するのに必要であろう。
【００８１】
過去の研究は、緩徐進行性自己免疫性糖尿病を伴うＬＡＤＡ患者のＧＡＤ８５の効果を示唆しており、我々は、新たにＴ１Ｄと診断された患者だけではなく、１８ヶ月までの罹病期間の患者も含めることを選択した。しかしながら、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の誘導Ｃペプチドの保護効果は、診断後間もなく治療された患者に特に顕著である傾向があった。我々の計画は、部分群の分析を難しくしているが、確認されれば、罹病期間が短く、残留インスリン分泌が良好な患者は、完全寛解になるのに十分な機能を改善するかもしれない。それにより、進行中の自己免疫発作は、治療によって和らげられる。
【００８２】
Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)治療がＴ１Ｄ患者の糖尿病の進行を変化させたメカニズムは、今のところ明らかでない。全ての患者における同じタイプのインスリン治療と、ＨｂＡＩｃにおける小さな差違とは、維持されたβ細胞機能が、ＧＡＤ６５群におけるより強化インスリン治療又は良好な代謝制御の結果であること排除するはずである。ＮＯＤマウスを用いた数々の動物実験は、ＧＡＤ６５が、確立された自己免疫を有しているＴ１Ｄ発病後のマウスに強力な調節応答を引き起こし得ることを示している22,23。制御性(ＣＤ４＋ＣＤ２５＋)Ｔ細胞への効果の可能性を示唆する、２４週間後の(ＣＤ４＋ＣＤ２５＋)/(ＣＤ４＋ＣＤ２５−)細胞比の増加を、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)が引き起こすことを、過去の用量設定試験が明らかにしたことは興味深い24。
【００８３】
結論として、ミョウバン調製(alum-formulated)ＧＡＤ６５は、治療介入から１５ヶ月後にて残留β細胞機能の保護効果を有していた。実証されたＧＡＤ６５の薬効は、今までに報告されたその他の開発中の治療と同水準であるか、それらよりも良好であり、自己抗原特異的免疫修飾は、単独で、又は併用療法で、Ｔ１Ｄを最終的に防止し得る希望を与える。この研究でのβ細胞機能の保護効果は、偽薬ではなく、投与が非常に簡単であり、副作用が軽度で少なくて耐容性が良好である薬を用いて生じたことが期待できる。
【００８４】
図１乃至１７は、本発明を説明する研究の結果のグラフである。
【００８５】
さらに、上述の研究は、本明細書に記載されたものと同じ方法と研究デザインを用いて継続されて、発症して間もない若いＴ１Ｄ患者へのＧＡＤ−ａｌｕｍの投与が安全であるか否かと、残留インスリン分泌の損失を低減すること若しくは食い止めることができるか否かについて判断された。以下に、２１ヶ月の研究期間後の研究結果を報告する。
【００８６】
非盲検化データは、統計処理者、ＳＡＳプログラマ及びスポンサにのみ報告されて、研究は、１５ヶ月の延長期間について部分的に盲検された形態で継続され、ＭＭＴＴが、２１及び３０ヶ月目に行われる。ここでは、２１ヶ月目の追跡調査のデータを報告する。
【００８７】
ＨｂＡＩｃは、免疫学的方法で分析され、スウェーデンの国別基準(Swedish national standard)Ｍｏｎｏ−Ｓに対して較正され、スウェーデンの医学的検査における外部品質保証(ＥＱＡＬＩＳ)の参照方法に対して継続的に調節された。
【００８８】
更なる統計的分析
先述したように研究が継続されて、ＬＡＤＡの患者の先の研究で得られた結果24は、空腹時Ｃペプチドレベルにおける０.１２ｐｍｏｌ/ｍｌの平均差と０.１５の標準偏差とを仮定すると、各治療グループの３５人の患者が、Ｃペプチドレベルの差を評価する８０乃至９０％の検出力を５％の有意水準でもたらすことを示唆している。データ管理と統計的分析は、Ｔｒｉａｌ Ｆｏｒｍ Ｓｕｐｐｏｒｔ ＡＢ(Lund, Sweden)で実行された。共分散分析(ANCOVA)モデルが使用され、ここで、ベースラインから２１ヶ月目の変化が反応変数として、治療が説明変数として、ベースライン値が共変量として使用された。年齢、性別、糖尿病罹病期間、ＧＡＤＡ力価、及びＨＬＡタイプのような因子は、更なる予備解析のための考えられ得る因子として前もって特定された。
【００８９】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとした。全ての試験について、両側仮説が用いられて、ｐ値は、９５％の信頼区間と共に示された。一度の一次解析のみなので、ｐ値は多重度について調整されない。
【００９０】
２１ヶ月目の診療の終了結果
採用及びランダム化
スクリーニングされた１１８人の患者中、４２人の女子と２８人の男子が適格であった。スクリーニングは、２００５年の１月及び２月の２週間に渡って行われた。患者への最初の注射は、２００５年の２月であり、最後の患者は、２００７年の２月に２１ヶ月目の診療を終了した。
【００９１】
１人を除いて全ての患者は、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかを２度投与された(図２１Ａ)。ある患者(少女、偽薬)は、黄疸を伴った単核症によって研究から除かれ、１回の注射のみを受けた。３５人が治療され、３４人には偽薬が投与された６９人の患者が、パープロトコル分析に含められた。１人の患者(偽薬)のみが脱落した際に、「治療の意図」による分析はなされなかった。
【００９２】
【表６】
【００９３】
ベースライン特性
ベースラインのデータ(ベースライン＝最初の注入日、注入前)は、ほとんどの面で２つの治療群が似ていたことを示している(表１)。ＨＬＡ遺伝子型の分布について、ＧＡＤ−ａｌｕｍ治療群と偽薬群の間で差違がなかった(表６)。
【００９４】
安全性
研究中に、深刻な有害事象に関する治療はなかった。各群で同じくらいの数Ｘの軽度の皮膚反応(紅斑、浮腫及び圧痛)が、ＧＡＤ−ａｌｕｍの群と偽薬の群の注射部位にて観察された。治療を要求する者、又は２回目の注射の拒否に至る者はいなかった。スティッフパーソン症候群を引き起こす可能性に基づく神経学的評価は、研究群の間に差違を示さなかった。
【００９５】
効果
両方の治療群は、空腹時と誘導Ｃペプチド分泌の両方に関して段階的減少を示し、β細胞機能が徐々に失われた。空腹時Ｃペプチドに顕著な効果はなかった(図１８Ａ及び表７)。しかしながら、２１ヶ月に渡って、ＡＵＣで測定された誘導Ｃペプチド分泌の減少は、偽薬群と比較してＧＡＤ−ａｌｕｍで治療された群では顕著に低下した(研究を通じた全ての時点でp=０.０１)(図１８Ｂ及び表７)。また、ＡＵＣの一部である最大誘導Ｃペプチドの悪化も、ＧＡＤ−ａｌｕｍ治療群にて顕著に少なくなった(p=０.０３)(表７)。
【００９６】
糖尿病状態への影響
研究中、両方の治療群で、インスリン必要量及びＨｂＡＩｃレベルは増加した(表７)。ＨｂＡＩｃは、治療対象として医師に用いられたが、両群の間で差違はなかった(表７)。２１ヶ月目にて、ＧＡＤＡ力価が５００以上の患者の数に顕著な差はなかった(表８)。
【００９７】
【表７】
【００９８】
【表８】
【００９９】
誘導Ｃペプチドの変化への統計的に有意な治療効果は、糖尿病罹病期間、年齢、性別、及びベースラインのＧＡＤＡレベルの差違の調整後にも残っていた(データは示さず)。
【０１００】
糖尿病罹病期間、年齢、性別、ＨＬＡ分類及びベースラインＧＡＤＡに関してプロトコルで特定された部分群が、交互作用効果(interaction effects)について調査された(データは示さず)。それらの中で、糖尿病罹病期のみが、治療効果に顕著な影響を有していた(ｐ＝０.０４)。
【０１０１】
残留インスリン分泌の維持は、Ｔ１Ｄの発病後間もなくＧＡＤ−ａｌｕｍで治療された患者の間で、より顕著であった。診断から６ヶ月内に治療された患者では、研究期間を通じてＡＵＣで測定された誘導Ｃペプチド分泌の低下は、偽薬群よりもＧＡＤ−ａｌｕｍ治療群にて、顕著に少ないが(ｐ＝０.０２)、糖尿病罹病期間が６ヶ月間、又はそれ以上の患者では、このような違いは観察できなかった(図１９)。
【０１０２】
考察
ＬＡＤＡの患者における過去の研究に基づいて主要評価項目として選択された空腹時Ｃペプチドへの効果は欠いているにも拘わらず、他の免疫介入研究での観察16,17と非常に似ていた。Ｃペプチド反応へのＧＡＤ−ａｌｕｍ治療の顕著な効果は見られなかった24。空腹時グルコースが低く保たれる場合に、Ｔ１Ｄが発症して間もなくの患者におけるＣペプチドレベルが、正常近くのままであり得る一方で39、誘導Ｃペプチドレベルは、通常、連続的なβ細胞破壊の結果として時間と共に減少する。 この結果として、疾患の経過における初期にて、誘導Ｃペプチドは、血糖コントロールの改善と細小血管合併症の低下に関係しており、β細胞機能の維持を評価するための好ましい評価項目となる傾向があった16,17,31。
【０１０３】
上述の結果は、２０μｇＧＡＤ６５−ａｌｕｍの２度の注入は、他の介入研究14,16,17と似た長さの追跡調査時間の間に、Ｔ１Ｄを発症して間もない患者の残量誘導インスリン分泌の維持を顕著に改善することを示している。新たに診断された患者において、効果の規模と期間は、抗ＣＤ３とＧＡＤ６５−ａｌｕｍで似ているが16,17、ＧＡＤ６５−ａｌｕｍによる治療後には有害事象がなかった点では異なっている。残留インスリン分泌は重要な臨床転帰パラメータに影響を与える5。本発明の理論に限られないが、これは、全体的な代謝調節の改善と、血中グルコース変動の低下と、恐らくは、それ自体が生物学的効果を有するであろうＣペプチド露出がより大きくなることとで、説明されるだろう29。
【０１０４】
本研究中、両方の治療群で、インスリン必要量及びＨｂＡＩｃレベルの両方が増加した。見込まれたように、ＨｂＡＩｃターゲットへの積極的治療は、それらの群の間で、ＨｂＡＩｃに有意義な差違をもたらさなかった。また、２つの群の間でＧＡＤＡレベルに有意な差違はなかった。ＧＡＤ６５を用いた我々の免疫調製ワクチン製剤について、その他の自己抗体に加えて細胞性免疫への効果は、さらなる分析の対象であろう。
【０１０５】
薬で治療された患者と偽薬の患者に関する統計上の小さく、有意でない差違は、関連がなさそうである。薬で治療された患者が幾分年長である一方で、ベースラインにて、偽薬の患者の罹患期間は幾分短く、残留インスリン分泌は、平均して幾分高かった。Ｔ１Ｄ患者のＧＡＤＡはＴ１Ｄ患者のHＬＡ−ＤＱＡ１*０５０１−Ｂ１*０２と関連していることが示されており、ＨＬＡの果たし得る役割を注意深く評価することは重要であった27。しかしながら、ＨＬＡ遺伝子型の分布は同程度であって、ＧＡＤ−ａｌｕｍ群と偽薬群の間のＣペプチド応答の大きな違いを説明しなかった。どちらかといえば、ＧＡＤ−ａｌｕｍの患者(ｎ＝２２)では、偽薬の患者と比較して(ｎ＝３６)、ニュートラル及び低リスク対立遺伝子が少なかった7。より多くの患者をさらに研究することは、ＧＡＤ−ａｌｕｍに反応するＨＬＡ遺伝子型が重要である可能性を評価するのに必要であろう。
【０１０６】
過去の研究は、緩徐進行性自己免疫性糖尿病を伴うＬＡＤＡ患者のＧＡＤ−ａｌｕｍの効果を示唆しており、我々は、つい最近にＴ１Ｄと診断された患者だけではなく、１８ヶ月までの罹病期間の患者も含めることを選択した。しかしながら、ＧＡＤ−ａｌｕｍの誘導Ｃペプチドの保護効果は、診断後６ヶ月内に治療された患者に特に顕著である傾向があった。
【０１０７】
ＧＡＤ−ａｌｕｍ治療がＴ１Ｄ患者の糖尿病の進行を変化させるメカニズムは、今のところ明らかでない。全ての患者における強化インスリン治療とターゲットＨｂＡＩｃを得る機能とは、２つの群におけるＨｂＡＩｃとインスリン用量の小さな差違と共に、維持されたβ細胞機能の有意な差違が、ＧＡＤ−ａｌｕｍ群におけるより強化インスリン治療又は良好な代謝制御の結果であること排除するはずである。ＮＯＤマウスを用いた動物実験は、ＧＡＤ６５が、確立された自己免疫を有しているＴ１Ｄ発病後のマウスに強力な調節応答を引き起こし得ることを示している22,23。制御性(ＣＤ４＋ＣＤ２５＋)Ｔ細胞への効果の可能性を示唆する、２４週間後の(ＣＤ４＋ＣＤ２５＋)/(ＣＤ４＋ＣＤ２５−)細胞比の増加を、ＧＡＤ−ａｌｕｍが引き起こすことを、過去の用量設定試験が明らかにしたことは興味深い24。
【０１０８】
結論として、ミョウバン調製(alum-formulated)ＧＡＤ６５は、治療介入から２１ヶ月後にて残留β細胞機能の保護効果を有しており、副作用はまれで小さかった。実証されたＧＡＤ６５−ａｌｕｍの薬効は、今までに報告されたその他の開発中の治療と同水準であるか、それらよりも良好であり、自己抗原特異的免疫修飾が、単独で、又は併用療法で、Ｔ１Ｄを最終的に防止し得る希望を与える。この研究でのβ細胞機能の保護効果は、投与が非常に簡単であり、副作用が軽度で少なくて耐容性が良好である薬を用いて生じていたことが期待できる。
【０１０９】
研究デザイン
スウェーデンの８つの小児科医院にて、過去１８ヶ月内に疾患を呈した１０乃至１８歳のＴ１Ｄ患者が、ＧＡＤ６５自己抗体(ＧＡＤＡ)の存在と、０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の空腹時Ｃペプチドレベルとについてスクリーニングを受けた。総勢７０人の患者が適格であり、ミョウバンに調製された２０μｇの組み換えヒトＧＡＤ６５(Diamyd(R), Diamyd Medical, Stockholm, Sweden：３５人の患者)、又は偽薬(ｒｈＧＡＤ６５無しで、同じ処方：３５人の患者)の何れかの二重盲検治療に無作為に割り当てられた。
【０１１０】
全ての患者は、 頻回インスリン療法(Multiple Insulin Therapy)で治療され、患者と彼らの親又は保護者の両方は、インフォームドコンセントをした。試験の目的は、残留インスリン分泌の維持において、安全性に加えて偽薬と比較した治療効果を評価することであった。主要な有効性評価項目は、ベースラインから１５ヶ月での空腹時Ｃペプチドレベルの変化であった。２次的な有効性評価項目は、誘導Ｃペプチドレベル及びＨｂＡＩｃのベースラインからの変化であった。
【０１１１】
患者の各々は、１日目に、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかの最初の皮下注射を受けて、続いて、１ヶ月後にブースト注射を受けた。患者は、病院に滞在して、注入後３時間観察された。
【０１１２】
１日目と、３、９及び１５ヶ月目とに、混合食負荷試験(ＭＭＴＴ)が、β細胞機能評価のヨーロッパの研究25に従って実行され、６ｍｌ/ｋｇ体重のＳｕｓｔａｃａｌ(登録商標)(Sustacal(R), Mead Johnson, Evansville, IN, USA)が摂取された。ＭＭＴＴの開始から３０、６０、９０及び１２０分前にＣペプチド分析用に血液サンプルが収集された。神経学的評価、臨床検査、血液学、生化学、及び治療が糖尿病の状態に与える影響を含む安全性評価は、研究を通じて繰り返し行われた。
【０１１３】
メインの研究期間(１５ヶ月)が終了した後、治療コード(treatment code)がオープンになされて、Ｃペプチドレベル(空腹時、最大、曲線下面積[ＡＵＣ])、ＨｂＡＩｃ、血中グルコース、インスリン必要量(ｋｇ体重及び２４時間当たりの量)、及びＧＡＤＡ力価を含むデータ分析がなされた。
【０１１４】
非盲検化データは、統計処理者、ＳＡＳプログラマ及びスポンサにのみ報告されて、研究は、１５ヶ月の延長期間について、部分的に盲検された形態で継続された。
【０１１５】
臨床試験
臨床分析は、スウェーデンのリンショーピン大学で行われた。Ｃペプチドレベルは、時間分解蛍光免疫測定法(AutoDELFIATM C-peptide kit, Wallac, Turku, Finland)を用いて血清試料にて測定された。各アッセイに高、中間及び低レベルのコントロールを含むＣペプチドコントロールモジュール(Immulite, DPC, UKから商業的に入手可)を含めることで、結果が確認された。１２２４ ＭｕｌｔｉＣａｌｃ(登録商標)プログラム(Wallacから商業的に入手可)が、自動測定とその結果の計算に使用されて、測定値は、ｐｍｏｌ/ｍｌで表示された。
【０１１６】
血清ＧＡＤＡ力価は、インビトロ転写/転換で生成された35Ｓ標識組み換えヒトＧＡＤ６５を用いた放射性結合分析を用いて正副２部について決定された(ｐＥｘ９ベクターが、Ａｋｅ Ｌｅｒｎｍａｒｋ教授(University of Washington, Seattle, WA, USA)から親切に提供された)。セファロースプロテインＡ(Sepharose protein A)が使用されて、抗体結合標識ＧＡＤ６５から分離解放された。研究の終わりにて最大力価を決定する際に、ＧＡＤＡレベルは、最大で５００Ｕ/ｍｌを示している。ＨＬＡ−ＤＱ Ａ１*及びＢ１*対立遺伝子は、エクソン２シーケンスのＰＣＲ増幅と、上述した時間分解蛍光発光で検出された対立遺伝子特異的プローブを用いたハイブリダイゼーションとによって決定された26。スウェーデンでの集団症例コントロール研究27に記載されているように、患者はその後、超高リスク、高リスク、中リスク、ニュートラルリスク及び低リスクという項目に分けられた。
【０１１７】
統計的分析
ＬＡＤＡの患者の先の研究で得られた結果24は、空腹時Ｃペプチドレベルにおける０.１２ｐｍｏｌ/ｍｌの平均差と０.１５の標準偏差とを仮定すると、各治療グループの３５人の患者が、Ｃペプチドレベルの差を評価する８０乃至９０％の検出力を５％の有意水準でもたらすことを示唆した。データ管理と統計的分析は、Ｔｒｉａｌ Ｆｏｒｍ Ｓｕｐｐｏｒｔ ＡＢ(Lund, Sweden)で実行された。共分散分析(ANCOVA)モデルが使用され、ここで、ベースラインから１５ヶ月目の変化が反応変数として、治療が説明変数として、ベースライン値が共変量として使用された。年齢、性別、糖尿病罹病期間、ＧＡＤＡ力価、及びＨＬＡタイプのような因子は、更なる予備解析のための考えられ得る因子として前もって特定された。
【０１１８】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとした。全ての試験について、両側仮説が用いられて、ｐ値は、９５％の信頼区間と共に示された。一度の一次解析のみなので、ｐ値は多重度について調整されない。
【０１１９】
採用及びランダム化
スクリーニングされた１１８人の患者中、４２人の少女と２８人の少年が適格であった。スクリーニングは、２００５年の１月及び２月の２週間に渡って行われた。患者への最初の注射は、２００５年の２月であり、最後の患者は、２００６年の７月に１５ヶ月目の診療を終了した。
【０１２０】
１人を除いて全ての患者は、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかを２度投与された(図２０Ｄ)。ある患者(少女、偽薬)は、黄疸を伴った単核症によって研究から除かれ、１回の注射のみを受けた。３５人がＤｉａｍｙｄ(登録商標)で治療され、３４人には偽薬が投与された６９人の患者が、パープロトコル分析に含められた。１人の患者(偽薬)のみが脱落した際に、「治療の意図」による分析はなされなかった。
【０１２１】
【表９】
【０１２２】
ベースライン特性
ベースラインのデータ(ベースライン＝最初の注入日、注入前)は、ほとんどの面で２つの治療群が似ていたことを示している(表１)。ＨＬＡ遺伝子型の分布について、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の群と偽薬の群の間で差違がなかった(表１)。
【０１２３】
安全性
研究中に、深刻な有害事象に関する治療はなかった。同じくらいの数の軽度の皮膚反応(紅斑、浮腫及び圧痛)が、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の群と偽薬の群の注射部位にて観察された。治療を要求する者、又は２回目の注射の拒否に至る者はいなかった。スティッフパーソン症候群を引き起こす可能性に基づく神経学的評価は、研究群の間に差違を示さなかった。
【０１２４】
【表１０】
【０１２５】
【表１１】
【０１２６】
予備解析と相互作用
ベースラインにて０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の最大誘導Ｃペプチドを有する患者のうち、偽薬の患者の４２％と比較して、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された患者の１９％のみが、１５ヶ月までにそのリミットを下回った(表４)。
【０１２７】
【表１２】
【０１２８】
６９人の患者について、ベースラインから１５ヶ月目での空腹時及び誘導Ｃペプチドの変化の共変分析が実行され、糖尿病罹病期間、年齢、性別、又はベースラインＧＡＤＡレベルの何れかと共に、共変量としてベースラインＣペプチド及び治療が用いられた。これらの分析は、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)を用いた場合のベースラインＣペプチドレベル及び治療のみが、残留インスリン分泌について、追跡調査中に統計的に有意な効果を有したことを示した(データは含まれていない)。
【０１２９】
糖尿病罹病期間、年齢、性別、ベースラインＧＡＤＡ、及びＨＬＡ分類に関するプロトコルで特定された部分群が、ＧＡＤ６５の薬効の効果について調査された。この目的のため、薬効は、偽薬群と比較したＤｉａｍｙｄ(登録商標)群における、ベースラインから１５ヶ月目までのＡＵＣの悪化の緩和として定義された。サンプルサイズが小さいことと多重比較の問題の可能性により、正式な統計分析はなされなかった(表５)。
【０１３０】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとした。残留インスリン分泌の維持は、Ｔ１Ｄ発病後間もなく治療された患者でより顕著であった(図２０Ｅ、表５)。
【０１３１】
【表１３】
【０１３２】
考察
現在の見解では、誘導Ｃペプチドは、１型糖尿病の患者のβ細胞機能の維持を評価する好ましい評価基準であり、これは、血糖コントロールの改善と、細小血管合併症の低下に関係している31。
【０１３３】
結果は、２０μｇのＧＡＤ６５の２度の注入は、他の介入研究(１４,１６,１７)と似た長さの追跡調査時間の間に、Ｔ１Ｄを発症して間もない患者の残量インスリン分泌の維持を顕著に改善することを示している。さらに、食事に対して０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上のＣペプチドを分泌する能力を失った患者の割合は、偽薬の群よりもＧＡＤ６５の群の患者で小さい。糖尿病の管理と合併症に関する臨床試験(ＤＣＣＴ)では、誘導Ｃペプチドが０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ未満である患者では、その閾値以上の患者よりも網膜症と重度の低血糖症のリスクが高かった5,28。これは、全体的な代謝調節の改善と、血中グルコース変動の低下と、恐らくは、それ自体が生物学的効果を有するであろうＣペプチド露出がより大きくなることとで、説明されるだろう29。我々が知る限りでは、本研究と同じように、残留インスリン分泌の損失の減少が得られたような免疫修飾の手法を用いた臨床試験はほとんどない。
【０１３４】
過去の研究は、緩徐進行性自己免疫性糖尿病を伴うＬＡＤＡ患者のＧＡＤ８５の効果を示唆しており、我々は、新たにＴ１Ｄと診断された患者だけではなく、１８ヶ月までの罹病期間の患者も含めることを選択した。しかしながら、誘導ＣペプチドへのＤｉａｍｙｄ(登録商標)の保護効果は、診断後間もなく治療された患者に特に顕著である傾向があった。我々の計画は、部分群の分析を難しくしているが、確認されれば、罹病期間が短く、残留インスリン分泌が良好な患者は、完全寛解になるのに十分な機能を改善するかも知れない。それにより、進行中の自己免疫発作は、治療によって和らげられるであろう。
【０１３５】
Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)治療がＴ１Ｄ患者の糖尿病の進行を変化させたメカニズムは、今のところ明らかでない。全ての患者における同じタイプのインスリン治療と、ＨｂＡＩｃの小さな差違とは、維持されたβ細胞機能が、ＧＡＤ６５群におけるより強化インスリン治療又は良好な代謝制御の結果であること排除するはずである。ＮＯＤマウスを用いた数々の動物実験は、ＧＡＤ６５が、確立された自己免疫を有しているＴ１Ｄ発病後のマウスに強力な調節応答を引き起こし得ることを示している22,23。制御性(ＣＤ４+ＣＤ２５+)Ｔ細胞への効果の可能性を示唆する、２４週間後の(ＣＤ４+ＣＤ２５+)/(ＣＤ４+ＣＤ２５-)細胞比の増加を、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)が引き起こすことを、過去の用量設定試験が明らかにしたことは興味深い24。
【０１３６】
結論として、ミョウバン調製ＧＡＤ６５は、治療介入から１５ヶ月後に残留β細胞機能の保護効果を有していた。実証されたＧＡＤ６５の薬効は、今までに報告されたその他の開発中の治療と同じであるか、それらよりも良好であり、自己抗原特異的免疫修飾は、単独で、又は併用療法で、Ｔ１Ｄを最終的に防止し得る希望を与える。この研究でのβ細胞機能の保護効果は、投与が非常に簡単であり、副作用が軽度で少なくて耐容性が良好である薬を用いて生じたことが期待できる。
【０１３７】
効果
残留インスリン分泌の維持は、Ｔ１Ｄの発病後間もなくＧＡＤ−ａｌｕｍで治療された患者の間で、より顕著であった。診断から６ヶ月内に治療された患者では、研究期間を通じてＡＵＣで測定された誘導Ｃペプチドの低下は、偽薬群よりもＧＡＤ−ａｌｕｍ治療群にて、顕著に少ないが(ｐ＝０.０２)、糖尿病罹病期間が６ヶ月間、又はそれ以上の患者では、このような違いは観察できなかった(図１９)。６ヶ月内に糖尿病と診断された患者群では、誘導Ｃペプチドの低下が時間の関数として見られ、部分群の分析は、薬が、約３ヶ月の期間内に３回使用されるのが望ましいことを示している。治療開始から約６乃至１５ヶ月目で誘導Ｃペプチドの低下が増していることは、本研究の薬が、β細胞機能の長期の維持のために、１２ヶ月の期間内に４回使用されることが望ましいことを示している。
【０１３８】
新たに診断された患者では、効果の規模と期間は、ＧＡＤ−ａｌｕｍと抗Ｔ細胞療法とて似ているが16,17、ＧＡＤ−ａｌｕｍ治療には、有害事象がない点で異なっている。
【０１３９】
参考文献
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31. Steele C, Hagopian WA, Gitelman S, et al. Insulin secretion in type 1 diabetes. Diabetes 2004;53:426-33.
【０１４０】
本明細書で述べられた全ての刊行物及び特許は、個々の刊行物又は特許が具体的に個々に引用を以て本明細書の一部となるのと同じ範囲で、引用を以て、本明細書の一部となる。本明細書に記載された原理が理解されると、特許請求の範囲の範囲内での本発明の様々な変更は、当業者には明らかであろう。
【技術分野】
【０００１】
関連出願の参照
本出願は、２００７年４月２４日に出願された米国仮特許出願第６０/９２６,１２１号と、２００７年９月１３日に出願された米国仮特許出願第６０/９９３,６４０号とについて、優先権による利益を主張する。
【０００２】
発明の背景技術
自己免疫疾患、アレルギー、及び癌は、似て異なる点で調節異常免疫性炎症(dysregulated immune inflammation)に関係した疾患である。幾つかの自己免疫疾患及び組織拒絶反応のメカニズムは、臓器特異的であり、ほとんどＴ細胞媒介性であり、且つ、感受性者におけるウイルス感染を含む環境因子によって引き起こされる。このことによって、隔絶(sequestered)自己抗原又は移植抗原が現れて、治療的に使用され、疾患が調整されることが起こり得る。アレルギーは、大抵の場合、アレルゲンの頻繁な出現に応答するＢ細胞ＩｇＥ(B cell-mediated IgE)に関係している。癌は、炎症性因子、又は、細胞行動を変化させるその他因子によって引き起こされ得るが、一旦形質転換した癌細胞は、しばしば免疫系の監視を免れる。
【０００３】
臓器特異的な自己免疫疾患において、免疫系を抑制すること、又は、免疫系のある種の反応部分を削除することで、疾患を改善することは可能である。免疫抑制は、シクロスポリンのような一般的な抑制剤を用いて達成できるが、Ｔ細胞特異的抗体(T cell-specific antibodies)(例えば、抗ＣＤ３抗体)及びＢ細胞特異的抗体(B cell-specific antibodies)(例えば、抗ＣＤ２０抗体)を使用することで、免疫系の特定のアームを静める、より現代的なアプローチがもたらされる。
【０００４】
免疫抑制、及び/又は、免疫成分(immunocomponents)の減少/鎮静は、後天的なＢ及びＴ細胞記憶と関係して、さらに、エプスタインバーウイルス感染、インフルエンザ及びその他の微生物の再活性化を含む副作用を頻繁に起こす可能性がある。更に、免疫系の主要なアームへの抗体は、一時的にせよ、治療される患者について、新たな癌疾病と戦う能力を低下させる可能性がある。抗体を用いた免疫調節療法は、大抵の場合、数日間の入院と点滴静注を要することから、面倒である。
【０００５】
故に、免疫系自体が時として病気を重くし、及び/又は引き起こすような疾患を安全に治療する薬剤及び方法を見つけるという要求は、殆ど満たされていない。
【０００６】
多くの場合、ある種の自己抗原への抗体のような生物学的マーカーは、臓器特異的な自己免疫疾患の顕著な特徴である。このような抗体は、大抵、ＩｇＧタイプであるが、疾患のデビュー(disease debut)が近くなるにつれてある種のアイソタイプが顕著になっている(Jacob Pedersen)。免疫系における細胞のアームと体液のアームが疾病の治療効果において協調することは知られているが、現在の見解だと、臓器特異的な自己免疫疾患では、Ｔ細胞応答は、主たるインスチゲータ(instigator)である一方で、少なくとも幾つかの自己抗体アイソタイプクラスの存在は、細胞性反応がその自己抗原に対して活性を有することを示している。
【０００７】
自己抗原は、当然ながら内因性であるので、自己免疫疾患状態において免疫系によって寛容されないのは驚きかも知れない。インスリンは、患者の免疫系が発達する間は豊富であり、例えば、インスリン抗体が頻繁に生じる１型糖尿病における自己抗原と考えられる。インスリンに対する自己反応性(autoreactivity)は、膵関連(pancreas-related)領域における炎症性を含む環境因子によって、又は、インスリンの隔絶プリフォーム(pre-form)によって誘発される可能性がある。プレプロインスリン又はプロインスリンの全身濃度は、例えば、免疫系が発達する間には免疫系に示されず、一旦現れると、先に隔絶していた内因性のこれらの自己抗原に対する積極的な反応が起こる可能性がある。その反応は、細胞毒性Ｔ細胞又はＢ細胞を含んでいるかも知れない。細胞毒性Ｔ細胞は、ＭＨＣクラスＩ抗原及び/又はクラスＩＩ抗原によって示されるβ細胞表面の自己抗原エピトープに向かって反応する。Ｂ細胞は、先に寛容された又は隔絶した自己抗原に抗体を分泌する。Ｂ細胞と自己反応性細胞障害性細胞はさらに、一体となって作用して、目的の治療効果を継続し得る。
【０００８】
インスリンは、大きな分子であり、免疫系に十分にさらされるので、１型糖尿病における免疫調節自己抗原としてのポテンシャルは弱い。しかしながら、弱い抗原の免疫調節効果を、それら若しくはそれら由来のペプチドを変化させることで、それらをより強力な抗原に結合することで、アジュバント(adjuvants)にそれらを調製することで、又は、例えば、消化管を介したインスリンのケースのように、新たな投与経路を介して免疫系にそれらをさらすことで、増加することは可能である。
【０００９】
自然発症糖尿病ＮＯＤマウスから得られた説得力のあるデータは、ＧＡＤ６５による治療が、機能性免疫寛容(functional immune tolerance)を誘発することで、自己免疫性糖尿病を防止することを示している。成人性潜在型糖尿病(latent autoimmune diabetes in the adult)(ＬＡＤＡ)と５年内に診断された患者の用量設定試験は、一般的なワクチン製剤で組み換え型ヒトＧＡＤ６５を患者に安全に５００μｇ用量で４回投与できることと、２０μｇと１００μｇの用量のプライムアンドブースト注入(prime-and-boost injection)が、数年間、内因性残留インスリン分泌を維持する一方で、４μｇと５００μｇの用量だと有効性を示さなかったこととを示している。それ故に、１型糖尿病である患者のＧＡＤ６５による治療は、最初の投与に先立つ６ヶ月の期間内に診断された患者群にのみ機能しており、更なる投与が、隔絶しているがなお内因性であるこの自己抗原の免疫調節効果を維持するために必要とされることは、驚くべき発見であり、これが本件発明の主題である。
【００１０】
１型糖尿病(Ｔ１Ｄ)は、自己免疫疾患であり1、人口の０.３乃至１％に影響を及ぼしており、その発生率は増加している。現代の集中的なインスリン治療は、Ｔ１Ｄの患者における神経、腎臓、眼、及び心臓の合併症を低減したが、完全には防止できていない。この病気の疾病率と死亡率は顕著であり、多数の患者が、時には生死に関わる急性の合併症で悩んでいる2-4。少量の残留インスリン分泌でさえも、０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の誘導Ｃペプチドがあり、長期の合併症を低減する点で、臨床的に有意義な利益をもたらすと言われている5。しかしながら、残留β細胞機能を維持する幾つかの試みは、多くの患者が有害事象を得ているものの非常に見込みがありそうな抗ＣＤ３モノクローナル抗体を用いた治療を除いて16,17、副作用に関して小さい又は非常に弱い効果に終わっている6-15。自己抗原の投与は、試みに関係しているように見える18。インスリンとグルタミン酸脱炭酸酵素６５(ＧＡＤ６５)は、Ｔ１Ｄにおける主要な自己抗原であって19,20、免疫修飾実験でテストされている21。自然発症糖尿病ＮＯＤマウスから得られた従来のデータは、ＧＡＤ６５が、機能的免疫寛容を誘発することで、Ｔ１Ｄを防ぐことを示している22,23。過去において、成人性潜在型糖尿病(ＬＡＤＡ)である患者の用量設定試験は、２０μｇのＤｉａｍｉｄ(登録商標)(ミョウバン(alum)を用いた一般的なワクチン製剤の組み換えヒトＧＡＤ６５)のプライムアンドブースト注入が、残留インスリン分泌を維持できることを示している24。
【００１１】
これら及びその他の発見を考慮して、我々は、発症後間もない若いＴ１Ｄ患者へのＤｉａｍｉｄ(登録商標)の投与が安全であるか否か、残留インスリン分泌の減少を減らす又は食い止めるか否かに関する研究を考えて、それを開始した。本明細書では、１５ヶ月の研究期間後の結果について報告する。
【発明の開示】
【００１２】
発明の概要
本発明は、ＧＡＤ固有作用ではなく全身的効果を引き起こすようなＧＡＤワクチン接種の方法及び処方に関している。それ故に、本発明は、ＧＡＤ固有作用に関係のない人間の疾患の治療に使用できる。
【００１３】
大まかに言えば、本発明は、感作目的のプライムアンドブースト投与法に続いて治療目的のブースト投与法で少なくとも一種の隔絶自己抗原を投与することで、自己免疫疾患又は疾病を治療する方法を含んでいる。これは、診断後直ぐに行ってよい。隔絶自己抗原は、ＧＡＤ６５ ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質(Basic Myelin Protein)、ＭＯＧ、及びコンドロイチンII(Chondrotoin II)からなる群から少なくとも１種選択される。
【００１４】
投与は、経口投与、経鼻投与、吸入投与、筋肉内投与、又は皮下投与の１つ又は複数であってよい。
【００１５】
本発明の対象となり得る疾患又は病気は、下記の群から選択される：膵炎、偽膜性大腸炎、急性潰瘍性大腸炎、慢性潰瘍性大腸炎、無弛緩症、胆管炎、クローン病、炎症性大腸炎、腸炎、ウィップル病、糖尿病、ぜんそく、アレルギー、免疫複合体病、臓器虚血、臓器壊死、花粉症、好酸球性肉芽腫、肉芽腫症、サルコイドーシス、膣炎、前立腺炎、尿道炎、気管支炎、肺気腫、鼻炎、嚢胞性線維症、やけど、皮膚炎、皮膚筋炎、じんましん、血管炎、循環器疾患、アテローム性動脈硬化症、心膜炎、心筋炎、心筋虚血、結節性動脈周囲炎、リウマチ熱、関節リウマチ、アルツハイマー病、セリアック病、多発性硬化症、ギラン・バレー症候群、神経炎、関節リウマチ、滑膜炎、シェーグレン症候群、スティッフパーソン症候群、重症筋無力症、甲状腺炎、全身性エリテマトーデス、紅斑性狼瘡、アジソン病、悪性貧血、グッドパスチャー症候群、ベーチェット病、同種移植拒絶反応移植片対宿主病、１型糖尿病、強直性脊椎炎、ベルジェ病、２型糖尿病及びグレイヴズ病。
【００１６】
疾患又は病気の症状の検知に応じて、追加の投与がなされてもよい。
【００１７】
また、自己抗原は、ミョウバンのようなアジュバントに調製されてよい。
【００１８】
また、本発明は、ＧＡＤ６５ ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ及びコンドロイチンIIの中の少なくとも１種を含む隔絶自己抗原のカクテル療法を含む処方を含んでおり、当該処方は、医薬組成物として使用されてよい。その薬剤は、ミョウバンのようなアジュバントを含んでよい。
【００１９】
本発明の主題は、自己免疫疾患に関している。より詳細には、それは、Ｔ細胞の特異的アップレギュレーションを含んでいる。
【００２０】
ＧＡＤは、自己免疫性糖尿病の主要な自己抗原である。１日目と３０日目という２回の時点にて、ｃペプチドが陽性、ＧＡＤab＋であって、発症後間もない１０乃至１８歳の１型糖尿病の患者である３５人に、ＧＡＤ−ａｌｕｍが皮下に注入され、３４人に偽薬(ミョウバン)が注入された。アジュバントとしてミョウバンが使用された。１５ヶ月後にて、有効な薬を受け取った患者は、食物刺激後にｃペプチドを生成する能力が顕著に高くなった。
【００２１】
偽薬と比較したｃペプチドレベルの改善については、全ての患者に効き目があったわけではない。しかしながら、診断後に患者がより早く処置されるにつれて、結果がより良くなった。これは、驚くべき発見である。男性よりも女性の方が若干効き目が良いと思われた。若い患者よりも年長の患者の方が若干効き目が良いと思われた。
【００２２】
一方、驚くべきことに、１５ヶ月後に免疫機構研究を実行すると、ほとんど全ての(全てではない)患者は、ＧＡＤによる刺激に反応した。偽薬を受け取った患者のほとんど又は大半は、免疫学的に反応しなかった。ＦｏｘＰ３と、１５ヶ月後のＧＡＤ刺激後に得られたサイトカインパターンとは、自己免疫疾患のダウンレギュレーションに必要とされる反応に関する最新の考えに沿っていた。ＧＡＤでトリガーされても、効果はＧＡＤ特異ではない。測定されたＦｏｘＰ３の増加は、制御性Ｔ細胞の数の増加を示しており、当該分野では、それらの制御性Ｔ細胞が自己抗原への自己免疫反応を制御することが知られている。多くのその他の内因性タンパク質とは異なり、ＧＡＤは隔絶自己抗原であるので、補充されてＧＡＤに応答できる未感作Ｔ細胞のプールが存在する。皮下(sc)注入されたミョウバン調製ＧＡＤでは、制御性Ｔ細胞が増加した。このことは、ＧＡＤ注入が全身的作用を有しており、任意の自己免疫疾患の治療に使用できることを示している。
【００２３】
最近得られたデータによれば、１５ヶ月目に刺激インスリン生成(ｃペプチドで測定)の減少を示さなかった少数の患者でさえも、１５ヶ月後に刺激インスリン生成の減少が始まった。それ故に、治療計画では、単に２回の投与よりも多く投与するのが望ましい。最近得られたデータは、追加の投与が要求されて、インスリン生成の増加を保つのが好ましいことを示唆している。
【００２４】
このデータは、継続的で、好ましくは定期的な治療が、ワクチン接種のみよりも好ましいことを示している。
【００２５】
それ故に、本発明は、ワクチン接種と関連する処方を含んでおり、さらに、治療計画も含んでいる。
【００２６】
その治療は、患者が定期的に新たな治療投与を受ける計画を含んでいる。投与間の好ましい間隔は、１２ヶ月であり、９ヶ月毎がより好ましく、６ヶ月毎がさらに好ましく、２乃至５ヶ月目毎の間隔が最も好ましい。
【００２７】
本発明によれば、２回投与(つまり、２ショット)計画は、効果的ではあるが、その効果は、最も望ましいようには長続きしない。これは、治療計画がワクチン接種計画よりも好ましいことを示すかも知れない。本発明の理論に限定されないが、この理由は、２ショット計画で成し得るように「内生(endogenic)」タンパク質へのアクティブな機能寛容を引き起こすと、その効果が、そのタンパク質が「外生(exogenic)」であった場合のようには長続きしないことかも知れない。それ故に、免疫系は、(規則的なブーストを用いたような)規則的な治療方式で継続的に催促される必要がある。
【００２８】
それ故に、本発明は更に、感作を目的としてプライムアンドブースト計画で少なくとも１種の隔絶自己抗原を投与し、その後、治療目的で少なくとも２回のブースト投与をすることで、自己免疫疾患又は疾病を治療する方法を含んでいる。
【００２９】
治療投与のタイミングについては、少なくとも２回の投与の間のインターバルは、１２ヶ月未満で(又は、上述したようにより頻繁で)あるのが好ましく、９ヶ月未満であるのがより好ましく、６ヶ月未満であるのが更に好ましく、約２乃至約５ヶ月の期間のインターバルであるのが最も好ましい。ブースト投与は、少なくとも２年の期間について、１２ヶ月未満のインターバルでなされるのが好ましい。ブースト投与は、少なくとも５又は１０年のより長い期間でなされるのがより好ましく、また、患者の寿命の大部分に渡ってなされるのが好ましい。
【００３０】
本発明はまた、自己免疫疾患を治療する薬剤及び方法に関している。特に、本発明は、薬剤と、予め充填された使い捨ての注射器及び薬瓶とを教示しており、それらに含まれる薬剤では、治療に先立つ６ヶ月以内に自己免疫疾患と診断された患者に、６ヶ月の期間内に３回投与される隔絶内生自己抗原が適切な強さを有している。さらに、本発明は、隔絶自己抗原又はそのエピトープが発見される領域にて炎症を制御する構成、薬剤、処方及び方法を教示している。
【００３１】
本発明の処方及び方法は、以下を含む群から選ばれる少なくとも１種の自己抗原を含んでいるのが好ましい：ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８(Glima38)、ＳＯＸ１３、イモゲン３８(Imogen 38)、スルファチド、２１−水酸化酵素(21-Ohase)、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンド。
【００３２】
本発明の薬剤及び方法の使用では、経口、経鼻、吸入、筋肉内、皮下、静脈、直腸内、及び経皮の１又は複数の経路による投与が、又は、インプラント若しくはポンプ、ＤＮＡやＲＮＡガン、ＡＡＶやＨＳＶのようなウイルスベクターが利用されてもよい。
【００３３】
また、本発明の薬剤は、臓器特異的自己免疫疾患の治療の場合には、水酸化アルミニウムのようなアジュバントに調製される(formulated)構成物を含んでおり、癌の治療の場合には免疫系の細胞媒介アーム(cell-mediated arm)を刺激するアジュバントに調製される構成物を含んでいるのが好ましい。
【００３４】
本発明の処方は、診断から６ヶ月内に疾患を治療するために３回使用される。更なる投与は、疾患又は病気の検知に応じて行われる。処方は、診断から１２ヶ月の期間内に４回使用されるのが好ましい。
【００３５】
概して、本発明は、自己免疫疾患を治療する方法として広く提示されてよく、(１)自己免疫疾患の進行が６ヶ月より長くないと判断される患者を特定するステップと、(２)６ヶ月の期間内で自己免疫疾患を治療するのに使用される効果的な量の薬剤を投与することで治療を開始するステップと含んでよい。
【００３６】
治療は、自己免疫疾患の進行が３ヶ月を超える前に開始されるのが好ましい。薬剤は、治療開始から６ヶ月内に少なくとも３回投与されるのが好ましい。それら両方がなされるのが最も好ましい。
【００３７】
好ましい実施例の場合では、治療開始から４ヶ月内に少なくとも３回薬剤が投与され、治療開始から３ヶ月内に少なくとも３回薬剤が投与されるのがより好ましく、治療開始から１０乃至１２ヶ月の間に少なくとも４回投与されるのが最も好ましい。また、薬剤は、治療開始から３０日内に少なくとも２回投与されるのが好ましい。
【００３８】
本発明の方法は、薬剤の少なくとも１つの抗体に対する抗体陽性、及び/又は、異常に高い血糖値を特徴とする自己抗原疾患に対して使用されてよい。これは、１型糖尿病を含んでいてもよい。
【００３９】
本発明はまた、自己免疫疾患を治療する方法を含んでおり、当該方法は、(１)空腹時Ｃペプチドレベルが０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上に自己免疫疾患が進行したと、好ましくは、空腹時Ｃペプチドレベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上に自己免疫疾患が進行したと判断される患者を特定するステップと、(２)その時点から６ヶ月内に、自己免疫疾患を治療するのに使用される効果的な量の薬剤を投与することで治療を開始するステップと含んでいる。患者の空腹時ｃペプチドレベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上と特定され、自己免疫疾患がインスリン生成β細胞を攻撃して、この空腹時レベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌより低くなる前に治療が開始されるのが好ましい。残っているβ細胞が実際にほとんどない場合には、空腹時Ｃペプチドレベルは、０.１ｐｍｏｌ/ｍｌより低くなる。通常、あるレベル(０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ)以上の空腹時Ｃペプチドレベルは、長期的合併症をより少なくする。
【００４０】
本発明の方法は、以下の群の構成物から選ばれる少なくとも１種の主要な自己抗原を用いることで、自己免疫疾患に対処するのに使用されてよい：ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８、ＳＯＸ１３、イモゲン３８、スルファチド、２１−水酸化酵素、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンド。
【００４１】
自己免疫疾患に使用される本発明の方法では、Ｔｈ２誘導アジュバントに構成物が調製され、さらには、そのＴｈ２誘導アジュバントがミョウバンであるのが好ましい。
【００４２】
本発明はまた、以下を含む群から選択された構成物を有することを特徴とする、細胞媒介性細胞毒性を促進する薬剤を用いてよい：ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８、ＳＯＸ１３、イモゲン３８、スルファチド、２１−水酸化酵素、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンド。これらの構成物は、Ｔｈ１誘導アジュバントに調製されてよい。
【００４３】
本発明の方法で治療され得る自己免疫疾患の例には、癌が含まれる。その他の自己免疫疾患は、以下を含む群から選択されてよい：膵炎、偽膜性大腸炎、急性潰瘍性大腸炎、慢性潰瘍性大腸炎、無弛緩症、胆管炎、クローン病、炎症性大腸炎、腸炎、ウィップル病、１型及び２型糖尿病、ぜんそく、アレルギー、免疫複合体病、臓器虚血、臓器壊死、花粉症、好酸球性肉芽腫、肉芽腫症、サルコイドーシス、膣炎、前立腺炎、尿道炎、気管支炎、肺気腫、鼻炎、やけど、皮膚炎、皮膚筋炎、じんましん、血管炎、循環器疾患、アテローム性動脈硬化症、心膜炎、心筋炎、心筋虚血、結節性動脈周囲炎、リウマチ熱、関節リウマチ、アルツハイマー病、セリアック病、多発性硬化症、ギラン・バレー症候群、神経炎、関節リウマチ、 滑膜炎、シェーグレン症候群、スティッフパーソン症候群、重症筋無力症、甲状腺炎、全身性エリテマトーデス、紅斑性狼瘡、アジソン病、悪性貧血、グッドパスチャー症候群、ベーチェット病、強直性脊椎炎、ベルジェ病、グレイヴズ病、同種移植拒絶反応、移植片対宿主病、及び癌。
【００４４】
本発明の方法はまた、経口、経鼻、吸入、筋肉内、皮下、静脈、直腸内、及び経皮を含む群から選択される経路の少なくとも１つを用いて投与される薬剤を使用してよく、又は、インプラント若しくはポンプを用いて、ＤＮＡやＲＮＡガンを用いて、アンフィオン(amphions)、 欠陥(defective)ＡＡＶやＨＳＶのようなウイルスベクターを用いて投与される薬剤を使用してよい。
【００４５】
本発明の方法は、治療機会(treatment occasion)当たり１０と１５０マイクログラムの間の量である少なくとも一種の自己抗原が使用されるのが好ましい。
【００４６】
本発明はまた、本明細書で説明された薬剤処方と、本明細書で説明された方法で適用される薬剤処方とを含んでいる。
【図面の簡単な説明】
【００４７】
【図１】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図２】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図３】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図４】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図５】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図６】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図７】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図８】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図９】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１０】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１１】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１１Ａ】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１２】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１３】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１４】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１５】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１６】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１７】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１７Ａ】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１８】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図１９】本発明を明らかにする研究の結果のグラフである。
【図２０Ａ】本発明を明らかにする研究における患者のフロー図である。
【図２０Ｂ】本発明を明らかにする研究における患者のＣペプチドの変化のグラフである。
【図２０Ｃ】本発明を明らかにする研究における患者のＣペプチドの変化のグラフである。
【図２０Ｄ】本発明を明らかにする研究における患者のフロー図である。
【図２０Ｅ】診断後の幾つかの期間内に治療された患者のＣペプチドレベルの変化のグラフである。
【図２１Ａ】２１ヶ月検診での本発明を明らかにする研究における患者のフロー図である。
【発明を実施するための形態】
【００４８】
上述したまとめの通りに、以下の記載は、現在においてベストモードと考えられている本発明の好ましい実施例の詳細な説明を示す。
【００４９】
本発明はさらに、以下に述べる患者の研究から理解されるであろう。
【００５０】
方法
本研究は、スウェーデンのリンショーピン大学の研究倫理委員会とスウェーデンの監督機関とで承認されている。
【００５１】
研究デザイン
スウェーデンの８つの小児科医院にて、過去１８ヶ月内に疾患を呈した１０乃至１８歳のＴ１Ｄ患者が、ＧＡＤ６５自己抗体(ＧＡＤＡ)の存在と、０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の空腹時Ｃペプチドレベルとについてスクリーニングを受けた。総勢７０人の患者が適格であり、ミョウバンに調製された２０μｇの組み換えヒトＧＡＤ６５(Diamyd(R), Diamyd Medical, Stockholm, Sweden：３５人の患者)、又は偽薬(ｒｈＧＡＤ６５無しで、同じ処方：３５人の患者)の何れかの二重盲検治療に無作為に割り当てられた。
【００５２】
全ての患者は、 頻回インスリン療法(Multiple Insulin Therapy)で治療され、患者と彼らの親又は保護者の両方は、インフォームドコンセントをした。試験の目的は、残留インスリン分泌の維持において、安全性に加えて偽薬と比較した治療効果を評価することであった。主要な有効性評価項目は、ベースラインから１５ヶ月での空腹時Ｃペプチドレベルの変化であった。２次的な有効性評価項目は、誘導Ｃペプチドレベル及びＨｂＡＩｃのベースラインからの変化であった。
【００５３】
患者の各々は、１日目に、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかの最初の皮下注射を受けて、続いて、１ヶ月後にブースト注射を受けた。患者は、病院に滞在して、注入後３時間観察された。
【００５４】
１日目と、３、９及び１５ヶ月目とに、混合食負荷試験(mixed meal tolerance test)(ＭＭＴＴ)が、β細胞機能評価のヨーロッパの研究25に従って実行され、６ｍｌ/ｋｇ体重のＳｕｓｔａｃａｌ(登録商標)(Sustacal(R), Mead Johnson, Evansville, IN, USA)が摂取された。ＭＭＴＴの開始から３０、６０、９０及び１２０分前にＣペプチド分析用に血液サンプルが収集された。神経学的評価、臨床検査、血液学、生化学、及び治療が糖尿病の状態に与える影響を含む安全性評価は、研究を通じて繰り返し行われた。
【００５５】
メインの研究期間(１５ヶ月)が終了した後、治療コード(treatment code)がオープンになされて、Ｃペプチドレベル(空腹時、最大、曲線下面積[ＡＵＣ])、ＨｂＡＩｃ、血中グルコース、インスリン必要量(ｋｇ体重及び２４時間当たりの量)、及びＧＡＤＡ力価(titre)を含むデータ分析がなされた。
【００５６】
非盲検化データ(unblinded data)は、統計処理者(statistician)、ＳＡＳプログラマ及びスポンサにのみ報告されて、研究は、１５ヶ月の延長期間について部分的に盲検された形態で継続され、さらなるＭＭＴＴが２１及び３０ヶ月目に行われる。
【００５７】
臨床試験
臨床分析は、スウェーデンのリンショーピン大学で行われた。Ｃペプチドレベルは、時間分解蛍光免疫測定法(AutoDELFIATM C-peptide kit, Wallac, Turku, Finland)を用いて血清試料にて測定された。各アッセイに高、中間及び低レベルのコントロールを含むＣペプチドコントロールモジュール(Immulite, DPC, UKから商業的に入手可)を含めることで、結果が確認された。１２２４ ＭｕｌｔｉＣａｌｃ(登録商標)プログラム(Wallacから商業的に入手可)が、自動測定とその結果の計算に使用されて、測定値は、ｐｍｏｌ/ｍｌで表示された。
【００５８】
血清ＧＡＤＡ力価は、インビトロ転写/転換で生成された３５Ｓ標識組み換えヒトＧＡＤ６５を用いた放射性結合分析(radio binding assay)を用いて正副２部について決定された(ｐＥｘ９ベクターが、Ａｋｅ Ｌｅｒｎｍａｒｋ教授(University of Washington, Seattle, WA, USA)から親切に提供された)。セファロースプロテインＡ(Sepharose protein A)が使用されて、抗体結合標識ＧＡＤ６５から分離解放された。研究の終わりにて最大力価を決定する際に、ＧＡＤＡレベルは、最大で５００Ｕ/ｍｌを示している。ＨＬＡ−ＤＱ Ａ１*及びＢ１*対立遺伝子は、エクソン２シーケンス(exon 2 sequence)のＰＣＲ増幅と、上述した時間分解蛍光発光で検出された対立遺伝子特異的プローブを用いたハイブリダイゼーションとによって決定された26。スウェーデンでの集団症例コントロール研究27に記載されているように、患者はその後、超高リスク、高リスク、中(moderate)リスク、ニュートラルリスク及び低リスクという項目に分けられた。
【００５９】
統計的分析
ＬＡＤＡの患者の先の研究で得られた結果24は、空腹時Ｃペプチドレベルにおける０.１２ｐｍｏｌ/ｍｌの平均差と０.１５の標準偏差とを仮定すると、各治療グループの３５人の患者が、Ｃペプチドレベルの差を評価する８０乃至９０％の検出力を５％の有意水準でもたらすことを示唆した。データ管理と統計的分析は、Ｔｒｉａｌ Ｆｏｒｍ Ｓｕｐｐｏｒｔ ＡＢ(Lund, Sweden)で実行された。共分散分析(ANCOVA)モデルが使用され、ここで、ベースラインから１５ヶ月目の変化が反応変数として、治療(treatment)が説明変数として、ベースライン値が共変量として使用された。年齢、性別、糖尿病罹病期間、ＧＡＤＡ力価、及びＨＬＡタイプのような因子は、更なる予備解析のための考えられ得る因子として前もって特定された。
【００６０】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとした。全ての試験について、両側仮説(two-sided hypotheses)が用いられて、ｐ値は、９５％の信頼区間と共に示された。一度の一次解析のみなので、ｐ値は多重度について調整されない。
【００６１】
結果
採用(Recruitment)及びランダム化(Randomization)
スクリーニングされた１１８人の患者中、４２人の少女と２８人の少年が適格であった。スクリーニングは、２００５年の１月及び２月の２週間に渡って行われた。患者への最初の注射は、２００５年の２月であり、最後の患者は、２００６年の７月に１５ヶ月目の診察を終了した。
【００６２】
１人を除いて全ての患者は、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかを２度投与された(図２０Ａ)。ある患者(少女、偽薬)は、黄疸を伴った単核症によって研究から除かれ、１回の注射のみを受けた。３５人がＤｉａｍｙｄ(登録商標)で治療され、３４人には偽薬が投与された６９人の患者が、パープロトコル分析(per protocol analysis)に含められた。１人の患者(偽薬)のみが脱落した際に、「治療の意図」による分析("intention-to-treat" analysis)はなされなかった。
【００６３】
【表１】
【００６４】
ベースライン特性
ベースラインのデータ(ベースライン＝最初の注入日、注入前)は、ほとんどの面で２つの治療群が似ていたことを示している(表１)。ＨＬＡ遺伝子型の分布について、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の群と偽薬の群の間で差違がなかった(表１)。
【００６５】
安全性
研究中に、深刻な有害事象に関する治療はなかった。同じくらいの数の軽度の皮膚反応(紅斑、浮腫及び圧痛)が、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の群と偽薬の群の注射部位にて観察された。治療を要求する者、又は２回目の注射の拒否に至る者はいなかった。スティッフパーソン症候群を引き起こす可能性に基づく神経学的評価は、研究群の間に差違を示さなかった。
【００６６】
効果
両方の治療群は、空腹時と誘導Ｃペプチド分泌の両方に関してベースラインからの段階的減少を示し、β細胞機能が徐々に失われた。空腹時Ｃペプチドに顕著な効果はなかった(表２)。しかしながら、１５ヶ月に渡って、ＡＵＣで測定された誘導Ｃペプチド分泌は、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された群で偽薬群の半分にしか低下しなかった(p=０.０１)(図２０Ｂ及び表２)。また、最大誘導Ｃペプチドは、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された群にて顕著に小さくなった(p=０.０４)(表２)。
【００６７】
糖尿病状態への影響
研究中、両方の治療群で、インスリン必要量、血中グルコース及びＨｂＡＩｃレベルは増加した。Ｃペプチドに関して、これら全てのパラメータは、偽薬の患者と比較してＤｉａｍｙｄ(登録商標)で小さくなった(表２)。
【００６８】
偽薬と比較して、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された患者では、１５ヶ月後にＧＡＤＡ力価が５００以上になる傾向がより頻繁にあった(表３)。ＨＬＡ遺伝子型は、１５ヶ月の期間中に、ベースラインにも、又はＣペプチドＡＵＣの変化にも影響を与えなかった(表５)。
【００６９】
【表２】
【００７０】
【表３】
【００７１】
予備解析と相互作用
ベースラインにて０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の最大誘導Ｃペプチドを有する患者のうち、偽薬の患者の４２％と比較して、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された患者の１９％のみが、１５ヶ月までにそのリミットを下回った(表４)。
【００７２】
【表４】
【００７３】
６９人の患者に渡って、ベースラインから１５ヶ月目での空腹時及び誘導Ｃペプチドの変化の共変分析が実行され、糖尿病罹病期間、年齢、性別、又はベースラインＧＡＤＡレベルの何れかと共に、共変量としてベースラインＣペプチド及び治療(treatment)が用いられた。これらの分析は、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)を用いた場合のベースラインＣペプチドレベル及び治療のみが、追跡調査中の残留インスリン分泌について、統計的に有意な効果を有したことを示した(データは示さず)。
【００７４】
糖尿病罹病期間、年齢、性別、ベースラインＧＡＤＡレベル、及びＨＬＡ分類に関してプロトコルで特定された部分群が、ＧＡＤ６５の薬効の効果について調査された。この目的のため、薬効は、偽薬群と比較したＤｉａｍｙｄ(登録商標)群における、ベースラインから１５ヶ月目までのＡＵＣの悪化の緩和として定義された。サンプルサイズが小さいことと多重比較の問題の可能性により、正式な統計分析はなされなかった(表５)。
【００７５】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとされた。残留インスリン分泌の維持は、Ｔ１Ｄ発病後間もなく治療された患者の間でより顕著であった(図２０Ｃ、表５)。
【００７６】
【表５】
【００７７】
考察
ＬＡＤＡの患者における過去の研究24に基づいて主要評価項目として選択された空腹時Ｃペプチドについては、顕著な薬効は見られなかった。しかしながら、積極的治療により空腹時グルコースが低く保たれる場合に、Ｔ１Ｄが発症して間もなくの患者における空腹時Ｃペプチドレベルが、正常近くのままであり得る一方で30、誘導Ｃペプチドレベルは、連続的なβ細胞破壊の結果として時間と共に減少する。このことは、疾患の経過における初期にて、誘導Ｃペプチドが、血糖コントロールの改善と細小血管合併症の低下に関係するβ細胞機能の維持を評価するための好ましい評価項目であることを意味する31。
【００７８】
結果は、２０μｇのＧＡＤ６５の２度の注入は、他の介入研究(１４,１６,１７)と似た長さの追跡調査時間の間に、Ｔ１Ｄを発症して間もない患者の残量インスリン分泌の維持を顕著に改善することを示している。効果があって、主として新たに診断された患者において、効果の規模と期間は、抗ＣＤ３(１６,１７)とＧＡＤ６５で似ているが、ＧＡＤ６５による治療後には有害事象がない。残留インスリン分泌は重要な臨床転帰パラメータに影響を与える。さらに、食事に対して０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上のＣペプチドを分泌する能力を失った患者の割合は、偽薬の群よりもＧＡＤ６５の群の患者で小さい。糖尿病の管理と合併症に関する臨床試験(ＤＣＣＴ)では、誘導Ｃペプチドが０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ未満である患者では、その閾値以上の患者よりも網膜症と重度の低血糖症のリスクが高かった5,28。これは、全体的な代謝調節の改善と、血中グルコース変動の低下と、恐らくは、それ自体が生物学的効果を有するであろうＣペプチド露出がより大きくなることとで、説明されるだろう29。我々が知る限りでは、本研究と同じように残留インスリン分泌の損失の減少が得られたような、免疫修飾の手法を用いた臨床試験はほとんどない。
【００７９】
本研究中、両方の治療群で、インスリン必要量、血中グルコース、及びＨｂＡＩｃレベルが増加した。しかしながら、偽薬と比較してＤｉａｍｙｄ(登録商標)では、統計的に有意義ではないものの、３つのパラメータ全てで増加が低下した。ＧＡＤ６５が免疫調節ワクチン製剤で注入される際に期待されたように、ＧＡＤＡレベルが増加する傾向が、薬で治療された群で見られた。その他の自己抗体に加えて細胞性免疫への効果は、さらなる分析の対象であろう。
【００８０】
薬で治療された患者と偽薬の患者に関する統計上の小さく、有意でない差違は、関連がなさそうである。薬で治療された患者が幾分年長である一方で、治療介入時において、偽薬の患者の罹患期間は幾分短く、残留インスリン分泌は、平均して幾分高かった。ＨＬＡ遺伝子型の分布は同程度で、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)群と偽薬群の間の差を説明しなかった。Ｔ１Ｄ患者のＧＡＤＡはＴ１Ｄ患者のＨＬＡ−ＤＱＡ１*０５０１−Ｂ１*０２と関連していることが示されており27、ＨＬＡの果たし得る役割を注意深く評価することは重要であった。より多くの患者をさらに研究することは、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)に反応するＨＬＡ遺伝子型が重要である可能性を評価するのに必要であろう。
【００８１】
過去の研究は、緩徐進行性自己免疫性糖尿病を伴うＬＡＤＡ患者のＧＡＤ８５の効果を示唆しており、我々は、新たにＴ１Ｄと診断された患者だけではなく、１８ヶ月までの罹病期間の患者も含めることを選択した。しかしながら、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の誘導Ｃペプチドの保護効果は、診断後間もなく治療された患者に特に顕著である傾向があった。我々の計画は、部分群の分析を難しくしているが、確認されれば、罹病期間が短く、残留インスリン分泌が良好な患者は、完全寛解になるのに十分な機能を改善するかもしれない。それにより、進行中の自己免疫発作は、治療によって和らげられる。
【００８２】
Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)治療がＴ１Ｄ患者の糖尿病の進行を変化させたメカニズムは、今のところ明らかでない。全ての患者における同じタイプのインスリン治療と、ＨｂＡＩｃにおける小さな差違とは、維持されたβ細胞機能が、ＧＡＤ６５群におけるより強化インスリン治療又は良好な代謝制御の結果であること排除するはずである。ＮＯＤマウスを用いた数々の動物実験は、ＧＡＤ６５が、確立された自己免疫を有しているＴ１Ｄ発病後のマウスに強力な調節応答を引き起こし得ることを示している22,23。制御性(ＣＤ４＋ＣＤ２５＋)Ｔ細胞への効果の可能性を示唆する、２４週間後の(ＣＤ４＋ＣＤ２５＋)/(ＣＤ４＋ＣＤ２５−)細胞比の増加を、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)が引き起こすことを、過去の用量設定試験が明らかにしたことは興味深い24。
【００８３】
結論として、ミョウバン調製(alum-formulated)ＧＡＤ６５は、治療介入から１５ヶ月後にて残留β細胞機能の保護効果を有していた。実証されたＧＡＤ６５の薬効は、今までに報告されたその他の開発中の治療と同水準であるか、それらよりも良好であり、自己抗原特異的免疫修飾は、単独で、又は併用療法で、Ｔ１Ｄを最終的に防止し得る希望を与える。この研究でのβ細胞機能の保護効果は、偽薬ではなく、投与が非常に簡単であり、副作用が軽度で少なくて耐容性が良好である薬を用いて生じたことが期待できる。
【００８４】
図１乃至１７は、本発明を説明する研究の結果のグラフである。
【００８５】
さらに、上述の研究は、本明細書に記載されたものと同じ方法と研究デザインを用いて継続されて、発症して間もない若いＴ１Ｄ患者へのＧＡＤ−ａｌｕｍの投与が安全であるか否かと、残留インスリン分泌の損失を低減すること若しくは食い止めることができるか否かについて判断された。以下に、２１ヶ月の研究期間後の研究結果を報告する。
【００８６】
非盲検化データは、統計処理者、ＳＡＳプログラマ及びスポンサにのみ報告されて、研究は、１５ヶ月の延長期間について部分的に盲検された形態で継続され、ＭＭＴＴが、２１及び３０ヶ月目に行われる。ここでは、２１ヶ月目の追跡調査のデータを報告する。
【００８７】
ＨｂＡＩｃは、免疫学的方法で分析され、スウェーデンの国別基準(Swedish national standard)Ｍｏｎｏ−Ｓに対して較正され、スウェーデンの医学的検査における外部品質保証(ＥＱＡＬＩＳ)の参照方法に対して継続的に調節された。
【００８８】
更なる統計的分析
先述したように研究が継続されて、ＬＡＤＡの患者の先の研究で得られた結果24は、空腹時Ｃペプチドレベルにおける０.１２ｐｍｏｌ/ｍｌの平均差と０.１５の標準偏差とを仮定すると、各治療グループの３５人の患者が、Ｃペプチドレベルの差を評価する８０乃至９０％の検出力を５％の有意水準でもたらすことを示唆している。データ管理と統計的分析は、Ｔｒｉａｌ Ｆｏｒｍ Ｓｕｐｐｏｒｔ ＡＢ(Lund, Sweden)で実行された。共分散分析(ANCOVA)モデルが使用され、ここで、ベースラインから２１ヶ月目の変化が反応変数として、治療が説明変数として、ベースライン値が共変量として使用された。年齢、性別、糖尿病罹病期間、ＧＡＤＡ力価、及びＨＬＡタイプのような因子は、更なる予備解析のための考えられ得る因子として前もって特定された。
【００８９】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとした。全ての試験について、両側仮説が用いられて、ｐ値は、９５％の信頼区間と共に示された。一度の一次解析のみなので、ｐ値は多重度について調整されない。
【００９０】
２１ヶ月目の診療の終了結果
採用及びランダム化
スクリーニングされた１１８人の患者中、４２人の女子と２８人の男子が適格であった。スクリーニングは、２００５年の１月及び２月の２週間に渡って行われた。患者への最初の注射は、２００５年の２月であり、最後の患者は、２００７年の２月に２１ヶ月目の診療を終了した。
【００９１】
１人を除いて全ての患者は、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかを２度投与された(図２１Ａ)。ある患者(少女、偽薬)は、黄疸を伴った単核症によって研究から除かれ、１回の注射のみを受けた。３５人が治療され、３４人には偽薬が投与された６９人の患者が、パープロトコル分析に含められた。１人の患者(偽薬)のみが脱落した際に、「治療の意図」による分析はなされなかった。
【００９２】
【表６】
【００９３】
ベースライン特性
ベースラインのデータ(ベースライン＝最初の注入日、注入前)は、ほとんどの面で２つの治療群が似ていたことを示している(表１)。ＨＬＡ遺伝子型の分布について、ＧＡＤ−ａｌｕｍ治療群と偽薬群の間で差違がなかった(表６)。
【００９４】
安全性
研究中に、深刻な有害事象に関する治療はなかった。各群で同じくらいの数Ｘの軽度の皮膚反応(紅斑、浮腫及び圧痛)が、ＧＡＤ−ａｌｕｍの群と偽薬の群の注射部位にて観察された。治療を要求する者、又は２回目の注射の拒否に至る者はいなかった。スティッフパーソン症候群を引き起こす可能性に基づく神経学的評価は、研究群の間に差違を示さなかった。
【００９５】
効果
両方の治療群は、空腹時と誘導Ｃペプチド分泌の両方に関して段階的減少を示し、β細胞機能が徐々に失われた。空腹時Ｃペプチドに顕著な効果はなかった(図１８Ａ及び表７)。しかしながら、２１ヶ月に渡って、ＡＵＣで測定された誘導Ｃペプチド分泌の減少は、偽薬群と比較してＧＡＤ−ａｌｕｍで治療された群では顕著に低下した(研究を通じた全ての時点でp=０.０１)(図１８Ｂ及び表７)。また、ＡＵＣの一部である最大誘導Ｃペプチドの悪化も、ＧＡＤ−ａｌｕｍ治療群にて顕著に少なくなった(p=０.０３)(表７)。
【００９６】
糖尿病状態への影響
研究中、両方の治療群で、インスリン必要量及びＨｂＡＩｃレベルは増加した(表７)。ＨｂＡＩｃは、治療対象として医師に用いられたが、両群の間で差違はなかった(表７)。２１ヶ月目にて、ＧＡＤＡ力価が５００以上の患者の数に顕著な差はなかった(表８)。
【００９７】
【表７】
【００９８】
【表８】
【００９９】
誘導Ｃペプチドの変化への統計的に有意な治療効果は、糖尿病罹病期間、年齢、性別、及びベースラインのＧＡＤＡレベルの差違の調整後にも残っていた(データは示さず)。
【０１００】
糖尿病罹病期間、年齢、性別、ＨＬＡ分類及びベースラインＧＡＤＡに関してプロトコルで特定された部分群が、交互作用効果(interaction effects)について調査された(データは示さず)。それらの中で、糖尿病罹病期のみが、治療効果に顕著な影響を有していた(ｐ＝０.０４)。
【０１０１】
残留インスリン分泌の維持は、Ｔ１Ｄの発病後間もなくＧＡＤ−ａｌｕｍで治療された患者の間で、より顕著であった。診断から６ヶ月内に治療された患者では、研究期間を通じてＡＵＣで測定された誘導Ｃペプチド分泌の低下は、偽薬群よりもＧＡＤ−ａｌｕｍ治療群にて、顕著に少ないが(ｐ＝０.０２)、糖尿病罹病期間が６ヶ月間、又はそれ以上の患者では、このような違いは観察できなかった(図１９)。
【０１０２】
考察
ＬＡＤＡの患者における過去の研究に基づいて主要評価項目として選択された空腹時Ｃペプチドへの効果は欠いているにも拘わらず、他の免疫介入研究での観察16,17と非常に似ていた。Ｃペプチド反応へのＧＡＤ−ａｌｕｍ治療の顕著な効果は見られなかった24。空腹時グルコースが低く保たれる場合に、Ｔ１Ｄが発症して間もなくの患者におけるＣペプチドレベルが、正常近くのままであり得る一方で39、誘導Ｃペプチドレベルは、通常、連続的なβ細胞破壊の結果として時間と共に減少する。 この結果として、疾患の経過における初期にて、誘導Ｃペプチドは、血糖コントロールの改善と細小血管合併症の低下に関係しており、β細胞機能の維持を評価するための好ましい評価項目となる傾向があった16,17,31。
【０１０３】
上述の結果は、２０μｇＧＡＤ６５−ａｌｕｍの２度の注入は、他の介入研究14,16,17と似た長さの追跡調査時間の間に、Ｔ１Ｄを発症して間もない患者の残量誘導インスリン分泌の維持を顕著に改善することを示している。新たに診断された患者において、効果の規模と期間は、抗ＣＤ３とＧＡＤ６５−ａｌｕｍで似ているが16,17、ＧＡＤ６５−ａｌｕｍによる治療後には有害事象がなかった点では異なっている。残留インスリン分泌は重要な臨床転帰パラメータに影響を与える5。本発明の理論に限られないが、これは、全体的な代謝調節の改善と、血中グルコース変動の低下と、恐らくは、それ自体が生物学的効果を有するであろうＣペプチド露出がより大きくなることとで、説明されるだろう29。
【０１０４】
本研究中、両方の治療群で、インスリン必要量及びＨｂＡＩｃレベルの両方が増加した。見込まれたように、ＨｂＡＩｃターゲットへの積極的治療は、それらの群の間で、ＨｂＡＩｃに有意義な差違をもたらさなかった。また、２つの群の間でＧＡＤＡレベルに有意な差違はなかった。ＧＡＤ６５を用いた我々の免疫調製ワクチン製剤について、その他の自己抗体に加えて細胞性免疫への効果は、さらなる分析の対象であろう。
【０１０５】
薬で治療された患者と偽薬の患者に関する統計上の小さく、有意でない差違は、関連がなさそうである。薬で治療された患者が幾分年長である一方で、ベースラインにて、偽薬の患者の罹患期間は幾分短く、残留インスリン分泌は、平均して幾分高かった。Ｔ１Ｄ患者のＧＡＤＡはＴ１Ｄ患者のHＬＡ−ＤＱＡ１*０５０１−Ｂ１*０２と関連していることが示されており、ＨＬＡの果たし得る役割を注意深く評価することは重要であった27。しかしながら、ＨＬＡ遺伝子型の分布は同程度であって、ＧＡＤ−ａｌｕｍ群と偽薬群の間のＣペプチド応答の大きな違いを説明しなかった。どちらかといえば、ＧＡＤ−ａｌｕｍの患者(ｎ＝２２)では、偽薬の患者と比較して(ｎ＝３６)、ニュートラル及び低リスク対立遺伝子が少なかった7。より多くの患者をさらに研究することは、ＧＡＤ−ａｌｕｍに反応するＨＬＡ遺伝子型が重要である可能性を評価するのに必要であろう。
【０１０６】
過去の研究は、緩徐進行性自己免疫性糖尿病を伴うＬＡＤＡ患者のＧＡＤ−ａｌｕｍの効果を示唆しており、我々は、つい最近にＴ１Ｄと診断された患者だけではなく、１８ヶ月までの罹病期間の患者も含めることを選択した。しかしながら、ＧＡＤ−ａｌｕｍの誘導Ｃペプチドの保護効果は、診断後６ヶ月内に治療された患者に特に顕著である傾向があった。
【０１０７】
ＧＡＤ−ａｌｕｍ治療がＴ１Ｄ患者の糖尿病の進行を変化させるメカニズムは、今のところ明らかでない。全ての患者における強化インスリン治療とターゲットＨｂＡＩｃを得る機能とは、２つの群におけるＨｂＡＩｃとインスリン用量の小さな差違と共に、維持されたβ細胞機能の有意な差違が、ＧＡＤ−ａｌｕｍ群におけるより強化インスリン治療又は良好な代謝制御の結果であること排除するはずである。ＮＯＤマウスを用いた動物実験は、ＧＡＤ６５が、確立された自己免疫を有しているＴ１Ｄ発病後のマウスに強力な調節応答を引き起こし得ることを示している22,23。制御性(ＣＤ４＋ＣＤ２５＋)Ｔ細胞への効果の可能性を示唆する、２４週間後の(ＣＤ４＋ＣＤ２５＋)/(ＣＤ４＋ＣＤ２５−)細胞比の増加を、ＧＡＤ−ａｌｕｍが引き起こすことを、過去の用量設定試験が明らかにしたことは興味深い24。
【０１０８】
結論として、ミョウバン調製(alum-formulated)ＧＡＤ６５は、治療介入から２１ヶ月後にて残留β細胞機能の保護効果を有しており、副作用はまれで小さかった。実証されたＧＡＤ６５−ａｌｕｍの薬効は、今までに報告されたその他の開発中の治療と同水準であるか、それらよりも良好であり、自己抗原特異的免疫修飾が、単独で、又は併用療法で、Ｔ１Ｄを最終的に防止し得る希望を与える。この研究でのβ細胞機能の保護効果は、投与が非常に簡単であり、副作用が軽度で少なくて耐容性が良好である薬を用いて生じていたことが期待できる。
【０１０９】
研究デザイン
スウェーデンの８つの小児科医院にて、過去１８ヶ月内に疾患を呈した１０乃至１８歳のＴ１Ｄ患者が、ＧＡＤ６５自己抗体(ＧＡＤＡ)の存在と、０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の空腹時Ｃペプチドレベルとについてスクリーニングを受けた。総勢７０人の患者が適格であり、ミョウバンに調製された２０μｇの組み換えヒトＧＡＤ６５(Diamyd(R), Diamyd Medical, Stockholm, Sweden：３５人の患者)、又は偽薬(ｒｈＧＡＤ６５無しで、同じ処方：３５人の患者)の何れかの二重盲検治療に無作為に割り当てられた。
【０１１０】
全ての患者は、 頻回インスリン療法(Multiple Insulin Therapy)で治療され、患者と彼らの親又は保護者の両方は、インフォームドコンセントをした。試験の目的は、残留インスリン分泌の維持において、安全性に加えて偽薬と比較した治療効果を評価することであった。主要な有効性評価項目は、ベースラインから１５ヶ月での空腹時Ｃペプチドレベルの変化であった。２次的な有効性評価項目は、誘導Ｃペプチドレベル及びＨｂＡＩｃのベースラインからの変化であった。
【０１１１】
患者の各々は、１日目に、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかの最初の皮下注射を受けて、続いて、１ヶ月後にブースト注射を受けた。患者は、病院に滞在して、注入後３時間観察された。
【０１１２】
１日目と、３、９及び１５ヶ月目とに、混合食負荷試験(ＭＭＴＴ)が、β細胞機能評価のヨーロッパの研究25に従って実行され、６ｍｌ/ｋｇ体重のＳｕｓｔａｃａｌ(登録商標)(Sustacal(R), Mead Johnson, Evansville, IN, USA)が摂取された。ＭＭＴＴの開始から３０、６０、９０及び１２０分前にＣペプチド分析用に血液サンプルが収集された。神経学的評価、臨床検査、血液学、生化学、及び治療が糖尿病の状態に与える影響を含む安全性評価は、研究を通じて繰り返し行われた。
【０１１３】
メインの研究期間(１５ヶ月)が終了した後、治療コード(treatment code)がオープンになされて、Ｃペプチドレベル(空腹時、最大、曲線下面積[ＡＵＣ])、ＨｂＡＩｃ、血中グルコース、インスリン必要量(ｋｇ体重及び２４時間当たりの量)、及びＧＡＤＡ力価を含むデータ分析がなされた。
【０１１４】
非盲検化データは、統計処理者、ＳＡＳプログラマ及びスポンサにのみ報告されて、研究は、１５ヶ月の延長期間について、部分的に盲検された形態で継続された。
【０１１５】
臨床試験
臨床分析は、スウェーデンのリンショーピン大学で行われた。Ｃペプチドレベルは、時間分解蛍光免疫測定法(AutoDELFIATM C-peptide kit, Wallac, Turku, Finland)を用いて血清試料にて測定された。各アッセイに高、中間及び低レベルのコントロールを含むＣペプチドコントロールモジュール(Immulite, DPC, UKから商業的に入手可)を含めることで、結果が確認された。１２２４ ＭｕｌｔｉＣａｌｃ(登録商標)プログラム(Wallacから商業的に入手可)が、自動測定とその結果の計算に使用されて、測定値は、ｐｍｏｌ/ｍｌで表示された。
【０１１６】
血清ＧＡＤＡ力価は、インビトロ転写/転換で生成された35Ｓ標識組み換えヒトＧＡＤ６５を用いた放射性結合分析を用いて正副２部について決定された(ｐＥｘ９ベクターが、Ａｋｅ Ｌｅｒｎｍａｒｋ教授(University of Washington, Seattle, WA, USA)から親切に提供された)。セファロースプロテインＡ(Sepharose protein A)が使用されて、抗体結合標識ＧＡＤ６５から分離解放された。研究の終わりにて最大力価を決定する際に、ＧＡＤＡレベルは、最大で５００Ｕ/ｍｌを示している。ＨＬＡ−ＤＱ Ａ１*及びＢ１*対立遺伝子は、エクソン２シーケンスのＰＣＲ増幅と、上述した時間分解蛍光発光で検出された対立遺伝子特異的プローブを用いたハイブリダイゼーションとによって決定された26。スウェーデンでの集団症例コントロール研究27に記載されているように、患者はその後、超高リスク、高リスク、中リスク、ニュートラルリスク及び低リスクという項目に分けられた。
【０１１７】
統計的分析
ＬＡＤＡの患者の先の研究で得られた結果24は、空腹時Ｃペプチドレベルにおける０.１２ｐｍｏｌ/ｍｌの平均差と０.１５の標準偏差とを仮定すると、各治療グループの３５人の患者が、Ｃペプチドレベルの差を評価する８０乃至９０％の検出力を５％の有意水準でもたらすことを示唆した。データ管理と統計的分析は、Ｔｒｉａｌ Ｆｏｒｍ Ｓｕｐｐｏｒｔ ＡＢ(Lund, Sweden)で実行された。共分散分析(ANCOVA)モデルが使用され、ここで、ベースラインから１５ヶ月目の変化が反応変数として、治療が説明変数として、ベースライン値が共変量として使用された。年齢、性別、糖尿病罹病期間、ＧＡＤＡ力価、及びＨＬＡタイプのような因子は、更なる予備解析のための考えられ得る因子として前もって特定された。
【０１１８】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとした。全ての試験について、両側仮説が用いられて、ｐ値は、９５％の信頼区間と共に示された。一度の一次解析のみなので、ｐ値は多重度について調整されない。
【０１１９】
採用及びランダム化
スクリーニングされた１１８人の患者中、４２人の少女と２８人の少年が適格であった。スクリーニングは、２００５年の１月及び２月の２週間に渡って行われた。患者への最初の注射は、２００５年の２月であり、最後の患者は、２００６年の７月に１５ヶ月目の診療を終了した。
【０１２０】
１人を除いて全ての患者は、ＧＡＤ６５又は偽薬の何れかを２度投与された(図２０Ｄ)。ある患者(少女、偽薬)は、黄疸を伴った単核症によって研究から除かれ、１回の注射のみを受けた。３５人がＤｉａｍｙｄ(登録商標)で治療され、３４人には偽薬が投与された６９人の患者が、パープロトコル分析に含められた。１人の患者(偽薬)のみが脱落した際に、「治療の意図」による分析はなされなかった。
【０１２１】
【表９】
【０１２２】
ベースライン特性
ベースラインのデータ(ベースライン＝最初の注入日、注入前)は、ほとんどの面で２つの治療群が似ていたことを示している(表１)。ＨＬＡ遺伝子型の分布について、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の群と偽薬の群の間で差違がなかった(表１)。
【０１２３】
安全性
研究中に、深刻な有害事象に関する治療はなかった。同じくらいの数の軽度の皮膚反応(紅斑、浮腫及び圧痛)が、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)の群と偽薬の群の注射部位にて観察された。治療を要求する者、又は２回目の注射の拒否に至る者はいなかった。スティッフパーソン症候群を引き起こす可能性に基づく神経学的評価は、研究群の間に差違を示さなかった。
【０１２４】
【表１０】
【０１２５】
【表１１】
【０１２６】
予備解析と相互作用
ベースラインにて０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上の最大誘導Ｃペプチドを有する患者のうち、偽薬の患者の４２％と比較して、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)で治療された患者の１９％のみが、１５ヶ月までにそのリミットを下回った(表４)。
【０１２７】
【表１２】
【０１２８】
６９人の患者について、ベースラインから１５ヶ月目での空腹時及び誘導Ｃペプチドの変化の共変分析が実行され、糖尿病罹病期間、年齢、性別、又はベースラインＧＡＤＡレベルの何れかと共に、共変量としてベースラインＣペプチド及び治療が用いられた。これらの分析は、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)を用いた場合のベースラインＣペプチドレベル及び治療のみが、残留インスリン分泌について、追跡調査中に統計的に有意な効果を有したことを示した(データは含まれていない)。
【０１２９】
糖尿病罹病期間、年齢、性別、ベースラインＧＡＤＡ、及びＨＬＡ分類に関するプロトコルで特定された部分群が、ＧＡＤ６５の薬効の効果について調査された。この目的のため、薬効は、偽薬群と比較したＤｉａｍｙｄ(登録商標)群における、ベースラインから１５ヶ月目までのＡＵＣの悪化の緩和として定義された。サンプルサイズが小さいことと多重比較の問題の可能性により、正式な統計分析はなされなかった(表５)。
【０１３０】
全ての試験において、帰無仮説は、積極的治療と偽薬の間に差はないとした。残留インスリン分泌の維持は、Ｔ１Ｄ発病後間もなく治療された患者でより顕著であった(図２０Ｅ、表５)。
【０１３１】
【表１３】
【０１３２】
考察
現在の見解では、誘導Ｃペプチドは、１型糖尿病の患者のβ細胞機能の維持を評価する好ましい評価基準であり、これは、血糖コントロールの改善と、細小血管合併症の低下に関係している31。
【０１３３】
結果は、２０μｇのＧＡＤ６５の２度の注入は、他の介入研究(１４,１６,１７)と似た長さの追跡調査時間の間に、Ｔ１Ｄを発症して間もない患者の残量インスリン分泌の維持を顕著に改善することを示している。さらに、食事に対して０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ以上のＣペプチドを分泌する能力を失った患者の割合は、偽薬の群よりもＧＡＤ６５の群の患者で小さい。糖尿病の管理と合併症に関する臨床試験(ＤＣＣＴ)では、誘導Ｃペプチドが０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ未満である患者では、その閾値以上の患者よりも網膜症と重度の低血糖症のリスクが高かった5,28。これは、全体的な代謝調節の改善と、血中グルコース変動の低下と、恐らくは、それ自体が生物学的効果を有するであろうＣペプチド露出がより大きくなることとで、説明されるだろう29。我々が知る限りでは、本研究と同じように、残留インスリン分泌の損失の減少が得られたような免疫修飾の手法を用いた臨床試験はほとんどない。
【０１３４】
過去の研究は、緩徐進行性自己免疫性糖尿病を伴うＬＡＤＡ患者のＧＡＤ８５の効果を示唆しており、我々は、新たにＴ１Ｄと診断された患者だけではなく、１８ヶ月までの罹病期間の患者も含めることを選択した。しかしながら、誘導ＣペプチドへのＤｉａｍｙｄ(登録商標)の保護効果は、診断後間もなく治療された患者に特に顕著である傾向があった。我々の計画は、部分群の分析を難しくしているが、確認されれば、罹病期間が短く、残留インスリン分泌が良好な患者は、完全寛解になるのに十分な機能を改善するかも知れない。それにより、進行中の自己免疫発作は、治療によって和らげられるであろう。
【０１３５】
Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)治療がＴ１Ｄ患者の糖尿病の進行を変化させたメカニズムは、今のところ明らかでない。全ての患者における同じタイプのインスリン治療と、ＨｂＡＩｃの小さな差違とは、維持されたβ細胞機能が、ＧＡＤ６５群におけるより強化インスリン治療又は良好な代謝制御の結果であること排除するはずである。ＮＯＤマウスを用いた数々の動物実験は、ＧＡＤ６５が、確立された自己免疫を有しているＴ１Ｄ発病後のマウスに強力な調節応答を引き起こし得ることを示している22,23。制御性(ＣＤ４+ＣＤ２５+)Ｔ細胞への効果の可能性を示唆する、２４週間後の(ＣＤ４+ＣＤ２５+)/(ＣＤ４+ＣＤ２５-)細胞比の増加を、Ｄｉａｍｙｄ(登録商標)が引き起こすことを、過去の用量設定試験が明らかにしたことは興味深い24。
【０１３６】
結論として、ミョウバン調製ＧＡＤ６５は、治療介入から１５ヶ月後に残留β細胞機能の保護効果を有していた。実証されたＧＡＤ６５の薬効は、今までに報告されたその他の開発中の治療と同じであるか、それらよりも良好であり、自己抗原特異的免疫修飾は、単独で、又は併用療法で、Ｔ１Ｄを最終的に防止し得る希望を与える。この研究でのβ細胞機能の保護効果は、投与が非常に簡単であり、副作用が軽度で少なくて耐容性が良好である薬を用いて生じたことが期待できる。
【０１３７】
効果
残留インスリン分泌の維持は、Ｔ１Ｄの発病後間もなくＧＡＤ−ａｌｕｍで治療された患者の間で、より顕著であった。診断から６ヶ月内に治療された患者では、研究期間を通じてＡＵＣで測定された誘導Ｃペプチドの低下は、偽薬群よりもＧＡＤ−ａｌｕｍ治療群にて、顕著に少ないが(ｐ＝０.０２)、糖尿病罹病期間が６ヶ月間、又はそれ以上の患者では、このような違いは観察できなかった(図１９)。６ヶ月内に糖尿病と診断された患者群では、誘導Ｃペプチドの低下が時間の関数として見られ、部分群の分析は、薬が、約３ヶ月の期間内に３回使用されるのが望ましいことを示している。治療開始から約６乃至１５ヶ月目で誘導Ｃペプチドの低下が増していることは、本研究の薬が、β細胞機能の長期の維持のために、１２ヶ月の期間内に４回使用されることが望ましいことを示している。
【０１３８】
新たに診断された患者では、効果の規模と期間は、ＧＡＤ−ａｌｕｍと抗Ｔ細胞療法とて似ているが16,17、ＧＡＤ−ａｌｕｍ治療には、有害事象がない点で異なっている。
【０１３９】
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【０１４０】
本明細書で述べられた全ての刊行物及び特許は、個々の刊行物又は特許が具体的に個々に引用を以て本明細書の一部となるのと同じ範囲で、引用を以て、本明細書の一部となる。本明細書に記載された原理が理解されると、特許請求の範囲の範囲内での本発明の様々な変更は、当業者には明らかであろう。
【特許請求の範囲】
【請求項１】
治療開始前に、診断後６ヶ月よりも長い期間経過していない自己免疫疾患を治療するのに使用されることを特徴とする薬剤。
【請求項２】
治療開始前に、診断後３ヶ月よりも長い期間経過していない自己免疫疾患を治療するのに使用されることを特徴とする薬剤。
【請求項３】
治療開始から６ヶ月内に３回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項４】
治療開始から４ヶ月内に３回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項５】
治療開始から３ヶ月内に安全に３回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項６】
治療開始から１２ヶ月内に安全に４回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項７】
治療開始から１０ヶ月内に安全に４回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項８】
治療開始から９ヶ月内に安全に３回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項９】
自己免疫疾患が薬剤の少なくとも１種の抗原への抗体陽性を特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至９の何れかに記載の薬剤。
【請求項１０】
自己免疫疾患が異常高血糖値であることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至９の何れかに記載の薬剤。
【請求項１１】
自己免疫疾患が１型糖尿病であることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至１０の何れかに記載の薬剤。
【請求項１２】
自己免疫疾患が、空腹時Ｃペプチドレベルが０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ未満であるように進行していないことを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至１１の何れかに記載の薬剤。
【請求項１３】
ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８、ＳＯＸ１３、イモゲン３８、スルファチド、２１−水酸化酵素、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンドからなる群から選択された１種の構成物である少なくとも１種の主たる自己抗原を有することを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至１２の何れかに記載の薬剤。
【請求項１４】
構成物がＴｈ２誘導アジュバントで調製されることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至１３の何れかに記載の薬剤。
【請求項１５】
Ｔｈ２誘導アジュバントがミョウバンであることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１４に記載の薬剤。
【請求項１６】
請求項１３に記載の構成物がＴｈ１誘導アジュバントで調製されることを特徴とする、細胞媒介性細胞毒性を増強する薬剤。
【請求項１７】
癌の治療に使用される、請求項１６に記載の薬剤。
【請求項１８】
膵炎、偽膜性大腸炎、急性潰瘍性大腸炎、慢性潰瘍性大腸炎、無弛緩症、胆管炎、クローン病、炎症性大腸炎、腸炎、ウィップル病、１型及び２型糖尿病、ぜんそく、アレルギー、免疫複合体病、臓器虚血、臓器壊死、花粉症、好酸球性肉芽腫、肉芽腫症、サルコイドーシス、膣炎、前立腺炎、尿道炎、気管支炎、肺気腫、鼻炎、やけど、皮膚炎、皮膚筋炎、じんましん、血管炎、循環器疾患、アテローム性動脈硬化症、心膜炎、心筋炎、心筋虚血、結節性動脈周囲炎、リウマチ熱、関節リウマチ、アルツハイマー病、セリアック病、多発性硬化症、ギラン・バレー症候群、神経炎、関節リウマチ、滑膜炎、シェーグレン症候群、スティッフパーソン症候群、重症筋無力症、甲状腺炎、全身性エリテマトーデス、紅斑性狼瘡、アジソン病、悪性貧血、グッドパスチャー症候群、ベーチェット病、強直性脊椎炎、ベルジェ病、グレイヴズ病、同種移植拒絶反応、移植片対宿主病、及び癌からなる群から選択される少なくとも１つの病気を治療するのに使用される、請求項１乃至１７に記載の薬剤。
【請求項１９】
経口、経鼻、吸入、筋肉内、皮下、静脈、直腸内、及び経皮を含む群から選択される経路の少なくとも１つを用いて投与される、又は、インプラント若しくはポンプを用いて、ＤＮＡやＲＮＡガンを用いて、或いは、アンフィオン、 欠陥ＡＡＶやＨＳＶのようなウイルスベクターを用いて投与される、請求項１乃至１８に記載の薬剤。
【請求項２０】
請求項１乃至１９に記載の薬剤を、一回の治療機会に適切な量含む、予め充填された使い捨てのシリンジ又は瓶。
【請求項２１】
請求項２０に記載の薬剤を一回の治療機会に適切な量含むシリンジ、瓶、注入セットからなる群から選択され、少なくとも１種の抗原の量は、１０乃至１５０マイクログラムの間である使い捨てのデバイス。
【請求項２２】
(１)６ヶ月よりも長く進行していない１型糖尿病を有する患者を特定する工程と、
(２)この６ヶ月の期間内に少なくとも１種の自己抗原を含む薬剤を投与することで治療を開始する工程とを含む自己免疫疾患を治療する方法。
【請求項２３】
１型糖尿病が３ヶ月よりも長い間進行する前に治療が開始される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２４】
治療開始から６ヶ月内に薬剤が少なくとも３回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２５】
治療開始から３ヶ月内に薬剤が少なくとも３回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２６】
治療開始から１２ヶ月内に薬剤が少なくとも４回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２７】
治療開始から１０ヶ月内に薬剤が少なくとも４回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２８】
治療開始から４０日内に薬剤が少なくとも２回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２９】
(１) 空腹時Ｃペプチドレベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上である自己免疫疾患の患者を特定する工程と、
(２)空腹時Ｃペプチドレベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ未満に減少する前に、少なくとも一種の自己抗原を含む薬剤を投与することで治療を開始する工程とを含む自己免疫疾患を治療する方法。
【請求項３０】
少なくとも一種の自己抗原は、ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８、ＳＯＸ１３、イモゲン３８、スルファチド、２１−水酸化酵素、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンドからなる群から選択された構成物の一つである、請求項２２に記載の方法。
【請求項３１】
構成物がＴｈ２誘導アジュバントで調製されることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項２２に記載の方法。
【請求項３２】
Ｔｈ２誘導アジュバントがミョウバンであることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項３１に記載の方法。
【請求項３３】
薬剤は、経口、経鼻、吸入、筋肉内、皮下、静脈、直腸内、及び経皮を含む群から選択される経路の少なくとも１つを用いて投与される、又は、インプラント若しくはポンプを用いて、ＤＮＡやＲＮＡガンを用いて、若しくは、ウイルスベクターを用いて投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項３４】
少なくとも一種の自己抗原の量は、治療機会当たり、約１０乃至約１５０マイクログラムの間である、請求項２２に記載の方法。
【請求項３５】
少なくとも一種の隔絶自己抗原を、感作目的のプライムアンドブースト投与法に続いて治療目的でブースト投与することで、自己免疫疾患又は病気を治療する方法。
【請求項３６】
隔絶自己抗原は、ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、コンドロイチンＩＩからなる群から選択される少なくとも一種である、請求項３５に記載の方法。
【請求項３７】
少なくとも一種の投与は、経口投与、経鼻投与、吸入投与、筋肉内投与、又は皮下投与の１又は複数である、請求項３５に記載の方法。
【請求項３８】
疾患又は病気は、膵炎、偽膜性大腸炎、急性潰瘍性大腸炎、慢性潰瘍性大腸炎、無弛緩症、胆管炎、クローン病、炎症性大腸炎、腸炎、ウィップル病、糖尿病、ぜんそく、アレルギー、免疫複合体病、臓器虚血、臓器壊死、花粉症、好酸球性肉芽腫、肉芽腫症、サルコイドーシス、膣炎、前立腺炎、尿道炎、気管支炎、肺気腫、鼻炎、嚢胞性線維症、やけど、皮膚炎、皮膚筋炎、じんましん、血管炎、循環器疾患、アテローム性動脈硬化症、心膜炎、心筋炎、心筋虚血、結節性動脈周囲炎、リウマチ熱、関節リウマチ、アルツハイマー病、セリアック病、多発性硬化症、ギラン・バレー症候群、神経炎、関節リウマチ、滑膜炎、シェーグレン症候群、スティッフパーソン症候群、重症筋無力症、甲状腺炎、全身性エリテマトーデス、紅斑性狼瘡、アジソン病、悪性貧血、グッドパスチャー症候群、ベーチェット病、同種移植拒絶反応、移植片対宿主病、１型糖尿病、強直性脊椎炎、ベルジェ病、２型糖尿病、及びグレイヴズ病からなる群から選択される、請求項３５に記載の方法。
【請求項３９】
疾患又は病気の症状の検知に応じて、追加のブースト投与がなされる、請求項３５に記載の方法。
【請求項４０】
自己抗原がアジュバントに調製される、請求項３５に記載の方法。
【請求項４１】
ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、及びコンドロイチンＩＩの少なくとも一種を含む隔絶自己抗原の混合物を含む製剤。
【請求項４２】
隔絶自己抗原の混合物がアジュバントに調製される、請求項４１に記載の製剤。
【請求項４３】
アジュバントがミョウバンである、請求項４２に記載の製剤。
【請求項４４】
少なくとも一種の隔絶自己抗原を、感作目的のプライムアンドブースト投与に続いて、治療目的で少なくとも２回ブースト投与することで、自己免疫疾患又は病気を治療する方法。
【請求項４５】
治療目的の少なくとも２回のブースト投与の間隔は１２ヶ月未満である、請求項４４に記載の方法。
【請求項４６】
治療目的の少なくとも２回のブースト投与の間隔は９ヶ月未満である、請求項４４に記載の方法。
【請求項４７】
治療目的の少なくとも２回のブースト投与の間隔は６ヶ月未満である、請求項４４に記載の方法。
【請求項４８】
治療目的の少なくとも２回のブースト投与は、約２ヶ月から約５ヶ月の継続間隔の治療目的のブースト投与を含む、請求項４４に記載の方法。
【請求項４９】
少なくとも２回のブースト投与は、少なくとも２年の期間内で１２ヶ月未満の間隔でなされる、請求項４４に記載の方法。
【請求項５０】
少なくとも２回のブースト投与は、少なくとも５年の期間内で１２ヶ月未満の間隔でなされる、請求項４４に記載の方法。
【請求項５１】
少なくとも２回のブースト投与は、少なくとも１０年の期間内で１２ヶ月未満の間隔でなされる、請求項４４に記載の方法。
【請求項１】
治療開始前に、診断後６ヶ月よりも長い期間経過していない自己免疫疾患を治療するのに使用されることを特徴とする薬剤。
【請求項２】
治療開始前に、診断後３ヶ月よりも長い期間経過していない自己免疫疾患を治療するのに使用されることを特徴とする薬剤。
【請求項３】
治療開始から６ヶ月内に３回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項４】
治療開始から４ヶ月内に３回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項５】
治療開始から３ヶ月内に安全に３回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項６】
治療開始から１２ヶ月内に安全に４回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項７】
治療開始から１０ヶ月内に安全に４回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項８】
治療開始から９ヶ月内に安全に３回使用されることを特徴とする、請求項１及び２に記載の薬剤。
【請求項９】
自己免疫疾患が薬剤の少なくとも１種の抗原への抗体陽性を特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至９の何れかに記載の薬剤。
【請求項１０】
自己免疫疾患が異常高血糖値であることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至９の何れかに記載の薬剤。
【請求項１１】
自己免疫疾患が１型糖尿病であることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至１０の何れかに記載の薬剤。
【請求項１２】
自己免疫疾患が、空腹時Ｃペプチドレベルが０.２ｐｍｏｌ/ｍｌ未満であるように進行していないことを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至１１の何れかに記載の薬剤。
【請求項１３】
ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８、ＳＯＸ１３、イモゲン３８、スルファチド、２１−水酸化酵素、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンドからなる群から選択された１種の構成物である少なくとも１種の主たる自己抗原を有することを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至１２の何れかに記載の薬剤。
【請求項１４】
構成物がＴｈ２誘導アジュバントで調製されることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１乃至１３の何れかに記載の薬剤。
【請求項１５】
Ｔｈ２誘導アジュバントがミョウバンであることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項１４に記載の薬剤。
【請求項１６】
請求項１３に記載の構成物がＴｈ１誘導アジュバントで調製されることを特徴とする、細胞媒介性細胞毒性を増強する薬剤。
【請求項１７】
癌の治療に使用される、請求項１６に記載の薬剤。
【請求項１８】
膵炎、偽膜性大腸炎、急性潰瘍性大腸炎、慢性潰瘍性大腸炎、無弛緩症、胆管炎、クローン病、炎症性大腸炎、腸炎、ウィップル病、１型及び２型糖尿病、ぜんそく、アレルギー、免疫複合体病、臓器虚血、臓器壊死、花粉症、好酸球性肉芽腫、肉芽腫症、サルコイドーシス、膣炎、前立腺炎、尿道炎、気管支炎、肺気腫、鼻炎、やけど、皮膚炎、皮膚筋炎、じんましん、血管炎、循環器疾患、アテローム性動脈硬化症、心膜炎、心筋炎、心筋虚血、結節性動脈周囲炎、リウマチ熱、関節リウマチ、アルツハイマー病、セリアック病、多発性硬化症、ギラン・バレー症候群、神経炎、関節リウマチ、滑膜炎、シェーグレン症候群、スティッフパーソン症候群、重症筋無力症、甲状腺炎、全身性エリテマトーデス、紅斑性狼瘡、アジソン病、悪性貧血、グッドパスチャー症候群、ベーチェット病、強直性脊椎炎、ベルジェ病、グレイヴズ病、同種移植拒絶反応、移植片対宿主病、及び癌からなる群から選択される少なくとも１つの病気を治療するのに使用される、請求項１乃至１７に記載の薬剤。
【請求項１９】
経口、経鼻、吸入、筋肉内、皮下、静脈、直腸内、及び経皮を含む群から選択される経路の少なくとも１つを用いて投与される、又は、インプラント若しくはポンプを用いて、ＤＮＡやＲＮＡガンを用いて、或いは、アンフィオン、 欠陥ＡＡＶやＨＳＶのようなウイルスベクターを用いて投与される、請求項１乃至１８に記載の薬剤。
【請求項２０】
請求項１乃至１９に記載の薬剤を、一回の治療機会に適切な量含む、予め充填された使い捨てのシリンジ又は瓶。
【請求項２１】
請求項２０に記載の薬剤を一回の治療機会に適切な量含むシリンジ、瓶、注入セットからなる群から選択され、少なくとも１種の抗原の量は、１０乃至１５０マイクログラムの間である使い捨てのデバイス。
【請求項２２】
(１)６ヶ月よりも長く進行していない１型糖尿病を有する患者を特定する工程と、
(２)この６ヶ月の期間内に少なくとも１種の自己抗原を含む薬剤を投与することで治療を開始する工程とを含む自己免疫疾患を治療する方法。
【請求項２３】
１型糖尿病が３ヶ月よりも長い間進行する前に治療が開始される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２４】
治療開始から６ヶ月内に薬剤が少なくとも３回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２５】
治療開始から３ヶ月内に薬剤が少なくとも３回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２６】
治療開始から１２ヶ月内に薬剤が少なくとも４回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２７】
治療開始から１０ヶ月内に薬剤が少なくとも４回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２８】
治療開始から４０日内に薬剤が少なくとも２回投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項２９】
(１) 空腹時Ｃペプチドレベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ以上である自己免疫疾患の患者を特定する工程と、
(２)空腹時Ｃペプチドレベルが０.１ｐｍｏｌ/ｍｌ未満に減少する前に、少なくとも一種の自己抗原を含む薬剤を投与することで治療を開始する工程とを含む自己免疫疾患を治療する方法。
【請求項３０】
少なくとも一種の自己抗原は、ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、ＩＩ型コラーゲン、ＩＣＡ５１２(ＩＡ２)、ＩＣＡ５１２Ｂ(ＩＡ２Ｂ)、インスリン、インスリンＢ鎖、Ｈｓｐ６０、Ｈｓｐ６５、Ｐ２７７、ＩＣＡ６９、グリマ３８、ＳＯＸ１３、イモゲン３８、スルファチド、２１−水酸化酵素、ＴＰＯ、アレルゲン、移植抗原、癌抗原、又は、それらの部分、ペプチド、若しくは、改変ペプチドリガンドからなる群から選択された構成物の一つである、請求項２２に記載の方法。
【請求項３１】
構成物がＴｈ２誘導アジュバントで調製されることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項２２に記載の方法。
【請求項３２】
Ｔｈ２誘導アジュバントがミョウバンであることを特徴とする、自己免疫疾患を治療するのに使用される請求項３１に記載の方法。
【請求項３３】
薬剤は、経口、経鼻、吸入、筋肉内、皮下、静脈、直腸内、及び経皮を含む群から選択される経路の少なくとも１つを用いて投与される、又は、インプラント若しくはポンプを用いて、ＤＮＡやＲＮＡガンを用いて、若しくは、ウイルスベクターを用いて投与される、請求項２２に記載の方法。
【請求項３４】
少なくとも一種の自己抗原の量は、治療機会当たり、約１０乃至約１５０マイクログラムの間である、請求項２２に記載の方法。
【請求項３５】
少なくとも一種の隔絶自己抗原を、感作目的のプライムアンドブースト投与法に続いて治療目的でブースト投与することで、自己免疫疾患又は病気を治療する方法。
【請求項３６】
隔絶自己抗原は、ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、コンドロイチンＩＩからなる群から選択される少なくとも一種である、請求項３５に記載の方法。
【請求項３７】
少なくとも一種の投与は、経口投与、経鼻投与、吸入投与、筋肉内投与、又は皮下投与の１又は複数である、請求項３５に記載の方法。
【請求項３８】
疾患又は病気は、膵炎、偽膜性大腸炎、急性潰瘍性大腸炎、慢性潰瘍性大腸炎、無弛緩症、胆管炎、クローン病、炎症性大腸炎、腸炎、ウィップル病、糖尿病、ぜんそく、アレルギー、免疫複合体病、臓器虚血、臓器壊死、花粉症、好酸球性肉芽腫、肉芽腫症、サルコイドーシス、膣炎、前立腺炎、尿道炎、気管支炎、肺気腫、鼻炎、嚢胞性線維症、やけど、皮膚炎、皮膚筋炎、じんましん、血管炎、循環器疾患、アテローム性動脈硬化症、心膜炎、心筋炎、心筋虚血、結節性動脈周囲炎、リウマチ熱、関節リウマチ、アルツハイマー病、セリアック病、多発性硬化症、ギラン・バレー症候群、神経炎、関節リウマチ、滑膜炎、シェーグレン症候群、スティッフパーソン症候群、重症筋無力症、甲状腺炎、全身性エリテマトーデス、紅斑性狼瘡、アジソン病、悪性貧血、グッドパスチャー症候群、ベーチェット病、同種移植拒絶反応、移植片対宿主病、１型糖尿病、強直性脊椎炎、ベルジェ病、２型糖尿病、及びグレイヴズ病からなる群から選択される、請求項３５に記載の方法。
【請求項３９】
疾患又は病気の症状の検知に応じて、追加のブースト投与がなされる、請求項３５に記載の方法。
【請求項４０】
自己抗原がアジュバントに調製される、請求項３５に記載の方法。
【請求項４１】
ＧＡＤ６５、ＧＡＤ６７、プロインスリン、ミエリン塩基性タンパク質、ＭＯＧ、及びコンドロイチンＩＩの少なくとも一種を含む隔絶自己抗原の混合物を含む製剤。
【請求項４２】
隔絶自己抗原の混合物がアジュバントに調製される、請求項４１に記載の製剤。
【請求項４３】
アジュバントがミョウバンである、請求項４２に記載の製剤。
【請求項４４】
少なくとも一種の隔絶自己抗原を、感作目的のプライムアンドブースト投与に続いて、治療目的で少なくとも２回ブースト投与することで、自己免疫疾患又は病気を治療する方法。
【請求項４５】
治療目的の少なくとも２回のブースト投与の間隔は１２ヶ月未満である、請求項４４に記載の方法。
【請求項４６】
治療目的の少なくとも２回のブースト投与の間隔は９ヶ月未満である、請求項４４に記載の方法。
【請求項４７】
治療目的の少なくとも２回のブースト投与の間隔は６ヶ月未満である、請求項４４に記載の方法。
【請求項４８】
治療目的の少なくとも２回のブースト投与は、約２ヶ月から約５ヶ月の継続間隔の治療目的のブースト投与を含む、請求項４４に記載の方法。
【請求項４９】
少なくとも２回のブースト投与は、少なくとも２年の期間内で１２ヶ月未満の間隔でなされる、請求項４４に記載の方法。
【請求項５０】
少なくとも２回のブースト投与は、少なくとも５年の期間内で１２ヶ月未満の間隔でなされる、請求項４４に記載の方法。
【請求項５１】
少なくとも２回のブースト投与は、少なくとも１０年の期間内で１２ヶ月未満の間隔でなされる、請求項４４に記載の方法。
【図１】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０】
【図１１】
【図１１Ａ】
【図１２】
【図１３】
【図１４】
【図１５】
【図１６】
【図１７】
【図１７Ａ】
【図１８】
【図１９】
【図２０Ａ】
【図２０Ｂ】
【図２０Ｃ】
【図２０Ｄ】
【図２０Ｅ】
【図２１Ａ】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０】
【図１１】
【図１１Ａ】
【図１２】
【図１３】
【図１４】
【図１５】
【図１６】
【図１７】
【図１７Ａ】
【図１８】
【図１９】
【図２０Ａ】
【図２０Ｂ】
【図２０Ｃ】
【図２０Ｄ】
【図２０Ｅ】
【図２１Ａ】
【公表番号】特表２０１０−５２５０４９（Ｐ２０１０−５２５０４９Ａ）
【公表日】平成２２年７月２２日（２０１０．７．２２）
【国際特許分類】
【出願番号】特願２０１０−５０４９０７（Ｐ２０１０−５０４９０７）
【出願日】平成２０年４月２４日（２００８．４．２４）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＩＢ２００８／００１８３０
【国際公開番号】ＷＯ２００８／１２９４２６
【国際公開日】平成２０年１０月３０日（２００８．１０．３０）
【出願人】（５０９２９４４６１）ダイアミド セラピューティクス アーベー (1)
【氏名又は名称原語表記】ＤＩＡＭＹＤ ＴＨＥＲＡＰＥＵＴＩＣＳ ＡＢ
【Ｆターム（参考）】
【公表日】平成２２年７月２２日（２０１０．７．２２）
【国際特許分類】
【出願日】平成２０年４月２４日（２００８．４．２４）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＩＢ２００８／００１８３０
【国際公開番号】ＷＯ２００８／１２９４２６
【国際公開日】平成２０年１０月３０日（２００８．１０．３０）
【出願人】（５０９２９４４６１）ダイアミド セラピューティクス アーベー (1)
【氏名又は名称原語表記】ＤＩＡＭＹＤ ＴＨＥＲＡＰＥＵＴＩＣＳ ＡＢ
【Ｆターム（参考）】
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