心臓由来が疑われる胸部痛を有する患者のリスク階層化のための装置および方法
本発明は、心臓由来が疑われるサインおよび症状を有する患者における急性冠症候群のような臨床事象の検出、診断およびリスク階層化に関する。１つの態様においては、患者のＥＣＧと少なくとも１つのインビトロ診断アッセイ、好ましくは虚血マーカーの診断、および所望により壊死マーカーまたは他の心臓指標のインビトロアッセイを得ること、およびアルゴリズムにてそれらの結果を臨床状態の診断またはリスク階層化を提供するように組み合わせるによって、患者の臨床状態を診断する。
【発明の詳細な説明】
【発明の詳細な説明】
【０００１】
発明の分野
本発明は、心臓由来が疑われるサインおよび症状を有する患者における急性冠症候群のような臨床事象の検出、診断およびリスク階層化に関する。
【０００２】
発明の背景および先行技術
米国では毎年、およそ８００万人の人々が心臓由来と思われる胸部痛で病院の救急処置室(ER)を訪れ(Storrow et al.(2000) Ann. Emerg. Med. 35: 449)、そしてそれ以上がそれらのプライマリーケア医師を訪れる。
【０００３】
急性冠症候群 (ACS) は、胸部痛、息切れ、肉体的作業の維持不能、恐怖感、左腕の痛みまたはうずきのような症状の自覚としてあわられ、そして心電図の変化や心臓トロポニンのような生化学的マーカーの上昇のような臨床サインを伴っているかもしれない。心臓由来が疑われる胸部痛は、しばしば狭心症の臨床記載により言及される。胸部痛は、すべての患者の約８％を締める救急処置室患者のナンバー２の理由である。
【０００４】
胸痛患者は、救急処置室医師の診断に心配の種を与える。一方において、患者が実際に心臓発作を起こしている場合、早期に速やかな治療が心筋へのより多くのダメージを防ぐのには必須であり、誤った診断は死亡を含めて患者にとって不幸な結果をもたらすかもしれない。もう一方において、患者が心臓発作を起こしていないが、医師が、その患者を病院に長期間とどめて、多数の診断試験を行っている場合、それら患者は、他によりよく使われうる貴重な健康管理財源を消耗するであろう。事実、胸痛患者の診断は、米国だけで約６０億ドルの浪費財源であると推定されている。
【０００５】
「梗塞」または「梗塞形成」という用語は、死滅していて且つ機能しない組織領域を意味する。例えば、発作の結果として脳梗塞、または重症の腸虚血の結果として腸梗塞を有することがありうる。心筋梗塞（ＭＩ）は、死滅した心筋領域であり、したがって、これは、心臓のポンプ機能に寄与することができない。「心臓発作」という用語は、通常は、急性心筋梗塞またはＡＭＩを意味し、これは、新生（emerging）または発達性（developing）ＭＩであり、ＡＣＳの最終段階である。
【０００６】
ヒトが年をとるにつれ、しばしば、冠状動脈に脂肪斑が蓄積する。この斑は、通常は、血液からのコレステロールの沈着のためであり、斑は軟質コアーから成り、その上により硬質の膜がある。ある時点で、斑は、不安定な状態になり且つ破裂することがありうる。破裂した斑は、血液中の一連の反応を引き起こして、血餅または血栓の形成をもたらすであろう。この血栓は、冠状動脈循環中の次第により狭くなる下流に運ばれることがありうる。結局は、この血栓は、冠状動脈を閉塞して循環を中断させ、心筋または心筋層への血液供給を妨げるであろう。
【０００７】
虚血は、酸素の供給と需要との間の不均衡状態である。虚血は、一過性または持続性でありうる。心筋虚血の場合、酸素供給は、冠状動脈中の血流によって与えられている。需要は、ヒトの身体運動に依ることがありうる。したがって、虚血は、冠状動脈中での斑破裂および血栓形成で起こりうるように、限られた供給での増加した需要によって（例えば：閉塞した冠動脈で増加したストレスの結果として）、または突然に制限される供給によって生じることがありうる。第一の場合、しばしば、安定狭心症と称される。この「安定」という語は、供給の制限が安定しているので（そして通常は安定班のため）、この狭心症は再現性であるということを意味し、そしてこの虚血は、単純に活性を止めることによって逆行させることができる。不安定狭心症は、冠状動脈流が班の破壊のために速やかに障害が生じ（いわゆる不安定班）、最小活性の間の心臓の酸素需要を満たすのに冠状動脈流が不十分であるときに生じた胸痛のことである。この場合、活性を止めることによって虚血を停止させることはできないし、しかも虚血は、急性心筋梗塞のような何かいっそう悪い状態へと悪化することがありうる。
【０００８】
心筋層への血液供給がいったん制限されると、この心筋層は酸素が不足した状態になって、虚血を引き起こす。早期段階において、組織は可逆的に虚血しているが、これは、血液供給の再開で、その組織が回復し且つ正常機能に戻るであろうという意味である。しばらくした後、その組織は、不可逆的に虚血した状態になるが、これは、血液供給が修復されたとしても、細胞は生きているけれどもその組織は救いようがなく、死を免れないであろうという意味である。最終的に、この組織は死滅し（すなわち、壊死した状態になり）、心筋梗塞部を形成する。事実、心筋梗塞は、「長時間虚血による心筋細胞死」として定義される。
【０００９】
ＡＭＩで起こるイベントは、図１に図式的に示されている。冠状動脈の閉塞（１）は、血流を減少させる。組織は、最初は可逆的に虚血した状態になり、次に、不可逆的に虚血した状態、そして最後に、壊死（死滅）した状態になる。最も長い時間虚血していた組織は、最初に死滅する組織である。心筋組織の大部分は、毛細血管によって血液供給されるので、閉塞部位から最も遠い領域は、酸素化血液を受け取るのは最後であり、したがって、閉塞部位により近い部位より短い時間虚血している。したがって、冠状動脈閉塞より下流の組織には、進行中の状態の区域がいくつかある。最も遠い区域は、可逆的に虚血した状態（２）であり、不可逆的に虚血した状態（３）へ発展し、最後に壊死した状態（４）へと進行する。結局は、組織領域全体が、虚血組織が残っていない壊死状態になり、そして完全な梗塞となる。
【００１０】
胸部痛を患う患者は、安定狭心症, 不安定狭心症, AMI, うっ血性心不全のような非虚血性心臓部の問題、または胃食道逆流疾患 (GERD)のような非心臓性の問題を有しているかもしれない。それらの患者タイプのそれぞれのために最適な治療と治療の緊急性は著しく異なり、それゆえ速やかな診断およびリスク階層化は非常に臨床的に重要である。
【００１１】
最近まで、ＭＩの診断は、追想的に行われていた。世界保健機関（ＷＨＯ）によって確立された判定基準は、ＭＩを、（ａ）典型的な症状（すなわち、胸部不快）、（ｂ）酵素上昇、および（ｃ）Ｑ波の発達（壊死した心筋層の指標）を含む典型的なＥＣＧパターンの三つの特徴の内のいずれか二つとして定義した。何年も前に確立されたこれら判定基準での「酵素上昇」とは、クレアチンキナーゼ（ＣＫ）またはそのより心臓特異的なイソ型ＣＫ−ＭＢの血清レベルの上昇を意味する。ＣＫ−ＭＢは、死滅した心筋細胞から放出された分子の一つであり、それゆえ壊死の血清マーカーである。心筋細胞が、長時間虚血の結果として死滅すると、その細胞膜は破裂して、サイトゾル内容物を細胞外体液空間中に、次に、リンパ系中に放出し、そこから血流に入る。
【００１２】
ＷＨＯ判定基準が最初に公表されて以来、心臓壊死の新しい生化学的マーカーが発見され且つ商品化されてきている。（多数のこれらマーカーの完全な説明については、Wu, A.H.B.(ed.) Cardiac Markers, Humana Press ISBN 0-89603-434-8,1998 を参照されたい）。これまでに開発された最も特異的な心臓マーカーは、心臓トロポニン類である。これらは、心筋細胞の収縮装置部分であるタンパク質である。ｃＴｎＩおよびｃＴｎＴの二つの型が商品化されており、たとえ僅かな心筋損傷でも検出はきわめて特異的であることが分かっている。ＣＫ−ＭＢに類似した心臓トロポニン類は、死滅した心筋細胞から、その細胞膜が破裂した場合に放出され、そして結局は、血液中で検出可能である。壊死は、長時間の心筋虚血の結果として確かに起こりうるが、感染、外傷またはうっ血性心不全のような他の原因による心筋細胞損傷によって生じることもありうる。したがって、心臓壊死マーカーの増加の知見だけで、心筋梗塞の決定的診断に至ることはない。
【００１３】
上記の心臓マーカーは、優れた壊死マーカーであるが、虚血のマーカーではない。しかしながら、医学界およびこの点についての文献では区別がつかないことが多く、心臓虚血の結果として放出されるとして記載されているトロポニン、ＣＫ−ＭＢおよびミオグロビン（別の心臓壊死マーカー）への言及が見られることは希ではない。これは、壊死が常に虚血に先行されるという意味で真実であるが、虚血が常に壊死をもたらすということは真実ではない。したがって、これら壊死マーカーは、必ずしも虚血のマーカーではない。例えば、「安定狭心症」の臨床的状態とは、必ずしも壊死に至らない、身体運動の結果としての心臓虚血である。ヒトが運動を止めた場合、循環によって十分に供給されうるレベルまで需要は降下するであろうし、しかも虚血は消散し、壊死マーカーの上昇は起こらない。
【００１４】
American College of Cardiology（ＡＣＣ）および European Society of Cardiology（ＥＳＣ）は、考えられる心筋梗塞の再定義を含む合意文書（Alpert, J.S. et al. (2000) J.Am.Coll.Card. 36:3）を公表した。この合意文書の一部分は、急性、発展性（evolving）または新生ＭＩの新しい定義である。この新しい定義は、次の判定基準のいずれか一つが、急性、発展性または最近のＭＩについての診断を満たすということである。
【００１５】
１．次の内の少なくとも一つと共に、心筋壊死の生化学的マーカーの典型的な上昇および漸次降下（トロポニン）またはより急速な上昇および降下（ＣＫ−ＭＢ）
ａ．虚血症状；
ｂ．ＥＣＧでの病理学的Ｑ波の発生；
ｃ．虚血を示すＥＣＧ変化（ＳＴセグメント上昇または低下）；または
２．冠状動脈介入（例えば、冠状動脈形成術）；または
３．急性ＭＩの病理学的知見。
【００１６】
この定義に暗に含まれるのは、ＡＭＩには、虚血成分および壊死成分の双方が含まれるという見解である。問題は、優れた生化学的壊死マーカー（すなわち、トロポニン）は存在するが、許容しうる生化学的虚血マーカーは存在しないので、症状およびＥＣＧの変化と組み合わされた臨床的所見に頼っているということである。トロポニンは虚血マーカーではないという事実は、この合意文書で強調されていて、「これらバイオマーカーは、心筋損傷を反映するが、その機構を示しているのではない。したがって、虚血の臨床的証拠の不存在下における上昇した値は、心筋炎のような心臓損傷の他の原因の探求を促すべきである。」と述べられている。
【００１７】
難点は、心臓虚血は、診断するのがきわめて難しいということである。米国国立衛生研究所（ＮＩＨ）の National Heart Lung and Blood Institute（ＮＨＬＢＩ）は、１９９０年代初期に、National Heart Attack Alert Program（ＮＨＡＡＰ）を作成した。１９９７年には、そのＮＨＡＡＰの作業部会が、救急部で急性心臓虚血を識別するのに当時利用可能な全ての技術の評価を示した書物を公表した（Selker, H.P. et al. (1997) A Report from the National Heart Attack Alert Program (NHAAP) Coordinating Committee Blackwell Science ISBN 0-632-04304-0）。この報告についての主たる根拠は、新しい再灌流技術（具体的には、経皮的経管的冠状動脈形成術またはＰＴＣＡ、およびＴＰＡ（組織プラスミノーゲンアクチベーター）およびストレプトキナーゼのような全クラスの血栓溶解薬物療法）で、死亡率および罹病率の劇的改良が、胸痛の開始と療法の開始との間隔に関係していたということが分かったということであった。これは、明らかに、より早期の療法が適用されうるためであり、より多くの心筋組織は、壊死する代わりになお可逆的虚血状態にあり、したがって、血液供給が修復された場合にそれが回復する可能性はより高い。明らかに、療法までの時間を減少させる鍵は、可逆的虚血がなお存在している間のより早期に診断を行うことができるように、救急部（ＥＤ）での診断試験の性能を改良することである。事実、この書ＮＨＡＡＰの序論は、「ＡＭＩだけを識別することは、有意の且つ即時の心臓の危険に晒されている大多数のＥＤ患者を見落とすと考えられる」と述べている。
【００１８】
ＥＤにおけるＡＣＳの診断のための注意基準および最も広く許容されている手段は、標準的な１２誘導心電図（ＥＣＧまたはＥＫＧ）である。ＳＴセグメントの上昇のような変化は、心筋層の損傷の指標であり、そしてＭＩの診断となる。ＳＴセグメント低下のような変化は虚血の指標である。ＥＣＧも心房性細動と心室性頻拍症のような不整脈の診断とクラス分けに使用される。左脚ブロック (LBBB)のような不整脈の患者は、ＥＣＧの特徴があいまいであり、ＥＣＧではＡＣＳとは解釈されない。
【００１９】
ＥＣＧは、急性心臓虚血に対しての不完全な感度および特異性が欠点であり、ＡＭＩについての厳密な判定基準を用いて解釈する場合、感度は５０％またはそれ未満に低下する。研究されてはいるが、まだ十分に許容されていない他の手段には、ＥＣＧの変法またはＥＣＧを含むアルゴリズム、ＣＫ−ＭＢおよびＴｎＩのような心臓マーカー、９９Ｔｃセスタミビ（sestamibi）およびタリウムを用いた放射性核種心筋灌流画像法（ＭＰＩ）、ＥＣＧ運動ストレス試験、および超音波心エコー検査法が含まれる。これらの中に、注意基準として許容された点までの一貫して信頼しうる感度および特異性を有することが示されたものはなかった。更に、ＭＰＩのような若干の技術は、相対的に十分な精度を与えるが、費用が掛かるし且つ利用可能性が制限される。
【００２０】
胸痛患者のＡＭＩを診断するための装置および／またはアルゴリズムを開発することは、いくつか試みられてきている（例えば、Jackowski, G., 米国特許第５，７１０，００８号（１９９８年）を参照されたい）。この第５，７１０，００８号特許は、ＡＭＩの診断用のアルゴリズムと連結した少なくとも３種類の生化学的マーカーの組合せを用いる方法および装置を記載している。トロポニンは、急性心筋梗塞の診断のための「金基準」生化学的マーカーとして許容されてきている。トロポニンＩの臨床的性能は、多数の出版物によっておよび多数のトロポニン検定製造者によって報告されてきた。
【００２１】
トロポニンは、心臓壊死についての非常に特徴的なマーカーであるが、その臨床的有用性は、特に、胸部痛開始後の早期（すなわち、冠状動脈閉塞が虚血に至った直後）において、そのマーカー自体の遅い速度論によって、およびそれが虚血ではなく壊死のマーカーであるので、臨床的経過の後期に放出されるという事実によって制限される。言い換えれば、ＡＭＩの検出でのトロポニンの臨床的感受性が１００％となるには十分な時間の経過の経過が必要である。しかし、ＡＭＩ（またはＡＣＳ）の検出のためのトロポニンの臨床的感受性は、胸部痛の発症の２時間以内では患者の２０％以下である(Mair et al. (1995) Clin. Chem. 41: 1266; Antman et al. (1995) JAMA 273 : 1279)。これは、胸部痛の発症後病院の救急処置室を訪れる患者のメディアン時間は、後にＡＭＩと診断される患者では約２時間であるので重要である(Goff et al. (1999) Am. Heart J. 138 : 1046)。
【００２２】
これら生化学的壊死マーカーによる結果の組合せを用いた、ＡＭＩのより良い診断を得る試みが、記載されてきている。例えば、Shah et al., 米国特許第５，３８２，５１５号（１９９５年）は、クレアチンキナーゼの異なったイソ型の密接に間隔を置いて連続した測定値を用いて、ＡＭＩの存在および時期の両方を決定するアルゴリズムを記載している。この概念は、Groth, T. et al., 米国特許第５，６９０，１０３号（１９９７年）によって発展されたが、彼らは、壊死組織から放出された数種類のマーカー（ＣＫ−ＭＢおよびトロポニン）のいくつかの密接に間隔を置いた測定値がその入力情報である、神経ネットワークによって実行されるアルゴリズムの使用を記載している。この方法は、単一壊死マーカーの、または一度に多数の壊死マーカーの測定よりなお良いという点で有益でありうるが、少なくとも３時間が経過するまで、決定を行うことはまだ可能はないし、しかも壊死マーカーだけを用いているので、虚血の検出には役立たない。
【００２３】
類似のアプローチ（神経ネットワークを含まないが）は、Armstrong et al.（米国特許第６，０９９，４６９号（２０００年））によって提案されたが、この場合のアルゴリズムは、自動実験室分析器に埋め込まれた計算機で行うように設計されていて、次にどの試験を実施すべきであるかを示唆する。再度、Armstrong の発明は、壊死マーカーだけを使用するという限界が欠点であり、十分な性能を達成するのに多数連続した測定値を必要とする。
【００２４】
Ohman et al.（米国特許第６，０３３，３６４号（２０００年））は、血栓溶解療法後の再灌流を評価するのにも用いられてきた既存の壊死マーカーの組合せを用いたアルゴリズムを記載している。この発明の場合、壊死マーカー（ＣＫ−ＭＢ）の連続した測定値、およびＣＫ−ＭＢの上昇および降下の速度論に基づくモデルを用いたアルゴリズムは、療法が冠状動脈流の修復を可能にし、したがって、梗塞した組織の成長を阻止し、それによって、追加の壊死マーカーの放出を阻止した時に決定することができる。
【００２５】
胸部痛の患者の確かな診断を得ることの難しさの結果の一部として、近年臨床医学においては確かな診断目的よりもリスク階層化により焦点を当てることが強調されてきている。それらの臨床実務ガイドラインを統一させるために、緊急医は、３０分以内に高いリスクのＡＣＳ患者を同定するのに助けとなる診断手段および手順が必要である。“胸部痛評価ユニット（Chest Pain Evaluation Unit）”(CPEU) のコンセプトは、緊急医学領域において急速に受け入れられている。その基本コンセプトは、階層中のＥＣＧ、臨床症状およびしばしばトロポニンに基づくすばやいリスク階層化である。高リスク患者はより積極的な診断テスト（例えば：心臓カテーテル法）および治療（例えば：抗凝固剤）を受け、一方で低リスク患者は注意深く待機および結局的には帰ることになるという分類になるであろう。症状では適切にリスク階層化されることのできない患者は、さらなる試験、しばしばストレスＥＣＧのような誘発試験の対象となる。ＥＣＧとトロポニンを組み合わせた最近利用可能な手段では、患者の約２５％でしか症状によって信頼できるようにリスク階層化をすることができず、その残りは治療を受ける前または開放される前に、更なるテストや注意深い監視に多くの時間を費やすことになるであろう。
【００２６】
胸部痛患者の早期リスク階層化での問題の１つは、装置が中心の試験室にあり、それが“緊急”の使用目的に設計されていないときに、トロポニンのような生化学的マーカーの速やかな評価を得ることの問題である。結果として、 しばしば救急処置室中または患者の近くに専用の装置が置かれ、限られた数の診断テストを行うが短い時間で結果が得られる、ポイントオブケアーテスト（Point of Care (POC) Testing）が注目されてきている。例えば、Andersonらの米国特許6,394, 952 および米国特許6,267, 722“ポイントオブケアー診断システム（Point of Care Diagnostic Systems）”は、速やかに試験を行いその結果を診断およびリスク評価情報とする装置について述べている。
【００２７】
心電図の解釈はエラーを伴い、心電図を頻繁におよびルーチンに行っていない医師では特にである。この問題の解決の手助けのために、ＥＣＧの自動解析を行う心電計測定器、例えばＥＣＧのＳＴセグメントの偏差を見ることによって虚血が存在するかしないかを決定する装置が開発された。この技術の初期の例として、米国特許4,546, 776“ＳＴ偏差のための携帯型ＥＫＧモニタリング装置”参照。心臓虚血の指標であるＳＴセグメントの変化を検出する装置のパフォーマンスを改良するための多くのアルゴリズムが発明されている−例えば米国特許6,507, 753 (2003)“ＥＣＧを使用した特定の患者グループの急性冠症候群を検出する方法および装置”、および米国特許4,930, 075 (1990)“ＥＣＧパラメーターから心筋虚血を評価する技術”参照。インターバルデータを含むＥＣＧの他のパラメーターは、虚血の検出として評価されてきた−例えば米国特許6,361, 503 (2002)“心臓虚血を評価するための方法およびシステム”参照。虚血の診断のためのシグナル源としてのＥＣＧの相対的にあまりよくないパフォーマンスのため、使用者に感度と特異性をアルゴリズムが働くように変更することを可能にする試みがある。例えば米国特許6,171, 256 B1 (2001)“急性心臓虚血と関連する状態を検出する方法および装置”参照。
【００２８】
困難な診断から近年の生化学的マーカーの使用に見られるリスク階層化への力点のシフトは、心電図検査法の世界にもインパクトがあった。発明は、“イエス”または“ノー”の診断結果を単に与えるのではなく、患者が心臓虚血を有する可能性を評価する方向に向けられてきた。例えば、米国特許出願US2002/0133087A1 (2002)“患者が急性心臓虚血を有する可能性を決定するための患者のモニター”では、救急部門での患者の急性心臓虚血の可能性を数値として提供するために、発明者は連続的にモニターし解析したＥＣＧシグナルを使用している。欧州特許出願EP1.179. 319 A1 (2001)“ＥＣＧを用いた、特定の群の患者の急性冠症候群を検出する方法および装置”に述べられている発明も同様の目的である。
【００２９】
救急処置室に患者が来る前、例えば救急車内または医師のオフィスでＡＣＳの診断を提供することには利益がある。幾つかの発明は、テレメディシン環境でのＥＣＧ解析の性能の改良に向けられている−例えば米国特許6,424, 860“心筋虚血および梗塞の解析およびモニターの方法および装置”参照。インプラントのデバイスを使用して虚血を検出する試みもある（米国特許6,128, 526“虚血検出の方法およびそれを使用する装置”参照）。
【００３０】
しかし、上述の発明の目的は、基本となるシグナル源−ＥＣＧが欠点があるか適切でない場合の装置の解析性能を改良することである。このように、救急医やその他の者に、既存の診断情報源とより重要には新しいものと既存の情報源の組み合わせの両方にて患者の心臓虚血のリスクをより信頼性の高い評価をできるようにするためによりよい手段を提供するニーズがある。
【００３１】
発明の概要
本発明の目的は、１つ以上の生化学的マーカーを心電図とともに使用して、ＡＣＳのような臨床状態の診断を行うこと、またはＡＣＳが疑われる患者のリスク階層化をすることである。さらに本発明の目的は、虚血の生化学的マーカーをＥＣＧとともに使用して、心臓虚血が疑われる胸部痛がある患者の診断またはリスク階層化をすることである。さらに本発明の目的は、虚血の生化学的マーカーを心筋壊死の生化学的マーカーとともに使用して、心臓虚血が疑われる胸部痛のある患者を診断する、またはリスク階層化することである。最後に、本発明の目的は、ＥＣＧ試験の結果とインビトロ診断アッセイの結果の組み合わせは、以前の試験結果にアクセスし、そして患者の臨床診断または結末と比較することにより、継続的に以前の経験から学んだ結果に基づいて、アルゴリズムにより改良する方法を提供することである。
【００３２】
その最も広い見地では、本発明は、患者から少なくとも１つの物質流（例えば血流）のサンプルを患者から得、そのサンプルについて最初のインビトロ診断アッセイと場合により追加のインビトロ診断アッセイを実施し、患者の心電計試験を実施し、そしてアルゴリズムを使用して前述の試験結果と組み合わせ、例えばポジティブまたはネガティブの臨床事象の診断状態の診断または臨床状態のリスクの階層化または評価を提供する、患者に起きている臨床事象を診断する方法を含む。ＥＣＧとインビトロ診断試験を実施する順番は重要ではなく、それらは上述の順序でも、他の順序でも、または同時に実施してもよいことに注意すべきである。本明細書で使用する“アルゴリズム”は、ＥＣＧ及び診断試験のの一つまたはそれ以上の結果を使用する臨床状態が起きているという診断またはリスク（または可能性）の評価をすることを含む手段のことである。本明細書で使用している“リスク階層化”とは、患者がサンプルが採取された時点で臨床状態を有している可能性（リスク）の評価をいう；本願での目的としては、この用語は患者の将来の臨床状態の発現のリスクの予測のことではない。本発明は、上述の方法を達成するための装置も含み、簡単には、前記装置は、心電計手段を含むハウジング、および患者のサンプルのインビトロ診断試験を実施するための装置からなり、およびアルゴリズムの計算を実施するための装置内に計算し加工する手段をも含みうる。
【００３３】
物質流とは、以下のいずれかの体組織または液であり、制限的でない例には尿、唾液、 涙液、精液、粘液、便、血液、リンパ、血清、血漿および吐出した呼気が含まれる。
臨床状態とは、例えば急性心筋梗塞 (AMI)、急性心臓虚血(ACI)、急性冠症候群 (ACS)、または不安定狭心症 (UA)である。臨床状態がＡＣＳ、ＵＡまたはＡＣＳの場合は、物質流に存在し臨床事象により修飾される分子のアッセイは、イスケミアモディファイアルブミン(IMA)のアッセイであってもよい。患者サンプルは、血液、血清または血漿であり、the assay for イスケミアモディファイアルブミンのアッセイは、例えばアルブミンコバルト結合（ＡＣＢ（登録商標））試験またはイスケミアモディファイアルブミンに特異的な免疫アッセイ（すなわち改変されたアルブミンのＮ末端に結合する抗体を使用した）、ＩＭＡの金属アフィニティーアッセイ、またはＩＭＡの電気化学または光学試験であってもよい。それらの方法のいくつかは、米国特許5,290, 519, 5,227, 307,6, 492,179, および 6,461, 875, および特許庁に係属している特許出願である米国出願番号（USSN） 10/304,610, USSN 09/849,956, USSN 10/319,263, USSN 09/846,411および PCT/US02/16860に記載されており、それらを参照として本明細書に援用する。
【００３４】
本発明は、更に、ＡＣＳ、ＡＣＩ、またはＵＡのような臨床的状態の診断を除外する方法であって、患者の血液、血清または血漿試料を得、心臓虚血および／または心臓壊死マーカーについての少なくとも一つのインビトロ検定を実施し、そしてアルゴリズムを用いてそれら検定の結果をＥＣＧ分析の結果と組み合わせて、ネガティブな診断または低リスクの評価を提供することによる方法をも包含する。陰性診断は、全ての虚血マーカー試験および全ての壊死マーカー試験が陰性である場合、または虚血マーカー試験および壊死マーカー試験双方の大部分が陰性である場合で、ＥＣＧが“正常”または“診断されない”であるときに得ることができる。本明細書中で考察されるように、本方法は、高いネガティブな予測価（ＮＰＶ）の利点を有し、それはＡＣＳまたはＡＭＩの発生を除外するのに有益である。救急処置室に患者が訪れた後の比較的早期にＡＭＩまたはＡＣＳを除外することは、早期の患者解放および医療財源の節約をもたらすことができる。
【００３５】
発明の詳細な説明
ヒト血清アルブミンのＮ末端は、虚血組織にさらされると、ある種の金属、特にコバルトに結合する能力が低下するように修飾されうることが明らかになっている。そのようなイスケミアモディファイアルブミン(IMA（商標）)の検出は、Ischemia Technologies, Inc., デンバー, COによって開発されたアルブミンコバルト結合試験(ACB（登録商標）試験)で具体化されている。虚血の検出のための血清タンパク（アルビミンを含む）の修飾された金属結合能の測定は、最初にBarOr, D.らにより報告された(参照(1993)米国特許5,227, 307, 虚血状態の速やかな評価のための試験、およびBarOr, D. ら、および(1994)米国特許5,290, 519、虚血状態の速やかな評価のための試験およびキット)。虚血の診断に関するさらなる発展は、米国特許6,492, 179および6,461, 875に記載されており、それらのすべてを参照として本明細書に援用する。ＩＭＡのメカニズムを確認するための実験の予備的結果も報告されている(BarOr D, Curtis G, Rao N, Bampos N, Lau E. ヒトアルブミンのＮ末端のアミノ酸残基のＣｏ２＋およびＮｉ２＋の結合特性。Eur. J. Biochem. 200; 268,42-47)。
【００３６】
トロポニン、ミオグロビンおよびCK-MB（例えば、上述のJackowskiらにより記載されているように）のような通常の壊死マーカーとイスケミアモディファイアルブミンの使用の間には、基本的な相違がある。前者では、壊死の生化学的マーカーは、壊死による細胞膜の破壊の結果、細胞の細胞質ソル内容物が放出されたある時間後に、血流中に存在する分子である。それらの分子はまず細胞外空間に放出され、そこからリンパ系に入り、そしてそこから血流に排出される。ＩＭＡの場合、アルブミンは血中を循環し、そしてすみやかに虚血組織にさらされると修飾される。それゆえ、細胞膜が破壊されることは要求されないし、虚血に至る事象と血流中に生化学的マーカーが検出される時間との間に長い遅れはない。ＡＣＢ試験は、経皮的冠動脈形成術(PTCA)によって引き起こされる一時的な虚血事象の結果のＩＭＡの速やかな上昇を検出することが示されている(BarOr D, Winkler J, VanBenthuysen K, Harris L, Lau E, Hetzel F.“選択的経皮的冠動脈形成術の後の、一時的心筋虚血での減少したアルブミン−コバルト結合：クレアチンキナーゼ−ＭＢ、ミオグロビン、およびトロポニンＩの予備的比較” Am Heart J, 2001; 141: 985-991)。 ＰＴＣＡは、カテーテルを冠状動脈閉塞の部位へ放射線ガイドにより冠状動脈へ通す間の手順である。カテーテルは、その先端に長く薄い風船を有している。場所に達したときに風船が膨らみ、班を動脈の壁側に押し、それによって管腔のサイズを大きくし、血流を回復させ風船が縮む。ＰＴＣＡ手順は、臨床現場で受け入れられている。
【００３７】
風船は膨らんでいるとき（典型的には３０秒から２または３分）、冠状動脈流はなくなる。流れがないことにより、風船が膨らんでいる場所の下流に一時的な虚血が生じる。しかし、短時間の虚血は、細胞壊死のような長い期間の虚血の結果として見られる変化を誘導しない。
【００３８】
診断手段としてのＡＣＢ試験の有用性を示す更なる研究は、BarOr D, Lau E, Winkler J.による“心筋虚血のマーカーとしてのコバルト−アルブミン結合の新規アッセイと、その可能性−予備的レポート” J Emerg Med 2000; 19: 4.; Wu AHB, Morris DL, Fletcher DR, Apple FS, Christenson RH, Painter PC.による“急性心筋梗塞の早期検出のための心臓トロポニンの補助としての、アルブミンコバルト結合（ＡＣＢ（商標））の解析” Cardiovascular Toxicology, 2001; 1: 2,147-152. ;およびChristenson R L, Duh SH, Sanhai W R, Wu AHB, Holtman V, Painter P, Branham E, Apple FS, Murakami MA, Morris DL.による“急性冠症候群患者の評価のためのアルブミンコバルト結合試験の特性：複数の機関での検討” Clinical Chemistry 2001 ; 47: 3,464-470に示されている。
【００３９】
上述したように、本発明の1つの態様には、ＥＣＧの測定と共に、少なくとも1つの虚血マーカーの試験を実施し、そして場合により他のインビトロ診断試験を実施し、それらのすべての結果をアルゴリズムにより組み合わせることによる、ＡＣＳが疑われた患者のリスク階層化の改良された方法が含まれる。好ましくは、インビトロ診断試験は、壊死マーカーのためのものである。好ましくは、虚血メーカーに関する試験は、ＡＣＢ試験のようなＩＭＡに関する試験であり、そして壊死マーカー試験はトロポニンアッセイである。あるいは、壊死マーカーはＣＫ−ＭＢまたはミオグロビン、または上述のWu, A. H. B. (1998)に記載されているような当業者に知られた他の壊死マーカーであってもよい。
【００４０】
本発明の更なる態様は、それぞれの試験が虚血について更なる情報を提供するように、ＥＣＧが1つ以上の虚血マーカーと組み合わされる。他の可能な虚血マーカーは、遊離脂肪酸またはＦＦＡであり（参照：Kleinfeld AM, Prothro D, Brown DL, Davis RC, Richieri GV, DeMaria A 冠動脈形成に続く血清中の結合されていない遊離脂肪酸レベルの上昇。 Am. J. Cardiol. 1996 Dec 15; 78 (12): 1350-4)、そして従ってＥＣＧはＦＦＡと、ＩＭＡと、またはそれらの両方と組み合わせることができる。
【００４１】
本発明のさらなる態様では、ＥＣＧは、虚血マーカーの結果およびさらに１つ以上のトロポニン、CK−MBまたはミオグロビンを含む心筋壊死マーカーの試験と組み合わされる。
本発明の更なる態様では、ＥＣＧは、虚血マーカー結果、プラスしてＣ反応性タンパク質 （CRP）のような炎症マーカー、B 型ナトリウム利尿ペプチド (BNP)またはＮ−末端ポロＢＮＰのような関連分子などの心筋負荷のマーカーなどの心臓学で有用な他のマーカー（すなわち：虚血のマーカーではなく、壊死のマーカーでもない）と組み合わされる。
【００４２】
診断におけるＥＣＧとトロポニンの関係は、米国心臓学会（the American Heart Association）および米国心臓学大学（the American College of Cardiology）によって発行されたガイドライン中で定義されている (Braunwald ら,“不安定狭心症および非ＳＴセグメント上昇心筋梗塞患者のマネージメント（改訂）”ACC/AHA 2002不安定狭心症および非ＳＴセグメント上昇心筋梗塞患者のマネージメントのガイドライン改訂、米国心臓学大学／米国心臓学会対策委員会のプラクティスガイドラインに関するレポート（不安定狭心症患者のマネージメントに関する委員会） Circulation, Oct 2002; 106: 1893-1900))。そのガイドラインでは、臨床上のサインおよび兆候の後に、ＥＣＧがまず診断手段として使用されると述べられている。ＥＣＧが正常または役に立たない場合、トロポニンのような壊死マーカーが次の診断手段になる。しかし、イスケミアモディファイアルブミンの出現の前は利用可能な虚血の生化学マーカーはなかったので、ＥＣＧと虚血の生化学マーカーの組み合わせの使用に関する先行技術はないと考えられる。
【００４３】
さらに、発行されたガイドラインは、患者をＡＣＳの疑いがあると決定する（すなわち、ポジティブな診断をする）におけるＥＣＧとトロポニンの使用に言及している。ＥＣＧとトロポニンは、初期に可能性を排除する（すなわち：ネガティブな診断をする）には使用することはできない。なぜならば、臨床的に許容されるネガティブな予測値を得るにはＥＣＧとトロポニン単独または組み合わせの感度は低すぎるからである。その主な理由は、トロポニンがゆっくりと上昇するマーカーであり（胸部痛の発症の６時間以内に最初に検出可能になり、そして２４時間以内にピークになる）、ガイドラインでは胸部痛の発症から６時間より早い時期でのトロポニン測定は重きを置かないことを示している。一方、ＩＭＡは高感度で速やかに上昇するマーカーであり、それゆえ現在の技術では可能でない、可能性ありとするのと除外するのの両方に使用することができる。
【００４４】
本発明では、患者のリスクは、ＥＣＧと少なくとも１つの虚血マーカーの結果、場合により少なくとも１つの壊死マーカー（例えば：トロポニン）の結果を考慮して示唆されるアルゴリズムに従って計算される。
【００４５】
例えば、ＥＣＧがＡＣＳという診断（例えば：ＳＴセグメントの上昇）であれば、そのアルゴリズムはＡＣＳポジティブという診断とするものを含む。ＥＣＧが正常または診断されない場合（例えば：不整脈がある場合）で、壊死マーカー試験の少なくとも１つがポジティブの場合（虚血マーカーの試験値がどうであれ）は患者は最も高いリスクとなり、そしてすべての壊死マーカーが正常で虚血マーカーの少なくとも１つがポジティブの場合は高いリスク（最も高いリスクではないが）となり、そして壊死試験のすべてと虚血試験のすべてがネガティブである場合、もっとも低いリスクとなる。前記アルゴリズムは、虚血マーカーの定量的な値または他のインビトロ診断試験が、患者が臨床状態を有する可能性の評価を提供するために考慮してもよい。図６（実施例１から、下述）は、心臓トロポニンＴ試験とＩＭＡを測定するためのＡＣＢ試験の値の関数として、患者のＡＣＳを有するかの可能性を示している。それゆえ、本発明の１つの態様は、ＥＣＧの結果を取り込むアルゴリズムであり、そして虚血について正常か診断されない場合に、ＩＭＡとトロポニンの値を共に使用して患者がＡＣＳを有するかの可能性を計算するのに使用される。
【００４６】
そのアルゴリズムは、患者がＥＣＧ単独の解析により決定された臨床状態を有する可能性を考慮することもでき（例えば、上述のUS2002/0133087A1 の発明を使用して）、そしてこの可能性を、例えばヘイズの定理を使用してインビトロ試験の結果によって決定された可能性を組み合わせることができる。
【００４７】
2つの試験結果（すなわち：ポジティブまたはネガティブ）が使用されているアルゴリズムの例を表１に示す（もちろんそれぞれの試験の定量的結果を使用する同様のアルゴリズムも適用可能である）。このアルゴリズムは、階層的で、順序だてられていて、最も高いリスク状態が表のトップで、表の下に行くに従いリスクが減る。すなわち、もしＥＣＧがはっきりとした診断情報を提供するならば（例えば：ＳＴセグメントの上昇）、診断は明確であり、その他の試験は必要ではない。もし、ＥＣＧでは診断されない(non-diagnostic)かまたは正常でトロポニンが上昇していれば、診断は非−ＳＴ上昇心筋梗塞（Non- ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)）の定義により、他の試験は診断をなすにあたり必要とはされない。もし、ＥＣＧでは診断されないかまたは正常でトロポニンがネガティブで（すなわち：診断のカットオフ以下）、そしてＩＭＡが上昇していれば、患者は多分ＡＣＳを有しているであろう。もしＥＣＧでは診断されないまたは正常で、トロポニンとＩＭＡが上昇していなければ、診断は多分非虚血性胸部痛であろう。
【００４８】
【表１】
【００４９】
使用されるアルゴリズムは、患者の身体的性質、家族ヒストリー、または胸部痛の素質および持続期間のような追加のパラメーターを挿入することができる。そのアルゴリズムは、他の虚血、壊死やその他のマーカー（例えば：ＢＮＰまたはＣＲＰ）を挿入するように広げることができる。
【００５０】
ＡＣＳがＡＭＩへと導く期間のＩＭＡとトロポニンの間の関係を、図４に図示した。グラフの下の部分は、虚血または壊死した組織の体積を表している。グラフの上部は、２つのマーカーの値を示している。冠状動脈閉塞のとき（水平時間軸の左サイドの縦の矢印で示される）、いくらかの組織は速やかに可逆性虚血となる。少しの時間の経過で、長い時間可逆性虚血であった組織は、不可逆性虚血になり始め、そして最終的には死ぬ。さらに時間が経つにつれ、より多くの組織が虚血となり、より多くの虚血組織が壊死する。最終的に、虚血組織が壊死組織に転換されるに従い、虚血組織の体積は減少し始める。最終的に、冠状動脈閉塞により影響される全ての組織は壊死し、そして虚血組織はなくなり、梗塞がいっぱいとなる。
【００５１】
冠状動脈閉塞の後の短い時間、ＩＭＡは産生され、ＡＣＢ試験値はカットオフ値以上に上がり（すなわち:正常レンジの上限以上）、速やかに虚血組織の存在を示す。時間が経つにつれて、ＡＣＢ試験は虚血組織が存在する間は高いレベルのままであり、いったんすべての影響された組織が虚血から壊死に転換されると、ＡＣＢ試験値は低下してくる。虚血組織の幾分かが壊死するとすぐに、トロポニンが放出され、血流に向かう。壊死組織の体積が十分になり、十分な時間が過ぎると、血清トロポニンレベルがカットオフレベルを超えて上昇する。
【００５２】
トロポニンの使用の主な制限の一つは、トロポニンは梗塞の後にゆっくりと減少するので（通常は数日に渡って）、再梗塞または引き続く虚血事象を診断するのは極めて難しい。例として、胸部痛を煩い、ＡＭＩを有しているとして診断され、再潅流治療（例えば、血栓溶解、ＰＴＣＡ、ステントまたは手術）を受けている患者を考える。もしこの患者が最初の事象の後２日または３日後に胸部痛の他の症状が発現していて、壊死の生化学的マーカーが存在していると、トロポニン（およびおそらくCK-MB）はまだ最初のＡＭＩでの心臓ダメージにより高められているだろうから、これが他の事象であるかを決定することは極めて難しい。しかし、症状の発現後ＩＭＡマーカーは速やかに減少するので、患者のＩＭＡマーカーの分泌値は通常の範囲内であろう。このように、患者が他の症状の発現を示していて、ＩＭＡマーカーが２度目の発症で上昇していると、それは２度目の事象であろう。
【００５３】
このＩＭＡのユニークな利点を生かすため、アルゴリズムのさらなる態様には、患者の以前のヒストリーについてのメモリーが含まれる。つまり、もし患者がある日に症状を示し、その診断がＳＴＥＭＩであり、そして数日後に正常のＥＣＧを示すがトロポニンが上昇していると、ＩＭＡの追加はこの症状が非虚血胸部痛（すなわち：ＩＭＡ正常）または他の虚血事象（すなわち：ＩＭＡ上昇）であるかを決定する助けとなる。
【００５４】
上述のアルゴリズムはテスト結果があらかじめ決められた値以上か以下かの評価が必要であるので、試験方法として定量的結果が得られるものであることが厳密に必要ではない。もちろん、定量的結果は特に連続的測定が行われるときは事象のタイミングについてのさらなる情報を与えることにはなる。定量的結果により、症状の厳しさの指標、すなわち虚血組織の程度の指標を得ることもできる。
【００５５】
更なる態様では、ＥＣＧの連続試験および／または壊死マーカーの連続試験と組み合わせたＩＭＡマーカーのアッセイの連続測定は、心虚血のタイムコースの関する情報を得ることができる。図４を参照すると、図示的に冠状動脈閉塞の１事象にて、ＩＭＡマーカーとトロポニンの上昇と低下が見られる。心臓性のまたは疑心臓性の事象を示している患者群から虚血マーカーの連続測定（および場合により他のインビトロマーカー）および連続ＥＣＧ測定は、心臓性の苦痛を経験している患者の虚血／壊死／ＥＣＧ事象のタイムコースを図示している図４のものと同様なまたは類似なモデルまたはアルゴリズムを創造するように組み合わせることができる。医者は、特定の患者の（連続的な）測定値をそのモデルまたはアルゴリズムと相関させ、虚血／壊死進展内の患者の状態または位置を決定することができ、および／または急性心筋梗塞、不安定狭心症等の発症の時期を決定することができる。
【００５６】
血中（血清または血漿とともに）で検出される生化学マーカーとともにＥＣＧを使用することに関する方法が記載されているが、本発明はその種のサンプルには限定されない。 尿、唾液、涙液、精液、粘液、便、吐いた呼気等のような他の物質流（体液または組織サンプル）も使用することができる。例えば、Paz, F. (米国特許No. 5,515, 859 (1996) ) は心臓血管の苦痛の可能なマーカーとして吐いた呼気サンプル中のアデノシンの検出の使用を開示している。アデノシンは有効な血管拡張剤であり、ストレスに応答して血流を増加させようとして組織で生産される。それは壊死の結果として細胞の内部から放出されないが、それは細胞によって正常の生理的メカニズムによって放出される。このように、ＥＣＧの測定と吐いた呼気からのアデノシンの測定の組み合わせは、本発明の１つの目的を満足するであろう。
【００５７】
本発明の１つの特定の態様では、電子モジュールハウジングは、ＥＣＧ手段とテストストリップを使用した生化学試験結果を読む、または実施する装置を含むものとして提供される。アッセイのためのテストストリップを実施する、当業者によく知られた多くの方法がある。例えば、バイオサイト社（Biosite Inc.）(サンディエゴ, CA)は、トロポニン、ＣＫ−ＭＢおよびミオグロビンの定量的測定のためのTriage（登録商標） Cardiac Readerを販売している。
【００５８】
図２は、そのような装置のイラストである。図２では、電子モジュールハウジング (10) は、ＥＣＧ結果を表示しおよび／または印刷するための手段を含むＥＣＧ機能手段（１１）、およびオペレーターが装置の操作をコントロールし、装置にパラメーターを入力するキーボードのような手段（９）、および装置の操作をオペレータに表示する表示パネルのような手段（１２）を含む。前記装置は、ケーブル（１５）を通して患者（１６）に連結される。そのケーブルは、患者の体上に置かれるＥＣＧ電極（１８）に接続されている複数のワイヤー（１つを（１７）として示す）に接続されている。前記モジュールハウジングは、テストストリップが挿入さ、１つ以上の生化学的マーカーのテストストリップの結果を読む手段と関連した、アパーチャーまたはスロット（１９）を有している。イラストでは、読む手段は、ハウジングモジュールの本体中に含まれている（しかしそれは分離されていて、例えばワイヤーで接続されていてもよい）。テストストリップ（１３）は、患者サンプルの適用のためのウェルのような部分（１４）を有する。ストリップテストは、アパーチャーまたはスロット（１９）を経由して読み手段に挿入される。
【００５９】
“テストストリップ”という用語は、２００１年５月４日に出願された米国特許出願シリアル番号（U. S. Serial No. 09/849,956）に記載されているようなアッセイデバイスをいい（本明細書にその全体を参照として援用する）、それは典型的にフローパス、サンプルを置くための適用領域、および標的化合物（虚血および／または壊死マーカー）の検出および／または測定のための試験領域を有するキャリアー媒体を含む。“テストストリップ”という用語は本明細書で使用されているが、長くしたアッセイストリップ以外の形状のものも本発明の範囲内に含まれることが意図されている。テストストリップまたはそのようなデバイスは、２００１年５月１日に出願された米国特許出願シリアル番号（U. S. Serial No.）09/846,411（本明細書に参照としてその全体を援用する）に記載されているようなバーコード読み取り可能デバイスであってもよいことも意図されている。当業者の技術水準によれば、テストストリップのための読取装置には、バーコードリーダーのような、ストリップの校正と他のパラメーターを読み取るための手段を含む。
【００６０】
図３は、装置のＥＣＧ作用とインビトロ診断試験／読み取り手段との間の相互作用のブロック・ダイヤグラムである。ケーブル（１５）は、患者と複数の電極をＥＣＧ手段（３１）に接続する。ＩＶＤテストストリップ（１３）は虚血および／またはインビトロ診断試験／読み取り手段（３３）に挿入される。ＥＣＧ手段と試験／読み取り手段は、結果を解析し、そしてそれらの結果をシグナルを通して、マイクロプロセッサーのような解析手段（３２）に伝達される手段を含む。その解析手段は、ＥＣＧ試験結果と虚血および場合により他のインビトロ診断試験の結果を組み合わせるためにアルゴリズムのための計算を実施する。虚血と他の測定の結果、およびそれらの組み合わせた結果の解析結果は、表示および／または印刷手段（１１）によって表示され、および／または印刷される。ここでは、すべての表示と印刷のタイプを１つの手段として示しているが、事実表示されるか印刷される情報のそれぞれのタイプのために分離された手段であってもよい。コントロールパネルとデータ入力手段（９）は、装置の操作をコントロールするため、および解析手段にてアルゴリズムの一部として使用することができるデータ（例えば：胸部痛の素因のような患者のパラメーター）を入力するためにも使用される。
【００６１】
いずれの診断手段の臨床上の性能は、その手段の統計を決定するために使用された臨床研究の統計上のパワー（power）に依存する。
そのような臨床検討は、限られた数の集団で実施され、しばしば非常に明確な構成で実施される。その手段が使用されるそれぞれの臨床設定は、年齢、性別、民族、食事および平均体重のような変数の変動のある異なった患者群を有するようである。それらのファクターのすべては、胸部痛で来た患者がＡＣＳを有するというリスクの評価の修正に貢献するであろう。
【００６２】
本発明の更なる態様では、装置は貯蔵された情報のために使用されるメモリー手段（図３のアイテム（３７））を含む。患者のデータが装置で解析されるにつれ、入力と出力パラメーターはメモリー手段に貯蔵される。ある期間後、オペレーターは患者の臨床上の結末をコントロールパネル（９）を通して入力することができる（または結末は、例えば病院内部の情報システムと連結した通信手段（３４）を通して、自動的に利用可能とすることができる）。このように、メモリーのデータは更新され、そして臨床上の結末と比較され、そして解析手段（３２）に内蔵されたアルゴリズムは、このおよび他の患者との新しい比較に対応して適当に修正され、次の使用で改良された性能を提供することができる。
【００６３】
ニューラルネットワークを含む帰納的プロセスのようなものを実施するための、当業者に知られた多くの方法がある。帰納的アルゴリズムは、装置自体で完全に実施することもできるし、または組み合わされたＥＣＧ装置と試験ストリップ装置が通信手段（３４）（これは物理的な連結でも、インターネット経由のようなネットワークであってもよい）で通信するセントラルコンピューターシステム上に存在することもできる。後者の例では、ネットワークに接続されているどの装置からの比較情報も利用可能で、セントラルコンピューターシステムに連結しているそれぞれの装置のアルゴリズムは、最新情報に更新され、毎回改良される。
実施例
実施例１−急性冠症候群の診断に使用されるＡＣＢ試験
本検討は、心臓由来が疑われる胸部痛（またはそれに等しい）を有する患者の早期リスク階層化のためのＩＭＡの性能を調べるために実施した。ＩＭＡの性能はトロポニンＴと１２リードＥＣＧ（12 lead ECG）結果と比較した。結論は、患者の短期リスクの測定として、ACS (STEMI, NSTEMIまたはUA)でないという診断、または非虚血性胸部痛 (NICP)であるという診断であった。
【００６４】
ＡＣＳではないかという臨床サインと症状を有し、症状の発症後３時間以内に救急処置室（ＥＤ）に到着した患者を選んだ。すべての患者は１２リードECGをとり、ＥＤに到着の１−２時間以内に血液サンプルを回収した。ＩＭＡとｃＴｎＴ（ロシュ診断（Roche Diagnostics））試験を、それぞれの提示サンプルで実施した。
【００６５】
データ解析
ＳＴセグメントシフトまたはＴ波変化のない（リードIIIまたはV1とは別に）ＥＣＧを“ネガティブ”と考えた。“ポジティブ”ＥＣＧは、ＳＴセグメント低下または上昇≧１ｍＶ、またはＴ波転移≧２ｍｖ（２以上の連続リード）の場合であった。疑わしいまたは解釈できないＥＣＧ(例えば：左脚ブロック、一定のリズム、大量の異常なＱ波、および／または先のＡＭＩに続く持続性のＳＴ−セグメント上昇)は、本検討では“ネガティブ”と考えた。
【００６６】
ＡＣＢ試験結果＞８５Ｕ／ｍｌは前に実施した正常範囲検討（Normal Range Study）に基づいてポジティブと考えた。
心臓のトロポニンＴは、エレクシス２０１０アナライザー（Elecsys 2010 analyzer）(ロシュダイアグノスティクス（Roche Diagnostics）)を用いて電気化学ルミネセンスアッセイにて測定した。ｃＴｎＴ濃度は、＞０．０５ｎｇ／ｍｌでポジティブと考えた。
【００６７】
ＳＴ−上昇ＡＭＩ（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ−上昇ＡＭＩ（ＮＳＴＥＭＩ）、不安定狭心症（ＵＡ）、および非−虚血性胸部痛（ＮＩＣＰ）でないという施設での診断は、ＡＭＩの診断のためのＥＳＣ／ＡＣＣ基準および不安定狭心症の診断にためのＡＣＣ／ＡＨＡガイドラインに基づいた施設でのガイドライン（institutional guidelines）に従って決定した。ＳＴＥＭＩ、ＮＳＴＥＭＩ、およびＵＡは、ハイリスクの診断と考えた。ＮＩＣＰの診断は、ローリスクと考えた。
【００６８】
急性心筋梗塞（ＡＭＩ）の診断は、ｃＴｎＴが0.05 ng/mLのカットオフを使用してＥＳＣ／ＡＣＣ基準が満たされた場合に確証された。ＡＭＩは、ＥＣＧと生化学的基準、すなわちｃＴｎＴ＞０．０５ｎｇ／ｍｌに基づいて、ＳＴ上昇心筋梗塞（ＳＴＥＭＩ）または非−ＳＴセグメント上昇心筋梗塞（ＮＳＴＥＭＩ）として分類した。
【００６９】
不安定狭心症 (UA) は、心筋壊死のない（すなわち：ｃＴｎＴの上昇がない）急性胸部痛があり、しかし減少した心筋血流、ポジティブなＥＣＧ／心エコーストレス試験、または冠動脈造影の顕著な損傷の臨床的証拠を有する場合に診断された。
【００７０】
ＡＣＳでないという診断は、ＡＭＩとＵＡを含む。
非−心臓性原因の胸部痛および／または正常な冠動脈造影と診断された患者は、非−虚血性胸部痛（ＮＩＣＰ）としてクラス分けされた。
【００７１】
結果
トータルの検討集団は、１４０人の男性、６８人の女性を含んだ。平均年齢は６１．３歳（２１−８５歳の範囲）；４９（２３．５％）は喫煙者；３１（１５％）は糖尿病；９３（４４％）は高血圧；６５（３１％）は冠状動脈疾患の家族歴を有していて：そして７３（３５％）は高コレステロール血症の治療を受けていた。
【００７２】
データを７ケースで解析した：
１．ＩＭＡ単独
２．トロポニン T単独
３．ＥＣＧ単独
４．トロポニンTとIMAの組み合わせ (以下の表ではＴｎＴ＆ＩＭＡとして示されている)
５．ＥＣＧとＩＭＡの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＩＭＡとして示されている）
６．ＥＣＧとトロポニンTとの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＴｎＴとして示されている）
７．ＥＣＧとトロポニンTとＩＭＡの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＴｎＴ＆ＩＭＡとして示されている）
ＩＭＡ、ＥＣＧおよびｃＴｎＴの結果を、単独または組み合わせにて、臨床感度、特異性、ポジティブ予測値（ＰＰＶ）およびネガティブ予測値（ＮＰＶ）として解析した。ＩＭＡ、ＥＣＧおよびｃＴｎＴの２および３つの試験の組み合わせは、いずれか一つの試験がポジティブであればポジティブと考え、すべての試験がネガティブの場合ネガティブと考えた。性能評価（Performance estimates）を相関比率（correlated proportions）に関するマクネマーの検定を使用して比較し、そして信頼区間を直接二項法（exact binomial method）と使用して計算した。下２桁のＰ値（two tailed p-value）が＜０．０５顕著だと考えた。データを下に分割表で示した。
【００７３】
それぞれの診断試験の感度は、１３１人の急性冠症候群（ＡＣＳ）患者で、そして２０人のＳＴ上昇ＭＩ（ＳＴＥＭＩ）患者で、２６人の非ＳＴ上昇ＭＩ（ＮＥＴＥＭＩ）患者、８５人の不安定狭心症患者での全数について示している。特異性評価は、非虚血胸部痛（ＮＩＣＰ）と診断された７７人の患者に基づいている。下の表では、“＋ｖｅ”は“ポジティブ”の略であり、“−ｖｅ”は“ネガティブ”の略である。
【００７４】
【表２−１】
【００７５】
【表２−２】
【００７６】
【表２−３】
【００７７】
【表２−４】
【００７８】
【表２−５】
【００７９】
【表２−６】
【００８０】
【表２−７】
【００８１】
ＩＭＡ、ｃＴｎＴ、ＥＣＧ提示およびそれらの試験の組み合わせの感度は、統計的に顕著な差異で比較された。図５は、ＩＭＡ単独とＥＣＧとｃＴｎＴとの組み合わせでの感度を示している。ＩＭＡ提示では１３１人のＡＣＳ患者のうち１０７人が同定され（８２％、９５％信頼区間（ＣＩ）７４−８８）、それに対してＥＣＧでは１３１人中５９人（４５％、ＣＩ３６−５４）、ｃＴｎＴでは１３１人中２６人（２０％ＣＩ１３−２８）が同定された。ＩＭＡをＥＣＧと使用した場合は、感度は９２％へ上昇し（ＣＩ８６−９６）、そしてこれはＩＭＡをｃＴｎＴと共に使用した場合の感度９０％（ＣＩ８４−９５）と同様であった。３つの試験の組み合わせでの感度は、９５％（ＣＩ９０−９８）であり、これはＩＭＡとｃＴｎＴと組み合わせでの感度（ｐ＝０．０２）よりも顕著に高く、ＩＭＡとＥＣＧの組み合わせでの感度（ｐ＝０．１３）と統計的に同等であった。標準の実施に従い、ＥＣＧとｃＴｎＴと使用したときは、虚血由来の胸部痛の５３％（ＣＩ４４％−６２％）の患者が同定された。
【００８２】
最終診断の推定モデルを構築するためにロジスチック回帰を使用した。ＩＭＡとｃＴｎＴを定量として扱い、ＥＣＧを定性として扱った。受信動作特性（ＲＯＣ）曲線の下のエリアを、ＡＣＳをＮＩＣＰから区別するそれぞれのモデルの能力として評価した。ｐ値＜０．０５は顕著であると考えた。ＩＭＡ単独でのＲＯＣ曲線を図６に示し、曲線の下の領域は０．６８（９５％ＣＩ０．６１−０．７６）であった。この解析の結果を表２に示した。この表では、ＩＭＡにＥＣＧを加えることは、それぞれのパラメーター単独よりもより診断能力を与え、ＩＭＡ、ＥＣＧとトロポニンＴとの組み合わせは、いずれの単独の場合、いずれの２つの組み合わせの場合よりも診断能力を与えることがわかる。
【００８３】
【表３】
【００８４】
ロジスチック回帰でのパラメーターをACS, p [ACS], 対IMA値, cTnT値、およびその２つの組み合わせの可能性の曲線を描くのに使用した。
図７は、ｐ[ACS]対（vs）IMAを、縦の線として示している正常カットオフの95百分順位上限（95thpercentile upper limit）で示している。これは、１００より高いＩＭＡ値はＡＣＳであることを強く示唆しており（例えば、[IMA]＞１１０U/mLで、ｐ[ACS]＞80% ）、７０より低いＩＭＡ値はＡＣＳでないことを強く示唆している（例えば：[IMA]＞７０U/mLで、ｐ[ACS]＜３５％）。
【００８５】
図８は、異なったｃＴｎＴ値でのＡＣＳの可能性を示している。これは、ｃＴｎＴが０．０５ｎｇ／ｍＬのカットオフ以上の上昇がＡＣＳではかなり顕著であることを示している（例えば： [cTnT]＞0. 1 ng/mL ではp [ACS] ＞86%）。しかし、公開されている文献と一致して、for [cTnT] =0ではｐ [ACS]は依然＞0. 5であるので、そのデータはネガティブｃＴｎＴｈｓ除外するのには価値がないことを示している。
【００８６】
図９は、異なった[cTnT]値でのp [ACS] 対 [IMA] の曲線のファミリーを、８５のＡＣＢ試験値（正常の上限の第９５百分位数）の縦線とともに示している。それらの曲線は、ＩＭＡの主な臨床値はc [TnT] がゼロである患者であり、もちろん運ばれてきた患者の大多数であることを示している。しかし、ＩＭＡは０．０５ｎｇ／ｍｌのカットオフ値近くの低い[cTnT]値でのケースを決定するのに役に立つであろう。例えば、もし[cTnT] =0.5 ng/mLで [IMA] ＞１００であれば、p [ACS]＞90%である。一方、もし [cTnT] =0.05 ng/mLで[IMA] ＜60 U／mLであればp [ACS] ＜25％である。
【００８７】
実施例２：胸部痛患者のリスク階層化のためのＩＭＡ
本検討は、心臓由来が推定される胸部痛の患者の早期リスク階層化のための、急性患者でのＩＭＡ、ＥＣＧおよびトロポニンＴの特性を調べることを意図した。本検討は、休息（rest）心筋灌流画像法（ＭＰＩ）にて低〜中くらいのリスク患者集団にて実施した。
【００８８】
ＡＣＳでないという施設での診断（すなわち：短期リスクの測定）は、このセクションに示されたデータ解析を使用した。血清試料を抜き取り、ＡＣＢ試験および心臓トロポニンＴアッセイで、二つの中心の試験所の一つにてアッセイされた。
【００８９】
１つの血液検査試料を、灌流剤の注入前に採取した(もしＭＰＩ検討が来院から１時間以後で予定されていれば、来院時点で採取または追加のベースライン採取を行った)。心筋灌流剤の注入一時間後に、他の血液採取を行った。それらの採取したすべての血液サンプルは、患者が依然痛みがあるまたは痛みを感じてから３時間以内であるというSTUDY＃１（検討１）での血液採取のタイミングと一致していた。ＩＭＡはRoche Cobas MIRA. （登録商標） PLUS にてアルブミンコバルト結合テスト (ACB （登録商標）Test)によって測定した。
【００９０】
データ解析
ＳＴセグメントシフトまたはＴ波変化のないＥＣＧ（リードIIIまたはV1とは別）を“ネガティブ”と考えた。“ポジティブ”ＥＣＧは、ＳＴセグメント低下または上昇≧１ｍＶ、またはＴ波転移≧２ｍＶ（２以上の連続リード）の場合であった。疑わしいまたは解釈できないＥＣＧ(例えば：左脚ブロック、一定のリズム、大量の異常なＱ波、および／または先のＡＭＩに続く持続性のＳＴ−セグメント上昇)は、本検討では“ネガティブ”と考えた。
【００９１】
ＳＴ−上昇ＡＭＩ（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ−上昇ＡＭＩ（ＮＳＴＥＭＩ）、不安定狭心症（ＵＡ）、および非−虚血性胸部痛（ＮＩＣＰ）でないという施設での診断は、ＡＭＩの診断のためのＥＳＣ／ＡＣＣ基準および不安定狭心症の診断のためのＡＣＣ／ＡＨＡガイドラインに基づいた施設でのガイドライン（institutional guidelines）に従って決定した。ＳＴＥＭＩ、ＮＳＴＥＭＩ、およびＵＡは、ハイリスクの診断と考えた。ＮＩＣＰの診断は、ローリスクと考えた。
【００９２】
急性心筋梗塞（ＡＭＩ）の診断は、 cTnT が0.05 ng/mLのカットオフを使用してＥＳＣ／ＡＣＣ基準が満たされた場合に確認された。ＡＭＩは、ＥＣＧと生化学的基準、すなわちｃＴｎＴ＞０．０５ｎｇ／ｍｌに基づいて、ＳＴ上昇心筋梗塞（ＳＴＥＭＩ）または非−ＳＴセグメント上昇心筋梗塞（ＮＳＴＥＭＩ）として分類分けした。
【００９３】
不安定狭心症（ＵＡ）は、心筋壊死のない（すなわち：ｃＴｎＴの上昇がない）急性胸部痛があり、しかし減少した心筋血流、ポジティブなＥＣＧ／心エコーストレス試験、または冠動脈造影の顕著な損傷の臨床的証拠を有する場合に診断された。
【００９４】
ＡＣＳでないという診断は、ＡＭＩとＵＡを含む。
非−心臓性原因の胸部痛および／または正常な冠動脈造影と診断された患者は、非−虚血性胸部痛（ＮＩＣＰ）としてクラス分けされた。
【００９５】
ＡＣＢ試験値が＞８５Ｕ／ｍｌを、前述の正常範囲検討（Normal Range Study）に基づいてポジティブと考えた。来院の３時間以内に採取された血液でのＡＣＢ試験結果で＞８５Ｕ／ｍｌをＡＣＢ試験ポジティブとした。
【００９６】
心臓のトロポニンＴ濃度は、エレクシス２０１０アナライザー（Elecsys 2010 analyzer）(ロシュダイアグノスティクス（Roche Diagnostics）)を用いて電気化学ルミネセンスアッセイにて商品パッケージの記載に従って測定した。ｃＴｎＴ濃度は、＞０．０５ｎｇ／ｍｌでポジティブと考えた。来院３時間以内に取られた血液中のトロポニンが＞０．０５ｎｇ／ｍｌであれば、データ解析ではトロポニンポジティブとした。
結果
８つの臨床試験場所にて募集した患者のデータを解析した。サンプルは、２つの中心となる試験所の１つで解析した。臨床データとアッセイ結果はトータルで１９９人の患者で解析した。ＩＭＡ、ＥＣＧおよびｃＴｎＴの結果は、臨床感度、特異性、ポジティブ予想値（ＰＰＶ）、およびネガティブ予想値（ＮＰＶ）を、単独または組み合わせで解析した。ＩＭＡ、ＥＣＧおよびｃＴｎＴの２つおよび３つの試験の組み合わせは、もしそれらの試験の１つがポジティブであればポジティブとみなし、すべてがネガティブであればネガティブとみなした。
【００９７】
“ゴールドスタンダード（gold standard）”は、ＡＣＳではないという診断であった。
データは、下にリストした７つのケースについての上述のStudy＃１（検討＃１）で述べたのと同じ様式で解析し、以下のページの表中に示した：
１．ＩＭＡ単独
２．トロポニンＴ単独
３．ＥＣＧ単独
４．トロポニンTとIMAの組み合わせ (以下の表ではＴｎＴ＆ＩＭＡとして示されている)
５．ＥＣＧとＩＭＡの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＩＭＡとして示されている）
６．ＥＣＧとトロポニンTとの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＴｎＴとして示されている）
７．ＥＣＧとトロポニンTとＩＭＡの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＴｎＴ＆ＩＭＡとして示されている）
【００９８】
【表４−１】
【００９９】
【表４−２】
【０１００】
【表４−３】
【０１０１】
【表４−４】
【０１０２】
【表４−５】
【０１０３】
【表４−６】
【０１０４】
【表４−７】
【０１０５】
ロジスチック回帰を、ＩＭＡを定量的変数として使用した最終診断のための推定モデルを構築するために使用した。そのＲＯＣ曲線を図１０に示し、ＲＯＣ曲線の下のエリアは０．６８（９５％ＣＩ０．５３−０．８４）であり、これは上述の前の検討での結果と同等である。
【０１０６】
この検討は、低いＡＣＳ有病率の心臓由来が疑われる胸部痛の患者群では、ＩＭＡは同等の感度と特異性を示すが、前述の検討で示されたものより高いネガティブな推定値を示した。
【０１０７】
ＡＣＳでのＩＭＡ提示の感度（８５．７％）は、ＴｎＴ提示の感度（５０％）よりかなり高い。ＩＭＡとＴｎＴの組み合わせは、誤ったネガティブはなく、１００％のネガティブ予想値となる。
【０１０８】
ＩＭＡとｃＴｎＴの組み合わせでの使用は、１００％の感度を示し、そしてより多くの患者をＡＣＳと診断し、それはより早い治療に導く。
上述の実施例に基づいて、ＥＣＧと、ＩＭＡのような虚血マーカーとの組み合わせ、および場合によりトロポニンのような細胞死のマーカーのような他のインビトロ診断試験との組み合わせは、心臓由来であると示唆される胸部痛で病院の救急処置室に来る患者のより高い信頼性での診断またはリスク階層化に使用することができること、またはアルゴリズムにおいてＡＣＳの可能性を決定するのに使用することができることは明らかである。
【０１０９】
ここで記載した実施例と態様は例示的目的のみであり、それらに対する様々な修正や変更は当業者に示唆されるであろうこと、そして本出願の精神と範囲内に、そして添付の特許請求の範囲内に含まれることは、理解されるべきである。
【図面の簡単な説明】
【０１１０】
【図１】図１は、冠状動脈閉塞のすぐ後の可逆性虚血、不可逆性虚血、および壊死組織領域の概略の図示である。
【図２】図２は、１つまたはそれ以上のインビトロ診断試験を実施するための装置を伴った、ＥＣＧ解析のための装置を含むデバイスの概略の図示である。
【図３】図３は、ＥＣＧ装置と１つまたはそれ以上のインビトロ診断試験を実施するデバイスの間の相互作用のブロックダイアグラムである。
【図４】図４は、冠状動脈閉塞後のイスケミアモディファイアルブミンとトロポニンの上昇と低下の連続を示した概略の図示である。
【図５】図５は、ＥＣＧ、心臓トロポニンＴおよびＩＭＡの、ＡＣＳの検出の感度のグラフである。
【図６】図６は、検討１（Study 1）からのＡＣＳの検出のためのＩＭＡの受信者操作特性（ＲＯＣ）曲線のグラフである。
【図７】図７は、ＡＣＳの可能性とＩＭＡ値単独とのグラフである。
【図８】図８は、ＡＣＳの可能性をトロポニンＴ値単独とのグラフである。
【図９】図９は、トロポニンとＩＭＡの組み合わせを使用したＡＣＳの可能性のグラフである。
【図１０】図１０は、検討１（Study 2）でのＡＣＳの検出のためのＩＭＡのＲＯＣ曲線のグラフである。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
発明の分野
本発明は、心臓由来が疑われるサインおよび症状を有する患者における急性冠症候群のような臨床事象の検出、診断およびリスク階層化に関する。
【０００２】
発明の背景および先行技術
米国では毎年、およそ８００万人の人々が心臓由来と思われる胸部痛で病院の救急処置室(ER)を訪れ(Storrow et al.(2000) Ann. Emerg. Med. 35: 449)、そしてそれ以上がそれらのプライマリーケア医師を訪れる。
【０００３】
急性冠症候群 (ACS) は、胸部痛、息切れ、肉体的作業の維持不能、恐怖感、左腕の痛みまたはうずきのような症状の自覚としてあわられ、そして心電図の変化や心臓トロポニンのような生化学的マーカーの上昇のような臨床サインを伴っているかもしれない。心臓由来が疑われる胸部痛は、しばしば狭心症の臨床記載により言及される。胸部痛は、すべての患者の約８％を締める救急処置室患者のナンバー２の理由である。
【０００４】
胸痛患者は、救急処置室医師の診断に心配の種を与える。一方において、患者が実際に心臓発作を起こしている場合、早期に速やかな治療が心筋へのより多くのダメージを防ぐのには必須であり、誤った診断は死亡を含めて患者にとって不幸な結果をもたらすかもしれない。もう一方において、患者が心臓発作を起こしていないが、医師が、その患者を病院に長期間とどめて、多数の診断試験を行っている場合、それら患者は、他によりよく使われうる貴重な健康管理財源を消耗するであろう。事実、胸痛患者の診断は、米国だけで約６０億ドルの浪費財源であると推定されている。
【０００５】
「梗塞」または「梗塞形成」という用語は、死滅していて且つ機能しない組織領域を意味する。例えば、発作の結果として脳梗塞、または重症の腸虚血の結果として腸梗塞を有することがありうる。心筋梗塞（ＭＩ）は、死滅した心筋領域であり、したがって、これは、心臓のポンプ機能に寄与することができない。「心臓発作」という用語は、通常は、急性心筋梗塞またはＡＭＩを意味し、これは、新生（emerging）または発達性（developing）ＭＩであり、ＡＣＳの最終段階である。
【０００６】
ヒトが年をとるにつれ、しばしば、冠状動脈に脂肪斑が蓄積する。この斑は、通常は、血液からのコレステロールの沈着のためであり、斑は軟質コアーから成り、その上により硬質の膜がある。ある時点で、斑は、不安定な状態になり且つ破裂することがありうる。破裂した斑は、血液中の一連の反応を引き起こして、血餅または血栓の形成をもたらすであろう。この血栓は、冠状動脈循環中の次第により狭くなる下流に運ばれることがありうる。結局は、この血栓は、冠状動脈を閉塞して循環を中断させ、心筋または心筋層への血液供給を妨げるであろう。
【０００７】
虚血は、酸素の供給と需要との間の不均衡状態である。虚血は、一過性または持続性でありうる。心筋虚血の場合、酸素供給は、冠状動脈中の血流によって与えられている。需要は、ヒトの身体運動に依ることがありうる。したがって、虚血は、冠状動脈中での斑破裂および血栓形成で起こりうるように、限られた供給での増加した需要によって（例えば：閉塞した冠動脈で増加したストレスの結果として）、または突然に制限される供給によって生じることがありうる。第一の場合、しばしば、安定狭心症と称される。この「安定」という語は、供給の制限が安定しているので（そして通常は安定班のため）、この狭心症は再現性であるということを意味し、そしてこの虚血は、単純に活性を止めることによって逆行させることができる。不安定狭心症は、冠状動脈流が班の破壊のために速やかに障害が生じ（いわゆる不安定班）、最小活性の間の心臓の酸素需要を満たすのに冠状動脈流が不十分であるときに生じた胸痛のことである。この場合、活性を止めることによって虚血を停止させることはできないし、しかも虚血は、急性心筋梗塞のような何かいっそう悪い状態へと悪化することがありうる。
【０００８】
心筋層への血液供給がいったん制限されると、この心筋層は酸素が不足した状態になって、虚血を引き起こす。早期段階において、組織は可逆的に虚血しているが、これは、血液供給の再開で、その組織が回復し且つ正常機能に戻るであろうという意味である。しばらくした後、その組織は、不可逆的に虚血した状態になるが、これは、血液供給が修復されたとしても、細胞は生きているけれどもその組織は救いようがなく、死を免れないであろうという意味である。最終的に、この組織は死滅し（すなわち、壊死した状態になり）、心筋梗塞部を形成する。事実、心筋梗塞は、「長時間虚血による心筋細胞死」として定義される。
【０００９】
ＡＭＩで起こるイベントは、図１に図式的に示されている。冠状動脈の閉塞（１）は、血流を減少させる。組織は、最初は可逆的に虚血した状態になり、次に、不可逆的に虚血した状態、そして最後に、壊死（死滅）した状態になる。最も長い時間虚血していた組織は、最初に死滅する組織である。心筋組織の大部分は、毛細血管によって血液供給されるので、閉塞部位から最も遠い領域は、酸素化血液を受け取るのは最後であり、したがって、閉塞部位により近い部位より短い時間虚血している。したがって、冠状動脈閉塞より下流の組織には、進行中の状態の区域がいくつかある。最も遠い区域は、可逆的に虚血した状態（２）であり、不可逆的に虚血した状態（３）へ発展し、最後に壊死した状態（４）へと進行する。結局は、組織領域全体が、虚血組織が残っていない壊死状態になり、そして完全な梗塞となる。
【００１０】
胸部痛を患う患者は、安定狭心症, 不安定狭心症, AMI, うっ血性心不全のような非虚血性心臓部の問題、または胃食道逆流疾患 (GERD)のような非心臓性の問題を有しているかもしれない。それらの患者タイプのそれぞれのために最適な治療と治療の緊急性は著しく異なり、それゆえ速やかな診断およびリスク階層化は非常に臨床的に重要である。
【００１１】
最近まで、ＭＩの診断は、追想的に行われていた。世界保健機関（ＷＨＯ）によって確立された判定基準は、ＭＩを、（ａ）典型的な症状（すなわち、胸部不快）、（ｂ）酵素上昇、および（ｃ）Ｑ波の発達（壊死した心筋層の指標）を含む典型的なＥＣＧパターンの三つの特徴の内のいずれか二つとして定義した。何年も前に確立されたこれら判定基準での「酵素上昇」とは、クレアチンキナーゼ（ＣＫ）またはそのより心臓特異的なイソ型ＣＫ−ＭＢの血清レベルの上昇を意味する。ＣＫ−ＭＢは、死滅した心筋細胞から放出された分子の一つであり、それゆえ壊死の血清マーカーである。心筋細胞が、長時間虚血の結果として死滅すると、その細胞膜は破裂して、サイトゾル内容物を細胞外体液空間中に、次に、リンパ系中に放出し、そこから血流に入る。
【００１２】
ＷＨＯ判定基準が最初に公表されて以来、心臓壊死の新しい生化学的マーカーが発見され且つ商品化されてきている。（多数のこれらマーカーの完全な説明については、Wu, A.H.B.(ed.) Cardiac Markers, Humana Press ISBN 0-89603-434-8,1998 を参照されたい）。これまでに開発された最も特異的な心臓マーカーは、心臓トロポニン類である。これらは、心筋細胞の収縮装置部分であるタンパク質である。ｃＴｎＩおよびｃＴｎＴの二つの型が商品化されており、たとえ僅かな心筋損傷でも検出はきわめて特異的であることが分かっている。ＣＫ−ＭＢに類似した心臓トロポニン類は、死滅した心筋細胞から、その細胞膜が破裂した場合に放出され、そして結局は、血液中で検出可能である。壊死は、長時間の心筋虚血の結果として確かに起こりうるが、感染、外傷またはうっ血性心不全のような他の原因による心筋細胞損傷によって生じることもありうる。したがって、心臓壊死マーカーの増加の知見だけで、心筋梗塞の決定的診断に至ることはない。
【００１３】
上記の心臓マーカーは、優れた壊死マーカーであるが、虚血のマーカーではない。しかしながら、医学界およびこの点についての文献では区別がつかないことが多く、心臓虚血の結果として放出されるとして記載されているトロポニン、ＣＫ−ＭＢおよびミオグロビン（別の心臓壊死マーカー）への言及が見られることは希ではない。これは、壊死が常に虚血に先行されるという意味で真実であるが、虚血が常に壊死をもたらすということは真実ではない。したがって、これら壊死マーカーは、必ずしも虚血のマーカーではない。例えば、「安定狭心症」の臨床的状態とは、必ずしも壊死に至らない、身体運動の結果としての心臓虚血である。ヒトが運動を止めた場合、循環によって十分に供給されうるレベルまで需要は降下するであろうし、しかも虚血は消散し、壊死マーカーの上昇は起こらない。
【００１４】
American College of Cardiology（ＡＣＣ）および European Society of Cardiology（ＥＳＣ）は、考えられる心筋梗塞の再定義を含む合意文書（Alpert, J.S. et al. (2000) J.Am.Coll.Card. 36:3）を公表した。この合意文書の一部分は、急性、発展性（evolving）または新生ＭＩの新しい定義である。この新しい定義は、次の判定基準のいずれか一つが、急性、発展性または最近のＭＩについての診断を満たすということである。
【００１５】
１．次の内の少なくとも一つと共に、心筋壊死の生化学的マーカーの典型的な上昇および漸次降下（トロポニン）またはより急速な上昇および降下（ＣＫ−ＭＢ）
ａ．虚血症状；
ｂ．ＥＣＧでの病理学的Ｑ波の発生；
ｃ．虚血を示すＥＣＧ変化（ＳＴセグメント上昇または低下）；または
２．冠状動脈介入（例えば、冠状動脈形成術）；または
３．急性ＭＩの病理学的知見。
【００１６】
この定義に暗に含まれるのは、ＡＭＩには、虚血成分および壊死成分の双方が含まれるという見解である。問題は、優れた生化学的壊死マーカー（すなわち、トロポニン）は存在するが、許容しうる生化学的虚血マーカーは存在しないので、症状およびＥＣＧの変化と組み合わされた臨床的所見に頼っているということである。トロポニンは虚血マーカーではないという事実は、この合意文書で強調されていて、「これらバイオマーカーは、心筋損傷を反映するが、その機構を示しているのではない。したがって、虚血の臨床的証拠の不存在下における上昇した値は、心筋炎のような心臓損傷の他の原因の探求を促すべきである。」と述べられている。
【００１７】
難点は、心臓虚血は、診断するのがきわめて難しいということである。米国国立衛生研究所（ＮＩＨ）の National Heart Lung and Blood Institute（ＮＨＬＢＩ）は、１９９０年代初期に、National Heart Attack Alert Program（ＮＨＡＡＰ）を作成した。１９９７年には、そのＮＨＡＡＰの作業部会が、救急部で急性心臓虚血を識別するのに当時利用可能な全ての技術の評価を示した書物を公表した（Selker, H.P. et al. (1997) A Report from the National Heart Attack Alert Program (NHAAP) Coordinating Committee Blackwell Science ISBN 0-632-04304-0）。この報告についての主たる根拠は、新しい再灌流技術（具体的には、経皮的経管的冠状動脈形成術またはＰＴＣＡ、およびＴＰＡ（組織プラスミノーゲンアクチベーター）およびストレプトキナーゼのような全クラスの血栓溶解薬物療法）で、死亡率および罹病率の劇的改良が、胸痛の開始と療法の開始との間隔に関係していたということが分かったということであった。これは、明らかに、より早期の療法が適用されうるためであり、より多くの心筋組織は、壊死する代わりになお可逆的虚血状態にあり、したがって、血液供給が修復された場合にそれが回復する可能性はより高い。明らかに、療法までの時間を減少させる鍵は、可逆的虚血がなお存在している間のより早期に診断を行うことができるように、救急部（ＥＤ）での診断試験の性能を改良することである。事実、この書ＮＨＡＡＰの序論は、「ＡＭＩだけを識別することは、有意の且つ即時の心臓の危険に晒されている大多数のＥＤ患者を見落とすと考えられる」と述べている。
【００１８】
ＥＤにおけるＡＣＳの診断のための注意基準および最も広く許容されている手段は、標準的な１２誘導心電図（ＥＣＧまたはＥＫＧ）である。ＳＴセグメントの上昇のような変化は、心筋層の損傷の指標であり、そしてＭＩの診断となる。ＳＴセグメント低下のような変化は虚血の指標である。ＥＣＧも心房性細動と心室性頻拍症のような不整脈の診断とクラス分けに使用される。左脚ブロック (LBBB)のような不整脈の患者は、ＥＣＧの特徴があいまいであり、ＥＣＧではＡＣＳとは解釈されない。
【００１９】
ＥＣＧは、急性心臓虚血に対しての不完全な感度および特異性が欠点であり、ＡＭＩについての厳密な判定基準を用いて解釈する場合、感度は５０％またはそれ未満に低下する。研究されてはいるが、まだ十分に許容されていない他の手段には、ＥＣＧの変法またはＥＣＧを含むアルゴリズム、ＣＫ−ＭＢおよびＴｎＩのような心臓マーカー、９９Ｔｃセスタミビ（sestamibi）およびタリウムを用いた放射性核種心筋灌流画像法（ＭＰＩ）、ＥＣＧ運動ストレス試験、および超音波心エコー検査法が含まれる。これらの中に、注意基準として許容された点までの一貫して信頼しうる感度および特異性を有することが示されたものはなかった。更に、ＭＰＩのような若干の技術は、相対的に十分な精度を与えるが、費用が掛かるし且つ利用可能性が制限される。
【００２０】
胸痛患者のＡＭＩを診断するための装置および／またはアルゴリズムを開発することは、いくつか試みられてきている（例えば、Jackowski, G., 米国特許第５，７１０，００８号（１９９８年）を参照されたい）。この第５，７１０，００８号特許は、ＡＭＩの診断用のアルゴリズムと連結した少なくとも３種類の生化学的マーカーの組合せを用いる方法および装置を記載している。トロポニンは、急性心筋梗塞の診断のための「金基準」生化学的マーカーとして許容されてきている。トロポニンＩの臨床的性能は、多数の出版物によっておよび多数のトロポニン検定製造者によって報告されてきた。
【００２１】
トロポニンは、心臓壊死についての非常に特徴的なマーカーであるが、その臨床的有用性は、特に、胸部痛開始後の早期（すなわち、冠状動脈閉塞が虚血に至った直後）において、そのマーカー自体の遅い速度論によって、およびそれが虚血ではなく壊死のマーカーであるので、臨床的経過の後期に放出されるという事実によって制限される。言い換えれば、ＡＭＩの検出でのトロポニンの臨床的感受性が１００％となるには十分な時間の経過の経過が必要である。しかし、ＡＭＩ（またはＡＣＳ）の検出のためのトロポニンの臨床的感受性は、胸部痛の発症の２時間以内では患者の２０％以下である(Mair et al. (1995) Clin. Chem. 41: 1266; Antman et al. (1995) JAMA 273 : 1279)。これは、胸部痛の発症後病院の救急処置室を訪れる患者のメディアン時間は、後にＡＭＩと診断される患者では約２時間であるので重要である(Goff et al. (1999) Am. Heart J. 138 : 1046)。
【００２２】
これら生化学的壊死マーカーによる結果の組合せを用いた、ＡＭＩのより良い診断を得る試みが、記載されてきている。例えば、Shah et al., 米国特許第５，３８２，５１５号（１９９５年）は、クレアチンキナーゼの異なったイソ型の密接に間隔を置いて連続した測定値を用いて、ＡＭＩの存在および時期の両方を決定するアルゴリズムを記載している。この概念は、Groth, T. et al., 米国特許第５，６９０，１０３号（１９９７年）によって発展されたが、彼らは、壊死組織から放出された数種類のマーカー（ＣＫ−ＭＢおよびトロポニン）のいくつかの密接に間隔を置いた測定値がその入力情報である、神経ネットワークによって実行されるアルゴリズムの使用を記載している。この方法は、単一壊死マーカーの、または一度に多数の壊死マーカーの測定よりなお良いという点で有益でありうるが、少なくとも３時間が経過するまで、決定を行うことはまだ可能はないし、しかも壊死マーカーだけを用いているので、虚血の検出には役立たない。
【００２３】
類似のアプローチ（神経ネットワークを含まないが）は、Armstrong et al.（米国特許第６，０９９，４６９号（２０００年））によって提案されたが、この場合のアルゴリズムは、自動実験室分析器に埋め込まれた計算機で行うように設計されていて、次にどの試験を実施すべきであるかを示唆する。再度、Armstrong の発明は、壊死マーカーだけを使用するという限界が欠点であり、十分な性能を達成するのに多数連続した測定値を必要とする。
【００２４】
Ohman et al.（米国特許第６，０３３，３６４号（２０００年））は、血栓溶解療法後の再灌流を評価するのにも用いられてきた既存の壊死マーカーの組合せを用いたアルゴリズムを記載している。この発明の場合、壊死マーカー（ＣＫ−ＭＢ）の連続した測定値、およびＣＫ−ＭＢの上昇および降下の速度論に基づくモデルを用いたアルゴリズムは、療法が冠状動脈流の修復を可能にし、したがって、梗塞した組織の成長を阻止し、それによって、追加の壊死マーカーの放出を阻止した時に決定することができる。
【００２５】
胸部痛の患者の確かな診断を得ることの難しさの結果の一部として、近年臨床医学においては確かな診断目的よりもリスク階層化により焦点を当てることが強調されてきている。それらの臨床実務ガイドラインを統一させるために、緊急医は、３０分以内に高いリスクのＡＣＳ患者を同定するのに助けとなる診断手段および手順が必要である。“胸部痛評価ユニット（Chest Pain Evaluation Unit）”(CPEU) のコンセプトは、緊急医学領域において急速に受け入れられている。その基本コンセプトは、階層中のＥＣＧ、臨床症状およびしばしばトロポニンに基づくすばやいリスク階層化である。高リスク患者はより積極的な診断テスト（例えば：心臓カテーテル法）および治療（例えば：抗凝固剤）を受け、一方で低リスク患者は注意深く待機および結局的には帰ることになるという分類になるであろう。症状では適切にリスク階層化されることのできない患者は、さらなる試験、しばしばストレスＥＣＧのような誘発試験の対象となる。ＥＣＧとトロポニンを組み合わせた最近利用可能な手段では、患者の約２５％でしか症状によって信頼できるようにリスク階層化をすることができず、その残りは治療を受ける前または開放される前に、更なるテストや注意深い監視に多くの時間を費やすことになるであろう。
【００２６】
胸部痛患者の早期リスク階層化での問題の１つは、装置が中心の試験室にあり、それが“緊急”の使用目的に設計されていないときに、トロポニンのような生化学的マーカーの速やかな評価を得ることの問題である。結果として、 しばしば救急処置室中または患者の近くに専用の装置が置かれ、限られた数の診断テストを行うが短い時間で結果が得られる、ポイントオブケアーテスト（Point of Care (POC) Testing）が注目されてきている。例えば、Andersonらの米国特許6,394, 952 および米国特許6,267, 722“ポイントオブケアー診断システム（Point of Care Diagnostic Systems）”は、速やかに試験を行いその結果を診断およびリスク評価情報とする装置について述べている。
【００２７】
心電図の解釈はエラーを伴い、心電図を頻繁におよびルーチンに行っていない医師では特にである。この問題の解決の手助けのために、ＥＣＧの自動解析を行う心電計測定器、例えばＥＣＧのＳＴセグメントの偏差を見ることによって虚血が存在するかしないかを決定する装置が開発された。この技術の初期の例として、米国特許4,546, 776“ＳＴ偏差のための携帯型ＥＫＧモニタリング装置”参照。心臓虚血の指標であるＳＴセグメントの変化を検出する装置のパフォーマンスを改良するための多くのアルゴリズムが発明されている−例えば米国特許6,507, 753 (2003)“ＥＣＧを使用した特定の患者グループの急性冠症候群を検出する方法および装置”、および米国特許4,930, 075 (1990)“ＥＣＧパラメーターから心筋虚血を評価する技術”参照。インターバルデータを含むＥＣＧの他のパラメーターは、虚血の検出として評価されてきた−例えば米国特許6,361, 503 (2002)“心臓虚血を評価するための方法およびシステム”参照。虚血の診断のためのシグナル源としてのＥＣＧの相対的にあまりよくないパフォーマンスのため、使用者に感度と特異性をアルゴリズムが働くように変更することを可能にする試みがある。例えば米国特許6,171, 256 B1 (2001)“急性心臓虚血と関連する状態を検出する方法および装置”参照。
【００２８】
困難な診断から近年の生化学的マーカーの使用に見られるリスク階層化への力点のシフトは、心電図検査法の世界にもインパクトがあった。発明は、“イエス”または“ノー”の診断結果を単に与えるのではなく、患者が心臓虚血を有する可能性を評価する方向に向けられてきた。例えば、米国特許出願US2002/0133087A1 (2002)“患者が急性心臓虚血を有する可能性を決定するための患者のモニター”では、救急部門での患者の急性心臓虚血の可能性を数値として提供するために、発明者は連続的にモニターし解析したＥＣＧシグナルを使用している。欧州特許出願EP1.179. 319 A1 (2001)“ＥＣＧを用いた、特定の群の患者の急性冠症候群を検出する方法および装置”に述べられている発明も同様の目的である。
【００２９】
救急処置室に患者が来る前、例えば救急車内または医師のオフィスでＡＣＳの診断を提供することには利益がある。幾つかの発明は、テレメディシン環境でのＥＣＧ解析の性能の改良に向けられている−例えば米国特許6,424, 860“心筋虚血および梗塞の解析およびモニターの方法および装置”参照。インプラントのデバイスを使用して虚血を検出する試みもある（米国特許6,128, 526“虚血検出の方法およびそれを使用する装置”参照）。
【００３０】
しかし、上述の発明の目的は、基本となるシグナル源−ＥＣＧが欠点があるか適切でない場合の装置の解析性能を改良することである。このように、救急医やその他の者に、既存の診断情報源とより重要には新しいものと既存の情報源の組み合わせの両方にて患者の心臓虚血のリスクをより信頼性の高い評価をできるようにするためによりよい手段を提供するニーズがある。
【００３１】
発明の概要
本発明の目的は、１つ以上の生化学的マーカーを心電図とともに使用して、ＡＣＳのような臨床状態の診断を行うこと、またはＡＣＳが疑われる患者のリスク階層化をすることである。さらに本発明の目的は、虚血の生化学的マーカーをＥＣＧとともに使用して、心臓虚血が疑われる胸部痛がある患者の診断またはリスク階層化をすることである。さらに本発明の目的は、虚血の生化学的マーカーを心筋壊死の生化学的マーカーとともに使用して、心臓虚血が疑われる胸部痛のある患者を診断する、またはリスク階層化することである。最後に、本発明の目的は、ＥＣＧ試験の結果とインビトロ診断アッセイの結果の組み合わせは、以前の試験結果にアクセスし、そして患者の臨床診断または結末と比較することにより、継続的に以前の経験から学んだ結果に基づいて、アルゴリズムにより改良する方法を提供することである。
【００３２】
その最も広い見地では、本発明は、患者から少なくとも１つの物質流（例えば血流）のサンプルを患者から得、そのサンプルについて最初のインビトロ診断アッセイと場合により追加のインビトロ診断アッセイを実施し、患者の心電計試験を実施し、そしてアルゴリズムを使用して前述の試験結果と組み合わせ、例えばポジティブまたはネガティブの臨床事象の診断状態の診断または臨床状態のリスクの階層化または評価を提供する、患者に起きている臨床事象を診断する方法を含む。ＥＣＧとインビトロ診断試験を実施する順番は重要ではなく、それらは上述の順序でも、他の順序でも、または同時に実施してもよいことに注意すべきである。本明細書で使用する“アルゴリズム”は、ＥＣＧ及び診断試験のの一つまたはそれ以上の結果を使用する臨床状態が起きているという診断またはリスク（または可能性）の評価をすることを含む手段のことである。本明細書で使用している“リスク階層化”とは、患者がサンプルが採取された時点で臨床状態を有している可能性（リスク）の評価をいう；本願での目的としては、この用語は患者の将来の臨床状態の発現のリスクの予測のことではない。本発明は、上述の方法を達成するための装置も含み、簡単には、前記装置は、心電計手段を含むハウジング、および患者のサンプルのインビトロ診断試験を実施するための装置からなり、およびアルゴリズムの計算を実施するための装置内に計算し加工する手段をも含みうる。
【００３３】
物質流とは、以下のいずれかの体組織または液であり、制限的でない例には尿、唾液、 涙液、精液、粘液、便、血液、リンパ、血清、血漿および吐出した呼気が含まれる。
臨床状態とは、例えば急性心筋梗塞 (AMI)、急性心臓虚血(ACI)、急性冠症候群 (ACS)、または不安定狭心症 (UA)である。臨床状態がＡＣＳ、ＵＡまたはＡＣＳの場合は、物質流に存在し臨床事象により修飾される分子のアッセイは、イスケミアモディファイアルブミン(IMA)のアッセイであってもよい。患者サンプルは、血液、血清または血漿であり、the assay for イスケミアモディファイアルブミンのアッセイは、例えばアルブミンコバルト結合（ＡＣＢ（登録商標））試験またはイスケミアモディファイアルブミンに特異的な免疫アッセイ（すなわち改変されたアルブミンのＮ末端に結合する抗体を使用した）、ＩＭＡの金属アフィニティーアッセイ、またはＩＭＡの電気化学または光学試験であってもよい。それらの方法のいくつかは、米国特許5,290, 519, 5,227, 307,6, 492,179, および 6,461, 875, および特許庁に係属している特許出願である米国出願番号（USSN） 10/304,610, USSN 09/849,956, USSN 10/319,263, USSN 09/846,411および PCT/US02/16860に記載されており、それらを参照として本明細書に援用する。
【００３４】
本発明は、更に、ＡＣＳ、ＡＣＩ、またはＵＡのような臨床的状態の診断を除外する方法であって、患者の血液、血清または血漿試料を得、心臓虚血および／または心臓壊死マーカーについての少なくとも一つのインビトロ検定を実施し、そしてアルゴリズムを用いてそれら検定の結果をＥＣＧ分析の結果と組み合わせて、ネガティブな診断または低リスクの評価を提供することによる方法をも包含する。陰性診断は、全ての虚血マーカー試験および全ての壊死マーカー試験が陰性である場合、または虚血マーカー試験および壊死マーカー試験双方の大部分が陰性である場合で、ＥＣＧが“正常”または“診断されない”であるときに得ることができる。本明細書中で考察されるように、本方法は、高いネガティブな予測価（ＮＰＶ）の利点を有し、それはＡＣＳまたはＡＭＩの発生を除外するのに有益である。救急処置室に患者が訪れた後の比較的早期にＡＭＩまたはＡＣＳを除外することは、早期の患者解放および医療財源の節約をもたらすことができる。
【００３５】
発明の詳細な説明
ヒト血清アルブミンのＮ末端は、虚血組織にさらされると、ある種の金属、特にコバルトに結合する能力が低下するように修飾されうることが明らかになっている。そのようなイスケミアモディファイアルブミン(IMA（商標）)の検出は、Ischemia Technologies, Inc., デンバー, COによって開発されたアルブミンコバルト結合試験(ACB（登録商標）試験)で具体化されている。虚血の検出のための血清タンパク（アルビミンを含む）の修飾された金属結合能の測定は、最初にBarOr, D.らにより報告された(参照(1993)米国特許5,227, 307, 虚血状態の速やかな評価のための試験、およびBarOr, D. ら、および(1994)米国特許5,290, 519、虚血状態の速やかな評価のための試験およびキット)。虚血の診断に関するさらなる発展は、米国特許6,492, 179および6,461, 875に記載されており、それらのすべてを参照として本明細書に援用する。ＩＭＡのメカニズムを確認するための実験の予備的結果も報告されている(BarOr D, Curtis G, Rao N, Bampos N, Lau E. ヒトアルブミンのＮ末端のアミノ酸残基のＣｏ２＋およびＮｉ２＋の結合特性。Eur. J. Biochem. 200; 268,42-47)。
【００３６】
トロポニン、ミオグロビンおよびCK-MB（例えば、上述のJackowskiらにより記載されているように）のような通常の壊死マーカーとイスケミアモディファイアルブミンの使用の間には、基本的な相違がある。前者では、壊死の生化学的マーカーは、壊死による細胞膜の破壊の結果、細胞の細胞質ソル内容物が放出されたある時間後に、血流中に存在する分子である。それらの分子はまず細胞外空間に放出され、そこからリンパ系に入り、そしてそこから血流に排出される。ＩＭＡの場合、アルブミンは血中を循環し、そしてすみやかに虚血組織にさらされると修飾される。それゆえ、細胞膜が破壊されることは要求されないし、虚血に至る事象と血流中に生化学的マーカーが検出される時間との間に長い遅れはない。ＡＣＢ試験は、経皮的冠動脈形成術(PTCA)によって引き起こされる一時的な虚血事象の結果のＩＭＡの速やかな上昇を検出することが示されている(BarOr D, Winkler J, VanBenthuysen K, Harris L, Lau E, Hetzel F.“選択的経皮的冠動脈形成術の後の、一時的心筋虚血での減少したアルブミン−コバルト結合：クレアチンキナーゼ−ＭＢ、ミオグロビン、およびトロポニンＩの予備的比較” Am Heart J, 2001; 141: 985-991)。 ＰＴＣＡは、カテーテルを冠状動脈閉塞の部位へ放射線ガイドにより冠状動脈へ通す間の手順である。カテーテルは、その先端に長く薄い風船を有している。場所に達したときに風船が膨らみ、班を動脈の壁側に押し、それによって管腔のサイズを大きくし、血流を回復させ風船が縮む。ＰＴＣＡ手順は、臨床現場で受け入れられている。
【００３７】
風船は膨らんでいるとき（典型的には３０秒から２または３分）、冠状動脈流はなくなる。流れがないことにより、風船が膨らんでいる場所の下流に一時的な虚血が生じる。しかし、短時間の虚血は、細胞壊死のような長い期間の虚血の結果として見られる変化を誘導しない。
【００３８】
診断手段としてのＡＣＢ試験の有用性を示す更なる研究は、BarOr D, Lau E, Winkler J.による“心筋虚血のマーカーとしてのコバルト−アルブミン結合の新規アッセイと、その可能性−予備的レポート” J Emerg Med 2000; 19: 4.; Wu AHB, Morris DL, Fletcher DR, Apple FS, Christenson RH, Painter PC.による“急性心筋梗塞の早期検出のための心臓トロポニンの補助としての、アルブミンコバルト結合（ＡＣＢ（商標））の解析” Cardiovascular Toxicology, 2001; 1: 2,147-152. ;およびChristenson R L, Duh SH, Sanhai W R, Wu AHB, Holtman V, Painter P, Branham E, Apple FS, Murakami MA, Morris DL.による“急性冠症候群患者の評価のためのアルブミンコバルト結合試験の特性：複数の機関での検討” Clinical Chemistry 2001 ; 47: 3,464-470に示されている。
【００３９】
上述したように、本発明の1つの態様には、ＥＣＧの測定と共に、少なくとも1つの虚血マーカーの試験を実施し、そして場合により他のインビトロ診断試験を実施し、それらのすべての結果をアルゴリズムにより組み合わせることによる、ＡＣＳが疑われた患者のリスク階層化の改良された方法が含まれる。好ましくは、インビトロ診断試験は、壊死マーカーのためのものである。好ましくは、虚血メーカーに関する試験は、ＡＣＢ試験のようなＩＭＡに関する試験であり、そして壊死マーカー試験はトロポニンアッセイである。あるいは、壊死マーカーはＣＫ−ＭＢまたはミオグロビン、または上述のWu, A. H. B. (1998)に記載されているような当業者に知られた他の壊死マーカーであってもよい。
【００４０】
本発明の更なる態様は、それぞれの試験が虚血について更なる情報を提供するように、ＥＣＧが1つ以上の虚血マーカーと組み合わされる。他の可能な虚血マーカーは、遊離脂肪酸またはＦＦＡであり（参照：Kleinfeld AM, Prothro D, Brown DL, Davis RC, Richieri GV, DeMaria A 冠動脈形成に続く血清中の結合されていない遊離脂肪酸レベルの上昇。 Am. J. Cardiol. 1996 Dec 15; 78 (12): 1350-4)、そして従ってＥＣＧはＦＦＡと、ＩＭＡと、またはそれらの両方と組み合わせることができる。
【００４１】
本発明のさらなる態様では、ＥＣＧは、虚血マーカーの結果およびさらに１つ以上のトロポニン、CK−MBまたはミオグロビンを含む心筋壊死マーカーの試験と組み合わされる。
本発明の更なる態様では、ＥＣＧは、虚血マーカー結果、プラスしてＣ反応性タンパク質 （CRP）のような炎症マーカー、B 型ナトリウム利尿ペプチド (BNP)またはＮ−末端ポロＢＮＰのような関連分子などの心筋負荷のマーカーなどの心臓学で有用な他のマーカー（すなわち：虚血のマーカーではなく、壊死のマーカーでもない）と組み合わされる。
【００４２】
診断におけるＥＣＧとトロポニンの関係は、米国心臓学会（the American Heart Association）および米国心臓学大学（the American College of Cardiology）によって発行されたガイドライン中で定義されている (Braunwald ら,“不安定狭心症および非ＳＴセグメント上昇心筋梗塞患者のマネージメント（改訂）”ACC/AHA 2002不安定狭心症および非ＳＴセグメント上昇心筋梗塞患者のマネージメントのガイドライン改訂、米国心臓学大学／米国心臓学会対策委員会のプラクティスガイドラインに関するレポート（不安定狭心症患者のマネージメントに関する委員会） Circulation, Oct 2002; 106: 1893-1900))。そのガイドラインでは、臨床上のサインおよび兆候の後に、ＥＣＧがまず診断手段として使用されると述べられている。ＥＣＧが正常または役に立たない場合、トロポニンのような壊死マーカーが次の診断手段になる。しかし、イスケミアモディファイアルブミンの出現の前は利用可能な虚血の生化学マーカーはなかったので、ＥＣＧと虚血の生化学マーカーの組み合わせの使用に関する先行技術はないと考えられる。
【００４３】
さらに、発行されたガイドラインは、患者をＡＣＳの疑いがあると決定する（すなわち、ポジティブな診断をする）におけるＥＣＧとトロポニンの使用に言及している。ＥＣＧとトロポニンは、初期に可能性を排除する（すなわち：ネガティブな診断をする）には使用することはできない。なぜならば、臨床的に許容されるネガティブな予測値を得るにはＥＣＧとトロポニン単独または組み合わせの感度は低すぎるからである。その主な理由は、トロポニンがゆっくりと上昇するマーカーであり（胸部痛の発症の６時間以内に最初に検出可能になり、そして２４時間以内にピークになる）、ガイドラインでは胸部痛の発症から６時間より早い時期でのトロポニン測定は重きを置かないことを示している。一方、ＩＭＡは高感度で速やかに上昇するマーカーであり、それゆえ現在の技術では可能でない、可能性ありとするのと除外するのの両方に使用することができる。
【００４４】
本発明では、患者のリスクは、ＥＣＧと少なくとも１つの虚血マーカーの結果、場合により少なくとも１つの壊死マーカー（例えば：トロポニン）の結果を考慮して示唆されるアルゴリズムに従って計算される。
【００４５】
例えば、ＥＣＧがＡＣＳという診断（例えば：ＳＴセグメントの上昇）であれば、そのアルゴリズムはＡＣＳポジティブという診断とするものを含む。ＥＣＧが正常または診断されない場合（例えば：不整脈がある場合）で、壊死マーカー試験の少なくとも１つがポジティブの場合（虚血マーカーの試験値がどうであれ）は患者は最も高いリスクとなり、そしてすべての壊死マーカーが正常で虚血マーカーの少なくとも１つがポジティブの場合は高いリスク（最も高いリスクではないが）となり、そして壊死試験のすべてと虚血試験のすべてがネガティブである場合、もっとも低いリスクとなる。前記アルゴリズムは、虚血マーカーの定量的な値または他のインビトロ診断試験が、患者が臨床状態を有する可能性の評価を提供するために考慮してもよい。図６（実施例１から、下述）は、心臓トロポニンＴ試験とＩＭＡを測定するためのＡＣＢ試験の値の関数として、患者のＡＣＳを有するかの可能性を示している。それゆえ、本発明の１つの態様は、ＥＣＧの結果を取り込むアルゴリズムであり、そして虚血について正常か診断されない場合に、ＩＭＡとトロポニンの値を共に使用して患者がＡＣＳを有するかの可能性を計算するのに使用される。
【００４６】
そのアルゴリズムは、患者がＥＣＧ単独の解析により決定された臨床状態を有する可能性を考慮することもでき（例えば、上述のUS2002/0133087A1 の発明を使用して）、そしてこの可能性を、例えばヘイズの定理を使用してインビトロ試験の結果によって決定された可能性を組み合わせることができる。
【００４７】
2つの試験結果（すなわち：ポジティブまたはネガティブ）が使用されているアルゴリズムの例を表１に示す（もちろんそれぞれの試験の定量的結果を使用する同様のアルゴリズムも適用可能である）。このアルゴリズムは、階層的で、順序だてられていて、最も高いリスク状態が表のトップで、表の下に行くに従いリスクが減る。すなわち、もしＥＣＧがはっきりとした診断情報を提供するならば（例えば：ＳＴセグメントの上昇）、診断は明確であり、その他の試験は必要ではない。もし、ＥＣＧでは診断されない(non-diagnostic)かまたは正常でトロポニンが上昇していれば、診断は非−ＳＴ上昇心筋梗塞（Non- ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)）の定義により、他の試験は診断をなすにあたり必要とはされない。もし、ＥＣＧでは診断されないかまたは正常でトロポニンがネガティブで（すなわち：診断のカットオフ以下）、そしてＩＭＡが上昇していれば、患者は多分ＡＣＳを有しているであろう。もしＥＣＧでは診断されないまたは正常で、トロポニンとＩＭＡが上昇していなければ、診断は多分非虚血性胸部痛であろう。
【００４８】
【表１】
【００４９】
使用されるアルゴリズムは、患者の身体的性質、家族ヒストリー、または胸部痛の素質および持続期間のような追加のパラメーターを挿入することができる。そのアルゴリズムは、他の虚血、壊死やその他のマーカー（例えば：ＢＮＰまたはＣＲＰ）を挿入するように広げることができる。
【００５０】
ＡＣＳがＡＭＩへと導く期間のＩＭＡとトロポニンの間の関係を、図４に図示した。グラフの下の部分は、虚血または壊死した組織の体積を表している。グラフの上部は、２つのマーカーの値を示している。冠状動脈閉塞のとき（水平時間軸の左サイドの縦の矢印で示される）、いくらかの組織は速やかに可逆性虚血となる。少しの時間の経過で、長い時間可逆性虚血であった組織は、不可逆性虚血になり始め、そして最終的には死ぬ。さらに時間が経つにつれ、より多くの組織が虚血となり、より多くの虚血組織が壊死する。最終的に、虚血組織が壊死組織に転換されるに従い、虚血組織の体積は減少し始める。最終的に、冠状動脈閉塞により影響される全ての組織は壊死し、そして虚血組織はなくなり、梗塞がいっぱいとなる。
【００５１】
冠状動脈閉塞の後の短い時間、ＩＭＡは産生され、ＡＣＢ試験値はカットオフ値以上に上がり（すなわち:正常レンジの上限以上）、速やかに虚血組織の存在を示す。時間が経つにつれて、ＡＣＢ試験は虚血組織が存在する間は高いレベルのままであり、いったんすべての影響された組織が虚血から壊死に転換されると、ＡＣＢ試験値は低下してくる。虚血組織の幾分かが壊死するとすぐに、トロポニンが放出され、血流に向かう。壊死組織の体積が十分になり、十分な時間が過ぎると、血清トロポニンレベルがカットオフレベルを超えて上昇する。
【００５２】
トロポニンの使用の主な制限の一つは、トロポニンは梗塞の後にゆっくりと減少するので（通常は数日に渡って）、再梗塞または引き続く虚血事象を診断するのは極めて難しい。例として、胸部痛を煩い、ＡＭＩを有しているとして診断され、再潅流治療（例えば、血栓溶解、ＰＴＣＡ、ステントまたは手術）を受けている患者を考える。もしこの患者が最初の事象の後２日または３日後に胸部痛の他の症状が発現していて、壊死の生化学的マーカーが存在していると、トロポニン（およびおそらくCK-MB）はまだ最初のＡＭＩでの心臓ダメージにより高められているだろうから、これが他の事象であるかを決定することは極めて難しい。しかし、症状の発現後ＩＭＡマーカーは速やかに減少するので、患者のＩＭＡマーカーの分泌値は通常の範囲内であろう。このように、患者が他の症状の発現を示していて、ＩＭＡマーカーが２度目の発症で上昇していると、それは２度目の事象であろう。
【００５３】
このＩＭＡのユニークな利点を生かすため、アルゴリズムのさらなる態様には、患者の以前のヒストリーについてのメモリーが含まれる。つまり、もし患者がある日に症状を示し、その診断がＳＴＥＭＩであり、そして数日後に正常のＥＣＧを示すがトロポニンが上昇していると、ＩＭＡの追加はこの症状が非虚血胸部痛（すなわち：ＩＭＡ正常）または他の虚血事象（すなわち：ＩＭＡ上昇）であるかを決定する助けとなる。
【００５４】
上述のアルゴリズムはテスト結果があらかじめ決められた値以上か以下かの評価が必要であるので、試験方法として定量的結果が得られるものであることが厳密に必要ではない。もちろん、定量的結果は特に連続的測定が行われるときは事象のタイミングについてのさらなる情報を与えることにはなる。定量的結果により、症状の厳しさの指標、すなわち虚血組織の程度の指標を得ることもできる。
【００５５】
更なる態様では、ＥＣＧの連続試験および／または壊死マーカーの連続試験と組み合わせたＩＭＡマーカーのアッセイの連続測定は、心虚血のタイムコースの関する情報を得ることができる。図４を参照すると、図示的に冠状動脈閉塞の１事象にて、ＩＭＡマーカーとトロポニンの上昇と低下が見られる。心臓性のまたは疑心臓性の事象を示している患者群から虚血マーカーの連続測定（および場合により他のインビトロマーカー）および連続ＥＣＧ測定は、心臓性の苦痛を経験している患者の虚血／壊死／ＥＣＧ事象のタイムコースを図示している図４のものと同様なまたは類似なモデルまたはアルゴリズムを創造するように組み合わせることができる。医者は、特定の患者の（連続的な）測定値をそのモデルまたはアルゴリズムと相関させ、虚血／壊死進展内の患者の状態または位置を決定することができ、および／または急性心筋梗塞、不安定狭心症等の発症の時期を決定することができる。
【００５６】
血中（血清または血漿とともに）で検出される生化学マーカーとともにＥＣＧを使用することに関する方法が記載されているが、本発明はその種のサンプルには限定されない。 尿、唾液、涙液、精液、粘液、便、吐いた呼気等のような他の物質流（体液または組織サンプル）も使用することができる。例えば、Paz, F. (米国特許No. 5,515, 859 (1996) ) は心臓血管の苦痛の可能なマーカーとして吐いた呼気サンプル中のアデノシンの検出の使用を開示している。アデノシンは有効な血管拡張剤であり、ストレスに応答して血流を増加させようとして組織で生産される。それは壊死の結果として細胞の内部から放出されないが、それは細胞によって正常の生理的メカニズムによって放出される。このように、ＥＣＧの測定と吐いた呼気からのアデノシンの測定の組み合わせは、本発明の１つの目的を満足するであろう。
【００５７】
本発明の１つの特定の態様では、電子モジュールハウジングは、ＥＣＧ手段とテストストリップを使用した生化学試験結果を読む、または実施する装置を含むものとして提供される。アッセイのためのテストストリップを実施する、当業者によく知られた多くの方法がある。例えば、バイオサイト社（Biosite Inc.）(サンディエゴ, CA)は、トロポニン、ＣＫ−ＭＢおよびミオグロビンの定量的測定のためのTriage（登録商標） Cardiac Readerを販売している。
【００５８】
図２は、そのような装置のイラストである。図２では、電子モジュールハウジング (10) は、ＥＣＧ結果を表示しおよび／または印刷するための手段を含むＥＣＧ機能手段（１１）、およびオペレーターが装置の操作をコントロールし、装置にパラメーターを入力するキーボードのような手段（９）、および装置の操作をオペレータに表示する表示パネルのような手段（１２）を含む。前記装置は、ケーブル（１５）を通して患者（１６）に連結される。そのケーブルは、患者の体上に置かれるＥＣＧ電極（１８）に接続されている複数のワイヤー（１つを（１７）として示す）に接続されている。前記モジュールハウジングは、テストストリップが挿入さ、１つ以上の生化学的マーカーのテストストリップの結果を読む手段と関連した、アパーチャーまたはスロット（１９）を有している。イラストでは、読む手段は、ハウジングモジュールの本体中に含まれている（しかしそれは分離されていて、例えばワイヤーで接続されていてもよい）。テストストリップ（１３）は、患者サンプルの適用のためのウェルのような部分（１４）を有する。ストリップテストは、アパーチャーまたはスロット（１９）を経由して読み手段に挿入される。
【００５９】
“テストストリップ”という用語は、２００１年５月４日に出願された米国特許出願シリアル番号（U. S. Serial No. 09/849,956）に記載されているようなアッセイデバイスをいい（本明細書にその全体を参照として援用する）、それは典型的にフローパス、サンプルを置くための適用領域、および標的化合物（虚血および／または壊死マーカー）の検出および／または測定のための試験領域を有するキャリアー媒体を含む。“テストストリップ”という用語は本明細書で使用されているが、長くしたアッセイストリップ以外の形状のものも本発明の範囲内に含まれることが意図されている。テストストリップまたはそのようなデバイスは、２００１年５月１日に出願された米国特許出願シリアル番号（U. S. Serial No.）09/846,411（本明細書に参照としてその全体を援用する）に記載されているようなバーコード読み取り可能デバイスであってもよいことも意図されている。当業者の技術水準によれば、テストストリップのための読取装置には、バーコードリーダーのような、ストリップの校正と他のパラメーターを読み取るための手段を含む。
【００６０】
図３は、装置のＥＣＧ作用とインビトロ診断試験／読み取り手段との間の相互作用のブロック・ダイヤグラムである。ケーブル（１５）は、患者と複数の電極をＥＣＧ手段（３１）に接続する。ＩＶＤテストストリップ（１３）は虚血および／またはインビトロ診断試験／読み取り手段（３３）に挿入される。ＥＣＧ手段と試験／読み取り手段は、結果を解析し、そしてそれらの結果をシグナルを通して、マイクロプロセッサーのような解析手段（３２）に伝達される手段を含む。その解析手段は、ＥＣＧ試験結果と虚血および場合により他のインビトロ診断試験の結果を組み合わせるためにアルゴリズムのための計算を実施する。虚血と他の測定の結果、およびそれらの組み合わせた結果の解析結果は、表示および／または印刷手段（１１）によって表示され、および／または印刷される。ここでは、すべての表示と印刷のタイプを１つの手段として示しているが、事実表示されるか印刷される情報のそれぞれのタイプのために分離された手段であってもよい。コントロールパネルとデータ入力手段（９）は、装置の操作をコントロールするため、および解析手段にてアルゴリズムの一部として使用することができるデータ（例えば：胸部痛の素因のような患者のパラメーター）を入力するためにも使用される。
【００６１】
いずれの診断手段の臨床上の性能は、その手段の統計を決定するために使用された臨床研究の統計上のパワー（power）に依存する。
そのような臨床検討は、限られた数の集団で実施され、しばしば非常に明確な構成で実施される。その手段が使用されるそれぞれの臨床設定は、年齢、性別、民族、食事および平均体重のような変数の変動のある異なった患者群を有するようである。それらのファクターのすべては、胸部痛で来た患者がＡＣＳを有するというリスクの評価の修正に貢献するであろう。
【００６２】
本発明の更なる態様では、装置は貯蔵された情報のために使用されるメモリー手段（図３のアイテム（３７））を含む。患者のデータが装置で解析されるにつれ、入力と出力パラメーターはメモリー手段に貯蔵される。ある期間後、オペレーターは患者の臨床上の結末をコントロールパネル（９）を通して入力することができる（または結末は、例えば病院内部の情報システムと連結した通信手段（３４）を通して、自動的に利用可能とすることができる）。このように、メモリーのデータは更新され、そして臨床上の結末と比較され、そして解析手段（３２）に内蔵されたアルゴリズムは、このおよび他の患者との新しい比較に対応して適当に修正され、次の使用で改良された性能を提供することができる。
【００６３】
ニューラルネットワークを含む帰納的プロセスのようなものを実施するための、当業者に知られた多くの方法がある。帰納的アルゴリズムは、装置自体で完全に実施することもできるし、または組み合わされたＥＣＧ装置と試験ストリップ装置が通信手段（３４）（これは物理的な連結でも、インターネット経由のようなネットワークであってもよい）で通信するセントラルコンピューターシステム上に存在することもできる。後者の例では、ネットワークに接続されているどの装置からの比較情報も利用可能で、セントラルコンピューターシステムに連結しているそれぞれの装置のアルゴリズムは、最新情報に更新され、毎回改良される。
実施例
実施例１−急性冠症候群の診断に使用されるＡＣＢ試験
本検討は、心臓由来が疑われる胸部痛（またはそれに等しい）を有する患者の早期リスク階層化のためのＩＭＡの性能を調べるために実施した。ＩＭＡの性能はトロポニンＴと１２リードＥＣＧ（12 lead ECG）結果と比較した。結論は、患者の短期リスクの測定として、ACS (STEMI, NSTEMIまたはUA)でないという診断、または非虚血性胸部痛 (NICP)であるという診断であった。
【００６４】
ＡＣＳではないかという臨床サインと症状を有し、症状の発症後３時間以内に救急処置室（ＥＤ）に到着した患者を選んだ。すべての患者は１２リードECGをとり、ＥＤに到着の１−２時間以内に血液サンプルを回収した。ＩＭＡとｃＴｎＴ（ロシュ診断（Roche Diagnostics））試験を、それぞれの提示サンプルで実施した。
【００６５】
データ解析
ＳＴセグメントシフトまたはＴ波変化のない（リードIIIまたはV1とは別に）ＥＣＧを“ネガティブ”と考えた。“ポジティブ”ＥＣＧは、ＳＴセグメント低下または上昇≧１ｍＶ、またはＴ波転移≧２ｍｖ（２以上の連続リード）の場合であった。疑わしいまたは解釈できないＥＣＧ(例えば：左脚ブロック、一定のリズム、大量の異常なＱ波、および／または先のＡＭＩに続く持続性のＳＴ−セグメント上昇)は、本検討では“ネガティブ”と考えた。
【００６６】
ＡＣＢ試験結果＞８５Ｕ／ｍｌは前に実施した正常範囲検討（Normal Range Study）に基づいてポジティブと考えた。
心臓のトロポニンＴは、エレクシス２０１０アナライザー（Elecsys 2010 analyzer）(ロシュダイアグノスティクス（Roche Diagnostics）)を用いて電気化学ルミネセンスアッセイにて測定した。ｃＴｎＴ濃度は、＞０．０５ｎｇ／ｍｌでポジティブと考えた。
【００６７】
ＳＴ−上昇ＡＭＩ（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ−上昇ＡＭＩ（ＮＳＴＥＭＩ）、不安定狭心症（ＵＡ）、および非−虚血性胸部痛（ＮＩＣＰ）でないという施設での診断は、ＡＭＩの診断のためのＥＳＣ／ＡＣＣ基準および不安定狭心症の診断にためのＡＣＣ／ＡＨＡガイドラインに基づいた施設でのガイドライン（institutional guidelines）に従って決定した。ＳＴＥＭＩ、ＮＳＴＥＭＩ、およびＵＡは、ハイリスクの診断と考えた。ＮＩＣＰの診断は、ローリスクと考えた。
【００６８】
急性心筋梗塞（ＡＭＩ）の診断は、ｃＴｎＴが0.05 ng/mLのカットオフを使用してＥＳＣ／ＡＣＣ基準が満たされた場合に確証された。ＡＭＩは、ＥＣＧと生化学的基準、すなわちｃＴｎＴ＞０．０５ｎｇ／ｍｌに基づいて、ＳＴ上昇心筋梗塞（ＳＴＥＭＩ）または非−ＳＴセグメント上昇心筋梗塞（ＮＳＴＥＭＩ）として分類した。
【００６９】
不安定狭心症 (UA) は、心筋壊死のない（すなわち：ｃＴｎＴの上昇がない）急性胸部痛があり、しかし減少した心筋血流、ポジティブなＥＣＧ／心エコーストレス試験、または冠動脈造影の顕著な損傷の臨床的証拠を有する場合に診断された。
【００７０】
ＡＣＳでないという診断は、ＡＭＩとＵＡを含む。
非−心臓性原因の胸部痛および／または正常な冠動脈造影と診断された患者は、非−虚血性胸部痛（ＮＩＣＰ）としてクラス分けされた。
【００７１】
結果
トータルの検討集団は、１４０人の男性、６８人の女性を含んだ。平均年齢は６１．３歳（２１−８５歳の範囲）；４９（２３．５％）は喫煙者；３１（１５％）は糖尿病；９３（４４％）は高血圧；６５（３１％）は冠状動脈疾患の家族歴を有していて：そして７３（３５％）は高コレステロール血症の治療を受けていた。
【００７２】
データを７ケースで解析した：
１．ＩＭＡ単独
２．トロポニン T単独
３．ＥＣＧ単独
４．トロポニンTとIMAの組み合わせ (以下の表ではＴｎＴ＆ＩＭＡとして示されている)
５．ＥＣＧとＩＭＡの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＩＭＡとして示されている）
６．ＥＣＧとトロポニンTとの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＴｎＴとして示されている）
７．ＥＣＧとトロポニンTとＩＭＡの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＴｎＴ＆ＩＭＡとして示されている）
ＩＭＡ、ＥＣＧおよびｃＴｎＴの結果を、単独または組み合わせにて、臨床感度、特異性、ポジティブ予測値（ＰＰＶ）およびネガティブ予測値（ＮＰＶ）として解析した。ＩＭＡ、ＥＣＧおよびｃＴｎＴの２および３つの試験の組み合わせは、いずれか一つの試験がポジティブであればポジティブと考え、すべての試験がネガティブの場合ネガティブと考えた。性能評価（Performance estimates）を相関比率（correlated proportions）に関するマクネマーの検定を使用して比較し、そして信頼区間を直接二項法（exact binomial method）と使用して計算した。下２桁のＰ値（two tailed p-value）が＜０．０５顕著だと考えた。データを下に分割表で示した。
【００７３】
それぞれの診断試験の感度は、１３１人の急性冠症候群（ＡＣＳ）患者で、そして２０人のＳＴ上昇ＭＩ（ＳＴＥＭＩ）患者で、２６人の非ＳＴ上昇ＭＩ（ＮＥＴＥＭＩ）患者、８５人の不安定狭心症患者での全数について示している。特異性評価は、非虚血胸部痛（ＮＩＣＰ）と診断された７７人の患者に基づいている。下の表では、“＋ｖｅ”は“ポジティブ”の略であり、“−ｖｅ”は“ネガティブ”の略である。
【００７４】
【表２−１】
【００７５】
【表２−２】
【００７６】
【表２−３】
【００７７】
【表２−４】
【００７８】
【表２−５】
【００７９】
【表２−６】
【００８０】
【表２−７】
【００８１】
ＩＭＡ、ｃＴｎＴ、ＥＣＧ提示およびそれらの試験の組み合わせの感度は、統計的に顕著な差異で比較された。図５は、ＩＭＡ単独とＥＣＧとｃＴｎＴとの組み合わせでの感度を示している。ＩＭＡ提示では１３１人のＡＣＳ患者のうち１０７人が同定され（８２％、９５％信頼区間（ＣＩ）７４−８８）、それに対してＥＣＧでは１３１人中５９人（４５％、ＣＩ３６−５４）、ｃＴｎＴでは１３１人中２６人（２０％ＣＩ１３−２８）が同定された。ＩＭＡをＥＣＧと使用した場合は、感度は９２％へ上昇し（ＣＩ８６−９６）、そしてこれはＩＭＡをｃＴｎＴと共に使用した場合の感度９０％（ＣＩ８４−９５）と同様であった。３つの試験の組み合わせでの感度は、９５％（ＣＩ９０−９８）であり、これはＩＭＡとｃＴｎＴと組み合わせでの感度（ｐ＝０．０２）よりも顕著に高く、ＩＭＡとＥＣＧの組み合わせでの感度（ｐ＝０．１３）と統計的に同等であった。標準の実施に従い、ＥＣＧとｃＴｎＴと使用したときは、虚血由来の胸部痛の５３％（ＣＩ４４％−６２％）の患者が同定された。
【００８２】
最終診断の推定モデルを構築するためにロジスチック回帰を使用した。ＩＭＡとｃＴｎＴを定量として扱い、ＥＣＧを定性として扱った。受信動作特性（ＲＯＣ）曲線の下のエリアを、ＡＣＳをＮＩＣＰから区別するそれぞれのモデルの能力として評価した。ｐ値＜０．０５は顕著であると考えた。ＩＭＡ単独でのＲＯＣ曲線を図６に示し、曲線の下の領域は０．６８（９５％ＣＩ０．６１−０．７６）であった。この解析の結果を表２に示した。この表では、ＩＭＡにＥＣＧを加えることは、それぞれのパラメーター単独よりもより診断能力を与え、ＩＭＡ、ＥＣＧとトロポニンＴとの組み合わせは、いずれの単独の場合、いずれの２つの組み合わせの場合よりも診断能力を与えることがわかる。
【００８３】
【表３】
【００８４】
ロジスチック回帰でのパラメーターをACS, p [ACS], 対IMA値, cTnT値、およびその２つの組み合わせの可能性の曲線を描くのに使用した。
図７は、ｐ[ACS]対（vs）IMAを、縦の線として示している正常カットオフの95百分順位上限（95thpercentile upper limit）で示している。これは、１００より高いＩＭＡ値はＡＣＳであることを強く示唆しており（例えば、[IMA]＞１１０U/mLで、ｐ[ACS]＞80% ）、７０より低いＩＭＡ値はＡＣＳでないことを強く示唆している（例えば：[IMA]＞７０U/mLで、ｐ[ACS]＜３５％）。
【００８５】
図８は、異なったｃＴｎＴ値でのＡＣＳの可能性を示している。これは、ｃＴｎＴが０．０５ｎｇ／ｍＬのカットオフ以上の上昇がＡＣＳではかなり顕著であることを示している（例えば： [cTnT]＞0. 1 ng/mL ではp [ACS] ＞86%）。しかし、公開されている文献と一致して、for [cTnT] =0ではｐ [ACS]は依然＞0. 5であるので、そのデータはネガティブｃＴｎＴｈｓ除外するのには価値がないことを示している。
【００８６】
図９は、異なった[cTnT]値でのp [ACS] 対 [IMA] の曲線のファミリーを、８５のＡＣＢ試験値（正常の上限の第９５百分位数）の縦線とともに示している。それらの曲線は、ＩＭＡの主な臨床値はc [TnT] がゼロである患者であり、もちろん運ばれてきた患者の大多数であることを示している。しかし、ＩＭＡは０．０５ｎｇ／ｍｌのカットオフ値近くの低い[cTnT]値でのケースを決定するのに役に立つであろう。例えば、もし[cTnT] =0.5 ng/mLで [IMA] ＞１００であれば、p [ACS]＞90%である。一方、もし [cTnT] =0.05 ng/mLで[IMA] ＜60 U／mLであればp [ACS] ＜25％である。
【００８７】
実施例２：胸部痛患者のリスク階層化のためのＩＭＡ
本検討は、心臓由来が推定される胸部痛の患者の早期リスク階層化のための、急性患者でのＩＭＡ、ＥＣＧおよびトロポニンＴの特性を調べることを意図した。本検討は、休息（rest）心筋灌流画像法（ＭＰＩ）にて低〜中くらいのリスク患者集団にて実施した。
【００８８】
ＡＣＳでないという施設での診断（すなわち：短期リスクの測定）は、このセクションに示されたデータ解析を使用した。血清試料を抜き取り、ＡＣＢ試験および心臓トロポニンＴアッセイで、二つの中心の試験所の一つにてアッセイされた。
【００８９】
１つの血液検査試料を、灌流剤の注入前に採取した(もしＭＰＩ検討が来院から１時間以後で予定されていれば、来院時点で採取または追加のベースライン採取を行った)。心筋灌流剤の注入一時間後に、他の血液採取を行った。それらの採取したすべての血液サンプルは、患者が依然痛みがあるまたは痛みを感じてから３時間以内であるというSTUDY＃１（検討１）での血液採取のタイミングと一致していた。ＩＭＡはRoche Cobas MIRA. （登録商標） PLUS にてアルブミンコバルト結合テスト (ACB （登録商標）Test)によって測定した。
【００９０】
データ解析
ＳＴセグメントシフトまたはＴ波変化のないＥＣＧ（リードIIIまたはV1とは別）を“ネガティブ”と考えた。“ポジティブ”ＥＣＧは、ＳＴセグメント低下または上昇≧１ｍＶ、またはＴ波転移≧２ｍＶ（２以上の連続リード）の場合であった。疑わしいまたは解釈できないＥＣＧ(例えば：左脚ブロック、一定のリズム、大量の異常なＱ波、および／または先のＡＭＩに続く持続性のＳＴ−セグメント上昇)は、本検討では“ネガティブ”と考えた。
【００９１】
ＳＴ−上昇ＡＭＩ（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ−上昇ＡＭＩ（ＮＳＴＥＭＩ）、不安定狭心症（ＵＡ）、および非−虚血性胸部痛（ＮＩＣＰ）でないという施設での診断は、ＡＭＩの診断のためのＥＳＣ／ＡＣＣ基準および不安定狭心症の診断のためのＡＣＣ／ＡＨＡガイドラインに基づいた施設でのガイドライン（institutional guidelines）に従って決定した。ＳＴＥＭＩ、ＮＳＴＥＭＩ、およびＵＡは、ハイリスクの診断と考えた。ＮＩＣＰの診断は、ローリスクと考えた。
【００９２】
急性心筋梗塞（ＡＭＩ）の診断は、 cTnT が0.05 ng/mLのカットオフを使用してＥＳＣ／ＡＣＣ基準が満たされた場合に確認された。ＡＭＩは、ＥＣＧと生化学的基準、すなわちｃＴｎＴ＞０．０５ｎｇ／ｍｌに基づいて、ＳＴ上昇心筋梗塞（ＳＴＥＭＩ）または非−ＳＴセグメント上昇心筋梗塞（ＮＳＴＥＭＩ）として分類分けした。
【００９３】
不安定狭心症（ＵＡ）は、心筋壊死のない（すなわち：ｃＴｎＴの上昇がない）急性胸部痛があり、しかし減少した心筋血流、ポジティブなＥＣＧ／心エコーストレス試験、または冠動脈造影の顕著な損傷の臨床的証拠を有する場合に診断された。
【００９４】
ＡＣＳでないという診断は、ＡＭＩとＵＡを含む。
非−心臓性原因の胸部痛および／または正常な冠動脈造影と診断された患者は、非−虚血性胸部痛（ＮＩＣＰ）としてクラス分けされた。
【００９５】
ＡＣＢ試験値が＞８５Ｕ／ｍｌを、前述の正常範囲検討（Normal Range Study）に基づいてポジティブと考えた。来院の３時間以内に採取された血液でのＡＣＢ試験結果で＞８５Ｕ／ｍｌをＡＣＢ試験ポジティブとした。
【００９６】
心臓のトロポニンＴ濃度は、エレクシス２０１０アナライザー（Elecsys 2010 analyzer）(ロシュダイアグノスティクス（Roche Diagnostics）)を用いて電気化学ルミネセンスアッセイにて商品パッケージの記載に従って測定した。ｃＴｎＴ濃度は、＞０．０５ｎｇ／ｍｌでポジティブと考えた。来院３時間以内に取られた血液中のトロポニンが＞０．０５ｎｇ／ｍｌであれば、データ解析ではトロポニンポジティブとした。
結果
８つの臨床試験場所にて募集した患者のデータを解析した。サンプルは、２つの中心となる試験所の１つで解析した。臨床データとアッセイ結果はトータルで１９９人の患者で解析した。ＩＭＡ、ＥＣＧおよびｃＴｎＴの結果は、臨床感度、特異性、ポジティブ予想値（ＰＰＶ）、およびネガティブ予想値（ＮＰＶ）を、単独または組み合わせで解析した。ＩＭＡ、ＥＣＧおよびｃＴｎＴの２つおよび３つの試験の組み合わせは、もしそれらの試験の１つがポジティブであればポジティブとみなし、すべてがネガティブであればネガティブとみなした。
【００９７】
“ゴールドスタンダード（gold standard）”は、ＡＣＳではないという診断であった。
データは、下にリストした７つのケースについての上述のStudy＃１（検討＃１）で述べたのと同じ様式で解析し、以下のページの表中に示した：
１．ＩＭＡ単独
２．トロポニンＴ単独
３．ＥＣＧ単独
４．トロポニンTとIMAの組み合わせ (以下の表ではＴｎＴ＆ＩＭＡとして示されている)
５．ＥＣＧとＩＭＡの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＩＭＡとして示されている）
６．ＥＣＧとトロポニンTとの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＴｎＴとして示されている）
７．ＥＣＧとトロポニンTとＩＭＡの組み合わせ（以下の表ではＥＣＧ＆ＴｎＴ＆ＩＭＡとして示されている）
【００９８】
【表４−１】
【００９９】
【表４−２】
【０１００】
【表４−３】
【０１０１】
【表４−４】
【０１０２】
【表４−５】
【０１０３】
【表４−６】
【０１０４】
【表４−７】
【０１０５】
ロジスチック回帰を、ＩＭＡを定量的変数として使用した最終診断のための推定モデルを構築するために使用した。そのＲＯＣ曲線を図１０に示し、ＲＯＣ曲線の下のエリアは０．６８（９５％ＣＩ０．５３−０．８４）であり、これは上述の前の検討での結果と同等である。
【０１０６】
この検討は、低いＡＣＳ有病率の心臓由来が疑われる胸部痛の患者群では、ＩＭＡは同等の感度と特異性を示すが、前述の検討で示されたものより高いネガティブな推定値を示した。
【０１０７】
ＡＣＳでのＩＭＡ提示の感度（８５．７％）は、ＴｎＴ提示の感度（５０％）よりかなり高い。ＩＭＡとＴｎＴの組み合わせは、誤ったネガティブはなく、１００％のネガティブ予想値となる。
【０１０８】
ＩＭＡとｃＴｎＴの組み合わせでの使用は、１００％の感度を示し、そしてより多くの患者をＡＣＳと診断し、それはより早い治療に導く。
上述の実施例に基づいて、ＥＣＧと、ＩＭＡのような虚血マーカーとの組み合わせ、および場合によりトロポニンのような細胞死のマーカーのような他のインビトロ診断試験との組み合わせは、心臓由来であると示唆される胸部痛で病院の救急処置室に来る患者のより高い信頼性での診断またはリスク階層化に使用することができること、またはアルゴリズムにおいてＡＣＳの可能性を決定するのに使用することができることは明らかである。
【０１０９】
ここで記載した実施例と態様は例示的目的のみであり、それらに対する様々な修正や変更は当業者に示唆されるであろうこと、そして本出願の精神と範囲内に、そして添付の特許請求の範囲内に含まれることは、理解されるべきである。
【図面の簡単な説明】
【０１１０】
【図１】図１は、冠状動脈閉塞のすぐ後の可逆性虚血、不可逆性虚血、および壊死組織領域の概略の図示である。
【図２】図２は、１つまたはそれ以上のインビトロ診断試験を実施するための装置を伴った、ＥＣＧ解析のための装置を含むデバイスの概略の図示である。
【図３】図３は、ＥＣＧ装置と１つまたはそれ以上のインビトロ診断試験を実施するデバイスの間の相互作用のブロックダイアグラムである。
【図４】図４は、冠状動脈閉塞後のイスケミアモディファイアルブミンとトロポニンの上昇と低下の連続を示した概略の図示である。
【図５】図５は、ＥＣＧ、心臓トロポニンＴおよびＩＭＡの、ＡＣＳの検出の感度のグラフである。
【図６】図６は、検討１（Study 1）からのＡＣＳの検出のためのＩＭＡの受信者操作特性（ＲＯＣ）曲線のグラフである。
【図７】図７は、ＡＣＳの可能性とＩＭＡ値単独とのグラフである。
【図８】図８は、ＡＣＳの可能性をトロポニンＴ値単独とのグラフである。
【図９】図９は、トロポニンとＩＭＡの組み合わせを使用したＡＣＳの可能性のグラフである。
【図１０】図１０は、検討１（Study 2）でのＡＣＳの検出のためのＩＭＡのＲＯＣ曲線のグラフである。
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の臨床的状態の診断方法、または臨床状態であろう患者のリスク階層化の方法であって：
ａ）臨床状態を患っていると疑われる組織と接触している物質流の少なくとも１つのサンプルを患者から得る工程；
ｂ）前記サンプルでの少なくとも最初のインビトロ診断アッセイ、および場合によりさらなるインビトロ診断アッセイを実施する工程；
ｃ）患者の心電図（ＥＣＧ）を測定し解析する工程；そして
ｄ）工程ｂのアッセイの結果と工程ｃの心電図の結果を組み合わせるためのアルゴリズムを適用して、臨床状態のポジティブまたはネガティブの診断またはリスク階層化を提供する工程、を含む前記方法。
【請求項２】
前記最初のインビトロ診断アッセイが虚血のマーカーのアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項３】
前記物質流が、血液全体、血清、プラズマ、唾液、尿、便、精液、粘液、涙液、呼気、または汗からなる群から選択される、請求項１記載の方法。
【請求項４】
さらに
ｅ）メモリー手段に患者の物質流サンプルのアッセイ結果とＥＣＧ結果を蓄積する工程；
ｆ）その患者の臨床的結果をメモリー手段に蓄積する工程；
ｇ）メモリー中のアッセイとＥＣＧ結果を前記臨床結果と比較する工程；
ｈ）前記比較に応答してアルゴリズムを修正し、改良された診断またはリスク階層化を得る工程；および
ｉ）（ａ）−（ｈ）の工程を複数の患者で繰り返し、それによって改良されたアルゴリズムを提供する工程、を含む、請求項１記載の方法。
【請求項５】
臨床事象が急性心筋梗塞である、請求項１記載の方法。
【請求項６】
臨床事象が安定狭心症である、請求項１記載の方法。
【請求項７】
臨床事象が不安定狭心症である、請求項１記載の方法。
【請求項８】
臨床事象が急性冠症候群である、請求項１記載の方法。
【請求項９】
さらなるインビトロ診断アッセイが、トロポニン、CK-MBおよびミオグロビンからなる群から選択される壊死マーカーのアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項１０】
さらなるインビトロ診断アッセイが、B 型ナトリウム利尿ペプチド (BNP)または関連分子のアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項１１】
さらなるインビトロ診断アッセイが、Ｃ反応性タンパク質 (CRP)のアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項１２】
虚血マーカーがイスケミアモディファイアルブミンである、請求項３記載の方法。
【請求項１３】
さらなるインビトロ診断アッセイが、呼出された呼気中のアデノシンのアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項１４】
最初のアッセイがアルブミンコバルト結合（ＡＣＢ（登録商標））テスト、イスケミアモディファイアルブミンの電気化学的テスト、イスケミアモディファイアルブミンの光学テスト、イスケミアモディファイアルブミンの免疫アッセイ、およびイスケミアモディファイアルブミンの金属アフィニティーアッセイからなる群から選択される、請求項１記載の方法。
【請求項１５】
ＥＣＧでは診断されない（non-diagnostic）か正常であり、そして虚血マーカーアッセイ結果がネガティブである場合、アルゴリズムがネガティブな診断または低リスクの指標を与える、請求項２記載の方法。
【請求項１６】
ＥＣＧでは診断されないか正常であり、そして最初とさらなるインビトロアッセイ結果の大部分がネガティブである場合、アルゴリズムがネガティブな診断または低リスクの指標を与える、請求項１記載の方法。
【請求項１７】
ＥＣＧが正常か診断されず、そして少なくとも最初とさらなるインビトロアッセイの１つがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断または高いリスク階層を与える、請求項１記載の方法。
【請求項１８】
ＥＣＧでは診断されないか正常であり、そして壊死マーカーのさらなるインビトロアッセイ結果がネガティブで、最初のインビトロアッセイが虚血マーカーについてであってそれがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項９記載の方法。
【請求項１９】
ＥＣＧがポジティブであり、そして最初とさらなるインビトロアッセイの少なくとも１つがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項１記載の方法。
【請求項２０】
請求項１記載の方法であって、さらに工程（ａ）および（ｂ）の繰り返し、および／または工程（ｃ）の繰り返しに続き、工程（ｄ）の繰り返しを含み、それによって臨床状態のタイムコース内の患者の状態についての情報が得られる、前記方法。
【請求項２１】
前記情報が臨床状態の重大さである、請求項２０記載の方法。
【請求項２２】
前記臨床状態がＡＣＳであり、そして前記情報が急性心筋梗塞または不安定狭心症の推定発症時期または程度である、請求項２０記載の方法。
【請求項２３】
急性冠症候群(ACS)が疑われた患者のＡＣＳの診断方法またはリスク階層化の方法であって：
ａ）その患者から少なくとも１つの血液フラクションサンプルを得る工程；
ｂ）そのサンプルでの少なくとも１つの虚血マーカーのインビトロ診断アッセイ、および少なくとも１つの壊死マーカーのインビトロ診断アッセイを実施する工程；
ｃ）患者の心電図（ＥＣＧ）を測定し解析する工程；そして
ｄ）アルゴリズムを使用して工程（ｂ）のアッセイの結果と工程（ｃ）のＥＣＧの結果を組み合わせ、ＡＣＳのポジティブまたはネガティブの診断または患者がＡＣＳであるというリスクの指標を提供する工程、を含む前記方法。
【請求項２４】
ＡＣＳの診断が急性心筋梗塞、不安定狭心症、安定狭心症および心臓虚血からなる群から選択される少なくとも１つの診断を含む、請求項２３記載の方法。
【請求項２５】
壊死マーカーがトロポニン、CK-MBおよびミオグロビンからなる群から選択される、請求項２３記載の方法。
【請求項２６】
虚血のマーカーの診断アッセイが、アルブミンコバルト結合(ACB（登録商標）)テスト、イスケミアモディファイアルブミンの電気化学的テスト、イスケミアモディファイアルブミンの光学テスト、イスケミアモディファイアルブミンの免疫アッセイ、およびイスケミアモディファイアルブミンの金属アフィニティーアッセイからなる群から選択される、請求項２３記載の方法。
【請求項２７】
ＥＣＧでは診断されないか正常であり、そして壊死マーカーアッセイ結果と虚血マーカーのアッセイ結果がネガティブである場合、アルゴリズムがＡＣＳのネガティブな診断または低リスクの指標を与える、請求項２３記載の方法。
【請求項２８】
ＥＣＧが正常か診断されず、そして虚血マーカーのインビトロ診断アッセイおよび壊死マーカーのインビトロ診断アッセイの少なくとも１つががポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項２３記載の方法。
【請求項２９】
ＥＣＧでは診断されないか正常であり、そして壊死マーカーのインビトロアッセイがネガティブであり、虚血マーカーのインビトロアッセイがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項２３記載の方法。
【請求項３０】
ＥＣＧがポジティブで、少なくとも１つのインビトロアッセイがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項２３記載の方法。
【請求項３１】
請求項２３記載の方法であって、さらに工程（ａ）および（ｂ）の繰り返し、および／または工程（ｃ）の繰り返しに続き、工程（ｄ）の繰り返しを含み、それによってＡＣＳのタイムコース内の患者の状態についての情報が得られる、前記方法。
【請求項３２】
前記情報がＡＣＳの発症時期である、請求項３１記載の方法。
【請求項３３】
前記情報がＡＣＳの程度である、請求項３１記載の方法。
【請求項３４】
患者の臨床状態の診断のための、または患者の臨床状態の存在の可能性を評価するための装置であって：
表示手段を含む電子モジュールハウジング；
データ入力およびコントロール手段；
心電図 (ECG)を測定するための手段；
読み取り手段を含むアパーチャー；
前記データ入力とコントロール手段、ＥＣＧ手段、および読み取り手段での電気的連続性を解析する手段であって、それによって前記解析手段はそれぞれの手段からのシグナルを解析することができ；
パワーソース；および
場合によりラボラトリーまたは病院の情報システムとのリンク；
ここで、前記アパーチャーは物質流の患者サンプルでのインビトロ診断アッセイを実施するためのサンプル解析ストリップを受け入れるようになっており、そして前記読み取り手段は前記アッセイの結果を読み取るようになっており；
それによって前記解析手段は前記ＥＣＧ手段と前記データ入力とコントロール手段からのシグナルを受け取り、そして前記アパーチャーへの前記ストリップの挿入により前記読み取り手段からシグナルを受け取り、そして前記解析手段は解析した結果を前記表示手段に伝達する、
を含む、前記装置。
【請求項３５】
読み取り手段が、サンプル解析ストリップ上の虚血マーカーのアッセイ結果および／または壊死マーカーのアッセイ結果を読み取ることができる少なくとも１つの読み取り装置を含む、請求項３４記載の装置。
【請求項３６】
ラボラトリーまたは病院情報システムへのリンクが、直接電気的リンク、赤外リンク（infrared link）およびワイアレスリンクからなる群から選択される、請求項３４記載の装置。
【請求項１】
患者の臨床的状態の診断方法、または臨床状態であろう患者のリスク階層化の方法であって：
ａ）臨床状態を患っていると疑われる組織と接触している物質流の少なくとも１つのサンプルを患者から得る工程；
ｂ）前記サンプルでの少なくとも最初のインビトロ診断アッセイ、および場合によりさらなるインビトロ診断アッセイを実施する工程；
ｃ）患者の心電図（ＥＣＧ）を測定し解析する工程；そして
ｄ）工程ｂのアッセイの結果と工程ｃの心電図の結果を組み合わせるためのアルゴリズムを適用して、臨床状態のポジティブまたはネガティブの診断またはリスク階層化を提供する工程、を含む前記方法。
【請求項２】
前記最初のインビトロ診断アッセイが虚血のマーカーのアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項３】
前記物質流が、血液全体、血清、プラズマ、唾液、尿、便、精液、粘液、涙液、呼気、または汗からなる群から選択される、請求項１記載の方法。
【請求項４】
さらに
ｅ）メモリー手段に患者の物質流サンプルのアッセイ結果とＥＣＧ結果を蓄積する工程；
ｆ）その患者の臨床的結果をメモリー手段に蓄積する工程；
ｇ）メモリー中のアッセイとＥＣＧ結果を前記臨床結果と比較する工程；
ｈ）前記比較に応答してアルゴリズムを修正し、改良された診断またはリスク階層化を得る工程；および
ｉ）（ａ）−（ｈ）の工程を複数の患者で繰り返し、それによって改良されたアルゴリズムを提供する工程、を含む、請求項１記載の方法。
【請求項５】
臨床事象が急性心筋梗塞である、請求項１記載の方法。
【請求項６】
臨床事象が安定狭心症である、請求項１記載の方法。
【請求項７】
臨床事象が不安定狭心症である、請求項１記載の方法。
【請求項８】
臨床事象が急性冠症候群である、請求項１記載の方法。
【請求項９】
さらなるインビトロ診断アッセイが、トロポニン、CK-MBおよびミオグロビンからなる群から選択される壊死マーカーのアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項１０】
さらなるインビトロ診断アッセイが、B 型ナトリウム利尿ペプチド (BNP)または関連分子のアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項１１】
さらなるインビトロ診断アッセイが、Ｃ反応性タンパク質 (CRP)のアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項１２】
虚血マーカーがイスケミアモディファイアルブミンである、請求項３記載の方法。
【請求項１３】
さらなるインビトロ診断アッセイが、呼出された呼気中のアデノシンのアッセイである、請求項１記載の方法。
【請求項１４】
最初のアッセイがアルブミンコバルト結合（ＡＣＢ（登録商標））テスト、イスケミアモディファイアルブミンの電気化学的テスト、イスケミアモディファイアルブミンの光学テスト、イスケミアモディファイアルブミンの免疫アッセイ、およびイスケミアモディファイアルブミンの金属アフィニティーアッセイからなる群から選択される、請求項１記載の方法。
【請求項１５】
ＥＣＧでは診断されない（non-diagnostic）か正常であり、そして虚血マーカーアッセイ結果がネガティブである場合、アルゴリズムがネガティブな診断または低リスクの指標を与える、請求項２記載の方法。
【請求項１６】
ＥＣＧでは診断されないか正常であり、そして最初とさらなるインビトロアッセイ結果の大部分がネガティブである場合、アルゴリズムがネガティブな診断または低リスクの指標を与える、請求項１記載の方法。
【請求項１７】
ＥＣＧが正常か診断されず、そして少なくとも最初とさらなるインビトロアッセイの１つがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断または高いリスク階層を与える、請求項１記載の方法。
【請求項１８】
ＥＣＧでは診断されないか正常であり、そして壊死マーカーのさらなるインビトロアッセイ結果がネガティブで、最初のインビトロアッセイが虚血マーカーについてであってそれがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項９記載の方法。
【請求項１９】
ＥＣＧがポジティブであり、そして最初とさらなるインビトロアッセイの少なくとも１つがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項１記載の方法。
【請求項２０】
請求項１記載の方法であって、さらに工程（ａ）および（ｂ）の繰り返し、および／または工程（ｃ）の繰り返しに続き、工程（ｄ）の繰り返しを含み、それによって臨床状態のタイムコース内の患者の状態についての情報が得られる、前記方法。
【請求項２１】
前記情報が臨床状態の重大さである、請求項２０記載の方法。
【請求項２２】
前記臨床状態がＡＣＳであり、そして前記情報が急性心筋梗塞または不安定狭心症の推定発症時期または程度である、請求項２０記載の方法。
【請求項２３】
急性冠症候群(ACS)が疑われた患者のＡＣＳの診断方法またはリスク階層化の方法であって：
ａ）その患者から少なくとも１つの血液フラクションサンプルを得る工程；
ｂ）そのサンプルでの少なくとも１つの虚血マーカーのインビトロ診断アッセイ、および少なくとも１つの壊死マーカーのインビトロ診断アッセイを実施する工程；
ｃ）患者の心電図（ＥＣＧ）を測定し解析する工程；そして
ｄ）アルゴリズムを使用して工程（ｂ）のアッセイの結果と工程（ｃ）のＥＣＧの結果を組み合わせ、ＡＣＳのポジティブまたはネガティブの診断または患者がＡＣＳであるというリスクの指標を提供する工程、を含む前記方法。
【請求項２４】
ＡＣＳの診断が急性心筋梗塞、不安定狭心症、安定狭心症および心臓虚血からなる群から選択される少なくとも１つの診断を含む、請求項２３記載の方法。
【請求項２５】
壊死マーカーがトロポニン、CK-MBおよびミオグロビンからなる群から選択される、請求項２３記載の方法。
【請求項２６】
虚血のマーカーの診断アッセイが、アルブミンコバルト結合(ACB（登録商標）)テスト、イスケミアモディファイアルブミンの電気化学的テスト、イスケミアモディファイアルブミンの光学テスト、イスケミアモディファイアルブミンの免疫アッセイ、およびイスケミアモディファイアルブミンの金属アフィニティーアッセイからなる群から選択される、請求項２３記載の方法。
【請求項２７】
ＥＣＧでは診断されないか正常であり、そして壊死マーカーアッセイ結果と虚血マーカーのアッセイ結果がネガティブである場合、アルゴリズムがＡＣＳのネガティブな診断または低リスクの指標を与える、請求項２３記載の方法。
【請求項２８】
ＥＣＧが正常か診断されず、そして虚血マーカーのインビトロ診断アッセイおよび壊死マーカーのインビトロ診断アッセイの少なくとも１つががポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項２３記載の方法。
【請求項２９】
ＥＣＧでは診断されないか正常であり、そして壊死マーカーのインビトロアッセイがネガティブであり、虚血マーカーのインビトロアッセイがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項２３記載の方法。
【請求項３０】
ＥＣＧがポジティブで、少なくとも１つのインビトロアッセイがポジティブである場合、アルゴリズムがポジティブな診断またはより高いリスクの指標を与える、請求項２３記載の方法。
【請求項３１】
請求項２３記載の方法であって、さらに工程（ａ）および（ｂ）の繰り返し、および／または工程（ｃ）の繰り返しに続き、工程（ｄ）の繰り返しを含み、それによってＡＣＳのタイムコース内の患者の状態についての情報が得られる、前記方法。
【請求項３２】
前記情報がＡＣＳの発症時期である、請求項３１記載の方法。
【請求項３３】
前記情報がＡＣＳの程度である、請求項３１記載の方法。
【請求項３４】
患者の臨床状態の診断のための、または患者の臨床状態の存在の可能性を評価するための装置であって：
表示手段を含む電子モジュールハウジング；
データ入力およびコントロール手段；
心電図 (ECG)を測定するための手段；
読み取り手段を含むアパーチャー；
前記データ入力とコントロール手段、ＥＣＧ手段、および読み取り手段での電気的連続性を解析する手段であって、それによって前記解析手段はそれぞれの手段からのシグナルを解析することができ；
パワーソース；および
場合によりラボラトリーまたは病院の情報システムとのリンク；
ここで、前記アパーチャーは物質流の患者サンプルでのインビトロ診断アッセイを実施するためのサンプル解析ストリップを受け入れるようになっており、そして前記読み取り手段は前記アッセイの結果を読み取るようになっており；
それによって前記解析手段は前記ＥＣＧ手段と前記データ入力とコントロール手段からのシグナルを受け取り、そして前記アパーチャーへの前記ストリップの挿入により前記読み取り手段からシグナルを受け取り、そして前記解析手段は解析した結果を前記表示手段に伝達する、
を含む、前記装置。
【請求項３５】
読み取り手段が、サンプル解析ストリップ上の虚血マーカーのアッセイ結果および／または壊死マーカーのアッセイ結果を読み取ることができる少なくとも１つの読み取り装置を含む、請求項３４記載の装置。
【請求項３６】
ラボラトリーまたは病院情報システムへのリンクが、直接電気的リンク、赤外リンク（infrared link）およびワイアレスリンクからなる群から選択される、請求項３４記載の装置。
【図１】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０】
【図２】
【図３】
【図４】
【図５】
【図６】
【図７】
【図８】
【図９】
【図１０】
【公表番号】特表２００７−５０５７２６（Ｐ２００７−５０５７２６Ａ）
【公表日】平成１９年３月１５日（２００７．３．１５）
【国際特許分類】
【出願番号】特願２００６−５３２８７８（Ｐ２００６−５３２８７８）
【出願日】平成１６年５月５日（２００４．５．５）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＵＳ２００４／０１４４１２
【国際公開番号】ＷＯ２００４／１０３１５０
【国際公開日】平成１６年１２月２日（２００４．１２．２）
【出願人】（５０１１３２４９１）イスケミア・テクノロジーズ・インコーポレーテッド (1)
【Ｆターム（参考）】
【公表日】平成１９年３月１５日（２００７．３．１５）
【国際特許分類】
【出願日】平成１６年５月５日（２００４．５．５）
【国際出願番号】ＰＣＴ／ＵＳ２００４／０１４４１２
【国際公開番号】ＷＯ２００４／１０３１５０
【国際公開日】平成１６年１２月２日（２００４．１２．２）
【出願人】（５０１１３２４９１）イスケミア・テクノロジーズ・インコーポレーテッド (1)
【Ｆターム（参考）】
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